НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ АНАСТОМОЗИРОВАНИЯ СОСУДОВ Российский патент 2019 года по МПК A61B17/11 

Область техники

Техническое решение относится к медицинской технике, к хирургическому инструментарию, применяемому для операций на сосудах малого диаметра (0,8 мм и менее).

Уровень техники

Известно, что при малом диаметре сосудов обычная техника шва и инструментарий непригодны. Техника сшивания сосудов с наружным диаметром менее 0,8 мм, получившая название «супермикрохирургия». Для реплантационной хирургии, реконструкций конечностей и лицевой области, пересадках лоскутов на перфорантных сосудах критична техническая возможность сшивания сосудов с наружным диаметром 0,8 мм и менее. Для анастомозирования сосудов сверхмалого диаметра (0,8 мм и менее) требуется специализированный инструмент, сверхтонкий шовный материала (калибр 11-0-12-0) и специальное оснащение (операции проводят под микроскопом с большим увеличением и фокусным расстоянием).

В каталогах (http://www.microsurgery.ch/index.php?id=5&L=) швейцарской фирмы S&T (S&T AG Tobelraastrasse 2 СН-8212 Neuhausen Switzerland, интернет сайт http://www.microsurgery.ch/) для анастомозирования сосудов диаметром менее 2 мм предлагается линия балансированных пинцетов-иглодержателей из твердой стали, использование которых по сравнению с шарнирными микрохирургическими иглодержателями позволяет упростить манипуляции захвата, фиксации и освобождения от иглы, однако при использовании сверхтонкого шовного материла возникает проблема деформации иглы.

Известен набор микрохирургических инструментов для коронарной и сосудистой хирургии (источник [1]: RU 12956. Опубликовано: 20.03.2000)., включающий следующие микрохирургические инструменты: иглы Де Бейки с диаметрами 2,5; 3,0; 3,5 мм, зажимы типа Бульдог с длинами губок 12 и 17 мм, пинцет для анастомоза длиной 210 мм, пинцет атравматический Акчурина длиной 210 мм, пинцеты для нитей прямой и изогнутый длиной 210 мм, микрохирургические ножницы, изогнутые по ребру на 45о, на 60о, на 120о длиной 200 мм, микрохирургические сосудистые ножницы, изогнутые тупоконечные длиной 200 мм, микрохирургические иглодержатели: прямой и изогнутый с замком длиной 180 и 200 мм, сосудистые бужи с диаметрами 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 мм, микрохирургические диссекторы прямой и байонетный длиной 220 мм и коробку-укладку, обеспечивающие качество и точность выполнения операции в коронарной и сосудистой хирургии. В данном наборе [1] не содержится дилататоров (инструмент для расширения канала сосуда) и контрпрессоров (инструмент для обеспечения противоупора).

Из уровня техники известен набор инструментов «SuperMicro 9-0+Instrument Set», для супермикро- и микрохирургии (источник [2]: электронный каталог продукции компании «Mitaka USA, Inc.», интернет сайт http://mitakausa.com/ раздел продукты, подраздел «инструменты супермикро», режим доступа http://mitakausa.com/supermicro/). Набор инструментов [2] включает металлические иглодержатели, микроножницы, микропинцеты, уложенные в стерилизационный металлический кейс.Два иглодержателя шарнирные, без замка, длиной 15 см, толщина рабочих концов 0,1 и 0,3 мм. Одни микроножницы длиной 15 см. Два микропинцета, с толщиной рабочих концов 0,05 мм и один микропинцет с толщиной рабочих концов 0,3 мм;

Данный аналог [2] имеет высокая коммерческую стоимость (5800 $ США), вероятно обусловленную технологией изготовления. При этом такая важная эксплуатационная характеристика инструмента как прецизионность утонченных рабочих концов очень быстро утрачивается, нередко после однократного применения. Инструмент имеет малый ресурс и не пригоден к многократному долгосрочному применению. В данном наборе [2] не содержится дилататоров (инструмент для расширения канала сосуда) и контрпрессоров (инструмент для обеспечения противоупора), для выполнения их рабочих функций предполагается использование микропинцетов. Использование микропинцетов, в качестве дилататоров и контрпрессоров, традиционно при выполнении сосудистого шва, однако при работе с сосудами сверхмалого диаметра (0,8 мм и менее) это создает высокий риск нанесения сосудам механических повреждений.

