СПОСОБ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Российский патент 2015 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к области медицины, в частности гепатологии, и может быть использовано для диагностики хронических диффузных заболеваний печени.

Пункционная биопсия печени играет важную роль в определении активности воспалительного процесса и степени фиброза при различных формах хронического гепатита [5]. В 1981 году был совершен прорыв в данной области, так как был предложен так называемый индекс гистологической активности (ИГА) [4]. ИГА - это способ ранговой оценки степени выраженности воспаления, некроза и фиброза, разработанный R.G. Knodell et al. Данная методика позволяет оценивать динамику некротически-воспалительного процесса в ткани печени при естественном течении хронического гепатита и на фоне этиологической (противовирусной) и патогенетической гепатопротекторной терапии. Система R.G. Knodell претерпевала ряд изменений, наиболее широко известными являются системы J.V. Desmet, K.G. Ishak, P.J. Sheuer, METAVIR [2, 3, 6]. Однако наиболее используемой, в том числе и в Российской Федерации, по-прежнему остается система R.G. Knodell. Принцип данной полуколичественной ранговой системы заключается в балльной оценке гистологических изменений в биоптатах печени: перипортальные и мостовидные некрозы, которые оцениваются от 1 до 10 баллов, паренхиматозное повреждение в виде фокальных внутридольковых некрозов и дистрофии гепатоцитов от 1 до 4 баллов, портальное воспаление от 1 до 4 баллов, оценка уровня фиброза от 1 до 4 баллов. Количество баллов 1-3 соответствует минимальной степени активности гепатита, 4-8 - слабой, 9-12 - умеренной, 13-22 - выраженной активности гепатита. Недостатком данной системы является существенная доля субъективизма в оценке морфологических изменений, размытость границ, скудность морфологических параметров, а также тот факт, что 4-ый компонент системы - фиброз - отражает в большей степени не активность, а стадию заболевания. Включение фиброза в систему подсчета может привести к завышению уровня активности гепатита. В связи с чем рядом авторов [2, 6] было предложено отдельно оценивать ступенчатые и портоцентральные некрозы, как прогностически более серьезные, а 4-ый компонент системы R.G. Knodell выделить отдельно, обозначив его как гистологический индекс склероза или фиброз различной степени 1-4.

В 1996 году В.В. Серов, О.Л. Северигина предложили свой способ оценки хронических гепатитов, в основе которого лежит классификация J.V. Desmet [1]. В новую систему вводится термин гистологический индекс степени хронизации (ГИСХ), расширяется балльная система оценки фиброза. Этими же авторами более подробно детализируется степень активности и предлагается несколько иной термин ГИСА - гистологический индекс степени активности вместо ИГА. Обусловлено это тем, что ИГА разрабатывался для хронического гепатита В, а в связи с существенными отличиями хронического гепатита С вводятся новые гистологические маркеры данной инфекции. Особенностью данной системы является отсутствие хронического гепатита минимальной активности и оценка активности гепатита B и C в разном количественном отношении, что затрудняет количественную их характеристику.

Таким образом, предложенные полуколичественные ранговые системы оценки морфологических изменений при хронических диффузных заболеваниях печени требуют усовершенствования. Методика должна быть простой в использовании, доступной для проведения, емкой по содержанию, и единой для гепатитов различной этиологии для возможности проведения сравнительного анализа.

Технический результат, достигаемый в предлагаемом способе количественной оценки гистологической активности при хронических диффузных заболеваниях печени, состоит в том, что позволяет повысить качество оценки степени активности при хронических диффузных заболеваниях печени, прогнозировать течение гепатита и контролировать эффективность терапии.

