ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОМБИНАЦИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ BPD, СОДЕРЖАЩАЯ ЛЕГОЧНЫЙ СУРФАКТАНТ И СТЕРОИД Российский патент 2021 года по МПК A61K45/06 A61K31/58 A61K35/00 A61P11/00 

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к композициям для лечения заболеваний недоношенных детей, а также к способам их получения. В частности, изобретение относится к применению легочного сурфактанта в сочетании со стероидом для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Легкое человека состоит из большого количества маленьких воздушных мешочков, называемых альвеолами, в которых происходит обмен газами между кровью и воздушным пространством легких. У здоровых людей этот обмен опосредуется присутствием белок-содержащего поверхностно-активного комплекса, который предотвращает спадение легких в конце выдоха.

Поверхностно-активный комплекс легких состоит в основном из липидов и содержит незначительные количества разных белков. Отсутствие необходимых уровней этого комплекса приводит к сбоям в работе легких. Данный синдром называется респираторным дистресс-синдромом (RDS) и обычно поражает недоношенных новорожденных.

Основой лечения RDS является заместительная терапия препаратами экзогенного легочного сурфактанта, извлеченного из легких животных, известными как модифицированные природные сурфактанты. Например, модифицированные природные сурфактанты, используемые в клинической практике, включают в себя порактант альфа, получаемый из легких свиней и продаваемый под торговой маркой Curosurf®, берактант (Surfacten® или Survanta®) и бовактант (Alveofact®), получаемые из бычьего легкого, и кальфактант, получаемый из легкого теленка (Infasurf®).

Экзогенные легочные сурфактанты в настоящее время водят путем эндотрахеальной инстилляции в виде суспензии в водном растворе соли интубированным недоношенным детям, находящимся в условиях искусственной вентиляции легких кислородом.

Хотя указанная терапия значительно повысила постнатальную выживаемость, у детей, переживших RDS, высокий риск развития бронхолегочной дисплазии (BPD), распространенного и серьезного осложнения недоношенности, связанного со значительной смертностью, заболеваемостью и использованием ресурсов здравоохранения. Несмотря на достижения как в дородовом, так и в неонатальном уходе, частота возникновения данного заболевания продолжает расти. Лечение BPD и связанных с ней расстройств остается серьезной проблемой для неонатологов и педиатров. Множество способов было предложено для предотвращения и лечения BPD, но многие из них до сих пор не являются эмпирически обоснованными. Существующие в настоящее время способы лечения способны уменьшить тяжесть BPD, но мало повлияют на частоту ее возникновения. BPD представляет собой развивающийся процесс повреждения легких, и его патофизиология варьирует в зависимости от стадии заболевания. Поэтому ее лечение вряд ли можно осуществлять с помощью одного способа, а скорее с помощью комбинированного подхода с использованием разных стратегий, направленных на разные факторы и/или стадии заболевания.

По этой причине полезно классифицировать способы лечения BPD на три нижеследующие группы при разработке общей схемы лечения. Это: i) профилактика BPD; ii) лечение развивающейся BPD; и iii) лечение сформировавшейся BPD (см. Bowen P et al. Pediatrics and Child Health 2013, 24: 1, 27-31).

Профилактику BPD у новорожденных, пораженных RDS, осуществляют путем системного введения кортикостероида, внутриутробно или в течение нескольких часов после родов. Однако эффективность послеродового введения кортикостероидов компенсируется возможными неблагоприятными системными эффектами, такими как гипертония, гипергликемия, желудочно-кишечные осложнения и нарушения развития нервной системы.

В качестве альтернативы системному введению для профилактики BPD была предложена доставка кортикостероида путем ингаляции или инстилляции в трахею.

Например, US 2010-0317636 раскрывает способ профилактики BPD у младенца, страдающего респираторным дистресс-синдромом, путем введения ребенку сочетания кортикостероида, обладающего высокой местной или системной противовоспалительной активностью, и легочного сурфактанта.

Yeh et al (Pediatrics 2008, 121(5), e1310-e1318) предлагают интратрахеальную инстилляцию будесонида с использованием легочного сурфактанта Survanta® в качестве носителя. А Dani et al (Pediatr Pulmonol 2009, 44, 1159-1167) предлагают интратрахеальную инстилляцию дипропионата беклометазона в сочетании с Cursourf®.

Однако при применении указанных способов большая часть недоношенных новорожденных будет подвергаться воздействию кортикостероидов, а у многих польза от этого будет отсутствовать, если в противном случае у них не будет развиваться BPD (см. Bancalari E Am J Respir Crit Care Med 2016, 193:1, 12).

С другой стороны, были высказаны серьезные опасения по поводу эффективности кортикостероидов при сформировавшейся BPD, поскольку указанное заболевание характеризуется сильным и постоянным воспалением дыхательных путей, фиброзом и гипертрофией гладких мышц.

Послеродовое введение кортикостероидов могло бы найти применение в способе лечения развивающейся BPD, так как в этом случае их назначают нуждающимся в этом пациентам.

Однако вследствие наблюдаемых побочных эффектов или отсутствия явных признаков эффективности системное послеродовое введение дексаметазона и гидрокортизона в настоящее время обычно не рекомендуется.

Ввиду вышеизложенных соображений все еще существует потребность в разработке более приемлемого лекарственного средства на основе кортикостероидов для лечения развивающейся BPD у недоношенных новорожденных.

Кроме того, было бы полезно разработать лекарственное средство, которое можно вводить локально путем ингаляции или внутритрахеальной инстилляции.