Известны многоцелевые пинцеты Multipurpose Forceps с функциями иглодержателя, дилататора и высокопрецизионного пинцета (источник [3]: Principles, Techniques and Applications in Microsurgery T-S Chang - 1986 - Chan Ti - Sheng. Режим доступа: https://sorensenclinic.com./about-dr-sorensen/instrument-design/multipurpose-forceps/). Многоцелевые микрохирургические пинцеты с прямыми и изогнутыми рабочими губками (рабочая часть) Многоцелевые пинцеты объединяют функциональность трех микрохирургических пинцетов в одном инструменте с круглой рукояткой. Рабочие губки сконфигурированы таким образом, чтобы они могли использоваться в качестве расширителей, держателя иглы, зажимных щипцов. Пинцеты оснащены плоскими параллельными рабочими губками, подходящими для работы с микро иглами и швами (8/0-12/0). Форма рабочей части позволяет использовать инструменты в качестве микропинцетов, обеспечивает захват соединительной ткани, окружающей сосуды и нервы, позволяет использовать инструмент в качестве дилататора. Поверхности рабочих губок зеркально-полированные и закругленные, что делает их пригодными для расширения сосудов (стандартный размер наконечника губки составляет 0,3 мм, но может быть изменен до 0,2 мм или 0,1 мм). Кроме того, многоцелевые пинцеты подходят для позиционирования мягкой ткани сосуда на стальных штырях микрососудистых анастомотических соединительных устройств.

Однако плоско-параллельные губки пинцета [3] создают риск деформации (изгиба) ультратонкой иглы. Несмотря на закругленные концы и полированную поверхность, при инструментации длинным пинцетом просвета малого сосуда трудно избежать повреждений его тонкой стенки.

Известен короткий «джамбо»-пинцет (источник [4]: Principles, Techniques And Applications In Microsurgery. Chang T-s, Zhu S-x T-S. Chang. Стр. 10. Режим доступа: https://books.google.ru/books?isbn=9814578266) обеспечивающий необходимое усилие захвата и легкость осуществления манипуляций при выделении сосудов из жировой и соединительной ткани. Диаметр рабочих концов пинцета 0,15-0,3 мм. Однако применение данного пинцета [4] в качестве иглодержателя для ультратонких игл проблематично.

Известно использование лигатурной нити пролен 5/0 в качестве стента при сшивании артерий диаметром 0,5 мм (источник [5]: A Novel Ex Vivo Training Model for Acquiring Supermicrosurgical Skills Using a Chicken Leg. J. Reconstr. Microsurg 2016; 32(09): 699-705 PMID: 27542106 DOI: 10.1055/s-0036-1586749). Однако жесткость лигатурной нити, создает риск повреждений внутренней поверхности артерии.

Известно использование силиконового микростента с заостренными концами (источник [5]: «Приспособление и микроинструмент для проведения швов при анастомозировании артерий малого диаметра и их экспериментальная апробация». Журнал «Успехи современного естествознания». - 2015. - №9 (часть 2) - С. 260-263. Режим доступа: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=35573).

Однако плохая видимость силиконового микростента для невооруженного глаза создает неудобства в работе. Затруднительно применение данного приспособления для открытия отдельных слипшихся межшовных промежутков сосудистого микроанастомоза.

Таким образом, известны аналоги, инструменты и приспособления, близкие по назначению, но не приспособленные к условиям микрососудистой хирурги. Инструментация просвета утонченными пинцетами либо подручными средствами (лигатурными стентами) создает риск повреждений интимы и последующего тромбоза анастомоза. Существует потребность в наборе инструментов, используя который возможно обеспечить выделение сосуда сверхмалого диаметра, щадящее раскрытие и дилатацию просвета сосуда, стенки которого слипаются при пересечении, удержание иглы и сшивание сосуда. Клиническая практика нуждается в набор инструментов и приспособлений для анастомозирования сосудов сверхмалого диаметра, с длительным ресурсом, простым и удобным в применении, это облегчит процесс оперативного вмешательства и повысит качество результатов лечения.

