СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ФУКЦИОНАЛЬНЫМ СТАТУСОМ ECOG 0-2 БАЛЛА Российский патент 2023 года по МПК A61N7/00 A61K31/7068 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, в частности к способам паллиативной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями брюшной полости и забрюшинного пространства, страдающим хроническим абдоминальным болевым синдромом.

При лечении больных раком поджелудочной железы (РПЖ) снижение выраженности опухоль-опосредованного абдоминального болевого синдрома может наблюдаться во время получения системной лекарственной терапии. С целью обезболивания могут быть выполнены различные инвазивные процедуры или проведена лучевая терапия в виде различных методик.

Сегодня активно выполняют различные эндоскопические методы блокады чревного сплетения под контролем эндосонографии. Техника выполнения включает прямую пункцию чревного ганглия с последующей инъекцией нейролитического агента (этанола). Инъекция начинается с самой глубокой части ганглия и выполняется во время выведения иглы. Данная процедура позволяет снизить интенсивность болевого синдрома у 74,5-85,2% больных РПЖ при отсутствии осложнений, характерных для чрескожной методики выполнения (Puli S.R., Reddy J.B., Bechtold M.L., Antillon M.R., Brugge W.R. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancerpain: a meta-analysis and systematic review. Dig. Dis. Sci. 2009;54(11):2330-7). Основными побочными эффектами, возникаюшими после вмешательства, являются боль в месте пункции (96%), диарея (44%), гипотензия (38%) (Eisenberg E., Carr D.B., Chalmers T.C. Neurolyticceliac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg. 1995;80(2):290-295).

Однако, данный метод применяется сугубо с симптоматической целью и не оказывает влияния на течение основного опухолевого заболевания.

Известно проведение стереотаксической лучевой терапии с СОД 33 Гр в 5 фракциях в комбинации с гемцитабином в дозе 1000 мг/м² у больных с местно-распространенным РПЖ, что позволяет статистически достоверно снизить уровень болевого синдрома по опроснику QLQ-PAN26 у больных через 4 месяца после проведения лучевой терапии (р = 0,001) (Herman JM, Chang DT, Goodman KA, Dholakia AS, Raman SP, Hacker-Prietz A, Iacobuzio-Donahue CA, Griffith ME, Pawlik TM, Pai JS, O'Reilly E, Fisher GA, Wild AT, Rosati LM, Zheng L, Wolfgang CL, Laheru DA, Columbo LA, Sugar EA, Koong AC. Phase 2 multi-institutional trial evaluating gemcitabine and stereotactic body radiotherapy for patients with locally advanced unresectable pancreatic adenocarcinoma. Cancer. 2015 Apr 1;121(7):1128-37).

Однако данный способ терапии отличается наличием тяжелых нежелательных явлений: ранние лучевые осложнения 3 степени и выше представлены язвой ЖКТ (2%), ростом уровня печеночных ферментов крови (10,2%), дегидратацией (2%), лимфо- (8,2%), нейтро- (2%), тромбоцитопенией (2%); поздние - развитием свища (2,1%) и язвы ЖКТ (6,4%), миграцией стента желчных путей (2,1%), желудочно-кишечным кровотечением (2,1%) (Herman J.M., Chang D.T., Goodman K.A., et al. Phase 2 multi-institutional trial evaluating gemcitabine and stereotactic body radiotherapy for patients with locally advanced unresectable pancreatic adenocarcinoma. Cancer. 2015;121:1128-1137).

Известен способ имплантации радиоактивных зерен иода-125 (брахитерапия) у больных РПЖ, что позволяет достичь контроля уровня болевого синдрома 79,7-91% случаев лечения (Han Q., Deng M., Lv Y., et al. Survival of patients with advanced pancreatic cancer after iodine125 seeds implantation brachytherapy: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(5):e5719. Gai B, Zhang F. Chinese expert consensus on radioactive 125I seeds interstitial implantation brachytherapy for pancreatic cancer. J Cancer Res Ther. 2018;14(7):1455-1462).

Однако данный способ является инвазивным и также характеризуется достаточно широким спектром побочных явлений. Основными осложнениями брахитерапии РПЖ являются вздутие живота, тошнота, рвота, потеря аппетита, гастропарез, лучевой гастрит, дуоденит, энтерит, образование панкреатического свища, асцит, лихорадка, миграция зерен (Tang Y., Yu J.P., Zhang D.W. The incidence of pancreatic fistula after 125I seed implantation in treatment of advanced pancreatic cancer and the influencing factors. J Abdom Surg. 2016;29:60-63. Huang H.J., Jiang Y., Wu B.Q., et al. Complications and prognosis of intraoperative iodine-125 seed implantation therapy in patients with unresectable advanced pancreatic cancer. J Hepatopancreatobiliary Surg. 2014;26:281-284. Folkert M.R., Gottumukkala S., Nguyen N.T., et al. Review of brachytherapy complications - Upper gastrointestinal tract.Brachytherapy. 2020;S1538-4721(20):30254-3).