Технический результат достигается тем, что выявляют паренхиматозное повреждение и количественно оценивают его компоненты - гидропическую, крупнокапельную и мелкокапельную жировую дистрофию, дополнительно определяют признаки мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов (клеток печени с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением, уменьшенным количеством цитоплазмы, создающим эффект сдавления ядер), внутридольковой воспалительной инфильтрации, центральной инфильтрации, затем абсолютные значения полученных морфологических данных переводят в баллы с помощью предложенного протокола количественной оценки, в который включают определение при увеличении × 150 в 10 полях зрения некроза гепатоцитов: 1 балл - менее 5 клеток в поле зрения, 2 балла - 5-10 клеток в поле зрения, 3 балла - более 10 клеток в поле зрения; крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов: 1 балл - менее 20 клеток в поле зрения, 2 балла - 20-50 клеток в поле зрения, 3 балла - 51-100 клеток в поле зрения, 4 балла - более 100 клеток в поле зрения; мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов: 1 балл - менее 5 клеток в поле зрения, 2 балла - 5-25 клеток в поле зрения, 3 балла - 26-50 клеток в поле зрения, 4 балла - более 50 клеток в поле зрения; гидропической дистрофии: 1 балл - менее 10 клеток в поле зрения, 2 балла - 10-20 клеток в поле зрения, 3 балла - 21-30 клеток в поле зрения, 4 балла - более 30 клеток в поле зрения; портальной инфильтрации: 1 балл - небольшая воспалительная инфильтрации единичных портальных трактов, 2 балла - умеренная воспалительная инфильтрация большинства портальных трактов, 3 балла - выраженная воспалительная инфильтрация большинства портальных трактов, 4 балла - усиленная воспалительная инфильтрация всех портальных трактов с наличием лимфоидных агрегатов и фолликулов; ступенчатых некрозов и перипортальной инфильтрации: 1 балл - ступенчатые некрозы занимают менее 10% от окружности портальных трактов, 2 балла - ступенчатые некрозы занимают 10-20% от окружности портальных трактов, 3 балла - ступенчатые некрозы занимают 20-30% от окружности портальных трактов, 4 балла - ступенчатые некрозы занимают 30-40% от окружности портальных трактов, 5 баллов - ступенчатые некрозы занимают 40-50% от окружности портальных трактов, 6 баллов - ступенчатые некрозы занимают 50-60% от окружности портальных трактов с проникновением вглубь дольки, 7 баллов - ступенчатые некрозы занимают 60-70% от окружности портальных трактов с проникновением вглубь дольки с формированием единичных мостовидных портоцентральных и/или портопортальных некрозов, 8 баллов - ступенчатые некрозы занимают 70-80% от окружности портальных трактов с образованием единичных портоцентральных и/или портопортальных некрозов, 9 баллов - ступенчатые некрозы занимают 80-90% от окружности портальных трактов с образованием единичных портоцентральных и портопортальных некрозов, 10 баллов - ступенчатые некрозы занимают 90-100% от окружности портальных трактов с формированием множества портоцентральных и портопортальных некрозов; внутридольковой воспалительной инфильтрации с некрозом гепатоцитов: 1 балл - воспалительная инфильтрация занимает менее 5% площади паренхимы печени в поле зрения, 2 балла - воспалительная инфильтрация занимает менее 5-10% площади паренхимы в поле зрения, 3 балла -воспалительная инфильтрация занимает менее 10-20% площади паренхимы в поле зрения, 4 балла - воспалительная инфильтрация занимает более 20% площади паренхимы в поле зрения; центральной воспалительной инфильтрации с некрозом гепатоцитов: 1 балл - воспалительная инфильтрация занимает менее 10% от окружности центральной вены, 2 балла - воспалительная инфильтрация занимает 10-20% от окружности центральной вены, 3 балла - воспалительная инфильтрация занимает 20-30% от окружности центральной вены, 4 балла - воспалительная инфильтрация занимает 30-40% от окружности центральной вены, 5 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 40-50% от окружности центральной вены и незначительно проникает внутрь дольки, 6 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 50-60% от окружности центральной вены и незначительно проникает внутрь дольки, 7 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 60-70% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки до 1/4 расстояния от центральной вены до портального тракта, 8 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 70-80% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки до 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта, 9 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 80-90% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки более 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта, 10 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 90-100% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки более 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта; а также мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов в 10 полях зрения при увеличении × 600: 1 балл - мене 3 клеток в поле зрения, 2 балла - 3-5 клеток в поле зрения, 3 балла - 6-10 клеток в поле зрения, 4 балла - более 10 клеток в поле зрения, после чего на основании результатов балльной оценки изменений в биоптатах печени при значениях от 1 до 11 баллов определяют хронический гепатит с минимальной активностью, при значениях от 12 до 20 баллов - хронический гепатит слабой активности, от 21 до 30 - хронический гепатит умеренной активности, от 31 до 47 - хронический гепатит высокой активности.