Сущность технического решения

Техническая задача, заключается в обеспечении хирурга инструментарием облегчающем процесс анастомозирования сосудов сверхмалого диаметра и обладающим возможностью многократного применения.

Технический результат заключается в обеспечение возможности сшивать сосуды сверхмалого диаметра ультратонкой иглой с шовным материалом. Набором обеспечивается стабилизация упругого захвата тканей, ультратонких игл и шовного материала, а также атравматичная инструментация просвета малых сосудов.

Технический результат достигается тем, что набор инструментов для анастомозирования сосудов включает три многоцелевых инструмента - остроконечный изогнутый пинцет, короткий прямой пинцет, микрогемистент-крючок. При этом остроконечный изогнутый пинцет содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме изогнутых губок, губки плоские с шероховатой поверхностью имеющей глубину впадин не более 5 микрометров, зазор губок при смыкании рабочих концов пинцета составляет от 10 до 200 мкм и уменьшается при усиленном сжатии бранш. Короткий прямой пинцет содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме прямых губок, с толщиной рабочего края 0,5 мм, который скошен под углом в 30 градусов к продольной оси пинцета, линия смыкания рабочих краев прямых губок составляет 1,8 мм и не меняется при усиленном сжатии бранш. Микрогемистент-крючок выполнен как упругоэластичный стержень с размерами поперечного сечения 300×500 микрометров, стержень армирован проволокой толщиной в 100 микрометров и содержит заостренный рабочий конец и тупой конец, свободный конец армирующей проволоки выполнен в виде крючка и выходит из тупого конца.

Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение технического результата, другие особенности набора определены в последующем описании.

Техническое решение поясняется чертежами:

Фиг. 1 - первый пинцет, фотография;

Фиг. 2 - второй пинцет, фотография;

Фиг. 3 - микрогемистент-крючок, уложен рядом с масштабной сеткой, фотография;

Фиг. 4 - рабочий конец первого пинцета при смыкании концов губок, фотография;

Фиг. 5 - рабочий конец второго пинцета при смыкании концов губок, фотография;

Фиг. 6 - фиксация иглы 11/0 (диаметр 50 мкм) с шовным материалом губками остроконечного изогнутого пинцета, фотография.

Осуществление технического решения

Набор инструментов для анастомозирования сосудов включает три многоцелевых инструмента - остроконечный изогнутый пинцет (фиг. 1), выполненный остроконечным изогнутым, короткий прямой пинцет (фиг. 2), выполненный коротким прямым, и микрогемистент-крючок (фиг. 3). Остроконечный изогнутый пинцет выполнен из хромистой нержавеющий, стали устойчивой к стерилизации и многократной очистке, содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме изогнутых губок (угол изгиба составляет от 30 до 45 градусов к продольно оси пинцета), губки плоские с шероховатой поверхностью имеющей глубину впадин не более 5 микрометров, зазор губок при смыкании рабочих концов (фиг. 4) пинцета составляет от 10 до 200 мкм и уменьшается при усиленном сжатии бранш. При смыкании браншей губки остроконечного изогнутого пинцета плотно прилегают друг к другу. Твердость бранш остроконечного изогнутого пинцета после термической обработки находится в диапазоне от 41,5 до 49,5 HRC. Полный установленный ресурс не менее 500 циклов. За цикл принимают полное смыкание и размыкание пинцета. Короткий прямой пинцет выполнен из хромистой нержавеющий стали содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме прямых губок, с толщиной рабочего края 0,5 мм, который скошен под углом в 30 градусов к продольной оси пинцета, линия смыкания рабочих краев прямых губок составляет 1,8 мм и не меняется при усиленном сжатии бранш. При смыкании (фиг. 5) браншей губки короткого прямого пинцета плотно прилегают друг к другу. Твердость бранш короткого прямого пинцета после термической обработки находится в диапазоне от 41,5 до 49,5 HRC. Бранши пинцетов упругие. Шероховатость Ra (среднее арифметическое из абсолютных значений отклонений профиля в пределах базовой длины) наружных поверхностей пинцетов находится в диапазоне от 0,16 до 0,32 микрометров. Полный установленный ресурс не менее 500 циклов. Микрогемистент-крючок выполнен как упругоэластичный стержень, из полимера (например силикона, фторопласта, полипропилена), с размерами поперечного сечения 300×500 микрометров, упругоэластичный стержень армирован металлической проволокой толщиной в 100 микрометров и содержит заостренный рабочий конец и тупой конец, свободный конец армирующей проволоки выполнен в виде крючка и выходит из тупого конца.