Известен способ высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой терапии (High Intensive Focused Ultrasound, HIFU-терапия) - неинвазивный метод локального воздействия, основные биологические эффекты которого представлены термическим и кавитационным повреждением клеток опухоли, деструкцией мелких кровеносных сосудов опухоли, локальной и системной иммунной реакцией на продукты клеточного распада (Zhou Y.F. HIFU in tumor ablation. World J Clin Oncol. 2011;2(1): 8-27. Renske J. E. van den Bijgaart, Dylan C. Eikelenboom, Martijn Hoogenboom, Jurgen J. Fütterer, Martijn H. den Brok, Gosse J. Thermal and mechanical high-intensity focused ultrasound: perspectives on tumor ablation, immune effects and combination strategies. Cancer Immunol Immunother. 2017; 66(2):247-258.).

Однако, для проведения процедур HIFU опухолевой патологии поджелудочной железы в основном применяются аппараты под ультразвуковой навигацией двух типов: генерирующие УЗ волны относительно высокой (5-20 кВт/см²) и низкой (менее 5 кВт/см²) интенсивности. Первые характеризуются одно- или двукратным выполнением процедур, необходимостью в проведении седации или наркоза, стационарном режиме пребывания пациента, риском развития таких осложнений, как желудочно-кишечного кровотечение и панкреатический свищ.

Известно использование высокоэнергетических аппаратов (например, JC HIFU system (Chongqing Haifu Tech Co. Ltd, Chongqing, China)) контроль над болевым синдромом достигается в 78,6-87,5%.

Однако авторы статьи отмечают развитие боли в животе, лихорадки и тошноты в 28 (57,1%) случаях после 49 выполненных процедур HIFU-абляции, а среди осложнений лечения - развитие ожогов кожи 2-3 степени (4,1%), панкреатического свища (4,1%), желудочно-кишечного кровотечения (2,0%) (Sung H.Y., Jung S.E., Cho S.H., et al. Long-term outcome of high-intensity focused ultrasound in advanced pancreatic cancer. Pancreas. 2011;40:1080-1086. Wang K., Chen Z., Meng Z., et al. Analgesic effect of high intensity focused ultrasound therapy for unresectable pancreatic cancer. Int J Hyperthermia. 2011;27:101-107).

Известно проведение относительно низкомощностной HIFU-терапии на аппарате FEPBY02 HIFU system (Yuande Biomedical Engineering Co. Ltd, Beijing, China) с интенсивностью ультразвукового потока 1 кВт/см², что позволяет достигать контроля над болевым синдромом в 80,6-92% случаев. Основные параметры воздействия были представлены в следующем виде: мощность 400-1000 Вт, время инсонации - 150-200 мсек, время паузы - 150-200 секунд; время обработки 30-50 секунд (75-125 импульсов) в каждой точке. Среднее количество сеансов лечения составило 1,2 на одного пациента (диапазон 1-2 сеанса на одного пациента); средняя мощность составила 586±78,4 Вт (Li P.Z., Zhu S.H., He W., et al. High-intensity focused ultrasound treatment for patients with unresectable pancreatic cancer. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11:655-660).

Однако, среди осложнений после выполненных курсов абляции на аппарате данного типа отмечают ожоги кожи (3,4%), локальный склероз подкожной жировой клетчатки (6,7%), развитие бессимптомных псевдокист поджелудочной железы (1,1%) (Xiong L.L., Hwang J.H., Huang X.B., et al. Early clinical experience using high intensity focused ultrasound for palliation of inoperable pancreatic cancer. JOP. 2009;10:123-129).

Известно проведение HIFU-терапии в 1, 3 и 5 дни курса на аппарате HIFUNIT-9000 с интенсивностью ультразвукового потока 3-8 кВт/см² параллельно с МХТ гемцитабином в дозировке 1000 мг/м² внутривенно в течение 30 мин в 1, 8 и 15-й дни 28-дневного у больных местно-распространенным РПЖ, что позволило достичь контроля уровня опухоль-опосредованного болевого синдрома у 78,6% пациентов.

Однако, при оценке осложнений у 16,2% пациентов наблюдалась нейтропения 3/4 степени. Тромбоцитопения 3-й степени была зарегистрирована у двух (5,4%) пациентов. Тошнота, рвота 3 степени и диарея наблюдались у трех (8,1%) и двух (5,4%) пациентов соответственно (Zhao H., Yang G., Wang D., et al. Concurrent gemcitabine and high-intensity focused ultrasound therapy in patients with locally advanced pancreatic cancer. Anticancer Drugs. 2010;21:447-452). Данный способ не учитывал вариабельность размером опухоли поджелудочной железы, которые у больных II стадием могут быть до 2см в диаметре, а у пациентов с местно-распространенным процессом - превышать 8см.

