СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА III СТАДИИ Российский патент 2009 года по МПК A61N5/10 

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и касается способов комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака III стадии.

Известны способы комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака III стадии (абдоминальный и нижнегрудный отделы), которые заключаются в сочетании радикального оперативного вмешательства с предоперационной лучевой терапией. Однако последние недостаточно эффективны, поскольку облучение перед операцией вызывает постлучевые изменения в виде воспалительной реакции и нарушения микроциркуляции в облучаемых тканях. В послеоперационном периоде это ведет к нарушению репаративных процессов и, как следствие, к частому развитию тяжелых, а подчас смертельных гнойно-септических осложнений [3]. Наиболее опасным является недостаточность пищеводно-кишечного анастомоза, летальность при данном виде осложнений равняется 60-70%. Таким образом, тяжелое течение раннего послеоперационного периода с высоким уровнем хирургической летальности нивелирует антибластоматозный эффект комбинированного лечения, который не успевает реализоваться в отдаленные сроки наблюдения.

Наиболее близким к предлагаемому способу (прототипом) является способ комбинированного лечения рака желудка III стадии, включающий в себя радикальную операцию в сочетании с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ). Интраоперационное облучение как компонент комбинированного лечения, несомненно, повышает эффективность лечения, так как очаговая доза подводится непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионального метастазирования, что по литературным данным приводит к улучшению отдаленных результатов лечения больных [1,2]. Однако данная методика комбинированного лечения у больных кардиоэзофагеальным раком III стадии не позволяет предотвратить прогрессирование опухолевого процесса за счет развития рецидива в культи пищевода либо в лимфоузлах средостения.

Новая техническая задача - повышение эффективности комбинированного лечения больных кардиоэзофагеальным раком III стадии за счет предотвращения прогрессирования опухолевого процесса в анатомических структурах средостения.

Для решения поставленной задачи в способе комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака III стадии, включающего комбинированную гастрэктомию, спленэктомию и интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) через лапаротомный доступ непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионального метастазирования, выполняют резекцию нижней трети пищевода и проводят дополнительно ИОЛТ с очаговой дозой 10 Гр через торакотомный хирургический доступ на поле облучения, включающее в себя структуры средостения..

Новым в изобретении является то, что во время операции проводят дополнительно ИОЛТ на второе поле облучения, включающее в себя структуры средостения, интраоперационное облучение подводится через торакотомный хирургический доступ.

Таким образом, изобретение соответствует критерию «новизна».

Изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень», так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.

Изобретение соответствует критерию «промышленно применимо», так как оно успешно применено в клинической практике.

Способ осуществляют следующим образом. Интраоперационное облучение разовой дозой 10 Гр на первое поле проводят во время абдоминального этапа операции, коллиматор вводится через применяемый лапаротомный доступ, облучению подвергается ложе удаленной опухоли и зоны регионального лимфогенного метастазирования. Второе поле ИОЛТ разовой дозой 10 Гр формируется во время торакального этапа оперативного вмешательства, коллиматор вводится через правосторонний торакотомный доступ, в поле облучения включаются ложе удаленного пищевода и окружающая клетчатка средостения.

Обоснование способа. Отдаленные результаты лечения больных кардиоэзофагеальным раком остаются неудовлетворительными, причем они значительно хуже, чем при раке желудка прочих локализаций [3-6]. Одной из причин является иной спектр метастазирования, при злокачественном поражении кардиального отдела желудка одними из первых метастазами поражаются лимфатические узлы, находящиеся выше диафрагмы, в нижнем этаже средостения (группа по классификации). Удаление этих анатомических образований при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака возможно только при сочетанном торакоабдоминальном оперативном доступе.

Однако осуществить комбинированное лечение с дополнительным лучевым воздействием на зону метастатически измененных лимфоузлов очень трудно. При проведении предоперационной лучевой терапии в поле облучения неизбежно попадает комплекс здоровых тканей, включающий в себя такие критические органы, как сердце, печень, спинной мозг, возникающие тяжелые постлучевые реакции со стороны указанных органов особенно нежелательны в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, дистанционная лучевая терапия вызывает изменения микроциркуляции в зоне облучения за счет быстрого формирования постлучевого фиброза, что приводит к нарушению процессов заживления и в конечном итоге к развитию смертельных послеоперационных осложнений.

Интраоперационная лучевая терапия быстрыми электронами лишена вышеуказанных недостатков, методика позволяет селективно подвести адекватную канцероцидную дозу излучения к очагу-мишени без какой-либо лучевой нагрузки на критические органы. Однако при поражении лимфатического аппарата средостения у больных кардиоэзофагеальным раком технически невозможно провести интраоперационное облучение анатомических структур, находящихся выше диафрагмы, из традиционного абдоминального хирургического доступа. Поэтому ряд авторов считает распространение опухолевой инфильтрации проксимальнее розетки кардии абсолютным противопоказанием для ИОЛТ местнораспространенного рака желудка.

