Способ персонализированной физической реабилитации больных с фибрилляцией предсердий на ранних сроках после операции радиочастотной аблации устьев легочных вен Российский патент 2019 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, реабилитации кардиологических больных с фибрилляцией предсердий (ФП) после операции радиочастотной аблации устьев легочных вен (РЧА ЛВ).

ФП - одна из наиболее часто встречающихся форм нарушений ритма сердца у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ). Развитие ФП сопряжено с ухудшением качества жизни и работоспособности пациентов, ростом числа госпитализаций (на 60-67%), общей смертности (в 1,8-2 раза), инсульта (в 5 раз) и прогрессированием сердечной недостаточности. Метод катетерной РЧА ЛВ направлен на удержание синусового ритма. В тоже время установлено, что в послеоперационном периоде рецидивы ФП - «постаблационные тахикардии» развиваются у 35-52% пациентов, а у пациентов со структурными заболеваниями сердца в 47-74% случаев. Вовлечение пациентов с ФП после РЧА ЛВ в программы реабилитации сопряжено со многими проблема в, первую очередь, методологического характера. Известно, что у большей части пациентов приступ ФП может провоцироваться именно физической нагрузкой (ФН). Кроме того, сама процедура РЧА ЛВ, представляющая собой механическое повреждение тканей - «прижигание» очага и путей проведения электрического импульса от ЛВ к предсердиям (образуются очаги некроза) с целью изменения электрофизиологических свойства как ЛВ, так и левого предсердия, инициирует ряд патологических процессов - - состояние гиперсимпатикотонии, асептическое мио- и перикардиальное воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и развитие фиброза, содействующих структурному ремоделированию предсердий и

снижению их сократимости. Это может приводить к снижению желудочковой сократимости и, как следствие, происходит увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) с целью поддержания сердечного выброса. Все эти факторы повышают риск развития ФП в послеоперационный период. С другой стороны, физическая неактивность или низкая физическая активность (ФА) также рассматриваются в качестве факторов, провоцирующих развитие пароксизмов ФП. В этой связи не известно, какая оптимальная доза аэробной ФН полезна для больных ФП, какие виды ФА следует рекомендовать этим больным, каким образом должны быть построены программы физической реабилитации после инвазивного лечения ФП.

Физическая реабилитация является неотъемлемой составной частью кардиореабилитации больных с ССЗ.

В литературе описан способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), заключающийся в проведении стресс-теста путем выполнения ФН с одновременной регистрацией параметров сердечной деятельности и осуществлении дополнительной тренировочной нагрузки путем ходьбы с грузом (патент РФ №2440085, опубл. 20.01.2012). Способ предусматривает определение пороговой мощности ФН, выбор определенного вида тренирующей нагрузки (ходьба с грузом), дозирование тренирующей мощности ФН с вычислением индивидуальной скорости ходьбы. Однако терапевтический эффект данного способа не известен после операций на сердце и при нарушениях ритма сердца. Кроме того этот способ не позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта в короткие сроки.

Известен способ реабилитации больных ИБС, заключающийся в проведении стресс-теста с одновременной регистрацией параметров сердечной деятельности, выполнении тренировочной ФН и оценки эффективности реабилитационного процесса (патент РФ №2556485 по кл.

МПК A61B 5/0402, опубл. 10.07.2015). При этом в качестве параметра сердечной деятельности регистрируют изменение смещения сегмента ST, рассчитывают индекс ST, а тренировочную нагрузку проводят в виде цикла поочередных пережатий и восстановлений кровотока в периферических сосудах. Данный известный способ также не используется после операций на сердце и при нарушениях ритма сердца.

Известен способ оценки эффективности реабилитации больных ИБС, заключающийся в проведении стресс-теста путем выполнения ФН с одновременной регистрацией параметров сердечной деятельности, выполнении тренировочной нагрузки, проведении повторного стресс-теста, оценки эффективности реабилитации по результатам сравнения оценочных показателей, причем в качестве такого показателя используют значение концентрации белка теплового шока с молекулярной массой 70 кДа (заявка РФ №2016106888, опубл. 22.05.2017). Данный способ подходит для больных ИБС разной этиологии, в том числе, после чрескожного коронарного вмешательства, однако не используется при реабилитации больных с ФП после операции РЧА ЛВ. Кроме того, известный способ сложен, требует дополнительных временных и финансовых затрат на определение уровня белка теплового шока, как показателя эффективности программы реабилитации.

Наиболее близкой к заявляемому авторами способу является методика реабилитации больных ФП после РЧА ЛВ, описанная в статье «Risom S.S., Zwisler A.D., Rasmussen T.B., Sibilitz K.L., et al. The effect of integrated cardiac rehabilitation versus treatment as usual for atrial fibrillation patients treated with ablation: the randomized CopenHeartRFA trial protocol», BMJ Open. 2013. 20. P. 3». Исследователи предлагают начинать физическую реабилитацию через 1 месяц после РЧА ЛВ и продолжать ее до 12 недель. Предлагаемые формы ФТ включают: групповые занятия 3 раза в неделю по 60 минут, ежедневную двигательную активность (ДА) в

виде прогулок, катания на велосипеде, работы в саду. В программе ФТ использовался комплекс общеразвивающих упражнений для разминки (разогревающий, растягивание и расслабление), силовые упражнения для верхней части туловища интенсивностью 30-40% от максимально возможного, силовые упражнения для нижней части туловища интенсивностью 40-50% от максимально возможного, занятия на велотренажере интенсивностью 60-80% от максимальной ЧСС. Первичные результаты применения программы физической реабилитации у пациентов с ФП после РЧА ЛВ свидетельствуют о положительном ее влиянии, что достигается, по-видимому, за счет использования стандартных велотренировок и увеличения ежедневной двигательной активности (ДА), привычной каждому пациенту (прогулки, велосипед, работа в саду, плавание и т.д.). Основными недостатками данного способа являются позднее (через 1 месяц) начало ФТ, отсутствие персонализированного подхода в выборе физических упражнений и периодики тренировочного процесса, активное использование изометрических ФН для верхней части туловища, способных провоцировать развитие нарушений ритма сердца. Кроме того, известная программа не учитывает возможные отрицательные последствия от физического воздействия на левую половину грудной клетки и левый плечевой пояс (область хирургического вмешательства).

Технический результат заявленного способа реабилитации кардиологических больных с ФП после операции РЧА ЛВ заключается в разработке персонифицированной комплексной программы ранней физической реабилитации, подобранной с учетом функционального класса (ФК) пациента и дозированной по индивидуальным энерготратам пациента; выполнении физической реабилитации на двух этапах кардиореабилитации (КР) (I этап - стационарной КР и II этап - амбулаторной КР, переходящий в самостоятельные упражнения в домашних условиях); использовании программы физической

реабилитации (ФР), представленной тремя периодами, где переход от одного периода к другому осуществляется с учетом клинического состояния пациента. При этом обозначенные три периода тренировочного процесса (с определенным количеством занятий лечебной физкультурой и продолжительностью по времени), выполняемых на стационарном и амбулаторном этапах КР больных с ФП после РЧА ЛВ, соотносятся с принципом дифференциации в клиническом течении послеоперационного периода болезни. С учетом развития возможных осложнений тромбоэмболического характера и «постаблационных нарушений ритма сердца» после операции РЧА ЛВ выделяют несколько клинических периодов болезни: очень ранний постоперационный период - до 3-х дней с наибольшим риском развития тромбоэмболических осложнений, ранний постоперационный период - «слепой период» (от 72 часов до 3-х месяцев) с выделением первого месяца, в течение которого особенно можно наблюдать увеличение ЧСС, признаки хронотропной дисфункции синусового узла со снижением парасимпатического тонуса и повышением симпатического тонуса и наибольшее количество рецидивов аритмии, поздний постоперационный период - после 3 месяцев (от 3 до 6 месяцев), когда могут развиваться поздние «постаблационные нарушения ритма сердца» (однако, не существует временного интервала после операции, по истечении которого можно говорить о полном отсутствии риска «нового» позднего рецидива ФП).

Важной особенностью заявленного способа является ранняя физическая реабилитация, начинающаяся уже в стационаре на следующий день после операции РЧА, что способствует ранней адаптации пациента к ФН. Ранняя реабилитация позволяет больному почувствовать себя более уверенным и приобрести знания для дальнейшего обретения устойчивого стереотипа ДА. После выписки из стационара физическая реабилитация

успешно продолжается в амбулаторных условиях (т.е. после выписки из стационара) без ограничения по времени продолжительности.

ФР в самые ранние сроки после РЧА ЛВ составлена с учетом возможных отрицательных последствий от физического воздействия на область хирургического вмешательства - левую половину грудной клетки и левую часть плечевого пояса.

Кроме того, основу реабилитационной программы составляет персонализированный подход к выбору формы, содержания и дозирования тренировочных занятий, стилю их проведения, составлению комплексов реабилитационных упражнений.

Программа ФР состоит из трех периодов: подготовительного, включающего 3 занятия на I стационарном этапе КР до выписки из стационара, до 25 занятий на раннем II амбулаторном этапе КР, основного - на позднем II амбулаторном этапе КР, включающем до 40 занятий, поддерживающего периода на позднем II амбулаторном этапе КР, не ограниченного во времени. На подготовительном периоде стационарного этапа больные выполняют упражнения в положении лежа на ровной твердой поверхности на животе, спине или правом боку, что позволяет уменьшить или устранить послеоперационный болевой синдром, обеспечить максимальное мышечное расслабление и, соответственно, снизить риск развития ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений и рецидивов ФП, уменьшить уровень тревожности пациента уже на 1 этапе КР в стационаре. На последующих этапах ФР упражнения выполняются сидя или в вертикальном положении с целью уменьшения преднагрузки на левый желудочек сердца и риска развития ишемии и аритмии.

На I стационарном этапе осуществляют теоретическое объяснение техники выполнения упражнений, обучают удобной для больного позе лежа на животе или правом боку. Важнейшей частью заявленного способа

является определение функционального класса (ФК), оценка клинического состояния пациента и расчет энерготрат каждого упражнения комплекса и комплекса в целом для оптимального потребления и восполнения кислородных затрат пациентом в ходе тренировочной программы путем учета его индивидуальных энерготрат. Именно такой уникальный подход позволил уже на ранних сроках после операции РЧА ЛВ, перед выпиской из стационара определить для пациента сбалансированную по эффективности и безопасности тренировочную нагрузку для выполнения в подготовительном периоде в амбулаторных условиях. Для этого применяют тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Нагрузочный велоэргометрический (ВЭМ) тест может применяться для коррекции подобранной тренировочной нагрузки, начиная со 2-го месяца после операции РЧА ЛВ. Набор упражнений и число их повторений в составе комплекса ЛФК, выполняемого на амбулаторном подготовительном этапе, варьируют с учетом индивидуальных энерготрат конкретного пациента и его клинического состояния.

Во время основного и поддерживающего периодов ФР пациенты выполняют упражнения без учета их энергозатрат. На всех этапах ЛФК пациенты выполняют упражнения для глаз, активирующие блуждающий нерв, что ведет к снижению ЧСС и выравниванию существующего дисбаланса между парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы. Выполняют также дыхательную гимнастику с глубоким диафрагмальным дыханием. Подобранные физические упражнения воздействуют на моторно-висцеральные рефлексы сегментов спинного мозга на уровне C₃-C₄ и Т₁-Т₈, иннервирующие сердце, и стимулируют механизмы компенсации как центрального, так и периферического звена кровообращения. Комбинированные статико-динамические упражнения, постепенное доведение выполнения упражнений до непрерывного темпа в ходе занятий обеспечивает достижение эффекта цикличности, что

позволяет увеличить аэробную эффективность от тренировочных занятий. Все комплексы физических упражнений, применяемых при КР, отличаются мобильностью и многообразием форм ДА, в том числе в домашних условиях, что повышает интерес пациента к участию в реабилитации. Очень важно, что персонализированное дозирование ФН и ФА в программе реабилитации позволяют пациенту избежать чрезмерных нагрузок, учитывают особенности и область хирургического вмешательства, что делает тренировки не только эффективными, но и безопасными.

Способ осуществляется следующим образом.

Реабилитация начинается на следующий день после выполненной операции РЧА и в общей сложности не ограничена по времени продолжительности. Программа ФР осуществляется на двух этапах КР - I этап в кардиологическом отделении, II этап амбулаторный в условиях поликлинического реабилитационного отделения с переходом на выполнение пациентом индивидуализированной программы тренировок в домашних условиях. Программа ФР состоит из нескольких периодов:

- подготовительный период включает 3 занятия до выписки из стационара (выполняется на I стационарном этапе КР, до 3 дней) и до 25 занятий после выписки из стационара (выполняется на раннем II амбулаторном этапе КР, при 3-х разовых занятиях - 8 недель, при 2-х разовых занятиях - 12 недель),

- основной период включает до 40 занятий (выполняется на позднем II амбулаторном этапе КР, при 3-х разовых занятиях - 13 недель, при 2-х разовых занятиях - 20 недель),

- поддерживающий период содержит неограниченное количество занятий (выполняется на позднем II амбулаторном этапе КР).

Важно отметить, что продолжительность подготовительного и основного период в целом определяется общим количеством занятий.

Пациенты самостоятельно выбирают количество посещений в неделю, наиболее для них удобное, что обеспечивает состояние «свободы» и комфортности при занятиях ФТ.

Периодика тренировочного процесса необходима для постепенного повышения объема и интенсивности ФН: подготовительный период предусматривает щадящий режим тренировки с медленным темпом (16 раз в минуту) выполнения упражнений, способ выполнения упражнений - прерывистый (с отдыхом между упражнениями) на этапе стационара и непрерывный (без интервалов отдыха) на амбулаторном этапе; основной период - щадяще-тренирующий режим со средним темпом (до 24 раз в минуту) выполнения упражнений с достаточным отдыхом между упражнениями, способ выполнения упражнений - прерывистый; поддерживающий период - тренирующий режим со средним темпом выполнения упражнений (до 24 раз в минуту), способ выполнения упражнений - непрерывный. Такая схема курса делает ФТ безопасными и доступными для большего количества пациентов, а также позволяет достигать тот уровень интенсивности ФН, который необходим для обеспечения лечебного эффекта.

Переход от одного тренировочного периода к другому с нарастанием объема ФТ и разнообразия применяемых видов ФН осуществляется с учетом стадии постоперационного периода болезни, стабильности клинического состояния пациента и отсутствия у него во время занятий приступов стенокардии, одышки, чувства нехватки воздуха, цианоза, холодного пота, кашля (или других признаков левожелудочковой недостаточности), нарушений ритма сердца, высокого уровня артериального давления (≥180/100 мм.рт.ст.), наличия или появления во время ФТ головной боли, головокружения, пошатывания, слабости.

Каждое тренировочное занятие включает в себя вводную, основную и заключительную части.

I этап КР в стационаре: стационарный подготовительный период физической реабилитации. Главные задачи подготовительного периода - это снятие психологического барьера, сформированного на фоне неадекватной оценки тяжести своего состояния, создание комфортных условий (обстановки, поз, положений при занятии ФТ), борьба с застойными явлениями, если таковые имеются, улучшение периферического кровообращения и функции дыхания.

Занятия лечебной физической культурой (ЛФК) начинаются на следующий день после операции РЧА ЛВ. Это индивидуальные занятия ЛФК, которые проводятся 1 раз в день ежедневно по 25 минут. Начинаются они с индивидуальной лекции (5 минут) каждый день перед ЛФК и включают следующие формы ФТ (тренировка 20 минут): дыхательную гимнастику с диафрагмальным дыханием, специальные упражнения для глаз, методику «лечение положением». Первые 3 дня после РЧА предлагается тренировочное занятие проводить в исходном положении (И.п.) пациента лежа на твердой и ровной поверхности, что обеспечивает максимальное расслабление мышечной системы больного, дает возможность снять или уменьшить послеоперационный болевой синдром и позволяет не перегружать пациента в физическом отношении сразу после вмешательства РЧА.