Самым близким является способ проведения HIFU-терапии (Tao S.F., Gu W.H., Gu J.C., et al. Focused ultrasound (HIFU) in combination with gemcitabine and oxaliplatin (gemox) on treating elderly middle and advanced pancreatic cancer. OncoTargets and Therapy. 2019;12:9735-9745). Больным с II-IV стадией РПЖ проводят HIFU-терапию на аппарате HIFUNIT-9000 перед началом химиотерапии в режиме GemOx. После данного лечения было продемонстрировано статистически достоверное снижение уровня абдоминального болевого синдрома с 5,86±2,13 баллов по ВАШ до 2,03±0,51 (р < 0,01). Снижение выраженности болевого синдрома отметили 90,0% (27/30) пациентов, редукция дозы анальгетиков наблюдалась у 76,6% (23/30) больных. УЗ абляция проводилась со следующими параметрами: размер фокусного пятна - 3×3×8 мм, время инсонации - 150-200 мсек, время интервала между импульсами - 300-400 мсек, число импульсов в одну точку обработки - 8-14 раз. Процедуры проводились один раз в день, в количестве 5-16, длительность лечения составляла 30-40 минут. Со следующего дня после завершения аблации всем пациентам начинали системную химиотерапию в режиме GemOx (гемцитабин 1000 мг/м² в 1-й и 8-й дни + оксалиплатин 135 мг/м² в 1-й день 21-дневного цикла). Каждый пациент прошел не менее 3-х курсов химиотерапии. После окончания процедуры HIFU слабо выраженный болевой синдром в правом подреберье или поясничной области отметили 3 (7,9%) больных; умеренную и выраженную боль, требующую применения НПВС или морфиновых анальгетиков - 2 (5,2%) пациента; лихорадку до 38,5°C длительностью 1-3 дня на фоне симптоматического лечения - 2 (5,2%) человека. У 2 (5,2%) больных раком головки поджелудочной железы после лечения развились явления обструктивной желтухи. Токсические побочные эффекты химиотерапии III-IV степени тяжести включали лейкопению (18,4%), анемию (2,6%), тромбоцитопению (10,5%), печеночную гиперамилаземию (5,2%), тошноту и рвоту (2,6%).

Однако, применение в качестве лекарственного компонента режима GemOx не показано пациентам с ослабленным функциональным статусом, соответствующим 2 баллам по ECOG, данная схема химиотерапии обладает значительным спектром как гематологической, так и негематологической токсичности. Проведение HIFU-терапии на аппарате HIFUNIT-9000 с интенсивностью ультразвукового потока 3-8 кВт/см² продемонстрировало не вполне удовлетворительную переносимость (развитие после процедуры выраженного болевого синдрома в правом подреберье или поясничной области (7,9%), умеренной и выраженной боли, требующей применения НПВС или морфиновых анальгетиков (5,2%), лихорадки до 38,5°C (5,2%)), которая, у пациентов со статусом ECOG 2, вероятнее всего была бы еще хуже.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности проведения комбинированного лечения, включающего химиотерапию и HIFU-терапию, в виде увеличения частоты контроля болевого синдрома у больных РПЖ, которым по тем или иным причинам не показано проведение резекционного оперативного вмешательства, включая соматически ослабленных пациентов с функциональным статусом ECOG 2.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и в известном способе, всем больным проводят комбинацию системной лекарственной терапии гемцитабином в дозировке 750-1000 мг/м² в/в в первый, восьмой и 15-й дни каждые 4 недели с HIFU-терапией.

Особенностью заявляемого способа является то, что сеансы HIFU-терапии проводят ежедневно, за исключением дней введения химиопрепарата, на низкоэнергетическом аппарате с интенсивностью УЗ потока 2 кВт/см², количеством импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстоянием между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм, и если размер опухоли составляет:

- до 2,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 4 сеанса с длительностью воздействия до 30 минут, или 3 сеанса от 31 до 45 минут, или 2 сеанса от 46 до 60 минут;

- от 2,1 до 4,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 5 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 4 сеанса от 31 до 45 минут, или 3 сеанса от 46 до 60 минут;

- от 4,1 до 6,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 6 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 5 сеансов от 31 до 45 минут, или 4 сеанса от 46 до 60 минут;

- от 6,1 до 8,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 7 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 6 сеансов от 31 до 45 минут, или 5 сеансов от 46 до 60 минут;

- если размер более 8,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 8 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 7 сеансов от 31 до 45 минут, или 6 сеансов от 46 до 60 минут. Лечение может быть оказано соматически ослабленным больным раком поджелудочной железы с функциональным статусом ECOG 2.

Акустическую мощность воздействия подбирают индивидуально, в зависимости от уровня болевого порога пациента. Причем, данный вид лечения может быть показан соматически ослабленным больным раком поджелудочной железы с функциональным статусом ECOG 2.

Способ осуществляют следующим образом.

Больным РПЖ с функциональным статусов ECOG 0-2, которым не показано выполнение радикального хирургического лечения, на первом этапе терапии проводят монохимиотерапию (МХТ) гемцитабином в дозировке 750-1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на низкоэнергетическом аппарате с интенсивностью УЗ потока 2 кВт/см² (например HIFU-2001, Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) в амбулаторном либо стационарном режиме. Перед началом каждого курса с целью минимизации акустических потерь и предотвращения повреждения кожного покрова осуществляют бритье кожи в зоне акустического доступа, перед началом каждого сеанса - ее обработку спиртосодержащим антисептиком. При необходимости рубцовые изменения кожи передней брюшной стенки закрывали воздухсодержащими полиэтиленовыми патчами.

Во время процедуры пациентов укладывают на стол лечебно-диагностического модуля аппарата в положении супинации в резервуар с дегазированной водой так, чтобы зона проекции опухоли на кожу передней брюшной стенки находилась над диагностическим датчиком. Следующим этапом выполняют разметку опухоли на консоли аппарата под ультразвуковым наведением: выбирают объем обработки, который делился на горизонтальные слои, каждый из которых - на точки воздействия. Наведение точки фокуса излучателей и выбор зоны воздействия осуществляют с помощью компьютерной программы (например, HIFU-2001 Type High Intensity Focused Ultrasound Tumor Treatment System). В течение 30-60 минут (в зависимости от размера опухоли и числа планируемых сеансов) производят импульсное высокоинтенсивное фокусированное ультразвуковое воздействие на опухоль в размеченном объеме. Процедура осуществляется под контролем ультразвука (например, на аппарате Mindray DC-7, 2015г). Мощность воздействия подбирают индивидуально в зависимости от уровня болевого порога пациента, путем постепенного повышения ее уровня до момента возникновения субъективных ощущений.

