Способ определения болевой чувствительности человека и устройство для его осуществления Российский патент 2023 года по МПК A61B5/295 A61B5/16 A61B5/383 

Изобретение относится к медицине и медицинской технике и конкретно касается определения болевой чувствительности человека для выбора, прогнозирования эффективности применения методов и средств обезболивания и болеутоления, а также при диагностике неврологических расстройств и лечении болевых синдромов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам определения болевой чувствительности человека, и может найти широкое применение для медикаментозного и немедикаментозного воздействия на пациентов, в частности, для подбора и дозирования лекарственных средств и их комбинаций для обезболивания и болеутоления с прослеживанием динамики и времени их действия на человека, коррекции болевой реакции пациента по ходу операции и в послеоперационном периоде путем применения седативных, анальгезирующих, миорелаксирующих и вегетоторопных компонентов мультимодального обезболивания и/или болеутоления, а также для купирования нарушений чувствительности тканей и обеспечения адекватного терапевтического воздействия.

Изобретение может быть использовано при оказании плановой, скорой и/или паллиативной медицинской помощи как вне медицинских организаций, так и в стационарных, амбулаторных условиях, в отделениях анестезиологии и реаниматологии, неврологических, ожоговых и наркологических центрах, в научной и клинической фармакологии, в отделениях и кабинетах функциональной диагностики. Кроме того, оно может быть применено в работе медицинских институтов и кафедр, при подготовке научных кадров и проведении учебного процесса по повышению квалификации врачей, преподавателей, ординаторов, интернов.

В качестве критерия оценки чувствительности тканей и прогнозирования эффективности применения методов и обезболивающих средств, в частности, анальгетического действия различных медикаментозных препаратов, принято рассматривать величину ответной реакции человека при нанесении ему болевызывающего раздражения нарастающей силы.

Например, в стоматологии такую инструментальную оценку осуществляют путем определения величины ответной реакции при различного рода раздражениях - давлении, раздражении теплом, холодом, электрическим током и т.п. Электрометрические методы обычно основываются на определении сенсорных порогов, то есть величин плотностей электрического тока, проходящего через участок нервно-мышечной ткани, соответствующих моментам возникновения следующих общепринятых в медицине порогов (состояний, фаз) электровозбудимости живой ткани: порога чувствительности (тактильной), болевого порога и уровня выносливости боли.

Остановимся на этом подробнее.

Для характеристики порогов чувствительности представим себе человека, участок его ткани, например, когда два пальца одной руки подключены последовательно в электрическую цепь. Реостатом начнем постепенно, начиная с 0 В, увеличивать напряжение в этой электрической цепи.

При такой методике проведения исследований порог чувствительности характеризуется величиной электрического тока, при действии которого у человека возникнут первые ощущения в виде, например, легкого касания или "шевеления" в кончиках пальцев, (человек впервые ощутит легкое касание или "шевеление" на кончиках пальцев).

Дальнейшее повышение напряжения приведет к тому, что наступит момент, при котором человек ощутит первый болезненный толчок под раздражающими электродами. Величина тока, при котором это произошло, определит болевой порог. Если дальше продолжить повышение напряжения, то наступит момент, когда человек не хочет и не может терпеть дальнейшее увеличение вызываемых неприятных ощущений. Величина тока, при котором это произошло, определяет уровень выносливости боли. При этом, по уровню сенсорных порогов различают три группы людей.

1 группа. К ней относятся люди с низкой величиной токов сенсорных порогов. Порог чувствительности у людей этой группы составляет значение электрического тока около 0,2 миллиампера, болевой порог - при значении электрического тока около 0,3 миллиампера, уровень выносливости боли - при значении электрического тока около 0,4 миллиампера.

2 группа. К ней относятся люди, характеризующиеся средними значениями величин токов сенсорных порогов. Порог чувствительности у людей этой группы может составлять значение электрического тока такое же, что и у 1 группы, то есть около 0,2 миллиампера, однако болевой порог выше - при значении электрического тока около 0,5-0,6 миллиампера, уровень выносливости боли - при значении электрического тока около 0,8 миллиампера.

3 группа. К ней относятся люди с высокими значениями токов сенсорных порогов. Значения всех порогов выше тех, которые имеются у 2 группы, особенно уровень выносливости боли, который составляет от 1 до 2 миллиампер.

Конечно, все люди разные. Сенсорные пороги у них различные. К тому же у одного и того же человека они могут меняться в зависимости, например, от времени дня, от состояния здоровья (болен или здоров), от состояния его психики в данный момент, принятой дозы алкоголя, и что самое главное, от параметров электрического воздействия и состояния тканей, через которые пропускается электрический ток, что негативно влияет на точность и достоверность получаемых результатов.

Из RU 2224558, опубликованного 27.02.2004, известен способ определения сенсорных порогов человека путем подачи на участок его нервно-мышечной ткани нарастающего по амплитуде электрического напряжения в виде прямоугольных импульсов с фиксацией величин электрического тока, соответствующих моментам возникновения пороговых состояний электровозбудимости человека: порога чувствительности, болевого порога и уровня выносливости боли. При этом нарастающее по амплитуде электрическое напряжение подают в виде разделенных временными интервалами серий из одинакового количества импульсов. Внутри одной серии амплитуды электрического напряжения всех импульсов одинаковы, а от серии к серии - возрастают.

Сенсорные пороги на пальцах руки определяли инструментальным электрометрическим методом с устройством, реализующим заявленный способ измерения. Сенсорные пороги, т.е. плотности электрического тока, проходящего через точно ограниченный участок нервно-мышечной ткани, соответствовали возникновению определенных состояний (фаз) электровозбудимости живой ткани. Удельная плотность тока (в микроамперах на 1 кв.см поверхности тела) и являлась показателем возникновения той или иной фазы, т.е. порога. Измеряли исходные сенсорные пороги - порог чувствительности (далее - ПЧ), порог боли (далее - ПБ) и уровень выносливости боли (далее - УВБ) - у 500 испытуемых в возрасте от 18 до 70 лет (медицинские сестры, врачи и пациенты). У 64 практически здоровых людей (добровольцы) с неодинаковой исходной болевой чувствительностью определяли пороги до и после приема ими метеразина (0,025 г), амидопирина с анальгином (по 0,25 г).