Вводная часть тренировочного занятия подготовительного периода в стационаре представлена индивидуальной лекцией, включающей в себя теоретическое объяснение предложенных комплексов, обучение технике выполнения всех стационарных комплексов - инструктор ЛФК рассказывает и показывает на себе и пациенте технику выполнения упражнений.

Основная часть тренировочного занятия подготовительного периода в стационаре включает комплекс дыхательной гимнастики с

диафрагмальным дыханием, который на стационарном этапе выполняется в исходном положении лежа на спине или животе по выбору пациента.

Изменение дыхания (переход на диафрагмальное дыхание), повышает активность парасимпатического отдела автономной нервной системы, что важно для пациентов с ФП. При выполнении дыхательных упражнений задействуются не только легкие, межреберные мышцы, но и мышцы брюшного пресса и диафрагма. Комплекс дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием выполняется следующим образом:

- И.п. лежа на спине, руки вдоль тела; после полного выдоха вдохнуть через нос, растягивая диафрагму и выпячивая живот. Грудь не поднимается и не расширяется, весь вдыхаемый воздух идет "в живот". Выдох происходит в обратном порядке, через нос, с легким втягиванием живота. Начинать с 1-ой минуты, прибавляя по минуте каждый день, максимально - 5 минут.

- И.п. лежа на животе, руки перед лицом скрещены на противоположных локтях, лоб на предплечьях, грудь слегка отрывается от пола, живот лежит на полу, ноги вместе или разведены, стопы развернуты пальцами наружу или внутрь по желанию пациента. Ноги расслаблены. При осуществлении вдоха - выдоха обратить внимание, как поднимается и опускается область поясницы, расширяется и сжимается грудная клетка, как слегка сдавливается и расслабляется живот. Начинать с 1-ой минуты, прибавляя по минуте каждый день, максимально - 5 минут.

Специальные упражнения для глаз оказывают активирующее влияние на блуждающий нерв, что ведет к снижению ЧСС. Специальные упражнения для глаз включают в себя: расслабление глаз, направление взгляда на горизонт, моргание, фиксация взгляда на кончике носа, фиксация взгляда на межбровном промежутке, фиксация взгляда на правом или левом плече, вращение глаз, поворот глаз, поочередная

фиксация на поднятом на уровне головы пальце и горизонте, поочередная фиксация на кончике носа и горизонте. Каждое упражнение выполняется не более 30-45 сек., на каждом занятии осваивается по 2 упражнения. Комплекс специальных упражнений для глаз включает:

1. Упражнения на расслабление глаз: И.п. лежа на спине, руки и ноги лежат произвольно; желательно исключить из поля зрения яркие источники света. Закрыть глаза и расслабить веки - мысленно погладить глаза теплыми мягкими пальцами, почувствовать, как глазные яблоки совершенно пассивно лежат в глазницах. При этом также расслабить лицо и тело, что даст дополнительный отдых. Все внимание сосредоточено на релаксации глаз. Чувство тепла и тяжести должна сменить легкость, невесомость, а в дальнейшем - полная потеря ощущения глаз. Время расслабления не ограничено, в промежутках между другими упражнениями для глаз оно может составлять 20-40 секунд, выполняемое само по себе - 3-5 минут.

2. Упражнение на направления взгляда на горизонт: И.п. лежа на спине, руки и ноги лежат произвольно; направить расфокусированный взгляд на горизонт, можно также остановить взор на любом удаленном объекте, не раздражающем глаза, - окне, тумбочке, любом предмете в палате. Не надо сосредоточиваться на каком-либо предмете, напротив, смотреть как бы сквозь него, не напрягая зрение. Выполнять несколько минут, после упражнения расслабить глаза.

3. Упражнение на моргание, которое выполняется до тех пор, пока они выполняются легко, нельзя доводить себя до сильного утомления. И.п. И.п. лежа на спине, руки и ноги лежат произвольно; быстро сжимать и разжимать веки (моргать). Выполнять от 30 до 60 секунд. После упражнения расслабить глаза.

4. Упражнение на фиксацию взгляда на кончике носа: И.п. лежа на спине, руки и ноги лежат произвольно; зафиксировать взгляд на кончике

носа, при хорошей подвижности глазных яблок будут видны и крылья носа и полоска кожи над верхней губой. Внимательно смотреть, не отрываясь, не напрягая глаза и мышцы век и, по возможности, не моргая. Голову вниз не опускать. Вначале упражнение выполнять 10-20 секунд, до легкой слезливости и рези в глазах, в дальнейшем развивается способность смотреть на кончик носа 3-5 минут без всякого напряжения. После упражнения расслабить глаза.

5. Упражнение на фиксацию взгляда на межрбровном промежутке: И.п. лежа на спине, руки и ноги лежат произвольно; сфокусировать взгляд в пространстве между бровями. Если сразу не получается, можно закрыть один глаз, а другим рассматривать линию перехода переносицы в верхний край глазной впадины. Затем поменять глаза и, наконец, смотреть двумя глазами в найденную среднюю точку. Смотреть в межбровный промежуток спокойно и без напряжения. Голову вверх не поднимать, держать прямо. Первое время будет трудно задерживать взгляд между бровями более чем на несколько секунд. В этом случае, надо повторять упражнение несколько раз. Постепенно довести время выполнения до нескольких минут. После упражнения расслабить глаза.

6. Упражнение на фиксацию взгляда на правом плече: И.п. лежа на спине (подушка максимально плоская или без нее), руки и ноги лежат произвольно; направить взгляд в сторону правого плеча, сосредоточиться на правом плече и внимательно, по возможности не моргая, смотреть только на него. Голову вправо не поворачивать, спину держать прямо. При появлении неприятных и болезненных ощущений в глазах расслабить их, немного отдохнуть и повторить упражнение. Постепенно довести время фиксации до 2-4 минут. После упражнения расслабить глаза.

7. Упражнение на фиксацию взгляда на левом плече: выполнять аналогично предыдущему упражнению (№6), но в другую сторону, фиксируя взгляд на левом плече.

8. Упражнение на вращения глаз: И.п. лежа на спине, руки и ноги лежат произвольно; посмотреть вверх и очень медленно переводить взор по часовой стрелке, описывая взглядом окружность максимального радиуса. Движения глаз должны быть плавными, без рывков. Голова все время остается неподвижной. Сначала надо научиться совершать по одному полному круговому вращению глазами в каждую сторону, не допуская рывков и потери концентрации. Со временем выполнять 2-3 поворота по часовой стрелке и столько же против часовой стрелки. После упражнения расслабить глаза. Если они не устали, сразу переходить к следующему упражнению.

9. Упражнение на быстрое перемещение взгляда с одного края поля зрения на противоположный с задержкой на несколько секунд в каждом положении. Необходимо выполнить восемь движений, которые составляют один цикл: посмотреть вверх, посмотреть вниз, посмотреть вправо, посмотреть влево, посмотреть в правый нижний угол, посмотреть в левый верхний угол, посмотреть в правый верхний угол, посмотреть в левый нижний угол. В каждой позиции задерживать взгляд от 1 до 5 секунд. Повторять от 2 до 5 минут, удерживая голову неподвижно. Стараться поворачивать глаза в самые крайние положения. После упражнения расслабить глаза.

10. Упражнение на поочередную фиксацию взгляда на пальце и на горизонте: И.п. лежа на спине, установить руку с поднятым указательным пальцем на уровне головы перед собой, примерно в 30 см от глаз. Поочередно переводить взгляд с кончика пальца на линию горизонта или на любую удаленную точку, задерживаясь в каждом положении на 2-3 секунды. Палец должен быть примерно в одном направлении с выбранной точкой, чтобы при переводе взгляда глазные яблоки почти не двигались. И на палец, и на горизонт нужно смотреть внимательно, добиваясь четкого

сосредоточения. Выполнять от 1 до 3 минут, после чего перейти к следующему упражнению.

11. Упражнение на фиксацию взгляда на кончике носа и на горизонте: выполняется аналогично предыдущему, только взгляд переводиться с кончика носа и на горизонт и наоборот. После упражнения расслабить глаза.

Заключительная часть тренировочного занятия (5 минут) подготовительного периода в стационаре включает методику «лечение положением». Методика «лечение положением» представляет собой обучение специальной позе, способствующей увеличению объема грудной клетки и расслаблению мышц ее левой половины (место оперативного вмешательства), что направлено на уменьшение или устранения послеоперационного болевого синдрома. Пациент сам выбирает наиболее удобную для себя позу, принимаемую в лежачем положении:

- И.п. лежа на животе, руки согнуты в локтях, ладонь на ладонь, лежат под лобной или височной частью головы или обхватывают подушку, носки оттянуты, все мышцы туловища расслаблены;

- И.п. лежа на животе, правая рука вдоль туловища, левая рука под головой или обхватывает подушку;

- И.п. лежа на правом боку, правая рука согнута в локте, лежит под головой или вытянута вдоль туловища, или заведена за голову, левая - на поясе, согнута в локте перед грудью или заведена за голову;

В среднем длительность позы 1 минуте, количество повторений в зависимости от самочувствия пациента 3-4 раза до снятия болевого синдрома, с паузами от 15 до 30 секунд.

Продолжительность физической реабилитации в стационаре до 3 дней - время пребывания пациента в стационаре после РЧА ЛВ. Контроль выполнения упражнений осуществляется инструктором/врачом ЛФК, который также корректирует технику упражнений для их успешного

выполнения в рамках самостоятельных занятий в домашних условиях. Предложенные формы позволяют больному почувствовать себя более уверенным, быстрее освоить предложенные комплексы, приобрести знания для формирования устойчивого стереотипа ДА, облегчить состояние после операции, снять болевой послеоперационный синдром, предотвратить застойные явления.

Для определения ФК пациента и максимально переносимой им ФН на стационарном подготовительном этапе перед выпиской из стационара после РЧА выполняется тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), а начиная со второго месяца после РЧА выполняется ВЭМ тест.

ТШХ позволяет определять ФК пациента на основе пройденной пациентом за шесть минут индивидуальной дистанции. Далее рассчитываются: скорость ходьбы (в м/мин) = количество, пройденных метров/6 мин; потребление кислорода (VO₂ в мл/кг/мин) = 3,5 мл/кг/мин + (скорость ходьбы м/мин ⋅ 0,1); пороговый уровень энерготрат (в кал/кг ⋅ мин) = VO₂ (в мл/кг/мин) ⋅ 5 кал/мин; 75% от порогового уровня энерготрат (в кал/кг ⋅ мин), что отражает средние энергетические траты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК, выполняемого в течение 20 мин. (в кал/кг) = 75% порогового уровня энерготрат (в кал/кг ⋅ мин) ⋅ 20 мин.

Ниже согласно результатам ТШХ представлена характеристика пациентов разного ФК, пороговый уровень энерготрат и соответствующее количество энерготрат при расчете комплекса ЛФК для конкретного ФК пациента:

I ФК - при ТШХ выделяют несколько групп пациентов:

1) пройденная дистанция ≥900 метров, пороговый уровень энерготрат ≥92,5 кал/кг ⋅ мин., 75% от порогового уровня энерготрат - средние

энерготраты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК ≥69,38 кал/кг ⋅ мин; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК ≥1387,5 кал/кг;

2) пройденная дистанция 800-899 метров, пороговый уровень энерготрат в пределах 84-92,4 кал/кг ⋅ мин, 75% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК в пределах 63-69,4 кал/кг ⋅ мин; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК в пределах 1260-1387 кал/кг;

3) пройденная дистанция 650-799 метров, пороговый уровень энерготрат в пределах 71 - 82,8 кал/кг ⋅ мин., 75% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК в пределах 52,5-62,1 кал/кг ⋅ мин., общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК в пределах 1050-1242 кал/кг;

4) пройденная дистанция 451-649 метров, пороговый уровень энерготрат в пределах 54,6-70 ккал/кг ⋅ мин., 75% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК в пределах 41-52 кал/кг ⋅ мин.; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК в пределах 820-1045 кал/кг.

II ФК - при ТШХ: пройденная дистанция 350-450 метров, пороговый уровень энерготрат 46,7-55 кал/кг ⋅ мин., 75% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК 35-41,3 кал/кг ⋅ мин; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 700-819 кал/кг.

III ФК - при ТШХ: пройденная дистанция 270-349 метров, пороговый уровень энерготрат 40-46,6 кал/кг ⋅ мин., 75% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК 30-34,9 кал/кг ⋅ мин., общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 600-698 кал/кг.

II этап КР в амбулаторных условиях: амбулаторный подготовительный период физической реабилитации. Пациенты занимаются в малых группах поточным методом, когда упражнения выполняются слитно одно за другим (непрерывно), 2-3 раза в неделю, продолжительность тренировочного занятия 45 минут.

Вводная часть контролируемого тренировочного занятия (15 минут) подготовительного периода - амбулаторно представлена комплексом дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием, включающим следующие упражнения с числом повторений каждого 4-6 раз:

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, одна ладонь одной руки ни животе, второй на груди: на счет 1 - сделать медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, нажимая при этом рукой на живот, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, нажимая рукой на грудь. Голову не запрокидывать.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, одна ладонь одной руки ни животе, второй на груди: на счет 1 - сделать медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, нажимая при этом рукой на грудь, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, нажимая рукой на живот. Голову не запрокидывать.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на животе сцеплены в замок: на счет 1 - сделать медленный вдох носом (надувая живот, прогибаясь в пояснице) ладони вывернуть наружу (пальцы рук остаются в замке, локти выпрямлены), на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвратить руки в исходной положение, «сдувая» руками живот. Голову не запрокидывать.

- И.п. сидя на стуле, спина прямая, прижата к спинке стула, руки на коленях вверх ладонями: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице одновременно с силой сжимая пальцы в

кулаки, на 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, одновременно разжимая кулаки.

- И.п. сидя на стуле, спина прямая, прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 -медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, поднимая руки вверх, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, опуская руки в и.п.

- И.п. сидя на стуле, в наклоне, кисти у плеч, локти касаются колен, подбородок к шейной ямке: на счет 1 - медленный вдох носом, выпрямляясь и надувая живот, прогибаясь в пояснице, отводя локти максимально назад, на 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращаясь в и.п.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на поясе, большие пальцы в сторону поясницы: на счет 1 - медленный вдох носом, отводя локти максимально назад и надувая живот прогибаясь в пояснице, на 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, подбородок к шейной ямке, наклоняясь немного вперед, как бы сдувая живот, сводя локти перед собой, скользящими движениями руками по поясу.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, выпрямлены в локтях, голова смотрит прямо: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, подбородок к шейной ямке, на 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая голову и поясницу в и.п..

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, поднимая руки вперед-вверх, на 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, наклоняясь вперед, опуская руки через стороны обхватывая ими ноги под коленями.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице,

поднимая расслабленные руки вверх, на 2 - резкий выдох ртом, наклоняясь вперед и свободно опуская руки.

Основная часть контролируемого тренировочного занятия (20 минут) амбулаторного подготовительного периода включает индивидуальный подбор комплекса общеразвивающих физических упражнений, дозируемых по энерготратам, основанный на методике Аронова Д.М. (Аронов Д.М. Жукова Л.В. Дозированная по энерготратам лечебная физкультура и тренировки ходьбой на поликлиническом этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. - 1991. - № 2. - С. 107-112.) и модифицированный для пациентов с ФП после РЧА ЛВ. На группе больных ФП после РЧА экспериментально подбирались нижеописанные комплексы упражнений, дозированные по энерготратам, определенной длительности, частоты повторений и чередований.