После окончания воздействия мягкие ткани области акустического окна (прежде всего кожа и подкожная клетчатка) визуально, пальпаторно и инструментально (УЗИ) обследуют на предмет развития местных реакций: ожогов кожи, отека и уплотнения кожи и подкожной жировой клетчатки. В случае возникновения нежелательных явлений со стороны здоровых тканей в зоне воздействия на данную область укладывали лед на 15-20 минут.

Сеансы HIFU-терапии проводят ежедневно (за исключением дней введения химиопрепарата) в количестве 2-8 за один курс терапии. Число курсов HIFU-терапии зависит от общего функционального статуса пациента, переносимости процедур, ответа опухолевого процесса на лечение по данным контрольных обследований. Локальное лечение прекращают при выраженном ухудшении общего состояния пациента, соответствующего ECOG 3 балла, либо прогрессировании болезни в виде клинически значимой генерализации процесса. Число сеансов за один курс локального лечения определяют по разработанной матрице в зависимости от максимального размера запланированного очага обработки за 1 курс и уровня переносимости процедуры пациентом (времени, в течение которого пациент способен находиться в неподвижном положении на аппарате без ухудшения общего самочувствия) (таблица 1). Все сеансы HIFU-терапии проводят в следующем режиме: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Акустическую мощность воздействия подбирают индивидуально, в зависимости от уровня болевого порога пациента.

Таблица 1
Матрица для определения необходимого числа сеансов HIFU-терапии Макс. размер зоны обработки
Длительность
воздействия до 2 см. 2-4 см. 4-6 см. 6-8 см. более 8 см. до 30 мин. 4 5 6 7 8 31-45 мин. 3 4 5 6 7 46-60 мин. 2 3 4 5 6

В исследуемую группу вошло 29 (82,9%) женщин и 6 (17,1%) мужчин, средний возраст пациентов составил 71,2±1,2 лет. Критериями включения являлись: наличие морфологически подтвержденного аденогенного РПЖ; инструментальные признаки нерезектабельности опухоли, генерализованного процесса, либо принадлежность пациентов к категории функционально неоперабельных; функциональный статус пациентов ECOG ≤ 2; наличие четкой визуализации опухоли при УЗ-разметке на аппарате HIFU-2001; способность пациента находиться неподвижном положении в прон-позиции в процессе процедуры HIFU; отсутствие предшествующей ЛТ, ХТ и/или других методов локального воздействия на опухоль поджелудочной железы; компенсированная сопутствующая соматическая патология; согласие пациента на участие в исследовании. Функциональный статус, соответствующий ECOG 0, был отмечен у 4 (11,4%) пациентов, ECOG 1 - у 12 (34,3%), ECOG 2 - у 19 (54,3%) больных. У 28 (80%) пациентов опухоль располагалась в головке поджелудочной железы, у 6 (17,1%) - в теле, у 1 (2,9%) - в хвосте органа. Распространенность опухоли, соответствующая IIA стадии, была выявлена у 5 (14,3%) пациентов, IIB стадии - у 9 (25,7%), III стадии - у 10 (28,6%), IV стадии - у 11 (31,4%) больных. Максимальный размер опухолевого образования по данным КТ или МРТ с внутривенным контрастированием находился в диапазоне от 13 до 86 мм (средний - 43,6±1,8мм). У 33 (94,3%) больных имела место клинико-инструментально или лабораторно подтвержденная сопутствующая патология, в 30 (85,7%) случаях - комбинированная. Двадцать четыре (68,6%) пациента на момент начала лечения отмечали наличие абдоминального болевого синдрома в диапазоне от 3 до 9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), среднее значение - 6,29±0,38.

Всем пациентам на первом этапе лечения проводили МХТ гемцитабином в дозировке 750-1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией. Медиана курсов МХТ 1 линии составила 8 (диапазон 3-12). Локальную терапию проводили на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см2, в амбулаторном либо стационарном режиме, в объеме 2-8 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Акустическую мощность воздействия подбирали индивидуально, в зависимости от уровня болевого порога пациента. В случае прогрессирования болезни на фоне данного лечения пациенты исключались из исследования. При прогрессировании у 20 (57,1%) схему лекарственной терапии меняли на МХТ иринотеканом (150-200 мг/м2 в 1-й день 14-дневного цикла или 250-350 мг/м² в 1-й день 21-дневного цикла) либо капецитабином (2000 мг/м2/сут. внутрь в 1-14 дни каждые 3 недели). Проведение HIFU воздействия продолжали в прежнем объеме. Данная терапия реализовалась до момента прогрессирования заболевания, развития выраженных токсических осложнений либо значительного ухудшения функционального статуса больных.