Наконец, было бы особенно полезно разработать лекарственное средство, способное стимулировать развитие легких.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Настоящее изобретение направлено на легочный сурфактант в сочетании с будесонидом в дозе, составляющей от 0,1 до 1,5 мг/кг, для применения в способе лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD) у недоношенных новорожденных.

Предпочтительно, комбинация по изобретению увеличивает экспрессию мРНК некоторых белковых показателей созревания легких, более предпочтительно, экспрессию мРНК поверхностно-активных белков SP-A, SP-B и SP-C.

Преимущественно, указанную комбинацию вводят со 2-го по 28-й день жизни, предпочтительно с 5-го по 15-й день жизни, более предпочтительно с 7-го по 10-й день жизни.

Изобретение также направлено на применение легочного сурфактанта в сочетании с будесонидом в дозе от 0,1 до 1,5 мг/кг в способе промышленного получения лекарственного средства для лечения бронхолегочной дисплазии (BPD) у недоношенных новорожденных. Преимущественно, указанную комбинацию вводят со 2-го по 28-й день жизни, предпочтительно с 5-го по 15-й день жизни, более предпочтительно с 7-го по 10-й день жизни.

Предпочтительно доза будесонида составляет от 0,2 до 1,0 мг/кг.

Лекарственное средство по изобретению можно вводить одновременно, последовательно или раздельно, предпочтительно одновременно в виде фиксированного сочетания.

В конкретном варианте осуществления указанное лекарственное средство находится в виде фармацевтической композиции для ингаляции или внутритрахеального введения, содержащей указанную фиксированную комбинацию.

В другом варианте осуществления изобретение относится к способу лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии, включающему введение недоношенному ребенку, нуждающемуся в таком лечении, легочного сурфактанта в сочетании с будесонидом в дозе, составляющей от 0,1 до 1,5 мг/кг, где указанную комбинацию вводят со 2-го по 28-й день жизни, предпочтительно с 5-го по 15-й день жизни, более предпочтительно с 7-го по 10-й день жизни.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Термин "бронхолегочная дисплазия (BPD)" относится к хроническому легочному заболеванию, также известному как хроническое заболевание легких (CLD), которое является следствием невосстановленного или аномально восстановленного повреждения легких.

BPD обычно возникает у детей с очень низкой массой тела при рождении, которые страдают от повреждения легких в результате кислородной токсичности и баротравмы при искусственной вентиляции легких в раннем возрасте. Определение и классификация BPD изменились с момента его первоначального описания Northway et al. в 1967 году. Национальный институт здоровья детей и развития человека (NICHD) определил BPD в консенсусном заключении в 2001 году. Данное определение указывает на дополнительную потребность в кислороде в течение 28 дней и описывает 3 степени тяжести, в зависимости от респираторной поддержки, необходимой каждые 36 недель в постменструальном возрасте (PMA), или при выписке детей, рожденных в период беременности <32 недель, или на 56 день жизни, или при выписке тех, кто родился в период беременности >32.

Согласно более поздним определениям, BPD можно в первую очередь рассматривать как остановку развития легких (см. Jobe A et al Ped Res 1999, 46, 641).

В 2001 году Jobe A et al (Am J Respir Crit Care Med; 163 (7) 1723-1729) предложили новое определение, включающее конкретные критерии "легкой", "умеренной" и "тяжелой" BPD.

Легкая BDP определяется как заболевание, при котором требуется дополнительный кислород в течение≥28 дней и дополнительный кислород <30% через 36 недель PMA или при выписке (для младенцев <32 недель), или через 56 дней или при выписке (для младенцев≥32 недель).

Умеренную BDP определяют как заболевание, при котором требуется дополнительный кислород в течение≥28 дней и дополнительный кислород <30% через 36 недель PMA или при выписке (для младенцев <32 недель), или через 56 дней или при выписке (для младенцев≥32 недель).

Тяжелую BPD определяют как заболевание, при котором требуется дополнительный кислород в течение≥28 дней и≥30% кислорода, или назальный CPAP, или искусственная вентиляция легких через 36 недель PMA или при выписке (для младенцев <32 недель), или через 56 дней или при выписке (для младенцев≥32 недель).

Термин "развивающаяся BPD", которую иногда называют ранняя BPD, относится к начальной фазе хронического процесса, приводящего к развитию сформировавшейся BDP, и указывает на заболевание, характеризующееся кислородной и/или вентиляторной зависимостью с 7-го по 14-й день жизни (Walsh MC et al Pediatrics 2006, 117, S52-S56).

Термин "модифицированный природный сурфактант" относится к липидному экстракту измельченного легкого млекопитающего. В процессе экстракции липидов, используемом в промышленности, утрачиваются гидрофильные белки SP-A и SP-D. Эти препараты содержат разные количества двух гидрофобных, ассоциированных с сурфактантом белков SP-B и SP-C и, в зависимости от способа экстракции, могут содержать отличные от сурфактанта липиды, белки или другие компоненты.

Термин "порактант альфа" относится к модифицированному природному сурфактанту, извлеченному из легких свиньи, в основном состоящему из полярных липидов, главным образом фосфолипидов, и белков, SP-B и SP-C. Порактант альфа доступен под торговой маркой Curosurf®.

Термин "искусственные" легочные сурфактанты относится к простым смесям синтетических соединений, прежде всего фосфолипидов и других липидов, которые имитируют липидный состав и характеристики природного легочного сурфактанта. Они не содержат легочные поверхностно-активные белки.