Способ количественной оценки гистологической активности при хронических диффузных заболеваниях печени включает в себя следующие операции: выполнение биопсии печени (слепой чрескожной пункционной или прицельной лапароскопической), фиксация ткани печени в 10%-ном формалине, заливка в парафин, подготовка срезов толщиной 3-4 микрона, окраска препаратов гематоксилином и эозином, исследование гистологических препаратов с помощью микроскопа с подсчетом в абсолютных числах, процентах и баллах патологических признаков некроза и дистрофии гепатоцитов, портальной и перипортальной воспалительной инфильтрации, ступенчатых некрозов гепатоцитов, отличающийся тем, что выявляют паренхиматозное повреждение и количественно оценивают его компоненты - гидропическую, крупнокапельную и мелкокапельную жировую дистрофию, дополнительно определяют признаки мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов, внутридольковой воспалительной инфильтрации, центральной инфильтрации. Следующая операция - создание протокола.

Протокол

При увеличении × 150 в 10 полях зрения определяются следующие морфологические показатели: среднее число некротизированных гепатоцитов, среднее число клеток в состоянии крупнокапельной жировой дистрофии, мелкокапельной жировой дистрофии и гидропической дистрофии, портальная инфильтрация, ступенчатые некрозы и перипортальная инфильтрация, внутридольковая воспалительная инфильтрация с некрозом гепатоцитов, воспалительная инфильтрация вокруг центральной вены с некрозом гепатоцитов.

В 10 полях зрения при увеличении × 600 определяется среднее число гепатоцитов с признаками мелкоклеточной дисплазии. Клетки в состоянии мелкоклеточной дисплазии определяются как гепатоциты с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением, уменьшенным количеством цитоплазмы, создающим эффект сдавления ядер.

Некроз гепатоцитов:

1 балл - менее 5 клеток в поле зрения

2 балла - 5-10 клеток в поле зрения

3 балла - более 10 клеток в поле зрения Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов:

1 балл - менее 20 клеток в поле зрения

2 балла - 20-50 клеток в поле зрения

3 балла - 51-100 клеток в поле зрения

4 балла - более 100 клеток в поле зрения

Мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов:

1 балл - менее 5 клеток в поле зрения

2 балла - 5-25 клеток в поле зрения

3 балла - 26-50 клеток в поле зрения

4 балла - более 50 клеток в поле зрения

Гидропическая дистрофия:

1 балл - менее 10 клеток в поле зрения

2 балла - 10-20 клеток в поле зрения

3 балла - 21-30 клеток в поле зрения

4 балла - более 30 клеток в поле зрения

Мелкоклеточная дисплазия гепатоцитов:

1 балл - мене 3 клеток в поле зрения

2 балла - 3-5 клеток в поле зрения

3 балла - 6-10 клеток в поле зрения

4 балла - более 10 клеток в поле зрения

Портальная инфильтрация:

1 балл - небольшая воспалительная инфильтрации единичных портальных трактов

2 балла - умеренная воспалительная инфильтрация большинства портальных трактов

3 балла - выраженная воспалительная инфильтрация большинства портальных трактов

4 балла - усиленная воспалительная инфильтрация всех портальных трактов с наличием лимфоидных агрегатов и фолликулов

Ступенчатые некрозы и перипортальная инфильтрация:

1 балл - ступенчатые некрозы занимают менее 10% от окружности портальных трактов

2 балла - ступенчатые некрозы занимают 10-20% от окружности портальных трактов

3 балла - ступенчатые некрозы занимают 20-30% от окружности портальных трактов

4 балла - ступенчатые некрозы занимают 30-40% от окружности портальных трактов

5 баллов - ступенчатые некрозы занимают 40-50% от окружности портальных трактов

6 баллов - ступенчатые некрозы занимают 50-60% от окружности портальных трактов с проникновением вглубь дольки

7 баллов - ступенчатые некрозы занимают 60-70% от окружности портальных трактов с проникновением вглубь дольки с формированием единичных мостовидных портоцентральных и/или портопортальных некрозов

8 баллов - ступенчатые некрозы занимают 70-80% от окружности портальных трактов с образованием единичных портоцентральных и/или портопортальных некрозов

9 баллов - ступенчатые некрозы занимают 80-90% от окружности портальных трактов с образованием единичных портоцентральных и портопортальных некрозов

10 баллов - ступенчатые некрозы занимают 90-100% от окружности портальных трактов с формированием множества портоцентральных и портопортальных некрозов

Внутридольковая воспалительная инфильтрация с некрозом гепатоцитов:

1 балл - воспалительная инфильтрация занимает менее 5% площади паренхимы печени в поле зрения