Способ осуществляют с использованием устройства, реализующего известный способ. Устройство определения сенсорных порогов человека содержит блок питания 1, который имеет два выхода. Через один выход подается постоянное напряжение в 150 В, которое предназначено для измерения сенсорных порогов, а через другой выход подается постоянное напряжение в 5 В, которое предназначено для питания всей электронной схемы устройства.

Через канал питания 2 постоянное напряжение в 150 В подается на блок широтно-импульсной модуляции 3, который генерирует нарастающее электрическое напряжение под управлением процессора 4, осуществляемое через канал связи 5. Через канал питания 6 постоянное напряжение в 5 В подается на процессор, напряжение питания с которого передается через него на другие блоки устройства для обеспечения его функционирования.

С другой стороны, через канал питания 8 генерируемое блоком широтно-импульсной модуляции 3 нарастающее под управлением процессора 4 электрическое напряжение передается на модулятор 9. Модулятор 9 посредством канала связи 10 связан с процессором 4.

Под управлением процессора 4 из поступающего из блока широтно-импульсной модуляции 3 напряжения формируются серии импульсов с возрастающей амплитудой. Эти импульсы поступают на электрод 11, затем через безымянный и указательный пальцы руки 12 пациента проходят на электрод 13, а затем через канал связи 14 поступают в процессор 4 для обработки. Результаты обработки поступившей в процессор 4 информации передаются посредством канала связи 15 на индикатор 16, например экран дисплея.

Устройство функционирует следующим образом.

Перед началом измерения пациент кладет безымянный и указательный пальцы руки 12 на контакты 11 и 13, замыкая последовательно электрическую цепь. Затем по сигналу "СТАРТ" блок широтно-импульсной модуляции 3 начинает генерировать нарастающее напряжение под управлением процессора 4. Это напряжение поступает в модулятор 9, где из напряжения формируются серии импульсов с возрастающей амплитудой от серии к серии. Эти импульсы поступают на электроды 11 и через безымянный и указательный пальцы руки 12 пациента замыкаются на токовую нагрузку 17 (Rт), которая должна быть существенно меньше, чем эквивалентное сопротивление 18 пациента (Rэ). Например, токовая нагрузка 17 (Rт) представляет собой маленький резистор, сопротивлением в 1 кОм, а эквивалентное сопротивление 18 пациента (Rэ) находится в интервале от 150 до 400 кОм, то есть как минимум в 150 раз больше Напряжение на токовой нагрузке 17 пропорционально импульсному электрическому току, проходящему через пальцы руки 12. Оно по каналу связи 14 поступает на вход преобразователя процессора 4. Процессор 4 считывает данные во время действия импульса. Эти данные после преобразования и обработки поступают на индикатор 16, где численно отображаются. При достижении определенного сенсорного порога, например порога чувствительности, пациент размыкает электрическую цепь, отдергивая пальцы руки 12 от электродов И и/или 13. Процессор 4 на это реагирует, и последние данные по току считаются порогом чувствительности. Как отмечалось выше, подвергаются индикации на устройстве, или иначе, индицируются, три сенсорных порога человека: порог чувствительности, болевой порог и уровень выносливости боли. По этим данным таблично определяют, к какой группе людей по уровню сенсорных порогов относится данный пациент (см. выше) для проведения соответствующей премедикации, то есть подбора медикаментозных препаратов для приема, например, с целью наиболее эффективного болеутоляющего действия. Устройство также может хранить предыдущие данные и показывать увеличение порога чувствительности в процентах за время между измерениями. Данные запоминаются отдельно по каждому из нескольких пациентов, например, по пяти пациентам.

Для задания необходимых параметров процессор 4 имеет различные входы, в частности, вход 19, посредством которого подают сигнал "СТАРТ" для начала работы прибора по определению сенсорных порогов человека, вход 20, посредством которого осуществляется управление индикатором 16, вход 21, посредством которого производится включение блока широтно-импульсной модуляции 3, и т.д.

При помощи процессора 4 можно осуществлять в самых широких пределах управление формируемым блоком широтно-импульсной модуляции 3 электрическим напряжением, что чрезвычайно удобно и полезно, например, в самых широких диапазонах управлять скоростью нарастания электрического напряжения или в требуемый момент остановить его нарастание, сделав постоянным, или сбросить резко электрическое напряжение в ноль и т.д. В прототипе нельзя изменить скорость нарастания напряжения, так как там скорость нарастания определяется произведением сопротивления резистора на емкость конденсатора цепочки R*C, которое постоянно.

Использование электрического болевызывающего раздражителя постоянным или монополярным импульсным током в виде нарастающего напряжения не отвечает требованию к адекватному болевызывающему стимулу по целому ряду причин. Основные причины - это поляризация и разогрев, вплоть до ожога, тестируемых тканей, с последующим их рубцеванием при достижении ощущений уровня выносливости боли. При этом искажаются результаты измерения порогов чувствительности, так как происходящая при этом динамика показателей в большей степени обусловлена указанными изменениями электрофизических свойств тканей, а не только состоянием сенсорного аппарата испытуемого. В данном изобретении болевызывающее воздействие осуществляется с помощью генератора напряжения, вследствие чего результаты измерения существенно зависят от состояния тестируемых тканей, на которое влияет большое количество несенсорных факторов (Шугайлов И.А., 1984), таких как степень гидратации микроциркуляция, активность потовых желез и ряд других, влияющих на сопротивление тканей воздействию электрическим током. Поэтому результаты измерения будут в значительной степени зависеть от функционального состояния вегетативной нервной системы, а не только процессов ноцицепции и антиноцицепции. Кроме того, отсутствует возможность регистрации объективной оценки остальных компонентов болевой реакции: сенсорного, эмоционального, вегетативного и психомоторного.