Клинический пример 1. Больная Ш., 62 лет, находилась в отделении с 01.04.00, история болезни №122520 с диагнозом кардиоэзофагеальный рак, III стадия (T₄N₁M₀). Гистология (№3693-3708, 10.04.99): перстневидноклеточный рак. При поступлении предъявляла жалобы на дисфагию II-III степени. Анамнез заболевания составлял около 3 месяцев. При ЭГДС и рентгенографии определялась опухолевая инфильтрация всех стенок желудка, суживающая его просвет и поражающая тело до антрального отдела, кардиальный отдел желудка с распространением на н/3 пищевода на протяжении до 4 см. После предоперационной подготовки 01.09.00 больной выполнена операция в следующем объеме: из верхнесрединного лапаротомного доступа мобилизован желудок с обоими сальниками, брыжейкой поперечно-ободочной кишки и селезенкой, поскольку имелась опухолевая инфильтрация 2-х последних анатомических образований. На зону культи левой желудочной артерии и ложе опухоли проведена ИОЛТ в дозе 10 Гр (1-е поле). Коллиматор для формирования поля облучения введен через лапаротомный разрез. Затем выполнен торакальный этап операции - отдельный торакотомный доступ справа, пищевод вместе с параэзофагеальной клетчаткой мобилизован до уровня нижней легочной связки. Макропрепарат удален в едином блоке. На ложе удаленного пищевода проведена ИОЛТ вторым полем в дозе 10 Гр, коллиматор вводился через торакотомную рану. Реконструктивный этап операции проводился стандартно, по принятой в клинике методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 год после операции данных за прогрессирование заболевание не получено.

Режим предлагаемого способа основан на анализе клинических наблюдений. По предлагаемому способу получили комбинированное лечение 3 больных кардиоэзофагеальным раком III стадии, в возрасте 41-62 года, 1 мужчина, 2 женщины. Всем больным выполнена комбинированная гастрэктомия с резекцией н/3 пищевода и спленэктомией из раздельного торако-абдоминального доступа справа. Пациентам проводилась ИОЛТ 2-я полями разовой дозой 10 Гр: 1-е поле - ложе опухоли и зона чревного ствола, облучение проводилось после мобилизации желудка через лапаротомный доступ, 2-е поле - ретроперикардиальная клетчатка, облучение проводилось через правосторонний торакотомный доступ, после удаления макропрепарата. В послеоперационном периоде в одном случае развилась послеоперационная пневмония на стороне операции, которая была купирована в результате антибиотикотерапии. Постлучевых реакций и летальных исходов не было. Сроки наблюдения после завершения лечения составили 3-24 месяца. В 2-х случаях пациенты наблюдаются без признаков прогрессирования заболевания. У одной больной через 18 месяцев после операции развился рецидив заболевания вне зоны, проведенной ИОЛТ, произошло метастатическое поражение лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

Таким образом, предложенный способ комбинированного лечения больных кардиоэзофагеальным раком III стадии снижает риск развития постлучевых повреждений критических органов и обеспечивает улучшение отдаленных результатов лечения данной категории онкологических больных.

Литература

1. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И. Интраоперационная лучевая терапия. - Томск, 1999. - 286 с.

2. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю., Титова Л.Н. Возможности интраоперационной лучевой терапии в улучшении результатов хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта // Вопросы онкологии. - 1995. - №2. - с 94-96.

3. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С. и др. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. Вестн. РОНЦ им. Н.Н.Блохина. 2003.

4. Азимов Р.Х., Кубышкин В.А. Обзор. Рак кардии. Выбор хирургической тактики. Хирургия. 2004; 8:66-71.

5. Stein H, Sendler A, Fink U, Siewert J. Multidisciplinary Approach to Esophag-eal and Gastric Cancer. Surg Clin North Am 2000; 80.

6. Wayman J, Dresner S, Roumes S et al. Transhiatal approach to total gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia. Br J Surg 1999; 4:536-40.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и касается способов комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака III стадии. Способ обеспечивает повышение эффективности комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака III стадии за счет предотвращения прогрессирования опухолевого процесса в анатомических структурах средостения. Проводят комбинированную гастрэктомию, спленэктомию и интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) через лапаротомный доступ непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионального метастазирования. При этом выполняют резекцию нижней трети пищевода и проводят дополнительно ИОЛТ с очаговой дозой 10 Гр через торакотомный хирургический доступ на поле облучения, включающее в себя структуры средостения.

Способ комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака III стадии, включающий комбинированную гастрэктомию, спленэктомию и интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) через лапаротомный доступ непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионального метастазирования, отличающийся тем, что выполняют резекцию нижней трети пищевода и проводят дополнительно ИОЛТ с очаговой дозой 10 Гр через торакотомный хирургический доступ на поле облучения, включающее в себя структуры средостения.