СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ЭНДОГЕННЫХ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ КОНФОКАЛЬНОЙ МИКРОСКОПИИ РОГОВИЦЫ Российский патент 2013 года по МПК A61B3/13 A61F9/00 A61N5/67 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения степени активности эндогенных увеитов, протекающих с вовлечением в воспалительный процесс переднего отрезка глаза, у детей на основании данных, полученных при помощи конфокальной микроскопии (КМ) роговицы.

Определение активности увеита нередко представляет значительные трудности, особенно при умеренной выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем, от правильной оценки активности заболевания зависит тактика терапии, выбор сроков хирургического вмешательства и, в конечном итоге, результат лечения.

Определение клинических признаков внутриглазного воспаления традиционно проводится на основании данных, полученных при биомикроскопии и офтальмоскопии. При этом об активности процесса со стороны переднего отрезка глаза свидетельствует наличие перикорнеальной инъекции, реакции "запотелости" эндотелия роговицы, объемных преципитатов на эндотелии, "клеток" и экссудата в передней камере, гиперемии и отека радужки, редко - появление на ней и передней поверхности хрусталика экссудативно-фибринозных отложений. Однако, как правило, наблюдается не полный комплекс признаков, большинство из них имеют качественный характер, а степень их выраженности определяется субъективно. Общепринятой является лишь оценка воспалительных изменений влаги передней камеры, основанная на подсчете количества клеток (Standartization of uveitis nomenclature for reporting clinical date. Results of first international workshop // Am.J.Ophthalmol. - 2005. - V.140. - P.509-516.). Однако этот метод не информативен в случае отсутствия клеток в передней камере, что, несмотря на активность увеита, наблюдается достаточно часто.

Изменения со стороны эндотелия роговицы являются ранним и наиболее постоянным симптомом воспалительного процесса со стороны переднего отрезка глаза. Вместе с тем, возможности биомикроскопии в изучении состояния роговицы и выявлении нарушений, связанных с активностью увеита, весьма ограничены. Определенные трудности представляет и дифференцирование ее воспалительных и поствоспалительных дистрофических изменений. Для более детального анализа состояния роговицы необходима оценка всех ее слоев на микроструктурном уровне.

Конфокальная микроскопия - уникальная бесконтактная методика, дающая возможность прижизненно исследовать роговицу на клеточном уровне, оценить степень морфологических изменений клеточных элементов и внеклеточных структур. Данный метод используется в офтальмологии для оценки состояния роговицы при ее дистрофиях, кератоконусе, врожденной глаукоме, мегалокорнеа, синдроме сухого глаза, кератитах, длительном ношении контактных линз, в ортокератологии, в кераторефракционной хирургии. При увеитах у взрослых КМ применялась для изучения преципитатов при различной этиологии воспалительного процесса. Данный способ ранее для исследования роговицы у детей с увеитами и определения степени активности воспалительного процесса не применялся.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий комплексную оценку клинических признаков внутриглазного воспаления при помощи биомикроскопии. Биомикроскопическими признаками активности увеита со стороны роговицы являются реакция "запотелости" эндотелия и наличие объемных преципитатов с нечеткими границами. Данный метод исследования не позволяет оценить состояние всех слоев роговицы на микроструктурном уровне и детально охарактеризовать морфологию преципитатов, что вызывает затруднение при определении степени активности увеита.

Задачей настоящего изобретения является разработка нового более чувствительного и объективного подхода к определению степени активности эндогенных увеитов у детей на основании данных, полученных при помощи КМ роговицы.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является оптимизация диагностики степени активности увеитов, протекающих с вовлечением в воспалительный процесс переднего отрезка глаза, для коррекции медикаментозной терапии и определения сроков хирургических вмешательств.

Технический результат достигается за счет выделения комплекса признаков, характерных для активности увеита.

Патогенетическим обоснованием предлагаемого способа послужили данные, полученные при проведении КМ роговицы у 65 детей в возрасте от 5 до 16 лет с эндогенными увеитами различной этиологии. На момент первичного обследования активный увеит наблюдался в 52 глазах и сопровождался изменениями эндотелия роговицы ("запотелость", преципитаты), ремиссия - в 45. 8 пациентам (13 больных глаз) КМ выполнена в динамике в период активности и ремиссии увеита.

Изначально обследование роговицы у детей с эндогенными увеитами проводилось при наличии постувеальной катаракты для оценки состояния роговицы в пред- и послеоперационном периоде. В ходе исследования были выявлены признаки, характерные для различной степени активности увеита, что послужило поводом для определения активности увеита на основании данных КМ.

Анализ полученных данных позволил выделить признаки, типичные для активности и ремиссии увеита, а также различной выраженности воспалительного процесса. Полученные данные послужили основой для предлагаемого изобретения.