Объективизация адекватности компонентов анестезиологического пособия является одной из первоочередных задач анестезиологии. Повсеместно используемая в клинической практике оценка таких компонентов анестезии, как уровень сознания и глубина аналгезии, основывается на косвенных критериях (изменении параметров гемодинамики, оценке состояния кожных покровов, величины зрачка, слезотечении и т.д.), не гарантируют объективности полученной информации, безопасности и комфортности оперируемого больного.

Методы обработки нативной электроэнцефалограммы (SEF 90%, BIS, ИНЭЭГ, АЕР) позволяют с определенной степенью объективности контролировать уровень сознания, а применение кардиоинтервалографии и стимуляционной миографии - обеспечить адекватность оценки вегетативного статуса и миорелаксации.

Однако, сенсорная чувствительность, прежде всего болевая, в процессе анестезии практически не мониторируется, тогда как ее клиническая значимость при мультимодальном обезболивании, особенно при регионарных блокадах, чрезвычайно высока. Оценка чувствительности ограничивается субъективным критерием «pin prick» - покалыванием иглой в зонах возможного распространения регионарного блока и оценкой пациентом выраженности болевых ощущений по шкале остро - тупо - нет ощущений) (см., например, Lanz Е., et al. The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. // Anesth. Analg., 1983, V. 62, №1, p. 55-61). Метод не позволяет оценить глубину сенсорной блокады у пациентов с измененным уровнем сознания, а некоторые больные могут агравировать или испытывают аллодинию, что искажает достоверность полученных данных.

Из RU 2269291, опубликованного 10.02.2006, известен способ оценки сенсорной чувствительности в условиях анестезии, который состоит в воздействии стимула в виде импульсов электрического тока, прикладываемых к коже пациента посредством электродов, на один или более участков тела пациента и фиксации отклика на стимул посредством регистрации электродами кожно-гальванической реакции пациента на участках тела, не подвергавшихся воздействию стимула, по наличию которой судят о сохранении сенсорной чувствительности. Предварительно, в отсутствие анестезии, для каждого участка кожи пациента, к которому прикладываются импульсы электрического тока, определяют сенсорную и болевую чувствительность путем опроса пациента и соответствующих им индивидуальных значений тока для каждого стимулирующего электрода. Амплитуду импульса электрического тока выбирают в интервале выше сенсорного порога и ниже порога болевой чувствительности, а кожно-гальваническую реакцию считают откликом на стимул при ее регистрации в течение времени, не превышающего 10 с после подачи стимула. Устройство для оценки сенсорной чувствительности содержит группу электродов для подачи стимулирующих импульсов и датчики физиологических реакций с соответствующими электродами, подключенные к блоку управления и регистрации, включающему индикатор. Электроды для подачи стимулирующих импульсов попарно соединены и подключены к генератору импульсов блока управления и регистрации, при этом выходы блока управления генератором импульсов подключены к первому управляющему входу генератора импульсов и одному из входов блока выделения сигналов кожно-гальванической реакции, к другому входу которого подключен выход блока измерения электрического сопротивления, соединенного входом с электродами датчика кожно-гальванической реакции, выходы блока выделения сигналов кожно-гальванической реакции соединены с вторым управляющим входом генератора импульсов и индикатором, а вход-выход блока выделения сигналов кожно-гальванической реакции подключен к блоку сопряжения с компьютером.

В соответствии с поставленной технической задачей техническим результатом при реализации известного изобретения является повышение точностью измерения. Использование изобретения позволяет повысить достоверность определения сенсорной чувствительности за счет учета индивидуальных порогов стимулирующего воздействия и оптимизации времени регистрации кожно-гальванической реакции. Однако кожно-гальванический рефлекс отражает лишь реакцию вегетативной нервной системы, поэтому не может служить объективным критерием динамических изменений болевой чувствительности, характеризующим процессы ноцицепции и антиноцицепции организма пациента.

Из SU 770473 18.101980 известен способ определения болевой чувствительности человека и эффективности применения методов и обезболивающих средств, который осуществляется путем нанесения электрического раздражения, на исследуемую поверхность тканей человека переменным током частотой 380-900 Гц, при линейном увеличении напряжения до момента появления порога боли и/или уровня выносливости боли, о достижении которых испытуемый сигнализирует нажатием сигнальной кнопки, и по разнице в показателях фотоплетизмографии, снятых до и после воздействия, определяют болевую чувствительность. Сравнением показателей болевой чувствительности, зарегистрированных до и после применения обезболивания, обеспечивается оценка эффективности обезболивания.

В данном изобретении болевызывающее воздействие осуществляется с помощью генератора напряжения, вследствие чего результаты измерения существенно зависят от состояния тестируемых тканей, на которое влияет большое количество несенсорных факторов, таких как степень гидратации, микроциркуляция, активность потовых желез и ряд других, влияющих на сопротивление тканей воздействию электрическим током. Поэтому результаты измерения будут в значительной степени зависеть от функционального состояния вегетативной нервной системы, а не только процессов ноцицепции и антиноцицепции.

Технической задачей заявленного изобретения является разработка такого способа определения болевой чувствительности человека и устройства для его осуществления, которые характеризовались бы повышенной точностью и максимальной достоверностью измерения, обеспечивающих выявление имеющихся у пациента индивидуальных особенностей болевой реакции и патофизиологических механизмов их эндогенной регуляции с целью оптимизации и персонификации применения у каждого пациента методов и средств эффективной диагностики и лечения заболеваний и повреждений, сопровождающихся нарушениями соматосенсорных функций, обеспечения эффективного и безопасного обезболивания и болеутоления.

Техническим результатом, достигаемым изобретением, является повышение точности измерения раздражающего фактора в виде оценки проходящего через ткань электрического тока, при котором достигается тот или иной сенсорный порог, что исключало и/или минимизировало бы влияние артефактов, возникающих при проведении исследования.

Поставленная техническая задача и указанный технический результат достигаются заявленным способом определении болевой чувствительности человека при выборе эффективных методов и обезболивающих медикаментозных и немедикаментозных средств, при диагностике и терапии заболеваний и повреждений, сопровождающихся нарушениями соматосенсорных функций, заключающимся в том, что он включает нанесение адекватного болевызывающего раздражения на исследуемую поверхность тканей человека переменным током частотой 380-900 Гц при увеличении тока до момента возникновении ощущений, соответствующих определяемым порогу боли (ПБ) и уровню выносливости боли (УВБ), при возникновении которых испытуемый нажимает сигнальную кнопку, после чего происходит мгновенный сброс тестирующего тока до нуля, при этом регистрируют показатели тока, соответствующие возникающим у испытуемого ПБ и УВБ, и вегетативные реакции по фотоплетизмограмме до и после болевого воздействия.