Упражнения подбираются на основании расчета ФК пациента и порогового уровня энерготрат. Это дает возможность применить персонифицированный подход к составлению программы физической реабилитации с учетом определенного процента (75% при ТШХ и 60% при ВЭМ тесте) от индивидуально допустимых энерготрат для конкретного пациента. Общеразвивающие упражнения, дозированные по энерготратам, в реабилитационной программе сочетаются с ходьбой в разном темпе.

Для определения максимально переносимой пациентом ФН начиная со второго месяца после РЧА ЛВ, выполняется ВЭМ тест, основанный на общепринятой классификации Аронова Д.М.. Результаты ВЭМ теста - достигнутая мощность нагрузки (в кгм/мин. и Вт), количество метаболических единиц (МЕ), расчет VO₂ (в мл/кг/мин) = количество МЕ ⋅ 3,5 мл O₂/кг/мин, пороговый уровень энерготрат (в кал/кг ⋅ мин) = VO₂ (в мл/кг/мин) ⋅ 5 кал/мин - позволяют провести коррекцию подобранной

тренировочной нагрузки. Известно, что ВЭМ тестирование дает большую информацию о физической работоспособности пациента и позволяет более точно определить состоянии адаптации сердечно-сосудистой системы к ФН. При возрастающей нагрузке при ВЭМ пробе рост величины потребляемого кислорода более существенный, чем при ТШХ, поэтому при расчете комплекса ЛФК на основании результатов ВЭМ теста применяется 60%-уровень энерготрат от их порогового значения, а далее рассчитываются общие энерготраты за 20 мин. выполнения комплекса ЛФК (в кал/кг) = 60% порогового уровня энерготрат (в кал/кг ⋅ мин) ⋅ 20 мин.

Ниже, основываясь на результатах ВЭМ теста, представлена характеристика пациентов, пороговый уровень энерготрат и соответствующее количество энерготрат при расчете комплекса ЛФК для конкретного пациента:

I группа - при ВЭМ тесте: МЕ ≥7,0; мощность последней ступени нагрузки ≥750 кгм/мин. (≥125 Вт), пороговый уровень энерготрат ≥122,5 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК ≥73,5 кал/кг ⋅ мин., общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК ≥1470 кал/кг.

II группа - при ВЭМ тесте: МЕ 4,0-6,9; мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ-пробе 450-600 кгм/мин. (75-100 Вт), пороговый уровень энерготрат 70-121 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК 42,5-72,6 кал/кг ⋅ мин., общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 820-1452 кал/кг.

Пациентов из группы II по данным ВЭМ-тесте дополнительно разделяют на три подгруппы с учетом МЕ:

1) с МЕ 6,0-6,9, пороговый уровень энерготрат 105-121 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК 63-72,6 кал/кг ⋅ мин., общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 1260-1452 кал/кг;

2) с МЕ 5,0-5,9, пороговый уровень энерготрат 87,5-103,5 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК 52,5-62,1 кал/кг ⋅ мин., общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 1050-1259 кал/кг;

3) с МЕ 4,0-4,9, пороговый уровень энерготрат 70-85,6 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК 42,5-51,5 кал/кг ⋅ мин., общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 820-1045 кал/кг.

III группа - при ВЭМ тесте: МЕ 2,0-3,9, мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ-пробе 300 кгм/мин. (50 Вт); пороговый уровень энерготрат <52,5-68,25 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК <32-40,95 кал/кг ⋅ мин.; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК <630-819 кал/кг.

Пациентов из группы III по данным ВЭМ-тесте дополнительно разделяют на две подгруппы с учетом МЕ:

1) с МЕ 3,0-3,9, пороговый уровень энерготрат 52,5-68,25 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК 31,5-40,95 кал/кг ⋅ мин.; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 630-819 кал/кг;

2) с МЕ 2,0-2,9, пороговый уровень энерготрат <52,5 кал/кг ⋅ мин., 60% от порогового уровня энерготрат - средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК <32 кал/кг ⋅ мин.; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК <630 кал/кг.

На основании результатов ТШХ или ВЭМ теста конкретному пациенту назначается соответствующий комплекс ЛФК, дозированный по энерготратам, общее количество базовых комплексов ЛФК - шесть. Набор упражнений и число их повторений в составе предлагаемых базовых комплексов ЛФК могут быть изменены с учетом индивидуальных энерготрат конкретного пациента и его клинического состояния.

Комплекс ЛФК № 1 назначается пациентам с пройденной дистанцией ≥900 метров при ТШХ (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК ≥1387,5 кал/кг), или МЕ ≥7 при ВЭМ тесте (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК ≥1470 кал/кг); характеристика базового комплекса ЛФК № 1: общие энерготраты - 1396,2 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 69,81 кал/кг ⋅ мин., продолжительность выполнения комплекса - 20 мин.:

- Исходно ходьба 130 шагов в мин. в течение 180 сек, энерготраты за три минуты ходьбы 222 кал/кг ⋅ мин, далее следующий комплекс упражнений:

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в и.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 5,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги на ширине плеч, на счет 1 - вдох, развести руки в стороны, на счет 2 - наклон к ноге, касаясь пола - выдох, на счет 3-4 то же к другой ноге, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 6,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 72 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, на счет 1-2 поворот туловища в сторону с отведением руки в ту же сторону, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в и.п., выдох ртом, то же в другую сторону, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 3,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 45 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, круговые движения тазом на четыре счета вправо, влево, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,34 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 52,08 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе, на счет 1 - сделать в и.п. вдох носом, на счет 2 - отставить одну ногу в сторону на носок, наклонив туловище в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх, выдох ртом, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги вместе, на счет 1 - поднять руки в стороны ладонями вниз, вдох носом, на счет 2 - перевести руки вперед, мах одной ногой вперед, носком коснуться ладони, выдох ртом, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 6,43 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 96,45 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться, выдох ртом, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек,

энерготраты упражнения 2,85 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки согнуты в локтях перед грудью, ноги врозь, на счет 1-2 сделать два рывка локтями в стороны, на счет 3-4 повернуть туловище в сторону, сделав два рывка разведенными в сторону руками, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4,0 сек, энерготраты упражнения 3,05 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 45,75 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе ноги на ширине плеч, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговые движения туловищем выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,73 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,76 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги вместе, на счет 1 - сделать в и.п. вдох носом, на счет 2 - выпад одной ногой вперед, руки в стороны, выдох ртом, на счет 3 - развести руки в стороны, вдох носом, на счет 4 - вернуться в и.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 6,4 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 96 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в и.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 5,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 67,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки в стороны, ноги врозь, круговые движения прямыми руками на четыре счета (амплитуда движений полная) вперед, назад, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,4 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 52,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, ступни параллельно, на счет 1 - сделать в и.п. вдох носом, на счет 2-3 присесть, руки вперед, выдох ртом, на счет 4 - вернуться в и.п., число повторений 24, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 7,24 кал/кг, энерготраты за 2 минуты выполнения упражнения при данном количестве повторений 173,76 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 120 шагов в мин. в течение 60 сек. Энерготраты за минуту ходьбы 70 кал/кг ⋅ мин, далее бег в течение 120 сек, энерготраты за 2 минуты бега 209,4 кал/кг ⋅ мин.

Комплекс ЛФК № 2 назначается пациентам с пройденной дистанцией 800-899 метров при ТШХ (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 1260-1387 кал/кг), или МЕ 6,0-6,9 при ВЭМ тесте (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 1260-1452 кал/кг); характеристика базового комплекса ЛФК № 2: общие энерготраты - 1290,4 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 64,52 кал/кг ⋅ мин., продолжительность выполнения комплекса - 20 мин.:

- Исходно ходьба 120 шагов в мин. в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 76 кал/кг ⋅ мин, далее следующий комплекс упражнений:

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1 - поднять руки вперед, вдох носом, на счет 2 - поднять руки вверх, выдох носом, на счет 3 - опустить руки в стороны, вдох носом, на счет 4 - вернуться в и.п., выдох ртом, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек,

энерготраты упражнения 3,45 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 51,75 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться, выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,38 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе, на счет 1 - сделать в и.п. вдох носом, на счет 2-3 сделать выпад одной ногой в сторону, выдох ртом, на счет 4 - вернуться в и.п., то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 8,33 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 99,96 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, круговые движения тазом на четыре счета вправо, влево, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 5,18 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 51,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, ноги на ширине плеч, на счет 1 - развести руки в стороны, на счет 2-3-4 пружинящие наклоны вперед, касаясь руками пола, и вернуться в и.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 7,3 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 87,6 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 120 шагов в мин. в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 76 кал/кг ⋅ мин, далее следующие упражнения:

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4

вернуться в и.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 6,76 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 67,6 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе ноги на ширине плеч, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговые движения туловищем выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 5,7 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 68,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки согнуты в локтях перед грудью, ноги врозь, на счет 1-2 сделать два рывка локтями в стороны, на счет 3-4 повернуть туловище в сторону, сделав два рывка разведенными в сторону руками, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4,0 сек, энерготраты упражнения 3,77 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,55 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1 - сделать в и.п. вдох носом, на счет 2-3-4 наклонить туловище вправо, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины, выдох ртом, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены ноги вместе, на счет 1 - разведение рук в стороны, одновременно мах одной ногой в сторону, вдох носом, на счет 2 вернуться в и.п. выдох ртом, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты

упражнения 6,48 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 77,76 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, ступни параллельно, на счет 1 - сделать в и.п. вдох носом, на счет 2-3 присесть, руки вперед, выдох ртом, на счет 4 - вернуться в и.п., число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 7,56 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 151,2 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 120 шагов в мин. 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 76 кал/кг ⋅ мин, далее следующие упражнения:

- И.п. стоя, одна рука поднята вверх, другая опущена, ноги врозь, рывки руками на каждый счет, смена рук через два счета, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 3,74 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,1 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1 развести руки в стороны, вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, опираясь руками на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энергетическая стоимость упражнения 4,82 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 48,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в и.п., выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 4,32 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,2 кал/кг ⋅ ми,

- И.п. сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях, руки на сидении стула сзади, на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 выпрямить ноги до положения прямого угла, вернуться в и.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,64 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,68 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях; ноги слегка разведены, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, круговые движения головой на четыре счета вправо и влево, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31,2 кал/кг ⋅ мин.

Комплекс ЛФК № 3 назначается пациентам с пройденной дистанцией 650-799 метров при ТШХ (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 1050-1242 кал/кг), или МЕ 5,0-5,9 при ВЭМ тесте (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 1050-1259 кал/кг); характеристика базового комплекса ЛФК № 3: общие энерготраты - 1073,68 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 53,68 кал/кг ⋅ мин., продолжительность выполнения комплекса - 20 мин.:

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты и разведены; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 12, время выполнения

одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1-руки развести в стороны - вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,82 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 57,84 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки к плечам, ноги врозь; круговые движения в плечевых суставах на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 5,92 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 59,2 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 100 шагов в мин. в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 65,8 кал/кг ⋅ мин, далее следующие упражнения:

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться - вдох, на счет 3-4 вернуться в и.п., то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 6,76 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 67,6 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 наклоны корпуса вправо и влево, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины - выдох, «насос», число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь; на счет 1-2 поворот корпуса в сторону с отведением руки в ту же сторону - вдох, на счет 3-4 вернуться в и.п. - выдох, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 4,28 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 64,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь; круговые движения тазом на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 5,18 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 51,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, ноги вместе, руки опущены, на счет 1 разведение рук в стороны, одновременно мах одной ногой в сторону - вдох, на счет 2 - вернуться в и.п. выдох, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 6,48 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 77,76 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе; на сет 1 вдох, на счет 2 отставить одну ногу в сторону на носок, наклонить корпус в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх - выдох, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 5,1 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 76,5 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе; на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговые движения туловищем - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 5,7 кал/кг,

энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 68,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, одна рука поднята вверх, другая опущена, ноги врозь; рывки руками на каждый счет, смена рук через два счета, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 3,74 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,1 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,38 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 40,56 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 100 шагов в мин. в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 65,8 кал/кг ⋅ мин, далее следующие упражнения:

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки - вдох, на счет 3-4 вернуться в и.п., число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 4,34 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула; ноги согнуты в коленях, руки на сидении стула сзади; на счет 1-вдох, на счет 2-3-4 выпрямить ноги до положения прямого угла, вернуться в и.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя с опорой на спинку стула; руки на бедрах, ноги выпрямлены; на счет 1 развести руки в стороны, прогнуться - вдох, на счет 2-3 наклон

вперед, руки тянутся к носкам - выдох, на счет 4 - вернуться в и.п., число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,54 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 42,48 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле; руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1 - левую ногу выпрямить в колене и поднять вверх, одновременно правую руку отвести в сторону, на счет 2 - вернуться в и.п., на счет 3-4 то же правой ногой и левой рукой, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,27 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 39,24 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены; круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,96 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энергетическая стоимость упражнения 2,72 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 27,2 кал/кг ⋅ мин.

Комплекс ЛФК № 4 назначается пациентам с пройденной дистанцией 451-649 метров при ТШХ (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 820-1045 кал/кг), или МЕ 4,0-4,9 при ВЭМ тесте (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 820-1045 кал/кг); характеристика базового комплекса ЛФК № 4: общие

энерготраты - 825,6 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 41,28 кал/кг ⋅ мин., продолжительность выполнения комплекса - 20 мин.:

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; сжимание и разжимание кистей в кулак на каждый счет с одновременным сгибанием и разгибанием стоп, дыхание произвольное, число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 1,11 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,72 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32,64 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, ноги согнуты; на счет 1 - руки к плечам с напряжением, на счет 2 - руки в стороны, на счет 3-руки к плечам с напряжением, на счет 4-руки опустить вниз, расслабить, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 2,42 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,04 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты; на счет 1-2 отвести локти в стороны и назад - вдох, на счет 3-4 свести локти вместе - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,59 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31,08 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на стуле сзади, ноги согнуты, на счет 1-поднять вверх ногу, согнутую в колене, на счет 2-выпрямить поднятую ногу, на счет 3-согнуть поднятую ногу, на счет 4 - опустить ногу, вернуться в и.п., число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек,

энерготраты упражнения 3,07 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 30,7 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1-2 отведение руки в сторону с поворотом туловища в ту же сторону - вдох, на счет 3-4 вернуться в и.п. - выдох, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 2,4 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 36 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя с опорой на спинку стула; руки на бедрах, ноги выпрямлены; на счет 1 развести руки в стороны, прогнуться - вдох, на счет 2-3 наклон вперед, руки тянутся к носкам - выдох, на счет 4 - вернуться в И.п., число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,54 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 42,48 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе; на счет 1 - вдох, на счет 2 - отставить одну ногу в сторону на носок, наклонить корпус в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх - выдох, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 5,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 60 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 наклоны корпуса вправо и влево, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины - выдох, «насос», число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, ноги вместе, руки опущены, на счет 1 - разведение рук в стороны, одновременно мах одной ногой в сторону - вдох, на счет 2 - вернуться в и.п. выдох, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 6,48 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 77,76 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, ступни параллельно; на счет 1 - вдох, на счет 2-3 присесть, руки вперед - выдох, на счет 4 - вернуться в и.п., число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 7,56 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 113,14 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 80 шагов в мин. в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 59,4 кал/кг ⋅ мин, далее следующие упражнения:

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,38 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты, на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 круговое движение туловищем - выдох, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 2,73 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32,76 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки - вдох, на счет 3-4 вернуться в и.п., число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 4,34

кал/кг, далее пассивный отдых, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, круговые движения головой на четыре счета, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 26 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены; Круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,96 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки к плечам; колени разведены; на счет 1-2 развести локти в стороны - вдох, на счет 3-4 оба локтя опустить на одно колено, наклониться вперед - выдох, то же к другому колену, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,2 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты; поочередное разведение в стороны носков и пяток на четыре счета; вернуться в И.п. также на четыре счета, число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 1,28 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 25,6 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, лопатки касаются спинки стула, руки на верхнем квадрате живота; на счет 1 - стенка живота выпячивается - вдох, на счет 2-3-4 стенка живота втягивается - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,14

кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,4 кал/кг ⋅ мин, пассивный отдых.