2 балла - воспалительная инфильтрация занимает менее 5-10% площади паренхимы в поле зрения

3 балла - воспалительная инфильтрация занимает менее 10-20% площади паренхимы в поле зрения

4 балла - воспалительная инфильтрация занимает более 20% площади паренхимы в поле зрения

Центральная воспалительная инфильтрация с некрозом гепатоцитов:

1 балл - воспалительная инфильтрация занимает менее 10% от окружности центральной вены

2 балла - воспалительная инфильтрация занимает 10-20% от окружности центральной вены

3 балла - воспалительная инфильтрация занимает 20-30% от окружности центральной вены

4 балла - воспалительная инфильтрация занимает 30-40% от окружности центральной вены

5 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 40-50% от окружности центральной вены и незначительно проникает внутрь дольки

6 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 50-60% от окружности центральной вены и незначительно проникает внутрь дольки

7 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 60-70% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки до 1/4 расстояния от центральной вены до портального тракта

8 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 70-80% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки до 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта

9 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 80-90% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки более 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта

10 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 90-100% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки более 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта

Оценивая степень активности в зависимости от количества баллов, может быть поставлен следующий морфологический диагноз:

1-11 баллов - хронический гепатит минимальной активности

12-20 баллов - хронический гепатит слабой активности

21-30 баллов - хронический гепатит умеренной активности

31-47 баллов - хронический гепатит высокой активности

Предлагаемый способ количественной оценки гистологической активности в биоптатах печени при хронических диффузных заболеваниях печени представляет собой проведение ряда перечисленных выше операций и оценку препаратов с помощью унифицированной балльной системы. Максимальное количество баллов для оценки паренхиматозного повреждения, воспалительных процессов в ткани печени - 47, то есть больше, чем у R.G. Knodell и J.V. Desmet, что связано с более расширенным исследованием гистологических образцов. Оценка паренхиматозного повреждения ткани печени по методу Knodell производится по 4-балльной системе, в которой не уделяется внимания виду дистрофии гепатоцитов, ее распространенности. Также в оценку гистологической активности нами введено определение уровня мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов. Данный показатель рассматривается как дополнительный маркер воспалительных процессов ткани печени. Потомками гепатоцитов в состоянии мелкоклеточной дисплазии являются прогениторные клетки, активация которых происходит при нарастании процессов перекисного окисления липидов, которые связано с процессами воспаления в паренхиме печени. Стоит отметить, что в общепринятой системе Knodell не производится учета внутридольковой воспалительной инфильтрации и инфильтрации вокруг центральной вены (центральной инфильтрации).

Эффективность предлагаемого способа определяется качеством и достоверностью диагностических критериев, которые соответствуют современным мировым стандартам морфологической диагностики хронических гепатитов. Анализ и заполнение протокола для оценки гистологической активности процесса могут быть произведены на основании стандартных методов окраски препаратов гематоксилином и эозином.

Способ количественной оценки гистологической активности при хронических диффузных заболеваниях печени был апробирован в Отделенческой клинической больнице на станции Петрозаводск ОАО «РЖД» на 191 случае хронических гепатитов различной этиологии. 53 пациента имели хронический гепатит В (ХГВ), 49 - хронический вирусный гепатит С (ХГС), 46 пациентов - хронических вирусный гепатит B+C, 43 - стеатогепатит. Диагноз устанавливался на основании традиционных клинико-лабораторных, серологических критериев, а также с использованием полимеразной цепной реакции на ДНК вируса гепатита B и РНК вируса гепатита C в крови и ткани печени.

Способ количественной оценки гистологической активности позволяет извлечь максимально возможную информацию из гистологического материала, используя самую элементарную методику - окраску гематоксилином и эозином.

У 82% наших пациентов отмечалось несоответствие между активностью процесса в ткани печени и показателями аланиновой аминотрансферразы (АЛТ) - традиционного маркера цитолиза и показателями мезенхимально-воспалительного синдрома (СОЭ, уровнем гамма-глобулинов). Так, при хронических гепатитах слабой активности, установленной при гистологическом исследовании, уровень АЛТ не превышал норму (40 Ед/л) у 75% больных, а при умеренной и высокой активности - уровень АЛТ превышал норму лишь в 1,5-2 раза, что еще раз подчеркнуло значимость гистологического исследования.