При этом, в способе определения болевой чувствительности для выбора эффективных, методов и обезболивающих медикаментозных и немедикаментозных средств при диагностике и терапии заболеваний, а также повреждений, сопровождающихся нарушениями соматосенсорных функций, у пациентов с измененным под влиянием премедикации, общей анестезии или глубокой седации уровнем сознания, сенсорный и психоэмоциональный компоненты болевой реакции определяют с помощью регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) на электрический болевызывающий раздражитель, причем интенсивность электрического болевызывающего раздражителя выбирают соответствующей порогу боли и/или уровню выносливости боли, которые определяют у пациента до изменения уровня сознания под влиянием медикаментозных средств, а оценку сенсорных реакций у пациентов с измененным уровнем сознания производят по соотношению амплитудных, временных и частотных характеристик соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга, которые имеют прямую пропорциональную зависимость с интенсивностью субъективных ощущений.

При этом способ определения болевой чувствительности человека для выбора эффективных обезболивающих методов и медикаментозных и немедикаментозных средств при диагностике и терапии заболеваний, а также повреждений, сопровождающихся нарушениями соматосенсорных функций, включает количественную оценку основных показателей болевой реакции, выбранных из группы, включающей, по меньшей мере, такие, как показатель сенсорного компонента (ПСК), показатель психоэмоционального компонента (ППЭК), показатель сердечно-сосудистой реакции (ПССР), отражающий вегетативный компонент болевой реакции, и показатель сенсомоторного компонента (ПСМК), который вычисляют по соотношению ПБ, УВБ и амплитудно-временных параметров фотоплетизмограммы, зарегистрированных до применения обезболивающих методов и средств к их значениям, зарегистрированным на этапах лечебно-диагностического процесса.

При этом, в способе определения болевой чувствительности для оценки вегетативного компонента болевой реакции используют показатель сердечно-сосудистой реакции (ПССР), который вычисляют по соотношению показателей фотоплетизмограммы, зарегистрированных до и после адекватного болевызывающего раздражения, причем для оценки эффективности действия и выбора необходимой экспозиции методов и средств, селективно ингибирующих и/или активирующих механизмы формирования реакции вегетативной нервной системы на болевое раздражение, вычисляют соотношение значений ПССР до обезболивания к его значению на этапах обезболивания и болеутоления.

При этом, в способе определения болевой чувствительности показатель сенсорного компонента (ПСК) вычисляется по соотношению УВБ и ПССР, а для оценки эффективности обезболивания вычисляют соотношение значений ПСК до обезболивания к его значению на этапах обезболивания и болеутоления.

При этом, в способе определения болевой чувствительности для оценки эмоционального состояния пациента используют показатель психоэмоционального компонента (ППЭК), который вычисляют по соотношению значений ПБ, УВБ и ПССР, а по соотношению ППЭК до обезболивания к его значениям на этапах обезболивания определяют эффективность методов и средств, селективно ингибирующих или активирующих механизмы формирования эмоциональной реакции на болевое воздействие.

При этом, в способе определения болевой чувствительности показатель сенсомоторного компонента (ПСМК) отражает степень выраженности несенсорных факторов, таких как уровень внимания и мышечный тонус, и их влияние на двигательный компонент болевой реакции у пациентов, причем количественное определение ПСМК осуществляют по соотношению ПБ и ПСК, а для обеспечения контроля адекватности миорелаксирующего эффекта в течение всего лечебно-диагностического процесса вычисляют соотношение ПСМК до обезболивания к его значениям на этапах обезболивания и определяют необходимую экспозицию методов и миорелаксирующих средств.

При этом, в способе определения болевой чувствительности человека при диагностике неврологических расстройств и для объективизации эффективности лечения болевых синдромов показатели компонентов болевой реакции регистрируют при нанесении болевызывающего раздражителя на ткани пациента в области измененной чувствительности и с симметричной, «здоровой» стороны и, по соотношению ПСК, ППЭК, ПСМК, ПССР и ССВП, определяют вид расстройства и осуществляют выбор и экспозицию необходимых методов и средств для нормализации чувствительности и купирования болевого синдрома, а по динамическим изменениям этих показателей - эффективность всего лечебно-диагностического процесса.

Поставленная техническая задача и технический результат обеспечиваются также устройством, являющимся другим заявленным изобретением для осуществления заявленного в качестве изобретения способа определении болевой чувствительности человека при выборе эффективных обезболивающих методов и медикаментозных и немедикаментозных средств при диагностике и терапии заболеваний, а также повреждений, сопровождающихся нарушениями соматосенсорных функций по одному, представляющим собой прибор, содержащий блок питания, подключенный через разъем к внешнему электропитанию, электроды, управляющий микроконтроллер, формирующий управляющие сигналы, стабилизатор тока, формирующий требуемые токовые импульсы, блок регистрации электроэнцефалограммы, блок регистрации фотоплетизмограммы, блок ввода, управления и индикации, преобразователь USB-UART, сигнальную кнопку, разъем для подключения сигнальной кнопки, разъем для подключения раздражающих электродов, разъем для подключения электрода, регистрирующего электроэнцефалограмму, и разъем для подключения датчика фотоплетизмографа, при этом блок питания формирует требуемые уровни питающего напряжения для работы управляющего микроконтроллера, стабилизатора тока и блоков регистрации электроэнцефалограммы и фотоплетизмограммы, преобразователь USB-UART предназначен для обеспечения связи между управляющим микроконтроллером и блоками регистрации электроэнцефалограммы и фотоплетизмограммы с компьютером, а блок ввода, управления и индикации задает требуемые режимы и отображает текущую амплитуду тока.