Использование технического решения

Набор инструментов (остроконечный изогнутый пинцет, короткий прямой пинцет, микрогемистент-крючок) используют для анастомозирования сосудов сверхмалого диаметра (т.е. 0,8 мм и менее). Хирург, применяя данный набор инструментов, может сшивать сосуды сверхмалого диаметра ультратонкой иглой с шовным материалом (калибр нити 10/0-12/0). Швы выполняют на круглых атравматических иглах диаметром 50 и 75 мкм. Работают набором инструментов наблюдая за операционным полем под микроскопом, например, применяют бинокулярный стереомикроскоп МБС-10 с увеличением 8, 16 и 32. Остроконечный изогнутый пинцет берут в доминантную руку, короткий прямой пинцет в другую руку. Выделяют сосуд из окружающих жировой и соединительной тканей, используют оба пинцета, при этом воздействуя (сжимая, отпуская) на бранши пинцетов захватывают ткани рабочими концами (губками). Губки плоские остроконечного изогнутого пинцета с шероховатой поверхностью не более 5 микрометров и зазором при смыкании от 10 до 200 мкм обеспечивают стабильный упругий захват тканей. Губки прямые короткого прямого пинцета, с толщиной рабочего края 0,5 мм, который скошен под углом в 30 градусов к продольной оси пинцета, также обеспечивают стабильный упругий захват тканей. Работая пинцетами расправляют сосуд и осуществляют дилатацию просвета сосуда, для этого используют микрогемистент-крючок. Для этого микрогемистент-крючок берут за тупой конец остроконечным изогнутым пинцетом и удерживая сосуд коротким прямым пинцетом осторожно вводят заостренный рабочий конец микрогемистента-крючка в просвет сосуда. При этом конец сосуда удерживают коротким прямым пинцетом сдвигая его адвентицию (внешнюю оболочку сосуда) с просвета. Для визуализации и дилатации спавшегося просвета артерии ее концы орошают теплым физиологическим раствором, осторожно отодвигая адвентицию от торцов сосуда. Сосуд механически не повреждается так как стержень микрогемистента-крючка упругоэластичный и этим обеспечивается атравматичная инструментация просвета. Далее выполняют шов. Осуществляют сближение и сшивание торцов сосуда "конец в конец" с последующим восстановлением целостности. Сначала накладывают два установочных шва на расстоянии около 120 градусов друг от друга, которые завязывают инструментальными двойным и одинарным узлами. Затем, используя установочные швы для натяжения стенки сосуда и разворотов анастомоза, накладывают от 4 до 7 дополнительных отдельных узловых швов, каждый из которых завязывали двумя одинарными узлами. При проведении швов используют увеличение микроскопа 16х и 32х, что позволяет визуально контролировать прохождение ультратонкой иглы сквозь просвечивающую стенку сосуда. Остроконечный изогнутый пинцет используют в качестве иглодержателя. Ультратонкую углу с шовным материалом захватывают (фиг. 6) остроконечным изогнутым пинцетом и прокалывают сосуд. Ультратонкая игла захватывается и удерживается губками остроконечного изогнутого пинцета, зазор губок при смыкании рабочих концов пинцета составляет от 10 до 200 мкм и уменьшается при усиленном сжатии бранш. При этом микрогемистент-крючок используют как контрпрессор, для этого создают встречное противодавление ультратонкой игле, удерживая тупой конец микрогемистента-крючка коротким прямым пинцетом. Для завязывания лигатур используют как первый остроконечный изогнутый пинцет (доминантной рукой), так и короткий прямой пинцет (недоминантной рукой). Если после затягивания установочных швов происходит повторное коллабирование просвета сосуда, для его раскрытия используют свободный конец армирующей проволоки выполненный в виде крючка. Короткий прямой пинцет также может быть использован в качестве иглодержателя. Захват ультратонкой иглы пинцетами осуществляется аналогично, губками со стороны острых углов их рабочих краев.