Комплекс ЛФК № 5 назначается пациентам с пройденной дистанцией 350-450 метров при ТШХ (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 700 - 819 кал/кг), или МЕ 3,0-3,9 при ВЭМ тесте (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 630-819 кал/кг); характеристика базового комплекса ЛФК № 5: общие энерготраты - 791,65 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 39,58 кал/кг ⋅ мин., продолжительность выполнения комплекса - 20 мин.:

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1-2 развести руки в стороны с напряжением, вдох носом, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться, выдох ртом, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,19 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 26,28 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, колени соединены, поочередное разведение в стороны носков и пяток на четыре счета, вернуться в и.п. также на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 30, время выполнения одного повторения 2 сек, энерготраты упражнения 0,98 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1-2 отвести руку в сторону с поворотом туловища, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в и.п., выдох носом, то же в другую сторону, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,81 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 27,15 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях; ноги слегка разведены, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,33 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,3 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки опущены, одна нога согнута в колене, другая выпрямлена, на два счета менять положение ног, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,46 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 41,52 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на поясе; ноги разведены шире плеч, на счет 1 - развести руки в стороны, вдох носом, на счет 2-3-4 наклон туловища вперед к одному колену, положив кисти рук на колено, выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,22 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на поясе, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговое движение туловищем на четыре счета в одну и другую сторону, выдох, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 2,43 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,16 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки обхватывают спинку стула сзади, на счет 1 - поднять ногу, согнутую в колене, вдох носом, на счет 2 - выпрямить поднятую ногу, выдох ртом, на счет 3 - согнуть поднятую ногу, вдох носом, на счет 4 - вернуться в и.п., выдох ртом, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,9

кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в и.п., выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,72 кал/кг, далее пассивный отдых 1-2 минуты, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 37,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки опущены, имитация ходьбы, высоко поднимая колено, движения рук размашистые, дыхание произвольное, число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 2,31 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1 развести руки в стороны, вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, опираясь руками на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,64 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,4 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 90 шагов в мин. в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 58,2 кал/кг ⋅ мин, далее следующие упражнения:

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1 сделать в и.п. вдох носом. на счет 2-3-4 наклонить туловище вправо, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины, выдох ртом, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,34 кал/кг, энерготраты за минуту

выполнения упражнения при данном количестве повторений 40,08 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в и.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 6,18 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 61,8 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе, на счет 1 - сделать в и.п. вдох носом, на счет 2 - отставить одну ногу в сторону на носок, наклонив туловище в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх, выдох ртом, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 4,24 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 50,88 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, круговые движения тазом на четыре счета вправо, влево, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 49 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя боком к спинке стула, одна рука на спинке стула, другая на поясе, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 махи одной ногой вперед и назад - (амплитуда движений полная), выдох, то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 6,24 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 74,88 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, круговые движения головой на четыре счета вправо и влево, дыхание

произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,2 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены, круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 28,5 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки к плечам, на счет 1-2 развести локти в стороны и назад, вдох носом, на счет 3-4 свести локти вместе, выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 2,27 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22,7 кал/кг ⋅ мин.

Комплекс ЛФК № 6 назначается пациентам с пройденной дистанцией 270-349 метров при ТШХ (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК 600-698 кал/кг), или МЕ 2,0-2,9 при ВЭМ тесте (рекомендуемое достижение общих энерготрат при ЛФК <630 кал/кг); характеристика базового комплекса ЛФК № 6: общие энерготраты- 611,22 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 32,97 кал/кг ⋅ мин., продолжительность выполнения комплекса - 20 мин.:

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,19 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,9 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; сжимание и разжимание кистей в кулак на каждый счет с одновременным сгибанием и разгибанием стоп, дыхание произвольное, число повторений 30, время выполнения одного повторения 2 сек, энерготраты упражнения 1,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 30 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки опущены, одна нога согнута в колене, другая выпрямлена; на 2 счета менять положение ног, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,46 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,6 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты и разведены; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,33 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,3 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки к плечам, ноги согнуты; круговые движения в плечевых суставах на четыре счета вперед и назад, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,62 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 36,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты; поочередное разведение в стороны носков и пяток на четыре счета; вернуться в и.п. также на четыре счета, число повторений 30, время выполнения одного повторения 2 сек, энерготраты упражнения 1,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 30 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки к плечам; колени разведены; на счет 1-2 развести локти в стороны - вдох, на счет 3-4 оба локтя опустить на одно колено, наклониться вперед - выдох, то же к другому колену, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,12 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31,2 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на поясе; ноги согнуты; на счет 1-выпрямить и одновременно отвести ногу в сторону, на счет 2-вернуться в и.п., на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,47 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,7 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1-2 отведение руки в сторону с поворотом туловища в ту же сторону - вдох, на счет 3-4 вернуться в и.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 1,81 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,72 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты; на счет 1-2 отвести локти в стороны и назад - вдох, на счет 3-4 свести локти вместе - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 1,81 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 18,1 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты, на счет 1-вдох, на счет 2-3-4 круговое движение туловищем - выдох, то же в другую сторону, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 2,43 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 24,3 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1 руки развести в стороны - вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,64 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,4 кал/кг ⋅ мин,

- Ходьба 70 шагов в мин. в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 46,1 кал/кг ⋅ мин, далее следующие упражнения:

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 наклоны корпуса вправо и влево, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины - выдох, «насос», число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,34 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,4 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь; круговые движения тазом на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,90 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 49 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,1 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты, стопы вместе; на счет 1 - развести колени в стороны (не разводя стоп) - вдох, на счет 2-3-4 свести колени вместе, сжимая их руками - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 1,69

кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 16,9 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены; круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 28,5 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; круговые движения головой на четыре счета, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,2 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22 кал/кг ⋅ мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,19 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,9 кал/кг ⋅ мин.

Заключительная часть контролируемого тренировочного занятия (10 минут) подготовительного амбулаторного периода включает выполнение специальных упражнения для глаз как в положении больного сидя, так и стоя, в зависимости от выбора комфортности для него, а также ходьбу пациента в произвольном темпе.

Комплекс специальных упражнений для глаз № 1:

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: движения глазами до предела вверх, вниз и в стороны при открытых глазах. Количество повторений 10.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: движения глазами до предела вверх, вниз и в стороны при закрытых глазах. Количество повторений 10.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: круговые движения глазами (налево, вверх, направо, вниз, в обратном направлении) при открытых глазах. Количество повторений 10.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: круговые движения глазами (налево, вверх, направо, вниз, в обратном направлении) при закрытых глазах. Количество повторений 10.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, пальцы рук на веках головы прямо: легкое поглаживание закрытых глаз по кругу к носу. Количество повторений 10. По окончании упражнения несколько раз моргнуть.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, пальцы рук на веках головы прямо: легкое поглаживание закрытых глаз по кругу от носа. Количество повторений 10. По окончании упражнения несколько раз моргнуть.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: сжимание и разжимание век с усилием. Количество повторений 10-15.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: фиксация взгляда на кончике носа 15-20 сек. Количество повторений 4-6.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: фиксация взгляда на межбровном промежутке 15-20 сек. Количество повторений 4-6.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят, голова прямо: вращение головой при фиксированном перед собой взгляде в одну сторону. Число повторений 4-6. Вращение головой при фиксированном перед собой взгляде. Количество повторений 4-6.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки висят, подбородок к шейной ямке, глаза закрыты, мышцы шеи расслаблены: спокойное сидение. Количество повторений до 30 секунд 1 раз.

Комплекс специальных упражнений для глаз № 2 (основная стойка (ОС) в упражнениях означает - пятки вместе, носки врозь, колени прямые, спина прямая, плечи распрямлены):

- И.п. ОС: смотреть прямо перед собой 2-3 сек., «поставить» палец правой руки по средней линии лица на расстоянии 25-30 сантиметров от глаз, перевести взгляд на конец пальца и смотреть на него 3-5 сек., опустить руку. Количество повторений 10-12.

- И.п. ОС: вытянуть вперед руку по средней линии лица, смотреть на конец пальца и медленно приближать его, не сводя глаз до тех пор, пока палец начнет «двоиться». Количество повторений 6-8.

- И.п. ОС: «поставить» палец правой руки по средней линии лица на расстоянии 25-30 сантиметров от глаз, смотреть двумя глазами на конец пальца 3-5 сек., прикрыть ладонью левой руки левый глаз на 3-5 секунд, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конец пальца 3-5 сек.. Количество повторений 5-6.

- И.п. ОС: «поставить» палец левой руки по средней линии лица на расстоянии 25-30 сантиметров от глаз, смотреть обоими глазами на конец пальца 3-5 сек., прикрыть ладонью правой руки правый глаз на 3-5 сек., убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конец пальца 3-5 сек. Количество повторений 5-6.

- И.п. ОС: отвести руку в правую сторону, медленно передвигать палец полусогнутой руки справа налево и при неподвижной голове смотреть на палец. Медленно передвигать палец полусогнутой руки слева направо и при неподвижной голове следить за ним. Количество повторений 10-12.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях: крепко зажмурить глаза на 3-5 сек., затем открыть на 3-5 сек.. Количество повторений 6-8.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях: быстро моргать по 15 сек.. Количество повторений 3-4.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: закрыть глаза и массировать веки круговыми движениями пальца в течение 1 минуты.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: тремя пальцами каждой руки легко нажать на верхнее веко обоих глаз, спустя 1-2 секунды снять пальцы с век. Количество повторений 3-4.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: указательными пальцами фиксировать кожу надбровных дуг. Медленно закрыть глаза, пальцы, удерживая кожу, оказывают сопротивление. Количество повторений 8-10.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: руки согнуты перед собой, на расстоянии 25-30 сантиметров, ладонями к лицу, пальцы вместе, ладони вместе. Смотреть на ладони 3-5 сек., развести руки в стороны и смотреть 3-5 сек. прямо перед собой. Количество повторений 8-10.

Для индивидуальных тренировок в домашних условиях в подготовительный период амбулаторного этапа рекомендуется ежедневно самостоятельно выполнять следующий комплекс дыхательной гимнастики в утреннее время (как форма утренней гимнастики), выполняемой пациентом в положении сидя, с числом повторений каждого упражнения 4-6 раз:

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят (или руками обхватываем сиденье стула, если тяжело держать равновесие): на счет 1 - медленный вдох носом, надуть живот, прогибаясь

в пояснице и одновременно разогнуть ноги в коленных суставах (носки тянуть), на счет 2 - медленный вдох ртом, губы трубочкой, вернуть ноги в исходное положение. Голову не запрокидывать.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, на счет 2 - медленный выдох ртом порционно (3 порциями), губы трубочкой.

- И.п. сидя на стуле, спина прямая, прижата к спинке стула на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, одновременно разворачивая голову к правому плечу, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая голову в и.п., на счет 3-4 то же в другую сторону.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, поднимая руки вперед-вверх, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, опуская руки через стороны, поднимая ногу, согнутую в колене, обхватывая ее руками под коленом и наклоняясь вперед, на счет 3-4 - то же другой ногой.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плеч, локти прижаты к ребрам: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, выпрямляя руки вниз, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая руки в и.п.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, положить ногу на ногу, на счет 2 медленный выдох ртом, вернуться в и.п., на счет 3-4 - то же другой ногой.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на животе сцеплены в замок: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, разводя руки широко в сторону ладонями вперед на уровне плеч, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой,

возвращая руки в исходное положение, сдувая ими живот. Голову не запрокидывать.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плеч, плечи параллельны полу: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, завести локоть за голову, на счет 2 - медленный выдох ртом, вернуть локоть в и.п., на счет 3-4 - другой рукой.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плеч, локти прижаты к ребрам: на счет 1 медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, поднять оба локтя вверх, на счет 2 - медленный выдох ртом, вернуть локти в и.п.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, прогибаясь в пояснице, поднимая руки вперед-вверх, на счет 2 - медленный выдох ртом, наклоняясь вперед и опуская руки через стороны.

В программу индивидуальных ФТ, рекомендуемых для дома, входит также комплекс специальных упражнений для глаз, которые выполняются больным предпочтительно за 1,5-2 часа до сна в положении сидя, или стоя по выбору пациента (методика описана выше в заключительная часть контролируемого тренировочного занятия в амбулаторном подготовительном периоде).

Пациентам 2 раза в неделю в свободные дни от ФТ в лечебном учреждении рекомендуется дозированная ходьба по ровной местности с соблюдением ряда правил. Первые 2-3 занятия необходимо овладение навыками ритмичной ходьбы, согласованной с равномерным дыханием. Примерный ритм шагов: 2-3 шага - вдох, 4-6 шагов - выдох. В подготовительном периоде темп ходьбы может быть медленным - 80-90 шагов в минуту, средним - 100-120 шагов в минуту и быстрым - 130-150 шагов в минуту. Первые 3-4 дня достаточной будет дистанция 500-700 метров в оптимальном темпе, с отдыхом сидя в течение 3-5 минут на

половине пути. Затем расстояние увеличивается через 3-5 дней на 200 метров. Время для отдыха сокращается до 2-3 минут. Через месяц регулярных занятий дозированной ходьбой можно увеличивать темп ходьбы, не превышая 90 шагов в минуту, а расстояние постепенно доводить до 4000 метров в день.

II этап КР в амбулаторных условиях: амбулаторный основной период физической реабилитации продолжается до 40 занятий. Задачами этого периода являются: стимулирование внутритканевого обмена и укрепление мышечной системы, дальнейшая адаптация к бытовым нагрузкам и подготовка к трудовой деятельности. Пациенты занимаются в группах. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю. Продолжительность увеличивается до 60 минут за счет увеличения количества упражнений и количества повторений. Исходное положение пациента в период выполнения упражнений в основном периоде первые 20 занятий - сидя и стоя с обязательной опорой, а последующие 20 занятий - сидя, стоя без опоры и в ходьбе.

В течение основного и последующего периода ФР исчезает необходимость в строгом подсчете энергетических трат физических упражнений, поскольку к этому времени у пациента после РЧА ЛВ завершил ранний послеоперационный «слепой» период клинического течения болезни, который был сопряжен с повышенным риском развития сердечных осложнений и необходимостью выполнения упражнений в щадящем режиме.

Вводная часть контролируемого тренировочного занятия (15 минут) основного периода амбулаторного этапа включает комплекс дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием. Для разнообразия занятий целесообразно чередовать предложенные ниже комплексы и № 2: одно занятие - И.п. больного сидя (комплекс № 1), а другое занятие И.п. больного стоя (комплекс № 2). Комплекс

дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием № 1 включает следующие упражнения с числом повторений каждого 4-6 раз, выполняемой в положении пациента сидя:

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, одновременно разворачивая голову к правому плечу, на 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая голову в и.п. 3-4 то же в другую сторону.