При этом, в заявленном устройстве управляющий микроконтроллер формирует управляющие сигналы, а именно полярность и амплитуду, подаваемые на стабилизатор тока, а стабилизатор тока формирует требуемые токовые импульсы и подает их на выходной разъем, при этом амплитуда тока нарастает до максимального значения либо до нажатия пациентом на сигнальную кнопку по экспоненциальному закону, обеспечивая линейное нарастание интенсивности ощущений, после отключения токовых импульсов управляющий микроконтроллер передает в компьютер через преобразователь USB-UART через временные отметки нажатий на сигнальную кнопку, а также информацию об амплитуде тока в моменты нажатий, а через преобразователь USB-UART в компьютере запоминаются сигналы, поступающие с блоков регистрации электроэнцефалограммы и фотоплетизмограммы, и после обработки поступившей информации компьютер производит вычисления показателей болевой реакции.

Ниже приводится подробное описание заявленных в качестве изобретений способа и устройства для его осуществления.

Общее описание способа и устройства по изобретению.

На исследуемые ткани подают импульсный ток, плавно увеличивающийся по амплитуде от нуля до величины, при которой раздражение вызывает у испытуемого первые ощущения. Эти ощущения носят негативную эмоциональную окраску. В соответствии с этим значение раздражителя, вызывающее указанные выше проявления, определяется как порог боли (ПБ). Последующее нарастание тестирующего раздражителя производят до наступления ощущений, при которых испытуемый не желает дальнейшего усиления болевых ощущений, то есть до достижения уровня выносливости боли (УВБ). При возникновении ощущений, соответствующих определяемым ПБ и УВБ, испытуемый нажимает сигнальную кнопку, и при этом регистрируются показатели тока, фотоплетизмограмма и электроэнцефалограмма, соответствующие моментам нажатия на сигнальную кнопку. При втором нажатии на кнопку, сигнализирующем о достижении у испытуемого УВБ, происходит мгновенный сброс тестирующего тока до нуля.

Таким образом, в процессе обследования каждого испытуемого определяют порог боли и уровень выносливости боли в соответствии с общепринятыми критериями.

Регистрацию фотоплетизмограммы (ФПГ) производят с помощью пульсоксиметра, расположенного на указательном пальце руки пациента, а регистрацию электроэнцефалограммы, по которой определяют соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), - с помощью электрода, установленного на вертексе (точка Cz по Международной системе 10-20 расположения электродов) (рис. 1).

По результатам проведенных измерений рассчитывают показатели болевой реакции у пациента: ПБ, УВБ, ПССР, ПСК, ППЭК, ПСМК и ССВП.

Ниже приводятся конкретные примеры и материал, иллюстрирующие изобретение, но не ограничивающие его.

Способ определения болевой чувствительности человека по изобретению осуществляют с помощью устройства, являющегося объектом изобретения и представляющего собой прибор (рис. 6), содержащий блок питания 2, который подключается через разъем 1 к внешнему электропитанию, управляющий микроконтроллер 3, стабилизатор тока 4, блок регистрации электроэнцефалограммы 5, блок регистрации фотоплетизмограммы 6, блок ввода и индикации 12, преобразователь USB-UART 11, а также разъем 7 для подключения сигнальной кнопки 13, разъем 8 для подключения раздражающих электродов 14, разъем 9 для подключения электрода 15, регистрирующего электроэнцефалограмму, и разъем 10 для подключения датчика фотоплетизмографа 16.

Блок питания 2 формирует требуемые уровни питающего напряжения для работы управляющего микроконтроллера 3, стабилизатора тока 4 и блоков регистрации электроэнцефалограммы 5 и фотоплетизмограммы 6. Преобразователь USB-UART 11 служит для обеспечения связи между управляющим микроконтроллера 3 и блоками регистрации электроэнцефалограммы 5 и фотоплетизмограммы 6 с компьютером. Блок управления и индикации 12 задает требуемые режимы и отображает текущую амплитуду тока. После запуска режима раздражения управляющий микроконтроллер 3 формирует управляющие сигналы, а именно полярность и амплитуду, подаваемые на стабилизатор тока 4. Стабилизатор тока 4 формирует требуемые токовые импульсы и подает их на выходной разъем 8. Амплитуда тока нарастает до максимального значения либо до нажатия пациентом на сигнальную кнопку 7 по экспоненциальному закону, что обеспечивает линейное нарастание интенсивности ощущений. После этого токовые импульсы отключаются. Управляющий микроконтроллер 3 передает временные отметки нажатий на сигнальную кнопку 13, а также информацию об амплитуде тока в моменты нажатий, в компьютер через преобразователь USB-UART 11. Также через преобразователь USB-UART 11 в компьютере запоминаются сигналы, поступающие с блоков регистрации электроэнцефалограммы 5 и фотоплетизмограммы 6. После обработки поступившей информации компьютер производит вычисления показателей болевой реакции.

Ниже приводятся конкретные примеры и материал, иллюстрирующие изобретение, но не ограничивающие его.

Ниже приведен алгоритм функционирования при осуществлении способа объективного определения болевой чувствительности человека, дополнительно описывающий основные действия пациента и врача при работе с пациентом и устройством.

Данный алгоритм включает:

Инструктирование пациента и получение его письменного информированного согласия на участие в исследовании [1] - установку электродов и датчика [2] - пуск раздражения - [3] - нажатие пациентом на сигнальную кнопку [4] - регистрацию сигналов их обработка и формирование экспертных заключений в компъютере [5].

Алгоритм функционирования при осуществлении способа объективного определения болевой чувствительности человека представлен на фиг. 7. Этот алгоритм предопределяет участие исследователя только на этапах инструктирования пациента о порядке проведения исследования, установке раздражающего и регистрирующего электродов и датчика, а также выборе момента начала измерений путем пуска раздражения. Все последующие этапы - нанесение раздражения на исследуемые ткани, выбор интенсивности раздражения по субъективным ощущениям пациента, регистрация показателей, их обработка и оценка результатов - выполняются без вмешательства исследователя, что повышает точность проведения измерений.