При наличии стойкой стабилизации либо частичного ответа опухоли на момент завершения 12 курсов комбинированного лечения, пациентам рекомендовали завершение лекарственной терапии до момента прогрессирования заболевания и продолжение HIFU-терапии в течение 1 года в режиме 1 курса (5 сеансов) в месяц, ежемесячно. При отсутствии признаков прогрессирования заболевания по истечении года монотерапии HIFU, процедуры продолжали в режиме 1 курса (5 сеансов) каждые 3 месяца.

В рамках комбинированной терапии пациентам провели 1422 сеанса HIFU. Среднее число курсов HIFU-терапии на одного пациента за весь период лечения составило 8,9±1,0, среднее количество сеансов за один курс - 5,1±0,3, средняя мощность воздействия - 511,7±12,2 Вт. Общая длительность процедуры находилась в диапазоне 30-45 мин, медиана - 35 мин.

Частота объективного ответа (ЧОО) первичного опухолевого очага, подвергшегося HIFU-терапии, через 3, 6 и 9 курсов комбинированного лечения составила 11,4%, 22,9% и 22,9% соответственно. Локальное прогрессирование в данные сроки отмечено у 2,9%, 8,6% и 14,3% пациентов. Частота контроля первичного опухолевого очага после 6 курсов терапии составила 91,4%. Общий ответ опухолевого процесса на терапию на момент первых трех контрольных обследований больных представлен в таблице 2.

Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от общего ответа опухолевого процесса на комбинированную терапию Период оценки
Характер ответа 3 курса,
n (%) 6 курсов,
n (%) 9 курсов,
n (%) Частичный ответ 4 (11,4%) 5 (14,3%) 3 (8,6%) Стабилизация 29 (82,9%) 19 (54,3%) 12 (34,3%) Прогрессирование 2 (5,7%) 11 (31,4%) 20 (57,1%)

ЧОО опухолевого процесса в данных временных контрольных точках составила 11,4%, 14,3%, 8,6% соответственно, частота контроля над заболеванием - 94,3%, 68,6%, 42,9%. Снижение уровня выраженности болевого синдрома через 6 курсов лечения по сравнению с исходными данными отмечено у 14 (58,3%) больных, сохранение выраженности боли на прежнем уровне - у 9 (37,5%) пациентов, усиление болевого синдрома - у 1 (4,2%) больного. Частота контроля болевого синдрома составила 95,8%. При этом выявлено статистически достоверное снижение среднего уровня болевого синдрома по ВАШ (6,29±0,38 против 4,88±0,39, р = 0,001).

В 3 (0,2%) из 1422 случаях проведения HIFU-терапии было отмечено развитие выраженной тошноты, потребовавшей прерывания процедуры. Осложнения HIFU-терапии были выявлены у 12 (34,3%) пациентов и представлены ожогами кожи 1-3 степени (20%), механической желтухой (8,6%), развитием реактивного панкреатита (8,6%), склерозом подкожной жировой клетчатки (2,9%), образованием псевдокисты поджелудочной железы (2,9%). У 9 (25,7%) больных на фоне МХТ гемцитабином были выявлены токсические реакции 3-4 степени, такие как: нейтропения (14,3%), анемия (5,7%), тромбоцитопения (8,6%), рост трансаминаз печени (5,7%), диарея (2,9%).

Клинические примеры выполнения.

Пример №1.

Пациентке М., 76 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак головки поджелудочной железы IIA стадии cT3N0M0" и функциональным статусом ECOG 2 в качестве первой линии терапии провели 12 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 18×13×20 мм. Пациентка предъявляла жалобы на наличие постоянной ноющей боли в правой подреберной области, купирующейся приемом НПВС 1-2 раза в сутки, уровень которой составил 4 балла по ВАШ. Локальное лечение проводили в стационарном режиме, в объеме 4 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 22-30 минут в связи со сложностью сохранения пациенткой требуемого положения тела на аппарате. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечены стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1 (размеры опухоли головки поджелудочной железы составили 16×15×18 мм, регионарный и отдаленных метастатических очагов не выявлено), снижение выраженности болевого синдрома до 1 балла по ВАШ, способствующее отмене приема НПВС. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациентки составила 37 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 12 месяцев.

Пример №2.

Пациентке П., 74 лет, с выраженной субкомпенсированной сердечно-сосудистой сопутствующей патологией, определяющей ее функционально неоперабельное состояние, морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак тела поджелудочной железы IIA стадии cT3N0M0" и функциональным статусом ECOG 1 в качестве первой линии терапии провели 9 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 750-1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухоли тела поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 20×10×12 мм. На момент начала лечения пациентка отмечала наличие периодической невыраженной тупой боли в верхних отделах живота 2 балла по ВАШ, обезболивающие препараты не принимала. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 3 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилось в диапазоне 31-45 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов лечения отмечены частичный ответ по критериям RECIST 1.1 (размеры опухоли головки поджелудочной железы составили 13×7×10 мм, регионарный и отдаленных метастатических очагов не выявлено), а также полное купирование болевого синдрома. Среди токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено однократное развитие анемии, что явилось причиной редукции дозы цитостатика. После 3 курса комбинированного лечения отмечено развитие очагов локального склероза подкожной жировой клетчатки в зоне акустического окна (собственно эпигастральная область). Общая продолжительность жизни пациентки составила 26 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 9 месяцев.

Пример №3.