- И.п.сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плеч, локти прижаты к ребрам: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, выпрямляя руки вниз, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая руки в и.п.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на животе сцеплены в замок: на счет 1 - медленный вдох носом надувая живот, ладони вывернуть наружу (пальцы рук остаются в замке, локти выпрямлены), на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвратить руки в исходной положение, «сдувая» руками живот.

- И.п. сидя на стуле, спина прямая, прижата к спинке стула, руки на коленях вверх ладонями: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, одновременно с силой сжимая пальцы в кулаки, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, одновременно разжимая кулаки.

- И.п. сидя на стуле, спина прямая, прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, поднимая руки вверх, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, опуская руки в и.п.

- И.п. сидя на стуле, в наклоне, кисти у плеч, локти касаются колен, подбородок к шейной ямке: на счет 1 - медленный вдох носом, выпрямляясь и надувая живот, отводя локти максимально назад, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращаясь в и.п..

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на поясе, большие пальцы в сторону поясницы: на счет 1 - медленный вдох носом, отводя локти максимально назад и надувая живот, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, подбородок к шейной ямке, наклоняясь немного вперед, как бы сдувая живот, сводя локти перед собой, скользящими движениями руками по поясу.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, выпрямлены в локтях, голова смотрит прямо: на счет 1 медленный вдох носом, надувая живот, наклоняя голову вперед (подбородок к шейной ямке), на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая голову в и.п..

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, поднимая руки вперед-вверх, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, наклоняясь вперед, опуская руки через стороны обхватывая ими ноги под коленями.

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки свободно висят: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, поднимая расслабленные руки вверх, на счет 2 - резкий выдох ртом, наклоняясь вперед и свободно опуская руки.

Комплекс дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием № 2 включает следующие упражнения с числом повторений каждого 4-6 раз, выполняемой в положении пациента стоя:

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, правую ногу вперед на носок, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая ногу в и.п., на счет 3-4 - то же другой ногой.

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, правую ногу назад на носок, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая ногу в и.п., на счет 3-4 - то же другой ногой.

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, правую ногу вперед на пятку, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая ногу в и.п., на счет 3-4 - то же другой ногой.

- И.п. стоя: На счет 1 медленный вдох носом, надувая живот, правую ногу вправо на носок, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая ногу в и.п., на счет 3-4 - то же другой ногой.

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, сводя локти перед собой (не наклоняясь вперед), на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, возвращая локти в и.п., сводя вместе лопатки.

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, отводя локти максимально назад, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, сводя локти перед собой, скользящими движениями руками по поясу сдувая живот.

- И.п. стоя: на счет 1 медленный вдох носом, надувая живот, одновременно медленно сжимая пальцы с силой в кулаки, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, одновременно медленно разжимая кулаки.

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, разводя руками широко в сторону на уровне плеч, ладонями вперед, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, обнимая себя за плечи.

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, надавливая руками на живот (сдувая живот руками). Голову не запрокидывать.

- И.п. стоя: на счет 1 - медленный вдох носом, надувая живот, поднимая расслабленные руки вверх, на счет 2 - медленный выдох ртом, губы трубочкой, свободно возвращая руки в и.п..

Основная часть контролируемого тренировочного занятия (30 минут) основного периода амбулаторного этапа. На данном этапе в комплекс тренировок включаются упражнения на растягивания,

выполняемые с обязательной опорой (например, у гимнастической стенки) в течение первых 20 занятий.

Комплекс упражнений на растягивания у гимнастической стенки:

- И.п. стойка спиной к стенке на расстоянии шага: на счет 1-2 руки дугами вперед, вверх, назад, коснуться рейки, подняться на носки, прогнуться; счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стойка спиной к стенке: на счет 1-2 хват руками за рейку на уровне головы, выпрямляя руки, оттянуться вперед; на счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стойка лицом к стенке на расстоянии шага, хват руками за рейку на уровне пояса: на счет 1 мах правой ногой назад, на счет 2 вернуться в И.п.; на счет 3-4 то же левой ногой.

- И.п. стойка лицом к стенке, носки ног вплотную к стенке, хват руками за рейку на уровне пояса: на счет 1-2 выпрямить руки, прогнуться назад, бедрами прижаться к стенке; на счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стоя спиной к стенке: на счет 1 мах правым бедром вверх, на счет 2 вернуться в И.п.; на счет 3-4 то же левым бедром.

- И.п. стойка левым боком к стенке, хват правой рукой за рейку над головой, левой снизу на уровне пояса: на счет 1-2 выпрямляя руки наклон влево; на счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стойка левым боком к стенке, хват рукой за рейку на уровне пояса, правую руку вверх: на счет 1 мах правой ногой в сторону, правую руку в сторону; на счет 2 вернуться в И.п.

- И.п. стойка левым боком к стенке, хват правой рукой за рейку над головой, левой снизу на уровне пояса: на счет 1-2 выпрямляя руки наклон влево; на счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стойка лицом к стенке на расстоянии шага, ноги врозь, хват руками за рейку на уровне пояса, на счет 1 наклон вперед; на счет 2 вернуться в И.п.

- И.п. стойка спиной к стенке, хват руками за рейку снизу на уровне пояс: на счет 1 мах правой ногой вперед, оттянуться вперед; на счет 2 вернуться в И.п.; на счет 3-4 то же левой ногой.

- И.п. стойка левым боком к стенке, левую ногу на рейку (желательно на уровне пояса), руки на пояс: на счет 1-2 наклон вперед, прогнувшись, руки в стороны; на счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стойка лицом к стенке, носки ног вплотную к стенке, хват руками за рейку на уровне пояса: на счет 1-2 присед, с прямыми руками, плечи назад; на счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стойка левым боком к стенке, хват рукой за рейку на уровне пояса, правую руку вверх: на счет 1 мах правой ногой в сторону, правую руку в сторону; на счет 2 вернуться в И.п.

- И.п. стойка левым боком к стенке, правую ногу на рейку (желательно на уровне пояса), руки на пояс: на счет 1-2 наклон вперед, прогнувшись, руки в стороны; на счет 3-4 вернуться в И.п.

- И.п. стоя лицом к стенке на расстоянии шага, хват руками за рейку на уровне пояса: на счет 1-2 поставить левую ногу на 3-5-ю рейку, таз вперед-вверх, правую на носок; на счет 3-4 вернуться в И.п.; на счет 5-8. то же правой ногой.

При высоком уровне координации пациентов возможно использование комплекса на растягивание без опоры. Суть этих упражнений заключается в растягивании разных частей и всего тела в соответствующих направлениях, что ведет к смене кратковременных мышечных напряжений и расслаблений. Это позволяет за короткое время отдохнуть и вновь обрести активное рабочее состояние.

Комплекс на растягивание без опоры выполняется 10 минут и включает следующие упражнения (основная стойка (ОС) в упражнениях означает - стоя, пятки вместе, носки врозь, колени прямые, спина прямая, плечи распрямлены):

- И.п. ОС, руки «в замке» внизу: поднимаем прямые руки вверх, выворачивая ладони наружу, пружинисто отводим руки за голову, локти не сгибать.

- И.п. ОС, руки «в замке» вперед: поднимаем прямые руки вверх, выворачивая ладони наружу, ладони на уровне головы, тянем прямые руки вверх, стопы максимально напряжены, пятки «тянут» вниз. Колени не сгибать.

- И.п. ОС, руки «в замке» вытянуты вперед с вывернутыми ладонями к наружи: угол наклонов 90°.

- И.п.ОС, руки «в замке» вверх, с вывернутыми ладонями к наружи: наклон вправо - наклон влево. Локти, колени не сгибать. Ладони строго над головой.

- И.п. ОС, руки «в замке» внизу: наклоны туловища максимально вперед, с вывернутыми наружу ладонями, пытаемся достать до пола. Наклоны выполняются пружинисто. Колени не сгибать.

- И.п.- ноги широко расставлены, руки «в замке» внизу: вывернутыми наружу ладонями пытаемся вначале достать стопу одной ноги, затем меняем ногу. Колени не сгибать.

- И.п. ОС, руки внизу: наклон туловища к коленям, руки под коленями. Пытаться достать лбом колени. Колени не сгибать.

- И.п. одна нога согнута в колене, опора полностью на стопу, вторая - вперед и прямая, с опорой на пятку, руки «в замке» с вывернутыми ладонями наружу, давят на колено: колено стараться прогнуть в обратную сторону. Меняем положение ног.

- И.п. одна нога согнута в колене, опора полностью на стопу, вторая - вперед, прямая, с опорой на пятку, руки «в замке»: пытаться захватить стопу «в замок», тянем стопу на себя. Колено максимально выпрямлено. Меняем положение ног.

- И.п. опора на одну ногу, вторая поднята на 90 на опору, руки «в замке»: давим ладонями на колено, носок на себя. Колено опорной ноги не сгибать. Возможен пассивный вариант.

- И.п. глубокий выпад: давим рукой на бедро задней ноги. Колено прямое. Глубокий выпад. Пружиним руки назад, опорная нога согнута в колене, садимся на нее, вторая нога прямая отведена в сторону. Давим на колено. Меняем положение.

В программу физической реабилитации пациентов с ФП после РЧА ЛВ на основном этапе при хорошем клиническом состоянии и отсутствии каких-либо нарушений ритма сердца вводятся оригинальные комплексы упражнений специального воздействия с отягощением (гантелями или утяжелителями, располагающимися на верхних конечностях на уровне плеч), которые для разнообразия целесообразно чередовать. Эти упражнения воздействуют на моторно-висцеральные рефлексы сегментов спинного мозга на уровне позвонков C₃-C₄ и Т₁-Т₈, иннервирующих сердце и стимулирующих механизмы компенсации центрального и периферического звена кровообращения, с работающими мышцами (шеи, трапецивидными, лестничными, большой и малой ромбовидными, над- и подостными, межреберными, а также мелкими мышцами кисти и пальцев). Эти упражнения имеют циклический характер, и относятся к упражнениям низкой или умеренной интенсивности (в зависимости от ФК пациента). Цикличность в выполнении комплексов ЛФК с гантелями достигается за счет непрерывности выполнения упражнений. В обычной жизни больным нередко приходится выполнять именно такие бытовые нагрузки, и они должны быть к этому готовы.

Больным с ФП после операции РЧА рекомендуется комбинированная статико-динамическая нагрузка с удержанием гантелей - весом 1,5-2 кг пациентами I-II ФК и весом 0,5-1 кг пациентам III ФК. Суть такой комбинированной статико-динамической нагрузки заключается в

чередовании гимнастических упражнений с отягощениями с упражнениями динамического характера, дыхательными упражнениями и упражнениями с расслаблением мускулатуры (для пациентов III ФК с одновременным выпусканием из рук отягощающего снаряда).

Комплекс упражнений с гантелями № 1 (основная стойка (ОС) в упражнениях означает - стоя, пятки вместе, носки врозь, колени прямые, спина прямая, плечи распрямлены) с количеством повторений упражнений 10 раз:

- И.п. ОС, руки в стороны ладонями вниз: пружинистые движения прямыми руками вверх-вниз на 20-25 см. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, прямые руки перед грудью ладонями вниз: пружинистые движения прямыми руками вверх-вниз на 20-25 см. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, прямые руки перед грудью ладонями вверх: пружинистые движения прямыми руками вверх-вниз на 20-25 см. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки в стороны, вниз, не касаясь туловища, в напряжении, ладонями вверх: пружинистые движения прямыми руками с максимальной амплитудой, не достигая крайних точек внизу и вверху. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки внизу, расслаблены: поднять через стороны прямые руки чуть выше уровня плеч, вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки вверху, строго над головой, ладони соединены тыльной стороной: опустить прямые руки через стороны чуть ниже уровня плеч, вернуться в и.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки внизу: поднять прямые руки перед собой чуть выше уровня плеч, вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки вверху, строго над головой, ладонями вперед: опустить руки перед собой чуть ниже уровня плеч, вернуться в и.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки внизу: поднять через стороны руки вверх, соединив ладони строго над головой, вернуться в и.п. Дыхание произвольное.

- И.п. стоя, руки в стороны вверх, ноги на ширине плеч: поочередное заведение согнутой руки за угол противоположной лопатки. Дыхание произвольное.

- И.п. стоя, руки в стороны вверх, ноги на ширине плеч: одновременное заведение согнутых рук за угол противоположной лопатки. Дыхание произвольное.

- И.п. стоя, руки в стороны, согнуты в локтях, локти на уровне плеч, ноги на ширине плеч: свести локти перед грудью, локти на уровне плеч, касаются друг друга, вернуться в и.п. Дыхание произвольное.

- И.п. стоя, руки в стороны ладонями вниз, ноги на ширине плеч: прямую руку опустить вниз. Дыхание произвольное. То же в другую сторону.

- И.п. стоя, руки в стороны, ладонями вперед, ноги на ширине плеч: отведение рук назад на уровне плеч, прогнувшись в пояснице, медленный вдох носом, «обнять» себя, ссутулится, медленный выдох ртом.

Пациенты III ФК выполняют комплекс упражнений с гантелями № 1 в И.п. - сидя на стуле.

Комплекс упражнений с гантелями № 2 (основная стойка (ОС) в упражнениях означает - стоя, пятки вместе, носки врозь, колени прямые, спина прямая, плечи распрямлены) с количеством повторений упражнений 10 раз:

- И.п. стоя, прямые руки ладонями друг к другу впереди на уровне груди, ноги на ширине плеч: развести прямые руки в стороны па уровне плеч; вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. стоя, прямые руки ладонями друг к другу вверху, строго над головой, ноги на ширине плеч: развести прямые руки в стороны, не доводя до уровня плеч; вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. стоя в наклоне туловища под 90°, руки свободно висят, нош на ширине плеч, голова в наклоне: развести прямые руки в стороны на уровне плеч; вернуться в И.и. Дыхание произвольное, голову не поднимать.

- И.п. стоя прогнувшись назад, голова запрокинута, руки свободно висят, ноги на ширине плеч: развести прямые руки в стороны, не доводя до уровня плеч; вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. стоя руки сцеплены с гантелями внизу, ноги на ширине плеч: поднять прямые руки вверх строго над головой, подтянув живот и прогнувшись в пояснице; вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки внизу ладонями вперед: сгибание рук в локтях, касаясь кистями плеч, локти низко опущены, но на весу, не касаются туловища; вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, прямые руки пред грудью на уровне плеч, ладонями вверх: сгибание рук в локтях, касаясь кистями плеч, локти на уровне плеч; вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки вниз, в стороны, ладонями вверх: сгибание рук в локтях, касаясь кистями плеч, локти низко опушены, но на вису, не касаются туловища; вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, прямые руки в стороны, на уровне плеч, ладонями вверх: сгибание рук в локтях, касаясь кистями плеч, локти на уровне плеч, вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки в стороны на уровне плеч: круговые вращения прямыми руками в плечевых суставах вперед-назад со средней амплитудой. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки согнутые я локтях перед грудью, локти на уровне плеч, ладонями вниз: разгибание локтей перед грудью, плечи не подключаются, вернуться в И.п. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки согнутые в локтях перед грудью, локти на уровне плеч, ладонями вниз: поднимание предплечья вверх, под 90° к плечу, локоть на уровне плеча, рука в сторону не отводится; вернуться в И.п. Дыхание произвольное. То же в другую сторону.

- И.п. ОС, руки согнутые в локтях перед грудью, локти на уровне плеч ладонями: поднимание предплечья правой руки вверх, под 90° к плечу, локоть на уровне плеча, рука в сторону не отводится; вернуться в И.п. Дыхание произвольное. То же в другую сторону.