На фиг. 1 приведено изменения показателей болевой реакции относительно их значений, зарегистрированных за 12 часов перед операцией, у больного П-ва под влиянием предоперационного эмоционального напряжения за 1 час перед операцией (А) и через 50 минут после внутримышечной иньекции дроперидола, дипидолора, седуксена и атропина (Б).

На фиг. 2 представлены соматосенсорные вызванные потенциалы, зарегистрированные у больного П-ва за 12 часов (А), за 1 час (Б) перед операцией, а также через 50 минут после внутримышечной иньекции дроперидола, дипидолора, седуксена и атропина (В), на раздражители, соответствующие по интенсивности порогу ощущений (ПО), порогу боли (ПБ) и уровню выносливости боли (УВБ).

На фиг. 3 показаны изменения показателей болевой реакции после электроанальгезии относительно их значений до электроанальгезии у больного Б-ва по поводу удаления зуба 3.5 при определении порогов болевой чувствительности кожных покровов ментальной области слева (А) и интактного зуба 3.4 (Б).

На фиг. 4 показаны соматосенсорные вызванные потенциалы больного Б-ва, зарегистрированные с вертекса в ответ на раздражение кожных покровов ментальной области слева перед (А), через 20 минут (Б) после электроанальгезии, а также после удаления зуба 3.5 (В), на раздражители, соответствующие по интенсивности порогу ощущений (ПО), порогу боли (ПБ) и уровню выносливости боли (УВБ).

На фиг. 5 показаны соматосенсорные вызванные потенциалы больного Б-ва, зарегистрированные с вертекса в ответ на раздражение интактного зуба 3.4 перед (А), через 20 минут (Б) после электроанальгезии, а также после удаления зуба 3.5 (В), на раздражитель, соответствующий по интенсивности порогу ощущений (ПО), порогу боли (ПБ) и уровню выносливости боли (УВБ).

На фиг. 6 приведена блок-схема устройства по изобретению.

На фиг. 7 приведена схема алгоритма функционирования при осуществлении способа дополнительно иллюстрирующая основные действия пациента и врача при работе с пациентом и устройством.

Пример 1

У больного П-ого, 17 лет, планировалась операция - кровавая репозиция скуловой кости и дуги слева. Вечером накануне операции у больного было отмечено беспокойство, чувство страха перед предстоящей операцией. Артериальное давление было в пределах нормы 120-80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту, частота дыхания - 14 циклов в минуту. На ночь пациенту назначено 5 мг седуксена per os.

На фиг. 1 приведены изменения показателей болевой реакции, которые были зарегистрированы за 1 час до операции и через 50 мин после внутримышечной инъекции препаратов, относительно соответствующих им значений у данного пациента за 12 часов до операции. Как видно из фиг. 1, предоперационное психоэмоциональное напряжение у пациента, которое он испытывал накануне операции, усилилось непосредственно перед операцией, о чем свидетельствует снижение показателя психоэмоционального компонента (ППЭК) за 1 час перед операцией до 0,88. При этом порог боли (ПБ), уровень выносливости боли (УВБ) и показатель сенсорного компонента (ПСК) изменились не значительно.

Таким образом, ожидание предстоящей операции привело к увеличению у больного возбудимости лимбических структур, несмотря на принятый им накануне седуксен. Видимо, назначенной дозы седуксена (5 мг) было недостаточно этому больному, хотя, как показал анализ усредненных данных, у большинства больных такая доза позволяла снизить психоэмоциональное напряжение.

Этот вывод подтверждается динамикой соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), зарегистрированных у того же больного (фиг. 5). Прежде всего, обращает на себя внимание резкое увеличение перед операцией раннего и позднего компонентов ССВП (волны с латентным периодом 100-250 мс), зарегистрированных у больного при нанесении раздражения не болевой модальности, то есть соответствующего порогу ощущения. Эти компоненты увеличились в 2,0-2,3 раза по сравнению со своими значениями за 12 часов перед операцией. При этом аналогичные, но несколько менее выраженные изменения этих компонентов ССВП отмечены при раздражении, соответствующем порогу боли и уровню выносливости боли.

Полученные данные позволяют считать, что в результате предоперационного психоэмоционального напряжения происходило облегчение возбудимости структур центральной нервной системы сигналами, поступающими по низкопороговым и высокопороговым нервным волокнам. Выявленные изменения показателей болевой реакции и компонентов ССВП свидетельствуют о том, что медикаментозная подготовка, которая была проведена у пациента вечером, накануне операции, обеспечила сохранение компенсаторных возможностей его эндогенных противоболевых (антиноцицептивных) систем. Поэтому снижение ППЭК в данном случае не сопровождалось снижением ПСК и обострением болевой чувствительности.

В связи с этим стала очевидной необходимость в усилении седативного и анальгетического эффектов обезболивания, что и было осуществлено путем внутримышечного введения анальгетика дипидолора 15 мг, транквилизатора седуксена 20 мг, а также вегетостабилизирующих лекарственных препаратов - дроперидола 7,5 мг и атропина 0,5 мг путем внутримышечной их иньекции.

Через 1 час после инъекции, было отмечено значительное повышение порогов болевой чувствительности, которые увеличились более чем в 3 раза (фиг. 2). ПСК, ППЭК и ПСМК при этом также повысились, что свидетельствует о развитии анальгетического, седативного и миорелаксирующего эффектов премедикации. Это подтверждается снижением амплитуды и увеличением латентности поздних компонентов ССВП (фиг. 2) по сравнению с их значениями за 12 часов и за 1 час до операции. Все это свидетельствует о том, что наряду с выраженным торможением психоэмоционального отмечено умеренное увеличение (ПСК 1,64) сенсорного компонента болевого реагирования, что недостаточно для безболезненного проведения хирургического вмешательств. Поэтому для углубления обезболивания и обеспечения адекватного эффекта мультимодальной анестезии было применено местное обезболивание. В течение операции пациент находился в дремотном состоянии, почти не реагировал на проведение местного обезболивания. При необходимости легко вступал в словесный контакт с хирургом, легко выполнял его команды (например, без посторонней помощи мог лечь на каталку, переместиться с каталки на операционный стол и т.д.).