Способ осуществляют следующим образом. Исследование роговицы проводят методом КМ, например, на приборе Confoscan 4 производства компании "Nidek" (Япония), при помощи стандартной иммерсионной линзы 40×, увеличение 500. Метод позволяет исследовать зону роговицы размером 440×330 мкм, с послойным сканированием в 5 мкм. Конструкция прибора дает возможность изучать центральные и парацентральные участки роговицы. Исследование проводится с использованием иммерсионной жидкости (например, гель "Видисик" производства компании "ГмбХ"), которая находится между роговицей и оптической линзой микроскопа. Исследование можно выполнять без анестезии. У детей для эпибульбарной анестезии целесообразно использовать глазные капли (например, "Алкаин" 0,5% производства компании "Alcon"). Полученные срезы экспортируют в виде цифровых изображений в формате JPEG, удобном для последующего анализа.

Алгоритм диагностики степени активности или ремиссии увеитов, протекающих с вовлечением в воспалительный процесс переднего отрезка глаза, основан на комплексной оценке всех слоев роговицы. Ниже приведены критерии определения степени активности воспалительного процесса.

При помощи КМ оценивали наличие отека эпителия и стромы, характеристики кератоцитов, наличие разреженности и складок стромы, характеристики преципитатов, наличие гипорефлективных дефектов эндотелия и расширения межклеточных пространств, локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, фокальных клеточных тракций и отека эндотелиоцитов. Для ремиссии увеита характерно отсутствие отека эпителия и стромы, единичные "активированные" кератоциты (с гиперрефлективным ядром) в поле зрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем). При наличии преципитатов, они имеют четкие границы.

Для субактивного увеита характерно наличие легкого отека эпителия (границы клеток слегка стушеваны) и стромы (границы ядер кератоцитов стушеваны, ядра слегка деформированы, легкая гиперрефлективность экстрацеллюлярного матрикса) в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты от 2 до 5 в поле зрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем), разреженность стромы (проявляется диффузным и очаговым снижением плотности кератоцитов вследствие их ускоренной гибели на фоне воспаления), преципитаты с нечеткими границами, гипорефлективные дефекты эндотелия (обусловлены гибелью эндотелиоцитов под действием медиаторов воспаления) до 5 в поле зрения, единичные расширения межклеточных пространств, минимальная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток (КМ эквивалент "запотелости" эндотелия).

Для вялотекущего увеита характерно наличие умеренного отека эпителия (выраженная стушеванность границ клеток, клетки и ядра увеличены в размере) и стромы (границы ядер кератоцитов сильно стушеваны, ядра деформированы, выраженная гиперрефлективность экстрацеллюлярного матрикса, повышенная рефлективность всего слоя) в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем), разреженность и складки стромы, преципитаты с нечеткими границами, гипорефлективные дефекты эндотелия от 5 до 20 в поле зрения, расширения межклеточных пространств от 2 до 5 в поле зрения, умеренная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток и фокальные клеточные тракции.

Для обострения увеита характерно наличие выраженного отека эпителия (границы клеток не дифференцируются, могут просматриваться отечные ядра) и стромы (ядра кератоцитов не видны, выраженная гиперрефлективность экстрацеллюлярного матрикса, полное отсутствие цитоархитектоники, выраженная гиперрефлективность всего слоя) в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения во всех слоях стромы, разреженность и складки стромы (при обострении широкие и высокие, уменьшаются по мере стихания воспалительного процесса), преципитаты с нечеткими границами, гипорефлективные дефекты эндотелия более 20 в поле зрения, расширения межклеточных пространств более 5 в поле зрения, выраженная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, фокальные клеточные тракции и отек эндотелиоцитов.

Ниже приведен ряд примеров, иллюстрирующих возможность определения степени активности увеита у детей и оценки динамики изменений на фоне лечения на основании данных, полученных при КМ роговицы, что необходимо для коррекции медикаментозной терапии и решения вопроса о сроках хирургических вмешательств.

Пример №1. Больная Х.А., 11 лет. Диагноз OU - увеит ревматоидный, вялотекущий, осложненная катаракта, вторичная оперированная компенсированная глаукома. При биомикроскопии роговицы выявлена небольшая "запотелость" эндотелия OU. При KM OD - умеренный отек эпителия и стромы, "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения в средней строме, умеренная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток. OS - умеренный отек эпителия и стромы, "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения в средней строме, разреженность и складки стромы, умеренная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, гипорефлективные дефекты эндотелия до 17 в поле зрения. Данные КМ подтверждают клинический диагноз вялотекущего увеита и свидетельствуют о более выраженном воспалительном процессе в OS. Проведен курс противовоспалительной терапии. При повторном обследовании через 6 месяцев диагноз: OD - ремиссия, OS - вялотекущий увеит. При биомикроскопии OD - без признаков активности, OS - сохраняется небольшая "запотелость" эндотелия роговицы (без существенной динамики). При KM OD - легкий отек эпителия, других признаков активности увеита не выявлено, OS - легкий отек эпителия и стромы, 1 "активированный" кератоцит в поле зрения в задней строме, минимальная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, гипорефлективные дефекты эндотелия до 5 в поле зрения. При помощи КМ подтверждено достижение клинической ремиссии OD и при одинаковой биомикроскопической картине во время первого и второго обследования в OS обнаружено значительное снижение активности увеита, выявлены признаки, характерные для субактивного процесса, что позволило провести дальнейшую коррекцию медикаментозной терапии.