- И.п. ОС, руки в стороны на уровне плеч: круговые вращения прямыми руками в плечевых суставах вперед-назад с максимальной амплитудой. Дыхание произвольное.

- И.п. ОС, руки вниз: поочередное заведение согнутой руки за угол противоположной лопатки, вернуться в И.п. Дыхание произвольное. То же другой рукой.

Программа физической реабилитации основного периода дополняется степ-тренировкой с единичным подходом к степ-платформе (высота степа 20 см). Использование степов обеспечивает аэробную нагрузку. Степ-нагрузка есть «нашагивание» на ступеньку определенной высоты в заданном темпе. Каждый подъем на ступеньку выполняется следующим образом: 1 - поставить на ступеньку одну ногу; 2 - поставить на ступеньку вторую ногу; 3 - опустить одну ногу на пол; 4 - опустить вторую ногу на пол. При использовании степ-платформы или ступенек не следует акцентировать внимание на очередность правой и левой ноги. Целесообразно пациенту предоставить возможность выбора, иначе не всегда достаточный уровень координации мешает непрерывному выполнению нагрузки, отвлекая внимание на очередность ног.

Продолжительность степ-нагрузки в первые до 20 занятий составляет 5-7 минут в зависимости от самочувствия пациента (темп - 12 подъемов в минуту на каждую ногу).

Во второй половине основного периода (после 20 занятия) в течение одного тренировочного занятия могут быть рекомендованы повторные подходы к степ-платформе (2 раза по 5-7 мин) с увеличением темпа нашагиваний до быстрого (до 16 подъемов в минуту на каждую ногу) и использованием интервалов для отдыха (по необходимости), во время которых выполняются дыхательные упражнения в И.п. стоя или в ходьбе. Возможно увеличение интенсивности нагрузки за счет использования работы рук при сохраняющемся темпе: в свободно висящих руках гантели от 0,5 до 1,0 кг, либо движения рук, но не выше плеч, т.к. это может привести к повышению ЧСС, не отражающему расход энергии - создание иллюзии интенсивной тренировки. В качестве расслабляющего средства после интенсивной нагрузки можно использовать упражнения на растягивание.

Заключительная часть контролируемого тренировочного занятия (10 минут) основного периода амбулаторного этапа включает выполнение специальных упражнения для глаз по вышеописанной методике.

Для индивидуальных тренировок в домашних условиях в основной период амбулаторного этапа пациентам рекомендуется ежедневно самостоятельно выполнять комплекс дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием в утреннее время (как форма утренней гимнастики), чередуя по выбору комплекс № 1 или комплекс № 2 (методика описана выше в водной части контролируемого тренировочного занятия основного периода), комплекс специальных упражнений для глаз за 1,5-2 часа до сна (методика описана выше в заключительная часть контролируемого тренировочного занятия в амбулаторном

подготовительном периоде). Дозированная ходьба в свободные дни от ФТ в лечебном учреждении рекомендуется 2 раза в неделю - 20 занятий и далее 3 раза по ровной местности и лестнице.

Дистанция составит 2000 м. для стабильных больных и 1200 м. для «проблемных» пациентов. Сначала темп ходьбы 80-90 шагов в минуту, затем ускорить до 90-100 шагов в минуту на расстояние 100-200 метров, если не наблюдается при этом неприятных ощущений. В основном периоде расстояние составляет 4000 метров и 6000 метров.

В домашних условиях степ-нагрузка может выполняться с использованием ступенек лестницы. Высота ступени лестницы рассчитывается в соответствии с массой тела (кг) и ФК пациента, она представлена в следующей таблице:

ФК пациента Вес, кг 60-63 64-65 66-67 68-69 70-71 72-73 74-75 76-77 78-79 80-83 84-87 88-89 90-91 92-93 94-95 96-97 98
-101 Высота ступени лестницы, см I ФК 28 19 18 18 17 24 23 22 22 21 20 19 19 18 18 18 17 II ФК 20 19 18 18 17 17 16 16 15 15 14 14 13 13 13 12 12 III ФК 8 7 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5

Так, пациенту I ФК с массой тела 98-101 кг необходима высота ступеньки в 17 см, II ФК - 12 см, III ФК - 5 см. А пациентам того же ФК, но с массой тела 60-63 кг - 28 см, 20 см и 8 см, соответственно. Чем больше масса тела и ниже ФК, тем ниже высота ступеньки. Продолжительность нагрузки в первые 8-10 занятий 3 минуты, далее 5-7 минут, темп выполнения упражнения - 12 подъемов в минуту на каждую ногу.

II этап КР в амбулаторных условиях: поддерживающий период физической реабилитации не ограничен по продолжительности. Задачами этого периода является поддержание и возможно усиление достигнутого клинического эффекта. Пациенты занимаются в группах.

Занятия проводятся 2-3 раза в неделю. Продолжительность увеличивается до 90 минут за счет увеличения количества упражнений и количества повторений. Исходное положение пациента в период выполнения упражнений в основном периоде без ограничений. Также пациентам рекомендуется продолжать индивидуальные занятия в домашних условиях.

Вводная часть тренировочного занятия (15 минут) поддерживающего периода амбулаторного этапа включает комплекс дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием (любой из предложенных комплексов № 1 или №2 в основном периоде).

Основная часть тренировочного занятия (60 минут) в поддерживающий период амбулаторного этапа включает 2-3 подходов к степ-платформе, продолжительностью до 10 минут каждый и быстрым темпом выполнения по 16 раз на каждую ногу. При этом только у пациентов I-II ФК для увеличения нагрузки на степ-платформах могут использоваться утяжелители для рук или гантели весом 0,5-1 кг во время нашагиваний. Пациентам III ФК может быть рекомендована нагрузка с утяжелителями для ног в индивидуальном темпе, так как субъективно она переносится пациентом гораздо комфортнее.

Интервалы между подходами к степ-тренировкам целесообразно использовать для выполнения специальных упражнений с гантелями, упражнений на растягивания как у опоры (у гимнастической стенке), так и без нее (по усмотрению самого пациента).

Программа ФР основного периода дополняется степ-тренировкий с 2-3 подхода к степ-платформе. Использование степов обеспечивает аэробную нагрузку. При этом независимо от выбора комплекса необходимо следить за полноценным дыханием во время упражнений на растягивание, исключив задержки дыхания. Это позволит за короткое время (3-5 минут) снизить ЧСС и продолжить тренировочное занятие.

В заключительной части тренировочного занятия (15 минут) поддерживающего периода рекомендован комплекс дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием в любом положении больного (сидя, стоя) по выбору пациента в зависимости от его самочуствия и клинического состояния.

Индивидуальные тренировки в домашних условиях в поддерживающий период амбулаторного этапа предусматривают ежедневное самостоятельное выполнение пациентом комплекса дыхательной гимнастики с диафрагмальным дыханием в утреннее время (как форма утренней гимнастики), чередуя по выбору комплекс № 1 или комплекс № 2 (методика описана выше в водной части контролируемого тренировочного занятия основного периода), комплекса специальных упражнений для глаз за 1,5-2 часа до сна (методика описана выше в заключительная часть контролируемого тренировочного занятия в амбулаторном подготовительном периоде). Дозированная ходьба в свободные дни от ФТ в лечебном учреждении рекомендуется не менее 3 раза в неделю (можно ежедневно). Необходимый темп ходьбы рассчитывается по формуле Д.М. Аронова:

ТХ=0,042хМ+0,15хЧСС+65,5,

где ТХ-темп ходьбы, в мин

М - максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин,

ЧСС - ЧСС на максимальной нагрузке при ВЭМ-пробе

В поддерживающем периоде время проведения ходьбы выбирается произвольно. Темп ходьбы может быть увеличен до 100-120 шагов в минуту, через неделю занятий на определенных отрезках можно увеличивать скорость ходьбы до 130-150 шагов в минуту. Общее расстояние до 9000 метров дробными дозами по 3000 метров 3 раза в день или 5000 и 4000 метров 2 раза в день.

Особенность разработанной программы физической реабилитации заключается в возможности ее применения как в полном объеме, так и отдельными фрагментами (фрагментарного). Формы ФТ на амбулаторном этапе (занятия с инструктором ЛФК и домашние самостоятельные занятия) отличаются многообразием ДА, представлением конкретных комплексов упражнений, обладающих многофункциональным воздействием как на мышечную систему, так и на функциональную активность сердечно-сосудистой системы пациента. Это позволяет увеличить интерес занимающихся, избежать чрезмерных нагрузок, а также унифицировать данный способ и программу при дальнейшем использования в кардиореабилитации.

Контроль тренировочной нагрузки и при необходимости ее коррекция осуществлялась через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции РЧА ЛВ по результатам ТШХ и ВЭМ-пробы. При дозировании нагрузки для больных необходимо исходить из того, что при выполнении единицы физической работы здоровые и больные тратят разное количество энергии: здоровые меньше, чем больные I ФК; последние меньше, чем больные II ФК. Это обусловлено меньшей эффективностью физической работы у больных, ее высокой энергетической стоимостью и соответственно большим потреблением кислорода на единицу работы. У больных II - III ФК в момент нагрузки потребление кислорода на единицу работы примерно такое же, как у больных I ФК, но это обманчивое впечатление. Дело в том, что физическая нагрузка этими пациентами выполняется в определенной степени в анаэробных условиях, поэтому у них накапливается «кислородный долг», степень которого прямо пропорциональна тяжести нагрузки и тяжести состояния больного. Для преодоления «кислородного долга» больные вынуждены очень быстро прекратить работу, а после ее прекращения продолжительное время (в несколько раз дольше, чем здоровые) потреблять больше, чем в покое,

количество кислорода. Суммарное потребление кислорода (в момент выполнения нагрузки и повышенное потребление до ликвидации «кислородного долга») у больных превосходит соответствующий показатель как у здоровых лиц, так и у больных I и II ФК. В связи с этим, для достижения оптимального потребления кислорода и восполнения кислородного долга физические нагрузки распределяются с учетом энерготрат пациента. Так у пациентов I ФК энерготраты знчимо выше, чем у пациентов III ФК. Соответственно, первые могут выполнять большие по интенсивности физические нагрузки. Использование подобной методики подбора упражнений на ранних сроках реабилитации также позволило практически исключить недооценку состояния больного.

Контроль безопасности выполняемой реабилитационный программы интенсивный. Пациенты ведут дневник самоконтроля, также в период выполнения ФТ проводится контроль уровня артериального давления, пульса. В процессе выполнения всей реабилитационный программы производился контроль ритма сердца посредством снятий электрокардиограммы и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Контроль эффективности ФТ осуществлялся посредством ТШХ и ВЭМ-пробы (начальная ступень 25 W, в дальнейшем прирост нагрузки 25 W/мин до утомления). Эти методы применялись также для оценки конечного эффекта персонализированной программы физической реабилитации у пациентов с ФП после РЧА ЛВ. Эффективность разработанной программы оценивалась также посредством различных опросников и анкет. Пациенты самостоятельно отвечали на вопросы опросника ДА ОДА23+ (Патент на изобретение РФ № 2485895, 2013), опросника КЖ (Аронов Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. № 5. С. 92-95), «Госпитальной шкалы тревоги и

депрессии (HADS)» (Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta. Psychiatr. Scand. 1983. V. 67. P. 361-370).

Опросник «ОДА-23+» состоит из 35 вопросов, 23 из них служат непосредственно для определения уровня ДА. В опроснике присутствуют также вопросы, посвященные инвалидности, вредным привычкам и др. Для ответа на вопросы предлагается несколько вариантов ответов, за каждый из которых начисляются баллы. ДА определяют как очень высокую, умеренную, низкую, очень низкую по сумме баллов опросника. В итоге может быть набрана сумма баллов: ≤38 (очень низкая), 39-61 (низкая), 62-84 (умеренная), 85-108 (высокая), ≥109 (очень высокая).

Для выявления клинических и субклинических проявлений тревоги и депрессии использовалась «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)». Она состоит из 14 вопросов, которые разделены на две группы: первые 7 для оценки тревоги включают в себя вопросы, посвященные тревожности, нервозности, вторые 7 для оценки депрессии посвящены оценке пациентом его эмоционального состояния и отношения к себе и окружающим. Максимальное количество баллов, которое можно набрать в каждой группе вопросов 21. При сумме баллов от 0 до 7 - норма, отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. При сумме баллов от 8 до 10 - субклинические проявления тревоги и депрессии. При сумме баллов 11 и больше - клинически выраженные симптомы тревоги и депрессии. Данный опросник помогает отследить уровень тревожности и проявления депрессии, влияние на них ФП и динамику показателей после проведенного вмешательства.

Опросник качества жизни по Аронову Д.М. (Аронов Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. - 2002. - No 5. - С. 92-95) использовался для определения качества жизни пациентов. Он содержит 17 вопросов, направленные на оценку полноценности жизни пациента,

наличия или отсутствия каких-либо ограничений его повседневной и профессиональной деятельности, ответы на которые позволяют определить уровень качества жизни пациентов. Ответы на предложенные вопросы даются больными самостоятельно. Пунктам, содержащим ответ о наличии ограничений, снижении полноценности жизни, присваивается отрицательный балл, противоположным пунктам положительный. В итоге может быть набрана сумма баллов от -27 до +9. При анализе показателей качества жизни учитывается, что, чем больше (т.е. положительная) сумма баллов, тем лучше качество жизни и, наоборот, чем меньше и отрицательнее сумма балов, тем уровень качества жизни хуже. Применяемый опросник дает возможность оценки динамики уровня качества жизни и эффективности проводимого лечения.

Пациентам выполнялась эхокардиография (ЭХоКГ) для оценки структурно-функционального состояния миокарда сердца по стандартной методике (в двумерном и М- модальном режимах) на аппарате фирмы «Agilent» с измерением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), толщины стенок и размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы проводились в М-режиме (PennConvent) по формуле общепринятого метода Симпсона.

Проводилась оценка динамики уровней таких показателей крови, как С-реактивный белок - до РЧА ЛВ, через 3-4 дня, через 6 и 12 месяцев; NT-pro-BNP (конечная часть натрийуретического пептида) - через 3-4 дня после РЧА ЛВ, через 6 и 12 месяцев; Альдостерон - через 3-4 дня после РЧА ЛВ и через 6 месяцев; Ангиотензин II - через 3-4 дня после РЧА ЛВ и через 6 месяцев; Трансформирующий фактор роста (TGF-β) - через 3-4 дня после РЧА ЛВ и через 6 месяцев; Фибриноген - до РЧА ЛВ, через 3-4 дня, через 6 и 12 месяцев; Липидный спектр крови - через 3-4 дня, 6 и 12 месяцев. Контроль за проведением ФТ в домашних условиях осуществлялся по индивидуальному дневнику пациента с указанием даты

и продолжительности занятий, уровня артериального давления и ЧСС до, во время и после выполнения комплекса упражнений, самочувствия, а также по показаниям опросников.

Способ подтверждается примерами.

Пример 1

Больной Т., 56 лет, Гипертоническая болезнь. Пароксизмальная форма ФП. В 2013 г. проведена РЧА ЛВ. Пациент на следующий день после операции был включен в I этап стационарной КР и начал выполнять программу физической реабилитации стационарного подготовительного периода (продолжительность 3 дня).