Пациенту К., 56 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак головки поджелудочной железы IIA стадии cT3N0M0" и функциональным статусом ECOG 1 в связи с добровольным отказом от выполнения резекционного оперативного вмешательства в качестве первой линии терапии провели 12 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 15×10×12 мм. Пациент предъявлял жалобы на наличие тупой боли в эпигастральной области, возникающей через 1 час после приема пищи, купирующейся приемом НПВС 1 раз в сутки, уровень которой составил 3 балла по ВАШ. При ФЭГДС данных за наличие острой патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не получено. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 2 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 46-60 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечена стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1 - размеры опухоли головки поджелудочной железы составили 15×8×10 мм, регионарный и отдаленных метастатических очагов не выявлено. Отмечено умеренное снижение выраженности болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ, способствующее сохранению прежней схемы приема НПВС. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациента составила 18 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 12 месяцев.

Пример №4.

Пациентке Г., 79 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак головки поджелудочной железы IIB стадии cT3N1M0" и функциональным статусом ECOG 2 в качестве первой линии терапии провели 8 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 750 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 33×26×30 мм. Пациентка до начала лечения отмечала постоянную ноющую боль в верхних отделах живота, иррадиирущую в левую поясничную область, купирующуюся приемом НПВС 3 раза в сутки, уровень которой составил 5 баллов по ВАШ. Локальное лечение проводили в стационарном режиме, в объеме 5 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 25-30 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечены стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1 (размеры опухоли головки поджелудочной железы составили 31×25×30 мм, сохранение регионарной лимфоаденопатии в прежнем объеме, отсутствие отдаленных метастазов), снижение выраженности болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ, способствующее изменению схемы приема НПВС до 1 раза в сутки. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. После 5 курса комбинированного лечения отмечено развитие ожога кожи 1 степени в зоне акустического доступа. Общая продолжительность жизни пациентки составила 16 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 8 месяцев.

Пример №5.

Пациентке Ш., 54 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак головки-тела поджелудочной железы IV стадии cT3N1M1 (hep)" и функциональным статусом ECOG 0 в качестве первой линии терапии провели 6 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки-тела поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 35×34×38 мм. Пациентка до начала лечения отмечала постоянную ноющую боль в верхних отделах живота, усиливающуюся после приема пищи, купирующуюся приемом трамадола 100мг 2 раза в сутки с дополнительным приемом НПВС 1-2 раза в сутки, уровень которой составил 7 баллов по ВАШ. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 4 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 31-45 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечено прогрессирование заболевания по критериям RECIST 1.1 в виде появления дополнительного опухолевого очага в паренхиме печени размером 5мм, размеры первичной опухоли сохранялись прежними. Несмотря на факт прогрессирования болезни пациентка отметила снижение выраженности болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ, способствующее отмене дополнительного приема НПВС. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациентки составила 15 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 6 месяцев.

Пример №6.

Пациентке М., 77 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак тела поджелудочной железы IIB стадии cT3N1M0" и функциональным статусом ECOG 2 в качестве первой линии терапии провели 8 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования тела поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 40×28×37 мм. Пациентка до начала лечения отмечала невыраженную боль в правом подреберье (ВАШ 2 балла). Локальное лечение проводили в стационарном режиме, в объеме 3 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 46-60 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов по критериям RECIST 1.1 отмечено прогрессирование заболевания в виде появления трех мелких очаговых образований в паренхиме легких размерами до 3мм, размеры первичной опухоли составили 42×25×34 мм. Выраженность болевого синдрома осталась на прежнем уровне. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациентки составила 14 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 8 месяцев.

Пример №7.

Пациент М., 68 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак головки поджелудочной железы V стадии cT4N0M1(hep)" и функциональным статусом ECOG 2 в качестве первой линии терапии провели 9 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 750-1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 45×40×39 мм. Пациент отмечал наличие постоянной умеренной тупой боли в эпигастральной области, уровень которой составил 3 балла по ВАШ. Локальное лечение проводили в стационарном режиме, в объеме 6 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность каждого сеанса составляла 30 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов лечения отмечены стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1 (размеры опухоли головки поджелудочной железы составили 46×42×35 мм), а также сохранение выраженности болевого синдрома на прежнем уровне. После 3 курса лечения отмечено развитие нейтропении 3 степени, что являлось причиной редукции дозы цитостатика. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациента составила 13 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 9 месяцев.

Пример №8.

Пациент Л., 77 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак хвоста поджелудочной железы III стадии cT4N0M0" и функциональным статусом ECOG 1 в качестве первой линии терапии провели 9 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 48×35×44 мм. До начала лечения пациент предъявлял жалобы на наличие периодической тянущей боли в верхних отделах живота с интенсивностью до 7 баллов по ВАШ в ночное время. С целью обезболивания принимал трамадол 100мг вечером, НПВС 3 раза в сутки. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 5 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7. Длительность сеанса HIFU-терапии составляла 31-45 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов комбинированной терапии отмечены стабилизация опухоли по критериям RECIST 1.1 с уменьшением ее максимального размера на 21% (до 38×32×36 мм) и снижение выраженности болевого синдрома до 3 баллов по ВАШ, на фоне чего пациент стал принимать трамадол 100мг 1 раз в сутки и НПВС 1 раз в сутки. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. После 6 курса комбинированного лечения отмечено развитие локального склероза подкожной жировой клетчатки левой подреберной области. Общая продолжительность жизни пациента составила 19 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 9 месяцев.