Термин "восстановленные" легочные сурфактанты относится к искусственным легочным поверхностно-активным веществам, к которым добавлены легочные поверхностно-активные белки/пептиды, выделенные из животных, или белки/пептиды, полученные рекомбинантным способом, такие как описанные в WO 95/32992, или синтетические аналоги легочного поверхностно-активного белка, например, описанные в WO 89/06657, WO 92/22315 и WO 00/47623.

Термин "процедура неинвазивной вентиляции (NIV)" определяет способ вентиляции, который поддерживает дыхание без необходимости интубации, такой как Постоянное положительное давление в дыхательных путях (носовой CPAP). Другие неинвазивные процедуры вентиляции включают назальную перемежающуюся вентиляцию с положительным давлением (NIPPV), носовую канюлю с высоким расходом (HFNC) и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP).

Термин "поддержка дыхания" включает любое вмешательство, осуществляемое с целью лечения респираторного заболевания, такое как, например, введение дополнительного кислорода, искусственную вентиляцию легких и назальный CPAP.

Термин "лечение" относится к излечиванию, облегчению симптомов, уменьшению симптомов заболевания или состояния, например, BPD у пациента.

Термин "профилактика" относится к замедлению прогрессирования и/или отсрочке проявления заболевания или состояния, например, BPD, у пациента.

Термин "недоношенные новорожденные", или недоношенные дети, включает новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела (ELBW), с очень низкой массой тела (VLBW) и с низкой массой тела (LBW) при рождении в гестационном возрасте 24-35 недель.

Термин "фиксированная комбинация" означает комбинацию, в которой активные вещества находятся в фиксированном количественном соотношении.

Термин "фармацевтически приемлемый" в настоящем документе используется в применении к среде, которая не вызывает аллергическую или подобную неблагоприятную реакцию при введении младенцу.

"Поверхностную активность" препарата сурфактанта определяют как способность снижать поверхностное натяжение.

Эффективность препаратов экзогенных сурфактантов in vitro обычно тестируют путем измерения их способности снижать поверхностное натяжение с использованием подходящего устройства, такого как весы Вильгельми, сурфактометр с пульсирующим пузырем, сурфактометр с прилипшим пузырьком и капиллярный сурфактометр.

Эффективность препаратов экзогенного сурфактанта in vivo тестируют путем измерения легочной механики на животных моделях недоношенных с помощью известных методов.

В контексте настоящего описания термин "синергический" означает, что активность легочного сурфактанта плюс активность будесонида превышает ожидаемую активность только сурфактанта или только будесонида.

Термин "биоподобный порактант альфа" относится к модифицированному природному легочному сурфактанту, терапевтически эквивалентному порактанту альфа и подобному ему по составу по меньшей мере на 80%, и имеющему вязкость менее 15 мПа (сП) при комнатной температуре, если его суспендируют в водном растворе в концентрации 80/мг/мл. Вязкость можно определить с помощью известных методов.

ЧЕРТЕЖИ

Фиг. 1 - Схема протокола для указанной комплексной серии вмешательств.

Фиг. 2 - Оксигенация

Фиг. 3 - Статический объем газа в легких при 40 см H₂O, измеренный по кривым давление-объем.

Фиг. 4 - Масса легких

Фиг. 5 - Объем газа в легких по отношению к массе легких

Фиг. 6 - Соотношение сухой и влажной массы легких

Фиг. 7 - мРНК индикаторов созревания легких SP-A, SP-B и SP-C

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Настоящее изобретение частично основано на неожиданном открытии, заключающимся в том, что будесонид в дозе, составляющей от 0,1 мг/кг до 1,5 мг/кг, можно использовать в сочетании с легочным сурфактантом, таким как порактант альфа, для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD) без изменения поверхностной активности сурфактанта.

Преимущества сочетания легочного сурфактанта с указанной дозой будесонида будут очевидны из приведенных ниже результатов.

Действительно, в исследовании на недоношенных ягнятах с RDS, подвергнутых назальной вентиляции CPAP, неожиданно было обнаружено, что легочный сурфактант, такой как порактант альфа, в сочетании с будесонидом значительно увеличивает экспрессию мРНК некоторых белковых индикаторов созревания легких, тогда как используемый отдельно легочный сурфактант вызывает снижение экспрессии таких мРНК.

Добавление будесонида также значительно увеличивает объем газа в легких и уменьшает массу легких по сравнению с используемым отдельно легочным сурфактантом.

Уменьшение массы легких, в свою очередь, связано с потерей воды, что свидетельствует об утрате мезенхимальных клеток и наличии процесса созревания.

Кроме того, добавление будесонида к сурфактанту уменьшает толщину стенок дыхательных путей, а также отложение коллагена, обоих показателей отсутствия созревания легких.

Кортикостероид будесонид характеризуется высокой липофильностью, что способствует его всасыванию через слизистую оболочку и поглощению через фосфолипидные клеточные мембраны при незначительной системной абсорбции, делая комбинацию безопасной для терапевтического применения у недоношенных новорожденных.

С другой стороны, легочный сурфактант может способствовать распространению кортикостероида благодаря эффекту Марангони, обеспечивая его распределение и, следовательно, достижение им всех нужных участков легких.

Для применения в настоящем изобретении подходят любые используемые в настоящее время легочные сурфактанты или сурфактанты, которые могут быть разработаны в будущем для лечения респираторного дистресс-синдрома и других легочных состояний. К ним относятся модифицированные природные, искусственные и восстановленные легочные сурфактанты.