Перед выпиской из стационара пациенту был проведен ТШХ. Рассчитаны следующие показатели: общее количество пройденных метров 400; скорость ходьбы - количество метров/6 мин. равнялась 66,7 м/мин; потребление кислорода VO₂ по формуле: 3,5 мл/кг/мин + (скорость ходьбы м/мин ⋅ 0,1) составило 10,17 мл/кг/мин; пороговый уровень энерготрат (в кал/кг ⋅ мин) по формуле VO₂ мл/кг/мин ⋅ 5 кал/мин равнялся 50,85 кал/кг ⋅ мин; 75% от порогового уровня энерготрат, то есть средние энергетические траты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК должен быть 38,14 кал/кг ⋅ мин; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК, выполняемого в течение 20 мин. (75% порогового уровня энерготрат кал/кг ⋅ мин ⋅ 20 мин.) должны быть 762,8 кал/кг.

По результатам ТШХ был определен II ФК. На основании результатов ТШХ конкретному пациенту был назначен комплекс ЛФК № 5, дозированный по энерготратам. После выписки из стационара пациент переведен на ранний II этап КР в амбулаторных условиях. Пациент в течение месяца выполнял программу физической реабилитации амбулаторного подготовительного периода, включающую комплекс ЛФК № 5, дозированный по энерготратам. Через месяц пациенту был выполнен ВЭМ тест с целью клинического состояния пациента и решения вопроса о

необходимости коррекции тренировочной программы. Результаты ВЭМ теста: мощность нагрузки - 100 Вт (600 кгм/мин), МЕ - 5,1. Рассчитано потребление кислорода VO₂ по формуле количество МЕ ⋅ 3,5 мл O₂/кг/мин = 17,9 мл/кг/мин, пороговый уровень энерготрат по формуле VO₂ в мл/кг/мин ⋅ 5 кал/мин = 89,3 кал/кг ⋅ мин. и рекомендуемый для пациента 60%-уровень тренировочной нагрузки от порогового значения энерготрат, т.е средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК должны быть в зоне 53,6 кал/кг ⋅ мин.. Общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК должны составлять 1071 кал/кг. Пациенту был назначен комплекс ЛФК № 3.

После выполнения 25 занятий в течение 8 недель пациент переведен был переведен на поздний II амбулаторный этап КР с рекомендацией выполнения программы физической реабилитации амбулаторного основного периода. В дальнейшем, пройдя 40 занятий (в течение 13 недель), пациент в рамках позднего II амбулаторного этапа КР был включен в программу ФР поддерживающего периода.

Через 6 месяцев регулярных физических занятий отмечалось рост показателей физической работоспособности пациента: по данным повторной ВЭМ пробы продолжительности на 37,5% (с 8 мин. до 11 мин) и мощность на 25% (до 125 Вт) нагрузки, ежедневной ДА по данным опросника на 31,6% (с низкой - 47,2 баллов до умеренной - 62,0 балла); снижение уровня тревоги (с 8 баллов до 2 баллов) и симптомов депрессии (с 4 баллов до 2 баллов); улучшение показателей КЖ (с -5 до 0 баллов). Выявлено положительное влияние программы физической реабилитации на маркеры воспаления (снижение высокочувствительного С-реактивного белка с 3,4 мг/л до 2,3 мг/л), показатели тромбогенного риска (снижение фибриногена с 3,4 г/л до 2,9 г/л), маркеров фиброза миокарда (снижение уровня натрий-уретического пептида - NT-proBNP с 25,0 пг/мл до 11,0 пг/мл). Пациенту рекомендовано продолжать программу ФР.

Пример 2

Больной М., 62 года, Гипертоническая болезнь. Пароксизмальная форма ФП. В 2014 г. проведена РЧА ЛВ.

Пациент на следующий день после операции был включен в I этап стационарной КР и начал выполнять программу физической реабилитации стационарного подготовительного периода (продолжительность 3 дня).

Перед выпиской из стационара пациенту был проведен ТШХ. Рассчитаны следующие показатели: общее количество пройденных метров 320; скорость ходьбы - количество метров/6 мин. равнялась 53,3 м/мин; потребление кислорода VO₂ по формуле: 3,5 мл/кг/мин + (скорость ходьбы м/мин ⋅ 0,1) составило 8,83 мл/кг/мин; пороговый уровень энерготрат (в кал/кг ⋅ мин) по формуле VO₂ мл/кг/мин ⋅ 5 кал/мин равнялся 44,15 кал/кг ⋅ мин; 75% от порогового уровня энерготрат, то есть средние энергетические траты 1 минуты упражнений в комплексе ЛФК должны быть 33,11 кал/кг ⋅ мин; общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК, выполняемого в течение 20 мин. (75% порогового уровня энерготрат кал/кг ⋅ мин ⋅ 20 мин.) должны быть 662,2 кал/кг. По результатам ТШХ был определен III ФК.

На основании результатов ТШХ конкретному пациенту был назначен комплекс ЛФК № 6, дозированный по энерготратам. После выписки из стационара пациент переведен на ранний II этап КР в амбулаторных условиях. Пациент в течение месяца выполнял программу физической реабилитации амбулаторного подготовительного периода, включающую комплекс ЛФК № 6, дозированный по энерготратам.

Через месяц пациенту был выполнен ВЭМ тест с целью уточнения клинического состояния и решения вопроса о необходимости коррекции тренировочной программы. Результаты ВЭМ теста: мощность нагрузки - 50 Вт (300 кгм/мин), МЕ - 3,1. Рассчитано потребление кислорода VO₂ по

формуле количество МЕ ⋅ 3,5 мл O₂/кг/мин = 10,85 мл/кг/мин, пороговый уровень энерготрат по формуле VO₂ в мл/кг/мин ⋅ 5 кал/мин = 54,25 кал/кг ⋅ мин и рекомендуемый для пациента 60%-уровень тренировочной нагрузки от порогового значения энерготрат, т.е средние энерготраты 1 минуты упражнений комплекса ЛФК должны быть в зоне 32,55 кал/кг ⋅ мин. Общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК должны составлять 651 кал/кг. Пациенту было рекомендовано продолжить занятия по программе упражнений, дозированных по энерготратам, в виде комплекса ЛФК № 6.

После выполнения 25 занятий в течение 8 недель пациент переведен был переведен на поздний II амбулаторный этап КР с рекомендацией выполнения программы физической реабилитации амбулаторного основного периода. В дальнейшем, пройдя 40 занятий (в течение 13 недель), пациент в рамках позднего II амбулаторного этапа КР был включен в программу ФР поддерживающего периода.

Через 6 месяцев регулярных физических занятий отмечалось значимый рост показателей физической работоспособности: по данным повторной ВЭМ пробы увеличение продолжительности на 66,7% (с 3 мин. до 5 мин.) и мощность на 50,0% (до 75 Вт) нагрузки, ежедневной ДА по данным опросника на 81,2% (с низкой - 44,1 баллов до высокой - 79,9 балла); снижение уровня тревоги (с 12 баллов до 1 балла) и симптомов депрессии (с 8 баллов до 0 балла); улучшение показателей КЖ (с - 6 до - 3 баллов). Отмечено положительное влияние программы ФР на маркеры воспаления (снижение высокочувствительного С-реактивного белка с 4,7 мг/л до 3,2 мг/л), показатели тромбогенного риска (снижение фибриногена с 3,6 г/л до 3,0 г/л), маркеров фиброза миокарда (снижение уровня натрий-уретического пептида - NT-proBNP с 21,4 пг/мл до 10,1 пг/мл). Пациенту рекомендовано продолжать программу физической реабилитации.

Предложенный способ персонализированной физической реабилитации больных с ФП на ранних сроках после операции РЧА ЛВ - индивидуального подбора и выполнения упражнений на разных периодах реабилитационной программы способствует равномерному увеличению ФН без кардинального изменения количества повторов упражнений, позволяет также увеличить аэробный эффект от тренировочного занятия, усилить специальное воздействие физических упражнений. Разработанная программа позволяет избежать чрезмерных нагрузок пациента, учитывает особенности и область хирургического вмешательства, эффективна и безопасна.

Изобретение относится к медицине, а именно, к физической реабилитации (ФР), и может быть использовано у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) после операции радиочастотной аблации устьев легочных вен (РЧА ЛВ). Для этого программу ФР начинают на следующий день после операции. Осуществляют ее на I стационарном этапе кардиореабилитации (КР) и II амбулаторном этапе КР в условиях поликлиники, с переходом на занятия в домашних условиях. Программа ФР состоит из трех периодов. Подготовительного, включающего 3 занятия на I стационарном этапе КР до выписки из стационара, до 25 занятий на раннем II амбулаторном этапе КР в условиях поликлинического реабилитационного отделения. Основного, включающего до 40 занятий, на II амбулаторном этапе КР в домашних условиях. Поддерживающего периода на позднем II амбулаторном этапе КР, не ограниченного во времени. На подготовительном периоде стационарного этапа больные выполняют упражнения в положении лежа на ровной твердой поверхности на животе, спине или правом боку. На других этапах - сидя или в вертикальном положении. Набор упражнений и число их повторений в составе комплекса ЛФК, выполняемого на амбулаторном подготовительном этапе, варьируют с учетом индивидуальных энерготрат конкретного пациента и его клинического состояния. На всех этапах ЛФК пациенты выполняют упражнения для глаз, дыхательную гимнастику с глубоким диафрагмальным дыханием. Во время основного и поддерживающего периодов ФР пациенты выполняют упражнения без учета их энергозатрат на растягивание у гимнастической стенки, степ-тренировку, упражнения с отягощением, дозированную ходьбу. Контроль эффективности ФР осуществляют посредством повторной ВЭМ-пробы, опросника ОДА-23+, госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS, опросника качества жизни через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции РЧА ЛВ. Способ позволяет осуществить персонализированную физическую реабилитацию больных с ФП на ранних сроках после операции РЧА ЛВ эффективно и безопасно за счет разработанной реабилитационной программы, которая подобрана с учетом функционального класса пациента и дозирована по его индивидуальным энергозатратам. 6 з.п. ф-лы, 1 табл., 2 пр.

1. Способ физической реабилитации (ФР) больных с фибрилляцией предсердий (ФП) после операции радиочастотной аблации устьев легочных вен (РЧА ЛВ), включающий комплекс лечебных физических упражнений (ЛФК) и постепенное увеличение ежедневной двигательной активности (ДА) пациента, отличающийся тем, что программу ФР начинают на следующий день после операции, осуществляют ее на I стационарном этапе кардиореабилитации (КР) и II амбулаторном этапе КР в условиях поликлиники, с переходом на занятия в домашних условиях; программа ФР состоит из трех периодов: подготовительного, включающего 3 занятия на I стационарном этапе КР до выписки из стационара, до 25 занятий на раннем II амбулаторном этапе КР в условиях поликлинического реабилитационного отделения, основного, включающего до 40 занятий, на II амбулаторном этапе КР в домашних условиях, поддерживающего периода на позднем II амбулаторном этапе КР, не ограниченного во времени; при этом на подготовительном периоде стационарного этапа больные выполняют упражнения в положении лежа на ровной твердой поверхности на животе, спине или правом боку, на других этапах - сидя или в вертикальном положении; на I стационарном этапе осуществляют теоретическое объяснение техники выполнения упражнений, обучают удобной для больного позе лежа на животе или правом боку, перед выпиской из стационара после РЧА ЛВ осуществляют индивидуальный подбор комплекса ЛФК для выполнения в подготовительном периоде в амбулаторных условиях путем определения функционального класса (ФК), оценки клинического состояния пациента и расчета энерготрат каждого упражнения комплекса и комплекса в целом для каждого пациента, при этом для оценки клинического состояния пациента используют тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), и при пройденной дистанции во время ТШХ от 451 метров до 900 м и более рекомендуют общее количество энерготрат при расчете комплекса ЛФК от 820 кал/кг до более или равным 1387,5 кал/кг; при пройденной дистанции во время ТШХ 350-450 метров рекомендуют общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК, составляющие 700-819 кал/кг, при пройденной дистанции 270-349 метров во время ТШХ рекомендуют общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 600-698 кал/кг; начиная со второго месяца после РЧА ЛВ для оценки клинического состояния пациента используют велоэргометрический (ВЭМ) тест и достигнутое пациентом количество метаболических единиц (ME), при этом при ME, большем или равным 7,0, рекомендуют общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК более или равные 1470 кал/кг, для ME 4,0-6,9 рекомендуют общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК 820-1452 кал/кг, при ME 2,0-3,9 рекомендуют общие энерготраты при расчете комплекса ЛФК до 819 кал/кг, при этом набор упражнений и число их повторений в составе комплекса ЛФК, выполняемого на амбулаторном подготовительном этапе, варьируют с учетом индивидуальных энерготрат конкретного пациента и его клинического состояния; на всех этапах ЛФК пациенты выполняют упражнения для глаз, дыхательную гимнастику с глубоким диафрагмальным дыханием; во время основного и поддерживающего периодов ФР пациенты выполняют упражнения без учета их энергозатрат на растягивание у гимнастической стенки, степ-тренировку, упражнения с отягощением, дозированную ходьбу, контроль эффективности ФР осуществляют посредством повторной ВЭМ-пробы, опросника ОДА-23+, госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS, опросника качества жизни через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции РЧА ЛВ.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в подготовительном периоде в амбулаторных условиях пациенты с пройденной дистанцией, более или равной 900 метров при ТШХ, или ME, более или равным 7, при ВЭМ тесте выполняют комплекс упражнений, общие энерготраты которого составляют 1396,2 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 69,81 кал/кг⋅мин, продолжительность выполнения комплекса 20 мин:

- ходьба 130 шагов в мин в течение 180 сек, энерготраты за три минуты ходьбы 222 кал/кг⋅мин, далее:

- исходное положение (И.п.) стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 5,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги на ширине плеч, на счет 1 - вдох, развести руки в стороны, на счет 2 - наклон к ноге, касаясь пола - выдох, на счет 3-4 то же к другой ноге, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 6,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 72 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, на счет 1-2 поворот туловища в сторону с отведением руки в ту же сторону, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох ртом, то же в другую сторону, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 3,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 45 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, круговые движения тазом на четыре счета вправо, влево, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,34 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 52,08 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе, на счет 1 - сделать в И.п. вдох носом, на счет 2 - отставить одну ногу в сторону на носок, наклонив туловище в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх, выдох ртом, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги вместе, на счет 1 - поднять руки в стороны ладонями вниз, вдох носом, на счет 2 - перевести руки вперед, мах одной ногой вперед, носком коснуться ладони, выдох ртом, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 6,43 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 96,45 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться, выдох ртом, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,85 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки согнуты в локтях перед грудью, ноги врозь, на счет 1-2 сделать два рывка локтями в стороны, на счет 3-4 повернуть туловище в сторону, сделав два рывка разведенными в сторону руками, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4,0 сек, энерготраты упражнения 3,05 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 45,75 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе ноги на ширине плеч, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговые движения туловищем, выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,73 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,76 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги вместе, на счет 1 - сделать в И.п. вдох носом, на счет 2 - выпад одной ногой вперед, руки в стороны, выдох ртом, на счет 3 - развести руки в стороны, вдох носом, на счет 4 - вернуться в И.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 6,4 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 96 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 5,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 67,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки в стороны, ноги врозь, круговые движения прямыми руками полной амплитудой на четыре счета, вперед, назад, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,4 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 52,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, ступни параллельно, на счет 1 - сделать в И.п. вдох носом, на счет 2-3 присесть, руки вперед, выдох ртом, на счет 4 - вернуться в И.п., число повторений 24, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 7,24 кал/кг, энерготраты за 2 минуты выполнения упражнения при данном количестве повторений 173,76 кал/кг⋅мин,