Все это свидетельствует о том, что благодаря селективному влиянию на сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и психомоторный компоненты болевого реагирования, был обеспечен адекватный эффект мультимодального обезболивания и успех операции.

Пример 2

Больной Б-ов, 20 лет поступил в клинику кафедры госпитальной хирургической стоматологии по поводу хронического периодонтита зуба 1.5. С целью обезболивания больному провели электроанальгезию путем электростимуляции зоны ушной раковины в течение 20 минут.

На фиг. 2 представлены изменения порогов болевой чувствительности и показателей болевой реакции, зарегистрированные у этого больного при раздражении зуба и кожных покровов челюстно-лицевой области, после электроанальгезии относительно их значений до электроанальгезии. Как видно из рисунка, рефлекторное воздействие вызвало увеличение исследуемых показателей болевой чувствительности. ПСК при раздражении кожи увеличился в 1,88 раза, а ППЭК - в 1,2 раза, что свидетельствует о развитии выраженного обезболивания тканей кожных покровов и снижении психоэмоционального реагирования больных на болевые воздействия в этой области. ПСК при раздражении зуба увеличился в 3,04 раза, а ППЭК - в 1,04 раза. Это указывает на развитие достаточного снижения болевой чувствительности рецепторного аппарата зубов и практически отсутствие изменений психоэмоционального реагирования больного на раздражение зубов.

Необходимо отметить, что после электроанальгезии порог боли при раздражении зуба снизился, что могло бы быть расценено как обострение болевой чувствительности. Однако причина снижения порога боли состоит в обострении показателя сенсомоторного компонента, что является одной из особенностей действия электроанальгезии. В результате во время нарастания интенсивности раздражения пациент быстрее нажимал на сигнальную кнопку при появлении ощущений. Эти данные свидетельствуют о том, что вычисляемые показатели болевой реакции дают более полную и точную информацию об изменениях болевой чувствительности, чем пороги ощущений.

Одновременно с регистрацией порогов болевой чувствительности регистрировали динамику ССВП, возникающих в ответ на раздражение тех же областей. На фиг. 3 представлены ССВП до рефлекторного воздействия, после 20-ти минут рефлекторного воздействия и после проведения вмешательства. Как видно при сопоставлении отдельных компонентов ССВП, рефлекторное воздействие в 1,7 раза снижало амплитуду позднего компонента (волна с латентным периодом 150-220 мс) при интенсивности раздражения, соответствовавшей уровню выносливости боли, что количественно практически совпадает со значением ПСК при раздражении того же участка кожных покровов лица.

При минимальной интенсивности раздражения, соответствовавшей порогу ощущений, амплитуда позднего компонента ССВП имела противоположную динамику: она увеличилась в 1,76 раза. Поскольку поздний компонент ССВП отражает процесс активации корковых областей лимбическими структурами (А.М. Иваницкий, 1976; Э.А. Костандов, 1977), то можно считать, что под влиянием рефлекторного обезболивания в сенсорной системе произошла функциональная перестройка. Прежде всего, она выразилась в разнонаправленном изменении возбудимости путей передачи сигналов в центральной нервной системе от низкопороговых и высокопороговых периферических нервных волокон. Увеличение амплитуды позднего компонента ССВП, возникающих при низкой интенсивности раздражения, указывает на увеличение возбудимости путей активации коры головного мозга сигналами, поступающими через лимбические структуры от низкопороговых нервных волокон, что может привести к обострению тактильной чувствительности у больного. Это согласуется с данными, полученными при изучении изменений показателей болевой реакции под влиянием электроанальгезии, свидетельствующими об обострении в этом случае показателя сенсомоторного компонента при раздражении не кожи, а зуба, на ощущениях от которого было сосредоточено внимание пациента. Тогда как снижение амплитуды позднего компонента ССВП, возникающих при большой интенсивности раздражения, указывает на снижение возбудимости этих путей при их активации сигналами, поступающими по высокопороговым нервным волокнам. Как отмечалось выше, последний процесс и является одним из основных, обусловливающих обезболивающий эффект.

Необходимо отметить, что описанные изменения в сенсорной системе хорошо согласовывались с клинической картиной обезболивания у данного пациента. При проведении отслаивания слизистой в области удаляемого зуба у него возникли резкие ощущения, обусловленные, видимо, облегчением путей активации коры головного мозга от низкопороговых нервных волокон через лимбические структуры, как было описано ранее. После инфильтрации только слизистой минимальным объемом 0,5 мл 0,5% раствора тримекаина без вазоконстрикторов, все этапы операции удаления зуба прошли безболезненно на фоне спокойного состояния больного.

Таким образом, как следует из представленных результатов, данный способ и устройство как группа изобретений обеспечивают объективную оценку болевой чувствительности человека, повышение точности измерения в условиях различных изменений чувствительности тканей под влиянием методов и средств обезболивания, что исключает или снижает возникающие при проведении способа артефакты, расширяя возможности применения новых и рационального комбинирования известных методов и обезболивающих средств на основе определения их селективного воздействия на компоненты болевой реакции пациента, обеспечивая адекватность мультимодального обезболивания и болеутоления на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Источники информации, принятые во внимание:

1. Канаровский А.Г. Устройство для исследования болевой чувствительности. Авторское свидетельство СССР №501751, кл. А61В 5/00, 1973

2. Алекса А.Г., Бутенко В.Я., Журавлев В.А., Руднев Б.В. Устройство исследования болевой чувствительности. Авторское свидетельство СССР №605603, кл. А61В 5/00, 1976

3. SU 770473, 18.10.1980

4. Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Эстров Е.А., Арутюнов С.Д., Полуночева И.В., Гурешидзе А.О. Способ определения сенсорных порогов человека. Патент РФ №2224558, кл. А 61 N 1/32 переменным или прерывистым током, 2004

5.3айцев А.Ю., Марков А.Г., Светлов В.А., Шахнарович В.М. Способ оценки болевой чувствительности в условиях анестезии и устройство для его осуществления. Патент РФ №2269291, кл. А61В 5/05, 2006