Таким образом, с помощью апробируемого способа нам удалось получить более точную и специфичную диагностическую информацию о степени активности некротически-воспалительного процесса в печени не только по сравнению с клиническими данными, но и по сравнению с гистологической оценкой, выполненной по методу Knodell [4].

Кроме того визуализация морфологических изменений в виде наличия перипортальных и мостовидных некрозов позволяет на доклинической стадии верифицировать начавшуюся трансформацию хронического гепатита в цирроз печени, то есть прогнозировать неблагоприятное течение хронического диффузного заболевания печени.

Лечение хронических диффузных заболеваний печени в частности хронических вирусных гепатитов) осуществляется дорогостоящими препаратами интерферона и аналогами нуклеозидов с достаточно высокой частотой побочных реакций и негарантированной эффективностью. Гепатопротекторы, препараты урсодеоксихолиевой кислоты, также необходимые в лечении данной группы пациентов, имеют высокую стоимость. Поэтому особое значение имеет возможность контроля за эффективностью лечения не только с помощью традиционных лабораторных, молекулярно-генетических и серологических критериев, но и морфологического метода при повторных биопсиях печени. Предложенный нами способ позволяет выявить даже минимальную динамику гистологической картины, печеночно-клеточного воспаления при хронических диффузных заболеваниях печени, что повышает качество контроля течения заболевания.

Таким образом, способ количественной оценки гистологической активности в биоптатах печени при хронических диффузных заболеваниях печени позволяет оценить степень гистологической активности, а также контролировать эффективность проводимой терапии и прогнозировать риск неблагоприятного течения заболевания, вероятность трансформации хронического гепатита в цирроз печени.

Источники информации

1. Серов В.В., Северигина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при хронических вирусных гепатитах В и С // Архив патологии. 1996. №4. С.61-64.

2. Desmet J.V., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, Grading and Staging // Hepatology. 1994. №6. P.1513-1520.

3. Ishak K.G., Baptista A., Bianchi L. et al. Histalogical Grading and Staging of chronic hepatitis // J. Hepatology. 1995. Vol.22. P.696-699.

4. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation and application of numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. 1981. Vol.1. P.431-435.

5. Schaff Z. The value of liver biopsy in chronic hepatitis // Orv. Hetil. 2011. Vol.22. P.856-858.

6. Scheuer P.J. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment // J. Hepatology. 1991. Vol.13. P.372-374.

Изобретение относится к области медицины, в частности гепатологии. Способ количественной оценки гистологической активности в биоптатах печени при хронических диффузных заболеваниях печени приводит к протоколу подсчета в абсолютных числах, процентах и баллах патологических признаков, выявленных при морфологическом изучении биоптатов печени больных хроническими диффузными заболеваниями печени, по разделам: некроз гепатоцитов, крупнокапельная и мелкокапельная жировая, гидропическая дистрофия гепатоцитов, мелкоклеточная дисплазия гепатоцитов, портальная, перипортальная, внутридольковая и центральная инфильтрация. Далее производится перевод абсолютных значений в балльную систему с помощью предложенного протокола, и по количеству баллов устанавливают гистологическую активность. Способ позволяет установить количественную унификацию полученных результатов при указанных заболеваниях.