Современные модифицированные природные легочные поверхностно-активные вещества включают, без ограничения, бычий липидный легочный сурфактант (BLES™ BLES Biochemicals, Inc. London, Ont), кальфактант (Infasurf™, Forest Pharmaceuticals, St. Louis, Mo.), бовактант (Alveofact™, Thomae, Germany), бычий легочный сурфактант (Pulmonary surfactant TA™, Tokyo Tanabe, Япония), порактант альфа (Curosurf™, Chiesi Farmaceutici SpA, Parma, Italy) и берактант (Survanta™, Abbott Laboratories, Inc., Abbott Park, 111).

Примеры восстановленных сурфактантов включают, без ограничения, композиции, раскрытые в ЕР 2152288, WO 2008/011559, WO 2013/120058, продукты, содержащие люцинактант (Surfaxin, Windtree-Discovery Laboratories Inc., Warrington, Pa.) и продукт, имеющий состав, раскрытый в таблице 2 примера 2 WO 2010/139442, т.е.

1,5% SP-C33(leu) ацетат;

0,2% Mini-B(leu) ацетат; и

DPPC: POPG в массовом соотношении 50:50.

Легочный сурфактант, выбранный для применения в лекарственном средстве по изобретению, может быть таким же, как легочный сурфактант, используемый для лечения RDS, или отличаться от него. В предпочтительном варианте осуществления используется такой же легочный сурфактант.

В предпочтительном варианте осуществления легочный сурфактант представляет собой модифицированный природный легочный сурфактант.

Более предпочтительно легочный сурфактант представляет собой порактант альфа (Curosurf™) или его биологический аналог, как определено выше, поскольку он обладает очень низкой вязкостью, и, следовательно, его можно вводить в высоких концентрациях с использованием небольшого объема водного носителя.

В другом варианте осуществления легочный сурфактант представляет собой восстановленный сурфактант, состав которого раскрыт в таблице 2 примера 2 WO 2010/139442.

Доза вводимого легочного сурфактанта может варьировать в зависимости от массы и гестационного возраста недоношенного новорожденного, а также от тяжести состояния новорожденного. Специалисты в соответствующей области смогут легко определить эти факторы и соответствующим образом скорректировать дозировку.

Преимущественно доза легочного сурфактанта может составлять 100-200 мг/кг.

В предпочтительном варианте осуществления изобретения может быть использован порактант альфа в дозе от 100 до 200 мг/кг.

В предпочтительном варианте осуществления доза может составлять 100 мг/кг, тогда как в другом предпочтительном варианте осуществления доза может составлять 200 мг/кг.

Преимущественно доза будесонида составляет от 0,1 до 1,5 мг/кг, более предпочтительно от 0,2 до 1,0 мг/кг, еще более предпочтительно от 0,25 до 1,0 мг/кг.

В некоторых вариантах осуществления, когда основной целью является воздействие на созревание легкого, доза будесонида может составлять от 0,1 до 0,5 мг/кг, хотя в других вариантах осуществления доза будесонида может составлять от 0,5 до 1,0 мг/кг.

Предпочтительно, комбинацию по изобретению вводят недоношенным новорожденным, которых подвергают неинвазивным процедурам вентиляции, более предпочтительно, назальному CPAP, еще более предпочтительно, с помощью назального устройства при давлении от 1 до 12 см водяного столба.

Комбинацию легочного сурфактанта и будесонида в заявленных дозах можно вводить последовательно, раздельно или вместе. Предпочтительно, если два активных вещества вводят вместе, их вводят в виде фиксированного сочетания.

Следовательно, настоящее изобретение также относится к применению сочетания по изобретению в способе промышленного получения лекарственного средства для лечения развивающейся BPD в виде фиксированного сочетания.

Лекарственное средство может находиться в виде фармацевтической композиции.

Указанные композиции можно вводить в виде раствора, дисперсии, суспензии или сухого порошка. Предпочтительно указанные композиции содержат заявленную комбинацию, суспендированную в подходящем физиологически приемлемом растворителе.

Более предпочтительно композиция содержит водный раствор, предпочтительно стерильный, который также может содержать средства, забуферивающие рН, и другие фармацевтически приемлемые наполнители, такие как полисорбат 20, полисорбат 80 или монолаурат сорбитана в качестве смачивающих средств и хлорид натрия в качестве изотонического средства.

Композиции можно поместить в контейнеры, предназначенные для хранения одной дозы или нескольких доз, например, в герметичные ампулы или флаконы, или их можно хранить в замороженном или высушенном из замороженного состояния (лиофилизированном) виде, требующем только добавления стерильного жидкого носителя непосредственно перед использованием.

Предпочтительно, композицию поставляют в виде стерильной суспензии в забуференном физиологическом солевом растворе (0,9% мас./об. хлорида натрия) в одноразовых флаконах.

Введение заявленной композиции можно осуществлять с помощью известных способов, например, путем эндотрахеальной инстилляции, путем введения посредством распыления или путем распыления с помощью струйного ультразвукового небулайзера или небулайзера на основе технологии вибрирующего сита, наиболее распространенными на рынке.

При введении препарата путем эндотрахеальной инстилляции, в зависимости от степени тяжести респираторного дистресс-синдрома, можно использовать разные методы. Например, недоношенным новорожденным, находящимся на механической вентиляции, заявленную композицию можно вводить через эндотрахеальную трубку.

Альтернативно композицию можно вводить с помощью тонкого катетера, помещенного в трахею, при этом дыхание новорожденного поддерживают через специально разработанные назальные устройства, такие как маски, зубцы или трубки, в соответствии с методологией, известной как назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях (nCPAP), в соответствии с процедурой, описанной в WO 2008/148469.