Пример №9.

Пациентка Д,, 67 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак тела поджелудочной железы III стадии cT4N1M0" и функциональным статусом ECOG 2 в качестве первой линии терапии провели 12 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 750-1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования тела поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 56×42×40 мм. До начала лечения пациентка отмечала наличие выраженной постоянной тянущей боли в верхних отделах живота с интенсивностью 7 баллов по ВАШ. С целью обезболивания принимала трамадол 100мг 2 раза в сутки, НПВС 1-3 раза в сутки. Локальное лечение проводили в стационарном режиме, в объеме 4 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7. Длительность сеанса HIFU-терапии составляла 46-60 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов лечения отмечены частичный ответ опухоли по критериям RECIST 1.1 (уменьшение размеров первичного очага до 35×29×30 мм) и снижение выраженности болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ, на фоне чего пациентка отменила прием трамадола и принимала только НПВС 2 раза в день. После 4 курса комбинированного лечения отмечено развитие тромбоцитопении 3 степени, в связи с чем доза гемцитабина была уменьшена до 750 мг/м². Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациентки составила 38 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 24 месяца.

Пример №10.

Пациент М., 77 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак тела-хвоста поджелудочной железы III стадии cT4N1M0" и функциональным статусом ECOG 1 в качестве первой линии терапии провели 7 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования тела-хвоста поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 68×50×44 мм. До начала лечения пациент отмечал наличие невыраженной периодической боли в эпигастральной с интенсивностью 3 балла по ВАШ. Принимал НПВС 1-2 раза в сутки. Локальное лечение проводили в стационарном режиме, в объеме 7 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7. Длительность сеанса HIFU-терапии составляла 24-30 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечены стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1 (размеры опухоли составили 64×52×40 мм) и невыраженное снижение выраженности болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациента составила 13 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 7 месяца.

Пример №11.

Пациентке Б., 73 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак головки-тела поджелудочной железы IV стадии cT4N1M1(hep)" и функциональным статусом ECOG 1 в качестве первой линии терапии провели 6 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки-тела поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 63×48×52 мм. Пациентка предъявляла жалобы на наличие постоянной ноющей боли в правой подреберной области, купирующейся приемом НПВС 2 раза в сутки, уровень которой составил 5 баллов по ВАШ. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 6 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 31-45 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечены прогрессирование заболевания по критериям RECIST 1.1 в виде появления дополнительного очагового образования в паренхиме печени размерами 11×7мм, при этом размеры опухоли головки поджелудочной железы составили 62×45×50 мм; снижение выраженности болевого синдрома до 3 баллов по ВАШ, способствующее сокращению кратности приема НПВС до 1 раза в сутки. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациентки составила 10 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 6 месяцев.

Пример №12.

Пациентке В., 69 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак головки поджелудочной железы IV стадии cT4N1M1(hep, lnn)" и функциональным статусом ECOG 0 в качестве первой линии терапии провели 12 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования головки поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 46×39×65 мм. Пациентка предъявляла жалобы на невыраженную периодическую боли в центральных отделах живота (ВАШ 2 балла), обезболивающие лекарственные препараты не принимала. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 5 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 46-60 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечены частичный ответ опухоли по критериям RECIST 1.1 (размеры опухоли головки поджелудочной железы составили 35×29×37 мм, без признаков появления новых регионарных или отдаленных очаговых образований) и полное купирование болевого синдрома, позволившее отменить прием НПВС. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. После 2 курса HIFU-терапии отмечено развитие ожога кожи 1 степени в правой подреберной области. Общая продолжительность жизни пациентки составила 31 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 17 месяцев.

Пример №13.

Пациентке Я., 67 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак хвоста поджелудочной железы IV стадии cT3N1M1(hep)" и функциональным статусом ECOG 1 в качестве первой линии терапии провели 6 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования хвоста поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 82×61×69 мм. Перед началом терапии пациентка предъявляла жалобы на умеренную периодическую ноющую боль в левой подреберной и поясничной областях (ВАШ 4 балла), принимала НПВС 1-2 раза в сутки. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 8 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 22-30 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечена стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1 - без динамики размеров первичной опухоли и появления новых метастазов. Выраженность болевого синдрома сохранилась на прежнем уровне. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациентки составила 9 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 7 месяцев.

Пример №14.

Пациентке М., 54 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак тела-хвоста поджелудочной железы IV стадии cT4N0M1(hep)" и функциональным статусом ECOG 1 в качестве первой линии терапии провели 9 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования тела-хвоста поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 86×55×67 мм. Перед началом терапии пациентка предъявляла жалобы на выраженную постоянную ноющую боль в верхних отделах живота усиливающуюся в ночное время (ВАШ 8 балла), с целью обезболивания применялся трансдермальный пластырь с фентанилом, трамадол 50мг до 2 раз в сутки, НПВС 1-2 раза в сутки. Локальное лечение проводили в амбулаторном режиме, в объеме 7 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 31-45 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечены стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1, снижение выраженности болевого синдрома до 6 баллов по ВАШ с продолжением обезболивающей лекарственной терапии в прежнем объеме. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. После 3 курса комбинированного лечения отмечен очаговый склероз подкожной жировой клетчатки в зоне акустического доступа. Общая продолжительность жизни пациентки составила 17 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 12 месяцев.