Способ количественной оценки гистологической активности при хронических диффузных заболеваниях печени, включающий выполнение биопсии печени, фиксацию ткани печени в 10%-ном растворе формалина, заливку ткани в парафин, подготовку срезов ткани толщиной 3-4 микрона, окраску гематоксилином и эозином, исследование срезов ткани с помощью микроскопа с подсчетом в абсолютных числах, процентах и баллах патологических признаков некроза и дистрофии гепатоцитов, портальной и перипортальной воспалительной инфильтрации, ступенчатых некрозов гепатоцитов, отличающийся тем, что выявляют паренхиматозное повреждение и количественно оценивают его компоненты - гидропическую, крупнокапельную и мелкокапельную жировую дистрофию, дополнительно определяют признаки мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов (клеток печени с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением, уменьшенным количеством цитоплазмы, создающим эффект сдавления ядер), внутридольковой воспалительной инфильтрации, центральной инфильтрации, затем абсолютные значения полученных морфологических данных переводят в баллы с помощью предложенного протокола количественной оценки, в который включают определение при увеличении × 150 в 10 полях зрения некроза гепатоцитов: 1 балл - менее 5 клеток в поле зрения, 2 балла - 5-10 клеток в поле зрения, 3 балла - более 10 клеток в поле зрения; крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов: 1 балл - менее 20 клеток в поле зрения, 2 балла - 20-50 клеток в поле зрения, 3 балла - 51-100 клеток в поле зрения, 4 балла - более 100 клеток в поле зрения; мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов: 1 балл - менее 5 клеток в поле зрения, 2 балла - 5-25 клеток в поле зрения, 3 балла - 26-50 клеток в поле зрения, 4 балла - более 50 клеток в поле зрения; гидропической дистрофии: 1 балл - менее 10 клеток в поле зрения, 2 балла - 10-20 клеток в поле зрения, 3 балла - 21-30 клеток в поле зрения, 4 балла - более 30 клеток в поле зрения; портальной инфильтрации: 1 балл - небольшая воспалительная инфильтрация единичных портальных трактов, 2 балла - умеренная воспалительная инфильтрация большинства портальных трактов, 3 балла - выраженная воспалительная инфильтрация большинства портальных трактов, 4 балла - усиленная воспалительная инфильтрация всех портальных трактов с наличием лимфоидных агрегатов и фолликулов; ступенчатых некрозов и перипортальной инфильтрации: 1 балл - ступенчатые некрозы занимают менее 10% от окружности портальных трактов, 2 балла - ступенчатые некрозы занимают 10-20% от окружности портальных трактов, 3 балла - ступенчатые некрозы занимают 20-30% от окружности портальных трактов, 4 балла - ступенчатые некрозы занимают 30-40% от окружности портальных трактов, 5 баллов - ступенчатые некрозы занимают 40-50% от окружности портальных трактов, 6 баллов - ступенчатые некрозы занимают 50-60% от окружности портальных трактов с проникновением вглубь дольки, 7 баллов - ступенчатые некрозы занимают 60-70% от окружности портальных трактов с проникновением вглубь дольки с формированием единичных мостовидных портоцентральных и/или портопортальных некрозов, 8 баллов - ступенчатые некрозы занимают 70-80% от окружности портальных трактов с образованием единичных портоцентральных и/или портопортальных некрозов, 9 баллов - ступенчатые некрозы занимают 80-90% от окружности портальных трактов с образованием единичных портоцентральных и портопортальных некрозов, 10 баллов - ступенчатые некрозы занимают 90-100% от окружности портальных трактов с формированием множества портоцентральных и портопортальных некрозов; внутридольковой воспалительной инфильтрации с некрозом гепатоцитов: 1 балл - воспалительная инфильтрация занимает менее 5% площади паренхимы печени в поле зрения, 2 балла - воспалительная инфильтрация занимает менее 5-10% площади паренхимы в поле зрения, 3 балла - воспалительная инфильтрация занимает менее 10-20% площади паренхимы в поле зрения, 4 балла - воспалительная инфильтрация занимает более 20% площади паренхимы в поле зрения; центральной воспалительной инфильтрации с некрозом гепатоцитов: 1 балл - воспалительная инфильтрация занимает менее 10% от окружности центральной вены, 2 балла - воспалительная инфильтрация занимает 10-20% от окружности центральной вены, 3 балла - воспалительная инфильтрация занимает 20-30% от окружности центральной вены, 4 балла - воспалительная инфильтрация занимает 30-40% от окружности центральной вены, 5 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 40-50% от окружности центральной вены и незначительно проникает внутрь дольки, 6 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 50-60% от окружности центральной вены и незначительно проникает внутрь дольки, 7 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 60-70% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки до 1/4 расстояния от центральной вены до портального тракта, 8 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 70-80% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки до 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта, 9 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 80-90% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки более 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта, 10 баллов - воспалительная инфильтрация занимает 90-100% от окружности центральной вены и проникает внутрь дольки более 1/3 расстояния от центральной вены до портального тракта; а также мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов в 10 полях зрения при увеличении × 600: 1 балл - мене 3 клеток в поле зрения, 2 балла - 3-5 клеток в поле зрения, 3 балла - 6-10 клеток в поле зрения, 4 балла - более 10 клеток в поле зрения, после чего на основании результатов балльной оценки изменений в биоптатах печени при значениях от 1 до 11 баллов определяют хронический гепатит с минимальной активностью, при значениях от 12 до 20 баллов - хронический гепатит слабой активности, от 21 до 30 - хронический гепатит умеренной активности, от 31 до 47 - хронический гепатит высокой активности.