Последний подход можно осуществлять только при использовании экзогенного сурфактанта, такого как порактант альфа, имеющего низкую вязкость, поскольку высокая вязкость затрудняет прохождение сурфактанта через тонкий катетер.

Объем водного раствора, в котором суспендированы два объединенных активных вещества, зависит от желаемой концентрации.

В основном, объем препарата составляет не более 5,0 мл, предпочтительно от 4,5 до 2,0 мл, более предпочтительно от 3,5 до 2,5 мл.

В других вариантах осуществления, когда легочный сурфактант и будесонид вводят раздельно, отдельные активные вещества могут входить в состав разных композиций. В этом случае два отдельных активных вещества не обязательно принимать одновременно.

В случае такого отдельного введения композиции двух отдельных активных веществ можно упаковать одновременно в подходящее контейнерное средство. Такая отдельная упаковка компонентов в подходящее контейнерное средство также описывается как набор.

Следовательно, изобретение также направлено на набор для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии, причем указанный набор включает: а) легочный сурфактант в дозе, составляющей от 100 до 200 мг/кг, и фармацевтически приемлемый носитель или разбавитель в первой стандартной лекарственной форме; б) будесонид в дозе от 0,1 до 1,5 мг/кг и фармацевтически приемлемый носитель или разбавитель во второй стандартной лекарственной форме; и с) контейнеры для указанных первой и второй лекарственных форм.

Комбинация по изобретению, которое можно вводить недоношенному новорожденному после рождения в соответствии с условиями, которые должны быть установлены специалистом в данной области, подходит для лечения любой формы развивающейся бронхолегочной дисплазии.

Частота введения варьирует в зависимости от размера и гестационного возраста недоношенного новорожденного, а также от тяжести состояния новорожденного и способа введения. Специалисты в соответствующей области техники смогут легко определить указанные факторы.

Например, лекарственное средство по изобретению можно вводить один или два раза в день.

Как правило, комбинация по изобретению вводят со 2 по 28 день жизни, предпочтительно с 5 по 15 день жизни, более предпочтительно с 7 дня жизни по 10 день жизни.

В течение вышеуказанного интервала времени лечение можно продолжать в течение периода времени, который, по мнению терапевта или другого практикующего врача, является подходящим для достижения терапевтического эффекта.

У недоношенного новорожденного, нуждающегося в лекарственном средстве по изобретению, может проявляться или не проявляться респираторный дистресс-синдром (RDS). В одном варианте осуществления введение лекарственного средства по изобретению начинают у новорожденного, у которого проявляется RDS, после лечения такого синдрома легочным сурфактантом или другими средствами (например, вентиляцией), или их сочетанием.

В некоторых вариантах осуществления новорожденные, подлежащие лечению лекарственным средством по настоящему изобретению, нуждаются в респираторной поддержке, но у них не всегда проявляется респираторный дистресс-синдром. Этим детям либо не ставят диагноз RDS, либо их не лечат от RDS легочными сурфактантами.

Лекарственное средство по изобретению можно вводить всем недоношенным новорожденным, в том числе новорожденным с чрезвычайно низкой массой тела при рождении (ELBW), с очень низкой массой тела при рождении (VLBW) и новорожденным с низкой массой тела (LBW) в гестационном возрасте 24-35 недель. Предпочтительно лекарственное средство вводят новорожденным с VLBW и тяжелым RDS, характеризующимся более высокой встречаемостью BPD.

В общих чертах, поскольку лечение развивающейся BPD редко осуществляют в виде одного вмешательства, чаще в виде комбинированного подхода, врач должен оценить, требуется ли недоношенным новорожденным сопутствующая респираторная поддержка и/или другие подходящие лекарственные средства, такие как витамин А и антибиотики.

Нижеследующие примеры иллюстрируют изобретение более подробно.

ПРИМЕРЫ

ПРИМЕР 1 - ОЦЕНКА ПОВЕРХНОСТНОЙ АКТИВНОСТИ ПОРАКТАНТА АЛЬФА В ПРИСУТСТВИИ БУДЕСОНИДА IN VITRO С ПОМОЩЬЮ КАПИЛЛЯРНОГО СУРФАКТОМЕТРА

Поверхностную активность порактанта альфа (в присутствии будесонида, 2 мл, 1,0 мг) оценивают по сравнению с одним порактантом альфа с помощью капиллярного сурфактометра, коммерчески доступного от Calmia Medical, Inc., USA.

Готовят два образца: один получают из флакона порактанта альфа (1,5 мл, 80 мг/мл) путем разведения физиологическим раствором до концентрации фосфолипидов 1 мг/мл, а другой получают из флакона порактанта альфа (1,5 мл, 80 мг/мл), который смешивают с ампулой будесонида (2 мл, 1,0 мг) и разбавляют физиологическим раствором до такой же концентрации (1 мг/мл фосфолипидов). Затем образцы обоих растворов объемом 0,5 мл оценивают в капиллярном сурфактометре.

Принцип работы капиллярного сурфактометра заключается в моделировании конечных дыхательных путей человека. Образец вводят в узкий участок стеклянного капилляра, где внутренний диаметр составляет 0,25 мм, аналогично диаметру конечного дыхательного пути человека. На одном конце капилляр соединен с сильфоном и датчиком давления. Когда сильфон медленно сжимается, давление повышается и регистрируется. При повышении давления образец вытесняется из узкого участка капилляра. Когда воздух проходит, давление резко понижается. Если образец содержит хорошо функционирующий легочный сурфактант, жидкость образца не возвращается в узкий участок. Устойчивый воздушный поток, полученный при непрерывном сжатии сильфона, не встретит сопротивления, а зарегистрированное давление будет равно нулю. С другой стороны, если образец не содержит хорошо функционирующий легочный сурфактант, жидкость образца будет периодически возвращаться.