Пример №15.

Пациентке А., 59 лет, с морфологически подтвержденным основным клиническим диагнозом "Аденогенный рак хвоста поджелудочной железы IV стадии cT4N1M1(hep, pulm)" и функциональным статусом ECOG 2 в качестве первой линии терапии провели 6 курсов комбинированного лечения (МХТ гемцитабином 1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией на аппарате HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015) с интенсивностью ультразвукового потока 2 кВт/см². Размеры опухолевого образования хвоста поджелудочной железы на момент начала лечения составляли 84×62×65 мм. Перед началом терапии пациентка предъявляла жалобы на умеренную тупую боль в левой подреберное области (ВАШ 5 баллов), принимала НПВС 1-2 раза в сутки. Локальное лечение проводили в стационарном режиме, в объеме 6 сеансов за один курс со следующими параметрами: количество импульсов в точку - 200, длительность импульса - 200 мсек, длительность паузы 50 мсек, расстояние между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Длительность одного сеанса находилась в диапазоне 46-60 минут. При оценке эффективности терапии через 6 курсов отмечены стабилизация заболевания по критериям RECIST 1.1 (размеры первичной опухоли составили 81×60×58 мм), сохранение уровня выраженности болевого синдрома с продолжением обезболивающей лекарственной терапии в прежнем объеме. Токсических явлений гемцитабина 3-4 степени отмечено не было. Осложнения HIFU-терапии не выявлены. Общая продолжительность жизни пациентки составила 11 месяцев, время без прогрессирования заболевания - 8 месяцев.

Использование данного изобретения позволит повысить частоту контроля болевого синдрома (снижение его выраженности или поддержание ее на прежнем уровне) уже через 6 месяцев комбинированной терапии, за счет достижения стабилизации и/или частичного ответа первичного очага, низкой степени токсичности цитостатика и отсутствия негативного влияния лечения на функциональный статус пациентов. Применение данного способа позволит расширить возможности противоопухолевой и противоболевой терапии за счет включения пациентов с ослабленным функциональным статусом, соответствующим ECOG 2.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для снижения выраженности хронического болевого синдрома у больных раком поджелудочной железы. Способ включает проведение больным раком поджелудочной железы с функциональным статусом ECOG 0-2 балла, курсов монохимиотерапии гемцитабином в дозировке 750–1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией. Сеансы HIFU-терапии проводят ежедневно, за исключением дней введения химиопрепарата на низкоэнергетическом аппарате с интенсивностью УЗ потока 2 кВт/см², количеством импульсов в точку - 200, длительностью импульса - 200 мсек, длительностью паузы 50 мсек, расстоянием между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм. Если размер опухоли составляет до 2,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 4 сеанса с длительностью воздействия до 30 минут, или 3 сеанса от 31 до 45 минут, или 2 сеанса от 46 до 60 минут. Если размер опухоли составляет от 2,1 до 4,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 5 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 4 сеанса от 31 до 45 минут, или 3 сеанса от 46 до 60 минут. Если размер опухоли составляет от 4,1 до 6,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 6 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 5 сеансов от 31 до 45 минут, или 4 сеанса от 46 до 60 минут. Если размер опухоли составляет от 6,1 до 8,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 7 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 6 сеансов от 31 до 45 минут, или 5 сеансов от 46 до 60 минут. Если размер опухоли составляет более 8,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 8 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 7 сеансов от 31 до 45 минут, или 6 сеансов от 46 до 60 минут. Использование изобретения позволяет повысить частоту контроля болевого синдрома уже через 6 месяцев комбинированной терапии, за счет достижения стабилизации и/или частичного ответа первичного очага, низкой степени токсичности цитостатика и отсутствия негативного влияния лечения на функциональный статус пациентов. 2 табл., 15 пр.

Способ снижения выраженности хронического болевого синдрома у больных раком поджелудочной железы с функциональным статусом ECOG 0-2 балла, включающий курсы монохимиотерапии гемцитабином в дозировке 750–1000 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели в комбинации с HIFU-терапией, отличающийся тем, что сеансы HIFU-терапии проводят ежедневно, за исключением дней введения химиопрепарата, на низкоэнергетическом аппарате с интенсивностью УЗ потока 2 кВт/см², количеством импульсов в точку - 200, длительностью импульса - 200 мсек, длительностью паузы 50 мсек, расстоянием между точками по осям х/y/z = 3/3/7 мм, и если размер опухоли составляет:

- до 2,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 4 сеанса с длительностью воздействия до 30 минут, или 3 сеанса от 31 до 45 минут, или 2 сеанса от 46 до 60 минут;

- от 2,1 до 4,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 5 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 4 сеанса от 31 до 45 минут, или 3 сеанса от 46 до 60 минут;

- от 4,1 до 6,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 6 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 5 сеансов от 31 до 45 минут, или 4 сеанса от 46 до 60 минут;

- от 6,1 до 8,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 7 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 6 сеансов от 31 до 45 минут, или 5 сеансов от 46 до 60 минут;

- если размер более 8,0 см, то за один курс HIFU-терапии проводят 8 сеансов с длительностью воздействия до 30 минут, или 7 сеансов от 31 до 45 минут, или 6 сеансов от 46 до 60 минут.