- ходьба 120 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 70 кал/кг⋅мин, далее бег в течение 120 сек, энерготраты за 2 минуты бега 209,4 кал/кг⋅мин.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в подготовительном периоде в амбулаторных условиях пациенты с пройденной дистанцией 800-899 метров при ТШХ, или ME 6,0-6,9 при ВЭМ тесте выполняют комплекс упражнений, общие энерготраты которого составляют 1290,4 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 64,52 кал/кг⋅мин, продолжительность выполнения комплекса - 20 мин, далее:

- ходьба 120 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 76 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1 - поднять руки вперед, вдох носом, на счет 2 - поднять руки вверх, выдох носом, на счет 3 - опустить руки в стороны, вдох носом, на счет 4 - вернуться в И.п., выдох ртом, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 3,45 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 51,75 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться, выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,38 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе, на счет 1 - сделать в И.п. вдох носом, на счет 2-3 сделать выпад одной ногой в сторону, выдох ртом, на счет 4 -вернуться в И.п., то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 8,33 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 99,96 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, круговые движения тазом на четыре счета вправо, влево, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 5,18 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 51,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, ноги на ширине плеч, на счет 1 - развести руки в стороны, на счет 2-3-4 пружинящие наклоны вперед, касаясь руками пола, и вернуться в И.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 7,3 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 87,6 кал/кг⋅мин,

- ходьба 120 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 76 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 6,76 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 67,6 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе ноги на ширине плеч, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговые движения туловищем, выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 5,7 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 68,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки согнуты в локтях перед грудью, ноги врозь, на счет 1-2 сделать два рывка локтями в стороны, на счет 3-4 повернуть туловище в сторону, сделав два рывка разведенными в сторону руками, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4,0 сек, энерготраты упражнения 3,77 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,55 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1 - сделать в И.п. вдох носом, на счет 2-3-4 наклонить туловище вправо, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины, выдох ртом, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги вместе, на счет 1 - разведение рук в стороны, одновременно мах одной ногой в сторону, вдох носом, на счет 2 вернуться в И.п. выдох ртом, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 6,48 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 77,76 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, ступни параллельно, на счет 1 - сделать в И.п. вдох носом, на счет 2-3 присесть, руки вперед, выдох ртом, на счет 4 - вернуться в И.п., число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 7,56 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 151,2 кал/кг⋅мин,

- ходьба 120 шагов в мин 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 76 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, одна рука поднята вверх, другая опущена, ноги врозь, рывки руками на каждый счет, смена рук через два счета, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 3,74 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,1 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1 развести руки в стороны, вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, опираясь руками на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энергетическая стоимость упражнения 4,82 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 48,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 4,32 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях, руки на сиденье стула сзади, на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 выпрямить ноги до положения прямого угла, вернуться в И.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,64 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,68 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, ноги слегка разведены, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, круговые движения головой на четыре счета вправо и влево, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31,2 кал/кг⋅мин,

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в подготовительном периоде в амбулаторных условиях пациенты с пройденной дистанцией 650-799 метров при ТШХ или ME 5,0-5,9 при ВЭМ тесте выполняют комплекс упражнений, общие энерготраты которого составляют 1073,68 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 53,68 кал/кг⋅мин, продолжительность выполнения комплекса - 20 мин:

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты и разведены; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1-руки развести в стороны - вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 4,82 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 57,84 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки к плечам, ноги врозь; круговые движения в плечевых суставах на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 5,92 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 59,2 кал/кг⋅мин,

- ходьба 100 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 65,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться - вдох, на счет 3-4 вернуться в И.п., то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 6,76 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 67,6 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 наклоны корпуса вправо и влево, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины - выдох, «насос», число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь; на счет 1-2 поворот корпуса в сторону с отведением руки в ту же сторону - вдох, на счет 3-4 вернуться в И.п. - выдох, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 4,28 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 64,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь; круговые движения тазом на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 5,18 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 51,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, ноги вместе, руки опущены, на счет 1 разведение рук в стороны, одновременно мах одной ногой в сторону - вдох, на счет 2 - вернуться в И.п., выдох, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 6,48 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 77,76 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе, на счет 1 вдох, на счет 2 отставить одну ногу в сторону на носок, наклонить корпус в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх - выдох, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 5,1 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 76,5 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе; на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговые движения туловищем - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 5,7 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 68,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, одна рука поднята вверх, другая опущена, ноги врозь; рывки руками на каждый счет, смена рук через два счета, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 3,74 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 56,1 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 развести руки в стороны -вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,38 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 40,56 кал/кг⋅мин,

- ходьба 100 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 65,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки - вдох, на счет 3-4 вернуться в И.п., число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 4,34 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула; ноги согнуты в коленях, руки на сидении стула сзади; на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 выпрямить ноги до положения прямого угла, вернуться в И.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя с опорой на спинку стула; руки на бедрах, ноги выпрямлены; на счет 1 развести руки в стороны, прогнуться - вдох, на счет 2-3 наклон вперед, руки тянутся к носкам - выдох, на счет 4 - вернуться в И.п., число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,54 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 42,48 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле; руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1 - левую ногу выпрямить в колене и поднять вверх, одновременно правую руку отвести в сторону, на счет 2 - вернуться в И.п., на счет 3-4 то же правой ногой и левой рукой, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 3,27 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 39,24 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены; круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,96 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энергетическая стоимость упражнения 2,72 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 27,2 кал/кг⋅мин.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в подготовительном периоде в амбулаторных условиях пациенты с пройденной дистанцией 451 - 649 метров при ТШХ или ME 4,0-4,9 при ВЭМ тесте выполняют комплекс упражнений, общие энерготраты которого составляют 825,6 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 41,28 кал/кг⋅мин, продолжительность выполнения комплекса - 20 мин:

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; сжимание и разжимание кистей в кулак на каждый счет с одновременным сгибанием и разгибанием стоп, дыхание произвольное, число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 1,11 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,72 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32,64 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, ноги согнуты; на счет 1 - руки к плечам с напряжением, на счет 2 - руки в стороны, на счет 3 - руки к плечам с напряжением, на счет 4-руки опустить вниз, расслабить, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 2,42 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,04 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты; на счет 1-2 отвести локти в стороны и назад - вдох, на счет 3-4 свести локти вместе - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,59 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31,08 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на стуле сзади, ноги согнуты, на счет 1 - поднять вверх ногу, согнутую в колене, на счет 2 - выпрямить поднятую ногу, на счет 3 - согнуть поднятую ногу, на счет 4 - опустить ногу, вернуться в И.п., число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,07 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 30,7 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1-2 отведение руки в сторону с поворотом туловища в ту же сторону - вдох, на счет 3-4 вернуться в И.п. - выдох, число повторений 15. Время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 2,4 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 36 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя с опорой на спинку стула; руки на бедрах, ноги выпрямлены; на счет 1 развести руки в стороны, прогнуться - вдох, на счет 2-3 наклон вперед, руки тянутся к носкам - выдох, на счет 4- вернуться в и.п, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,54 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 42,48 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе; на счет 1 - вдох, на счет 2 - отставить одну ногу в сторону на носок, наклонить корпус в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх - выдох, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 5,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 60 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 наклоны корпуса вправо и влево, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины - выдох, «насос», число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, ноги вместе, руки опущены, на счет 1 - разведение рук в стороны, одновременно мах одной ногой в сторону - вдох, на счет 2 - вернуться в И.п. выдох, на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 6,48 кал/кг энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 77,76 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, ступни параллельно; на счет 1 - вдох, на счет 2-3 присесть, руки вперед - выдох, на счет 4 - вернуться в И.п, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 7,56 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 113,14 кал/кг⋅мин,

- Ходьба 80 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 59,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 развести руки в стороны -вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,38 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты, на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 круговое движение туловищем - выдох, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 2,73 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32,76 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки - вдох, на счет 3-4 вернуться в И.п, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 4,34 кал/кг, далее пассивный отдых, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 43,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, круговые движения головой на четыре счета, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,6 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 26 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены, круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,96 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки к плечам; колени разведены; на счет 1-2 развести локти в стороны - вдох, на счет 3-4 оба локтя опустить на одно колено, наклониться вперед - выдох, то же к другому колену, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,2 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты; поочередное разведение в стороны носков и пяток на четыре счета; вернуться в И.п., также на четыре счета, число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 1,28 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 25,6 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, лопатки касаются спинки стула, руки на верхнем квадрате живота; на счет 1 - стенка живота выпячивается - вдох, на счет 2-3-4 стенка живота втягивается - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,14 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,4 кал/кг⋅мин.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в подготовительном периоде в амбулаторных условиях пациенты с пройденной дистанцией 350-450 метров при ТШХ или ME 3,0-3,9 при ВЭМ тесте выполняют комплекс упражнений, общие энерготраты которого составляют 791,65 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 39,58 кал/кг⋅мин, продолжительность выполнения комплекса - 20 мин:

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1-2 развести руки в стороны с напряжением, вдох носом, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться, выдох ртом, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,19 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 26,28 кал/кг⋅мин,

-И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, колени соединены, поочередное разведение в стороны носков и пяток на четыре счета, вернуться в И.п., также на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 30, время выполнения одного повторения 2 сек, энерготраты упражнения 0,98 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1-2 отвести руку в сторону с поворотом туловища, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох носом, то же в другую сторону, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,81 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 27,15 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях; ноги слегка разведены, на счет 1-2 развести руки в стороны, вдох носом, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,33 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,3 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки опущены, одна нога согнута в колене, другая выпрямлена, на два счета менять положение ног, дыхание произвольное, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,46 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 41,52 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на поясе; ноги разведены шире плеч, на счет 1 - развести руки в стороны, вдох носом, на счет 2-3-4 наклон туловища вперед к одному колену, положив кисти рук на колено, выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,22 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 32,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на поясе, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 круговое движение туловищем на четыре счета в одну и другую сторону, выдох, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 2,43 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 29,16 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки обхватывают спинку стула сзади, на счет 1 - поднять ногу, согнутую в колене, вдох носом, на счет 2 - выпрямить поднятую ногу, выдох ртом, на счет 3 - согнуть поднятую ногу, вдох носом, на счет 4 - вернуться в И.п., выдох ртом, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 2,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на коленях, на счет 1-2 откинуться на спинку стула, выпрямить и развести в стороны ноги и руки, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,72 кал/кг, далее пассивный отдых 1-2 минуты, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 37,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки опущены, имитация ходьбы, высоко поднимая колено, движения рук размашистые, дыхание произвольное, число повторений 20, время выполнения одного повторения 3 сек, энерготраты упражнения 2,31 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, на счет 1 развести руки в стороны, вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, опираясь руками на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,64 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,4 кал/кг⋅мин,

- Ходьба 90 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 58,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1 сделать в И.п. вдох носом, на счет 2-3-4 наклонить туловище вправо, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины, выдох ртом, то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5,0 сек, энерготраты упражнения 3,34 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 40,08 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь, на счет 1-2 поднять руки вверх, отвести ногу назад на носок, прогнуться, вдох носом, на счет 3-4 вернуться в И.п., выдох ртом, то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 6,18 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 61,8 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги вместе, на счет 1 - сделать в И.п. вдох носом, на счет 2 - отставить одну ногу в сторону на носок, наклонив туловище в ту же сторону, противоположную руку поднять вверх, выдох ртом, на счет 3-4 то же в другую сторону, число повторений 12, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 4,24 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 50,88 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь, круговые движения тазом на четыре счета вправо, влево, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 49 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя боком к спинке стула, одна рука на спинке стула, другая на поясе, на счет 1 вдох, на счет 2-3-4 махи одной ногой вперед и назад, амплитуда движений полная, выдох, то же другой ногой, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 6,24 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 74,88 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки на коленях, круговые движения головой на четыре счета вправо и влево. Дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,2 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены, круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 28,5 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки к плечам, на счет 1-2 развести локти в стороны и назад, вдох носом, на счет 3-4 свести локти вместе, выдох ртом, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 2,27 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22,7 кал/кг⋅мин.

7. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в подготовительном периоде в амбулаторных условиях пациенты с пройденной дистанцией 270-349 метров при ТШХ или ME 2,0-2,9 при ВЭМ тесте выполняют комплекс упражнений, общие энерготраты которого составляют 611,22 кал/кг, энергетические траты 1 минуты упражнений - 32,97 кал/кг⋅мин, продолжительность выполнения комплекса - 20 мин:

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,19 кал/кг. Энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,9 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; сжимание и разжимание кистей в кулак на каждый счет с одновременным сгибанием и разгибанием стоп, дыхание произвольное, число повторений 30, время выполнения одного повторения 2 сек, энерготраты упражнения 1,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 30 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки опущены, одна нога согнута в колене, другая выпрямлена; на 2 счета менять положение ног, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,46 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,6 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты и разведены; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 обхватить колено руками и подтянуть ногу к груди - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,33 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,3 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки к плечам, ноги согнуты; круговые движения в плечевых суставах на четыре счета вперед и назад, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,62 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 36,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты; поочередное разведение в стороны носков и пяток на четыре счета; вернуться в И.п. также на четыре счета, число повторений 30, время выполнения одного повторения 2 сек, энерготраты упражнения 1,0 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 30 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки к плечам; колени разведены; на счет 1-2 развести локти в стороны - вдох, на счет 3-4 оба локтя опустить на одно колено, наклониться вперед - выдох, то же к другому колену, число повторений 10 время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,12 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31,2 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на краю стула, руки на поясе; ноги согнуты; на счет 1 - выпрямить и одновременно отвести ногу в сторону, на счет 2 - вернуться в И.п., на счет 3-4 то же другой ногой, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,47 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 34,7 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1-2 отведение руки в сторону с поворотом туловища в ту же сторону - вдох, на счет 3-4 вернуться в И.п. - выдох, число повторений 12, время выполнения одного повторения 5 сек, энерготраты упражнения 1,81 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,72 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты; на счет 1-2 отвести локти в стороны и назад - вдох, на счет 3-4 свести локти вместе - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 1,81 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 18,1 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на поясе, ноги согнуты, на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 круговое движение туловищем - выдох, то же в другую сторону, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 2,43 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 24,3 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты, на счет 1 руки развести в стороны - вдох, на счет 2-3-4 руки на колени, встать и сесть - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,64 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 46,4 кал/кг⋅мин,

- Ходьба 70 шагов в мин в течение 60 сек, энерготраты за минуту ходьбы 46,1 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1 - вдох, на счет 2-3-4 наклоны корпуса вправо и влево, противоположная рука скользит вдоль туловища до подмышечной впадины - выдох, «насос», число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 3,34 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 33,4 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки на поясе, ноги врозь; круговые движения тазом на четыре счета, дыхание произвольное, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 4,90 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 49 кал/кг⋅мин,

- И.п. стоя, руки опущены, ноги врозь; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 3,1 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 31 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях; ноги согнуты, стопы вместе; на счет 1 - развести колени в стороны, не разводя стоп - вдох, на счет 2-3-4 свести колени вместе, сжимая их руками - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6,0 сек, энерготраты упражнения 1,69 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 16,9 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя на стуле, руки опущены, ноги выпрямлены; круговые движения стопами и кистями на каждый счет, дыхание произвольное, число повторений 15, время выполнения одного повторения 4 сек, энерготраты упражнения 1,9 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 28,5 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; круговые движения головой на четыре счета, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,2 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 22 кал/кг⋅мин,

- И.п. сидя, руки на коленях, ноги согнуты; на счет 1-2 развести руки в стороны - вдох, на счет 3-4 опустить руки вниз, расслабиться - выдох, число повторений 10, время выполнения одного повторения 6 сек, энерготраты упражнения 2,19 кал/кг, энерготраты за минуту выполнения упражнения при данном количестве повторений 21,9 кал/кг⋅мин