Поведение порактанта альфа в присутствии будесонида статистически не отличается от поведения одного порактанта альфа, свидетельствуя о том, что будесонид в указанной дозе не влияет на поверхностную активность сурфактанта.

ПРИМЕР 2 - ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ПОРАКТАНТА АЛЬФА В ПРИСУТСТВИИ БУДЕСОНИДА IN VIVO НА ОВЕЧЬЕЙ МОДЕЛИ BPD

Проводят эксперимент по исследованию неонатальной реанимации и повреждения легких с оценкой уменьшения повреждения легких под действием сурфактанта в присутствии будесонида. Эксперимент проводят для того, чтобы проверить, будет ли обусловленная растяжением травма легкого плода влиять на вторичную травму, опосредованную вентиляцией, через 24 часа после извлечения из матки.

Это исследование проводят для тестирования предкондиционирования или потенциалов иммунных ответов фетального легкого. Обработку сурфактантом в присутствии или в отсутствии будесонида после первоначальной связанной с растяжением травмы проводят для того, чтобы проверить, обладает ли стероид противовоспалительным действием, способным защитить легкое плода. Группы животных подвергают воздействию CPAP или не подвергают начальному воздействию для сравнения с обусловленной растяжением травмой. Группы, их характеристики и способы лечения приведены в таблице 1. Описание к таблице 1 содержит подробную информацию о вмешательствах. На фиг. 1 приведена схема протокола для этой комплексной серии вмешательств.

Таблица 1

Группы Число животных Гестационный возраст Корректировка повреждения фетального легкого Лечение после корректировки Тестирование вентилляции через 24 ч Масса при рождении (кг) CPAP+сурф+вент 5 125,8 Только CPAP Сурф+физраствор Да 2,9 CPAP+сурф+буд 0,25 мг/кг+вент 6 125,8 Только CPAP сурф+буд 0,25 Да 2,6 V_t15+сурф+вент 7 126 Да Сурф+физраствор Да 3,1 V_t15+сурф+буд 0,25 мг/кг+вент 8 126,1 Да сурф+буд 0,25 Да 3,0 V_t15+сурф+буд 1,0 мг/кг+вент 7 126,6 Да сурф+буд 1 мг Да 2,7 Отсутствие средств+вент 6 126,3 Нет Нет Да 2,9 Отсутствие средств+отсутствие вент 5 125,4 Нет Нет Нет 2,8

Описание таблицы

CPAP: животных подвергают CPAP при 5 см H₂O в течение 15 минут в качестве контроля для анестезии и хирургического вмешательства, связанных с лечением травмы.

Корректировка повреждения фетального легкого: да=обнажают голову и грудь животного; эндотрахеальную трубку 4,5 мм фиксируют в трахее. Затем плод вентилируют 100% увлажненным азотом при R=30, IT=1 сек, PEEP=0, максимальное давление до 55 см H₂O. Целью является достижение рассчитанного V_t 7 мл/кг через 4 минуты, 12 мл/кг через 8 минут и 15 мл/кг через 12 минут. Общий период вентиляции составляет 15 мин.

Легочный сурфактант (сурф): после CPAP или корректировки повреждения фетального легкого животным вводят куросурф в дозе 100 мг/кг, исходя из того, что масса составляет 3 кг. Куросурф плюс будесонид разбавляют физиологическим раствором до 10 мл. Сурфактант вводят через эндотрахеальную трубку и смешивают шприцем с жидкостью фетального легкого. После обработки сурфактантом трахею лигируют для предотвращения потери сурфактанта.

Будесонид (буд): пульмикорт Respules (Astra Zeneca, Sweden), содержащий 0,5 мг микронизированного будесонида в 1 мл, смешивают с куросурф плюс физиологический раствор для доставки 0,25 или 1,0 мг/кг будесонида и сурфактанта в 10 мл суспензии.

Тестирование вентиляции через 24 часа: голову животного снова обнажают и вставляют эндотрахеальную трубку диаметром 4,5 мм. Жидкость фетального легкого отсасывают шприцем, доставку и вентиляцию ягненка осуществляют при скорости 40, времени вдоха 0,45 с, PEEP 5 см H₂O и максимальном пиковом давлении на вдохе 40 см H₂O, с использованием 100% увлажненного кислорода.

Эксперимент был рассчитан на 46 зародышей овец, а конечное число животных составило 44, так как у одной овцы не было плода, а у одного близнеца не было пары. Экспериментальные процедуры успешно завершают со всеми оставшимися ягнятами. Количество животных в группе корректируют, чтобы увеличить число животных в группах с повреждением V_t 15 и группах, получающих сурфактант, чтобы увеличить статистическую мощность для этих групп. Конкретные комментарии по важным элементам экспериментальной схемы приведены ниже.

Вентиляционное нарушение с целевым дыхательным объемом 15 мл/кг, который через 15 минут достигает значения только 11-13 мл/кг, несмотря на применение максимального давления 55 см H₂O, свидетельствуя о том, что легкие плода являются незрелыми и характеризуются дефицитом сурфактанта.

Группам с повреждением V_t и CPAP (исходя из того, что масса при рождении составляет 3 кг) вводят 100 мг/кг куросурф или куросурф плюс будесонид, разбавленные до 10 мл физиологическим раствором. Трахею лигируют после обработки, чтобы гарантировать присутствие лекарственных средств в легком в течение 24 часов во время внутриутробного развития до анализа легочной функции.