Набором обеспечивается возможность сшивать сосуды сверхмалого диаметра ультратонкой иглой с шовным материалом, при этом обеспечивается атравматичная инструментация просвета малых сосудов, обеспечен полный ресурс не менее 500 циклов.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к хирургическому инструментарию, применяемому для операций на сосудах малого диаметра (0,8 мм и менее). Набор инструментов для анастомозирования сосудов включает три многоцелевых инструмента - остроконечный изогнутый пинцет, короткий прямой пинцет, выполненные из легированной нержавеющей стали, и микрогемистент-крючок. Остроконечный изогнутый пинцет содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме изогнутых губок. Губки плоские с шероховатой поверхностью, имеющей глубину впадин не более 5 мкм, зазор губок при смыкании рабочих концов пинцета составляет от 10 до 200 мкм и уменьшается при усиленном сжатии бранш. Короткий прямой пинцет содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме прямых губок, с толщиной рабочего края 0,5 мм, который скошен под углом в 30 градусов к продольной оси пинцета, линия смыкания рабочих краев прямых губок составляет 1,8 мм и не меняется при усиленном сжатии бранш. Микрогемистент-крючок выполнен как упругоэластичный стержень с размерами поперечного сечения 300×500 мкм. Стержень армирован проволокой толщиной 100 мкм и содержит заостренный рабочий конец и тупой конец, свободный конец армирующей проволоки выполнен в виде крючка и выходит из тупого конца. Использование изобретения позволяет обеспечить стабилизацию упругого захвата тканей, ультратонких игл и шовного материала, а также атравматичную инструментацию просвета малых сосудов. 5 з.п. ф-лы, 6 ил.

1. Набор инструментов для анастомозирования сосудов, характеризующийся тем, что включает три многоцелевых инструмента - остроконечный изогнутый пинцет, короткий прямой пинцет, выполненные из легированной нержавеющей стали, и микрогемистент-крючок, при этом остроконечный изогнутый пинцет содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме изогнутых губок, губки плоские с шероховатой поверхностью, имеющей глубину впадин не более 5 мкм, зазор губок при смыкании рабочих концов пинцета составляет от 10 до 200 мкм и уменьшается при усиленном сжатии бранш, короткий прямой пинцет содержит две подпружиненные бранши с рабочими концами в форме прямых губок, с толщиной рабочего края 0,5 мм, который скошен под углом в 30 градусов к продольной оси пинцета, линия смыкания рабочих краев прямых губок составляет 1,8 мм и не меняется при усиленном сжатии бранш, микрогемистент-крючок выполнен как упругоэластичный стержень с размерами поперечного сечения 300×500 мкм, стержень армирован проволокой толщиной 100 мкм и содержит заостренный рабочий конец и тупой конец, свободный конец армирующей проволоки выполнен в виде крючка и выходит из тупого конца.

2. Набор инструментов по п. 1, отличающийся тем, что пинцеты выполнены из коррозионностойкой легированной хромистой стали.

3. Набор инструментов по п. 1, отличающийся тем, что шероховатость Ra наружных поверхностей пинцетов находится в диапазоне от 0,16 до 0,32 мкм.

4. Набор инструментов по п. 1, отличающийся тем, что остроконечный изогнутый пинцет с рабочими концами в форме изогнутых губок, где угол изгиба составляет от 30 до 45 градусов к продольной оси пинцета.

5. Набор инструментов по п. 1, отличающийся тем, что твердость бранш пинцетов находится в диапазоне от 41,5 до 49,5 HRC.

6. Набор инструментов по п. 1, отличающийся тем, что микрогемистент-крючок выполнен из фторопласта.