Пример №2. Больной Т.Д., 7 лет. Диагноз - OU увеит неясной этиологии, OD - субактивный, OS - обострение. При биомикроскопии роговицы OD - минимальная "запотелость" эндотелия, OS - умеренная "запотелость" эндотелия, мелкие преципитаты в нижнем отделе. При KM OD обнаружен умеренный отек эпителия и стромы, множественные мелкие складки стромы, умеренная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток (признаки, характерные для вялотекущего увеита), OS - выраженный отек эпителия и стромы, множественные складки стромы, гипорефлективные дефекты эндотелия до 40 в поле зрения, выраженная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, маленькие круглые преципитаты с нечеткими границами (симптомы обострения увеита). Проведен курс противовоспалительного лечения, добавлена системная иммуносупрессивная терапия. При повторном исследовании через 4 месяца: OU - субактивный процесс. Биомикроскопически: OD - без динамики, OS - небольшая "запотелость" эндотелия. Данные KM: OD - легкий отек эпителия и стромы, минимальная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, OS - легкий отек эпителия и стромы, складок стромы не выявлено, гипорефлективные дефекты эндотелия до 4 в поле зрения, минимальная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальных клеток. Полученные данные соответствуют конфокально-микроскопическим признакам субактивного процесса. Исследование позволило объективно оценить динамику воспалительного процесса на фоне терапии и провести дальнейшую коррекцию лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения степени активности эндогенных увеитов у детей. Для этого исследуют роговицы глаз с помощью конфокальной микроскопии. Определяют наличие отека эпителия и стромы, получают характеристику кератоцитов, выявляют наличие разреженности и складок стромы, получают характеристику преципитатов, выявляют наличие гипорефлективных дефектов эндотелия, расширения межклеточных пространств, локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, фокальных клеточных тракций и отека эндотелиоцитов. При отсутствии отека эпителия и стромы, наличии единичных "активированных" кератоцитов в поле зрения в одном из слоев стромы и преципитатов с четкими границами - определяют ремиссию. При легком отеке эпителия и стромы в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты от 2 до 5 в поле зрения в одном из слоев стромы, наличие разреженности стромы, преципитатов с нечеткими границами, гипорефлективных дефектов эндотелия до 5 в поле зрения, единичных расширений межклеточных пространств, минимальной локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток - определяют субактивный увеит. При умеренном отеке эпителия и стромы в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения в одном из слоев стромы, наличие разреженности и складок стромы, преципитатов с нечеткими границами, гипорефлективных дефектов эндотелия от 5 до 20 в поле зрения, расширений межклеточных пространств от 2 до 5 в поле зрения, умеренной локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток и фокальных клеточных тракций - определяют вялотекущий увеит. При выраженном отеке эпителия и стромы в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения во всех слоях стромы, наличие разреженности и складок стромы, преципитатов с нечеткими границами, гипорефлективных дефектов эндотелия более 20 в поле зрения, расширений межклеточных пространств более 5 в поле зрения, выраженной локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, фокальных клеточных тракций и отека эндотелиоцитов - определяют обострение увеита. Способ обеспечивает оптимизацию диагностики степени активности увеитов у данной категории больных, что в свою очередь позволяет скорректировать медикаментозную терапию и определить оптимальные сроки хирургического лечения.

Способ определения степени активности эндогенных увеитов у детей, включающий исследование структуры роговицы, отличающийся тем, что проводят конфокальную микроскопию роговицы и определяют наличие отека эпителия и стромы, получают характеристику кератоцитов, выявляют наличие разреженности и складок стромы, получают характеристику преципитатов, выявляют наличие гипорефлективных дефектов эндотелия, расширения межклеточных пространств, локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, фокальных клеточных тракций и отека эндотелиоцитов и при отсутствии отека эпителия и стромы, наличии единичных "активированных" кератоцитов в поле зрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем) и преципитатов с четкими границами (в случае их наличия) определяют ремиссию; при легком отеке эпителия и стромы в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты от 2 до 5 в поле зрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем), наличие разреженности стромы, преципитатов с нечеткими границами, гипорефлективных дефектов эндотелия до 5 в поле зрения, единичных расширений межклеточных пространств, минимальной локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток - определяют субактивный увеит; при умеренном отеке эпителия и стромы в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем), наличие разреженности и складок стромы, преципитатов с нечеткими границами, гипорефлективных дефектов эндотелия от 5 до 20 в поле зрения, расширений межклеточных пространств от 2 до 5 в поле зрения, умеренной локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток и фокальных клеточных тракций - определяют вялотекущий увеит; при выраженном отеке эпителия и стромы в сочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения во всех слоях стромы, наличие разреженности и складок стромы, преципитатов с нечеткими границами, гипорефлективных дефектов эндотелия более 20 в поле зрения, расширений межклеточных пространств более 5 в поле зрения, выраженной локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток, фокальных клеточных тракций и отека эндотелиоцитов - определяют обострение увеита.