Будесонид используют в виде 0,5 мг/мл пульмикорт Respules, чтобы получить стандартизированный стерильный продукт для воздействия на фетальные легкие.

При доставке через 24 часа после первоначальных вмешательства и обработки вставляют эндотрахеальную трубку и всю свободно текущую жидкость фетального легкого удаляют шприцем. Большое количество жидкости извлекают из легких, подвергшихся воздействию CPAP. В фетальных легких жидкость отсутствует и из поврежденных легких аспирируют только небольшое количество густых выделений V_t.

Период вентиляции после доставки, составляющий 30 минут, является достаточным для всех вентилируемых ягнят. В некоторых легких наблюдают скопления воздуха в легочных тканях и плевральных пузырях, но большинство кривых давление-объем являются удовлетворительными.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Существенные различия в гестационном возрасте или массе при рождении среди групп отсутствуют (таблица 1). Эти эксперименты сложно анализировать, потому что существует 7 групп. Животных Отсутствие+Отсутствие используют только для сбора тканей для фоновых измерений.

Оксигенация

Результаты представлены на фиг. 2.

Оксигенация, измеряемая как артериальное РO₂, при том, что животных вентилируют 100% кислородом, была очень низкой для неповрежденных и не обработанных сурфактантами вентилируемых близнецов, подвергавшихся только анестезии за 24 часа до вентиляции, - среднее значение 54 мм рт.ст. Этот результат подтверждает, что у ягнят были незрелые легкие до какого-либо вмешательства. Несмотря на наличие сурфактанта в присутствии или в отсутствии будесонида, повреждение уменьшает ответ оксигенации. 15-минутная обработка CPAP+сурфактант приводит к поразительному увеличению среднего PO₂ до 380 мм Hg, а добавление будесонида приводит к среднему значению PO₂ 417 мм Hg, свидетельствуя о том, что указанное добавление слегка увеличивает оксигенацию.

В группах, не подвергающихся вентиляции, в результате сравнения медианных значений в группах можно заметить небольшую тенденцию к улучшению, хотя и довольно низкому, в присутствии повышающихся концентраций будесонида.

Статический объем газа в легких при 40 см H₂O, измеренный по кривым давления-объема.

Результаты приведены на фиг. 3.

Максимальные объемы газа в легких, выраженные по отношению к массе тела, измеренные после адсорбции кислорода в процессе измерения наполнения воздухом легких без газа, были низкими в вентилируемых легких близнецов. В группе, получающей CPAP+сурфактант, наблюдается значительное увеличение объема легочного газа/кг массы тела, причем будесонид значительно увеличивает объем по сравнению с CPAP+сурфактант. Что касается оксигенации, существенное влияние на объемы газа в легких у животных в группах с повреждением V_t15 не наблюдается.

Масса легких

Результаты приведены на фиг. 4.

При вскрытии во всех группах неожиданно обнаружены большие изменения в массе легких. Массы легких у вентилируемых близнецов, в группах повреждение V_t15+сурфактант и CPAP+сурфактант являются сопоставимыми. Однако во всех группах, получающих будесонид, масса легких ниже, причем наибольший эффект наблюдается в группе, получающей будесонид в дозе 1,0 мг/кг. Значительные изменения в массе легких при воздействии материнских стероидов на плод никогда не измерялись в других экспериментах, поэтому наблюдаемые очень большие изменения в массе легких являются довольно неожиданными.

Объем газа в легких по отношению к массе легких

Результаты приведены на фиг. 5.

Следует отметить, что, хотя масса легких уменьшается в группе, получающей СРАР+сурфактант+будесонид, по сравнению с группой, получающей СРАР+сурфактант, объем газа в легких увеличивается. Поэтому приводят отношение объема легких к массе легких. Это отношение подчеркивает комбинированные эффекты снижения массы легких, которые содержат больше газа. Легкие, обработанные CPAP+будесонид, содержат больше газа, чем легкие, обработанные CPAP. Это отношение также демонстрирует, что легкие V_t15+сурфактант содержат меньше газа, чем легкие, подвергавшиеся воздействию будесонида.

Соотношение сухой массы и влажной массы легких

Результаты приведены на фиг. 6.

Эти большие изменения в массе легких, вызванные будесонидом, должны быть связаны прежде всего с потерей воды в легких в течение 24 часов. Такая потеря воды может указывать на уменьшение числа мезенхимальных клеток и процесс созревания.

мРНК-индикаторы созревания легких

мРНК анализируют, чтобы определить присутствие поверхностно-активных белков (SP) A, B, C и D.

Хорошо известно, что экспрессия поверхностно-активных белков является признаком созревания легких.

Результаты по SP-A, SP-B и SP-C приведены на фиг. 7.

Наблюдается согласуемое снижение мРНК в группе CPAP+сурфактант по сравнению с необработанными контролями и вентилируемыми близнецами. Указанное подавление мРНК поверхностно-активных белков является довольно неожиданным. Интересно, что комбинация СРАР+сурфактанта с будесонидом значительно увеличивает количество белков сурфактанта.

ПРИМЕР 3 - КОМПОЗИЦИЯ В ВИДЕ ВОДНОЙ СУСПЕНЗИИ СОГЛАСНО ИЗОБРЕТЕНИЮ.

Ингредиенты Количество для фармацевтической формы Порактант альфа 160 мг Микронизированный будесонид 0,5 мг Полисорбат (твин) 20 2,0 мг Сорбитана монолаурат 0,4 мг Хлорид натрия 18 мг Вода для инъекций q.s. до 2,0 мл

ПРИМЕР 4 - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Известно, что внешний вид и толщина крупных и малых дыхательных путей изменяются под действием CPAP и механической вентиляции.

В частности, при отсутствии надлежащего созревания легких наблюдается увеличение толщины стенки, а также увеличение отложения коллагена.

Следовательно, толщину крупных дыхательных путей/бронхиол и отложение коллагена измеряют у ягнят, подвергшихся гипероксии, согласно методу, описанному Wang H et al. Lung Cell Mol Physiol 2014, 307, L295-L301.

Толщину измеряют на слепых срезах, используя 3 измерения для одного слайд-изображения, 5 слайд-изображений для одного животного и от 4 до 6 животных в группе.

Результаты приведены в таблице 2.

У животных, получающих искусственную вентиляцию, наблюдается утолщение малых и крупных дыхательных путей. Кроме того, количественное определение коллагена в дыхательных путях демонстрирует повышенное окрашивание коллагена у животных, получающих искусственную вентиляцию легких.

И наоборот, в группах CPAP+сурфактант+будесонид наблюдается снижение, особенно значимое в группе CPAP+сурфактант+будесонид 0,25 мг/кг.

Таблица 2

Группы Толщина крупных дыхательных путей Коллаген крупных дыхательных путей Толщина бронхиол Коллаген бронхиол Микроны % окрашивания Микроны % окрашивания CPAP+сурф+вент 65,4±8,9* 21,4±5,7* 16,3±4,1 51,3±13,5* CPAP+сурф+буд
0,25 мг/кг+вент 35,1±7,1 7,4±1,6 14,1±1,9 22,9±10,6 V_t15+сурф+вент 70,1±7,9* 29,4±5,6* 21,3±5,5* 84,8±19,1* V_t15+сурф+буд
0,25 мг/кг+вент 30,1±7,6 8,3±1,7 13,2±2,7 14,6±1,6 V_t15+сурф+буд
1,0 мг/кг+вент 35,5±4,1 18,2±1,5* 15,0±0,4* 40,0±8,1* Не подвергавшиеся вентиляции контроли 28,7±11,4 3,6±1,1 11,3±1,2 13,0±3,3

Настоящая группа изобретений относится к области медицины, а именно к педиатрии и заболеваниям легких, и предназначена для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD). Для лечения BPD применяют комбинацию порактанта альфа в дозе 100-200 мг/кг с будесонидом в дозе 0,1-1,5 мг/кг. Кроме того, представлено применение вышеуказанной комбинации в получении лекарственного средства для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD), а также применение набора, включающего порактант альфа и будесонид в указанных выше дозировках для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD) у недоношенных новорожденных. Использование группы изобретений обеспечивает возможность применения в лечении развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD) комбинации порактанта альфа с будесонидом. 3 н. и 10 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 табл., 4 пр.

1. Применение комбинации порактанта альфа в дозе от 100 до 200 мг/кг с будесонидом в дозе, составляющей от 0,1 до 1,5 мг/кг, для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD) у недоношенного новорожденного, при этом комбинацию вводят один или два раза в день, со 2-го по 28-й день жизни недоношенного новорожденного.

2. Применение по п.1, где достигается увеличение экспрессии мРНК белков SP-A, SP-B и SP-C.

3. Применение по п.2, где комбинацию вводят с 5-го по 15-й день жизни.

4. Применение по п.3, где комбинацию вводят с 7-го по 10-й день жизни.

5. Применение по любому из предшествующих пунктов, где недоношенный новорожденный находится под неинвазивной процедурой вентиляции.

6. Применение по п.5, где неинвазивная процедура вентиляции представляет собой назальный CPAP.

7. Применение по любому из предшествующих пунктов, где порактант альфа и будесонид вводят одновременно, последовательно или раздельно.

8. Применение по п. 7 или 8, где легочный сурфактант и будесонид вводят одновременно в виде фиксированной комбинации и суспендированными в подходящем физиологически приемлемом растворителе.

9. Применение по любому из предшествующих пунктов, где данную комбинацию вводят путем ингаляции или интратрахеальным способом.

10. Применение по п.9, где комбинация находится в виде водного раствора, содержащего средства, забуферивающие рН, и другие фармацевтически приемлемые носители, выбранные из полисорбата 20, полисорбата 80 или монолаурата сорбитана в качестве смачивающих средств, и хлорида натрия в качестве изотонического средства.

11. Применение комбинации порактанта альфа в дозе от 100 до 200 мг/кг с будесонидом в дозе, составляющей от 0,1 до 1,5 мг/кг, в получении лекарственного средства для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии (BPD) у недоношенного новорожденного.

12. Применение по п.11, где комбинация находится в виде водного раствора, содержащего средства, забуферивающие рН, и другие фармацевтически приемлемые носители, выбранные из полисорбата 20, полисорбата 80 или монолаурата сорбитана в качестве смачивающих средств, и хлорида натрия в качестве изотонического средства.

13. Применение набора, включающего: a) порактант альфа в дозе от 100 до 200 мг/кг и фармацевтически приемлемый носитель или разбавитель в первой стандартной лекарственной форме; b) будесонид в дозе от 0,1 до 1,5 мг/кг и фармацевтически приемлемый носитель или разбавитель во второй стандартной лекарственной форме; и с) контейнерное средство, в котором находятся указанные первая и вторая лекарственные формы, для лечения развивающейся бронхолегочной дисплазии у недоношенного новорожденного.