Группа изобретений относится к медицине и касается определения болевой чувствительности человека для выбора эффективных обезболивающих методов и медикаментозных и немедикаментозных средств при диагностике и терапии заболеваний, а также повреждениях, сопровождающихся нарушениями соматосенсорных функций. При этом наносят адекватное болевызывающее раздражение на исследуемую поверхность тканей человека переменным током частотой 380-900 Гц. Ток увеличивают до момента возникновения ощущений, соответствующих определяемым порогу боли (ПБ) и уровню выносливости боли (УВБ). Амплитуду раздражающего тока увеличивают по экспоненциальному закону. При возникновении порогов испытуемый нажимает сигнальную кнопку, после чего происходит мгновенный сброс тестирующего тока до нуля. Регистрируют показатели тока, соответствующие возникающим у испытуемого ПБ и УВБ. Регистрируют вегетативные реакции по фотоплетизмограмме (ФПГ) и соматосенсорные – по электроэнцефалограмме (ЭЭГ) до и после болевого воздействия. Способ осуществляют с помощью устройства, которое содержит блок питания 2, подключенный через разъем 1 к внешнему электропитанию, электроды, управляющий микроконтроллер 3, стабилизатор тока 4, блок регистрации ЭЭГ 5, блок регистрации ФПГ 6, блок ввода, управления и индикации 12, преобразователь USB-UART 11, сигнальную кнопку 13, разъем 7 для подключения сигнальной кнопки 13, разъем 8 для подключения раздражающих электродов 14, разъем 9 для подключения электрода 15, регистрирующего ЭЭГ, и разъем 10 для подключения датчика ФПГ 16. Достигается повышение точности измерения раздражающего фактора в виде оценки проходящего через ткань электрического тока, при котором достигается тот или иной сенсорный порог, что исключало и/или минимизировало бы влияние артефактов, возникающих при проведении исследования. 2 н. и 5 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 пр.

1. Устройство для определения болевой чувствительности человека при выборе эффективных обезболивающих методов, представляющее собой прибор, содержащий блок питания, подключенный через разъем к внешнему электропитанию, электроды, управляющий микроконтроллер, выполненный с возможностью формирования управляющих сигналов, стабилизатор тока, выполненный с возможностью формирования требуемых токовых импульсов, блок регистрации электроэнцефалограммы, блок регистрации фотоплетизмограммы, блок ввода, управления и индикации, преобразователь USB-UART, сигнальную кнопку, разъем для подключения сигнальной кнопки, разъем для подключения раздражающих электродов, разъем для подключения электрода, регистрирующего электроэнцефалограмму, и разъем для подключения датчика фотоплетизмографа, при этом блок питания выполнен с возможностью формирования требуемых уровней питающего напряжения для работы управляющего микроконтроллера, стабилизатора тока и блоков регистрации электроэнцефалограммы и фотоплетизмограммы, преобразователь USB-UART выполнен с возможностью обеспечения связи между управляющим микроконтроллером и блоками регистрации электроэнцефалограммы и фотоплетизмограммы с компьютером, а блок ввода, управления и индикации выполнен с возможностью задавать требуемые режимы и отображать текущую амплитуду тока, управляющий микроконтроллер выполнен с возможностью формирования управляющих сигналов, а именно полярности и амплитуды, подаваемых на стабилизатор тока, стабилизатор тока выполнен с возможностью формирования требуемых токовых импульсов и подачи их на выходной разъем, при этом амплитуда тока нарастает до максимального значения либо до нажатия пациентом на сигнальную кнопку по экспоненциальному закону, обеспечивая линейное нарастание интенсивности ощущений, управляющий микроконтроллер выполнен с возможностью после отключения токовых импульсов передачи в компьютер через преобразователь USB-UART временных отметок нажатий на сигнальную кнопку, а также информации об амплитуде тока в моменты нажатий, а через преобразователь USB-UART сигналы, поступающие с блоков регистрации электроэнцефалограммы и фотоплетизмограммы, запоминаются в компьютере, который выполнен с возможностью после обработки поступившей информации вычисления показателей болевой реакции.

2. Способ определения болевой чувствительности человека при выборе эффективных обезболивающих методов и медикаментозных и немедикаментозных средств при диагностике и терапии заболеваний, а также повреждениях, сопровождающихся нарушениями соматосенсорных функций, осуществляемый устройством по п. 1 и заключающийся в том, что он включает нанесение адекватного болевызывающего раздражения на исследуемую поверхность тканей человека переменным током частотой 380-900 Гц при увеличении тока до момента возникновения ощущений, соответствующих определяемым порогу боли (ПБ) и уровню выносливости боли (УВБ), при возникновении которых испытуемый нажимает сигнальную кнопку, после чего происходит мгновенный сброс тестирующего тока до нуля, при этом амплитуда раздражающего тока увеличивается по экспоненциальному закону, и регистрируют показатели тока, соответствующие возникающим у испытуемого ПБ и УВБ, и вегетативные реакции по фотоплетизмограмме и электроэнцефалограмме до и после болевого воздействия.

3. Способ по п. 2, отличающийся тем, что включает количественную оценку основных показателей болевой реакции, выбранных из группы, включающей, по меньшей мере, такие, как показатель сенсорного компонента (ПСК), показатель психоэмоционального компонента (ППЭК), показатель сердечно-сосудистой реакции (ПССР), отражающий вегетативный компонент болевой реакции, и показатель сенсомоторного компонента (ПСМК), который вычисляют по соотношению ПБ, УВБ и амплитудно-временных параметров фотоплетизмограммы и электрокардиограммы, зарегистрированных до применения обезболивающих методов и средств к их значениям, зарегистрированным на этапах лечебно-диагностического процесса.

4. Способ по п. 2, отличающийся тем, что определяют вегетативный компонент болевой реакции по соотношению показателей фотоплетизмограммы, зарегистрированных до и после адекватного болевызывающего раздражения, и количественно определяют показатель сердечно-сосудистой реакции (ПССР), причем для оценки эффективности действия и выбора необходимой экспозиции методов и средств, селективно ингибирующих и/или активирующих механизмы формирования реакции вегетативной нервной системы на болевое раздражение, вычисляют соотношение значений ПССР до обезболивания к его значению на этапах обезболивания и болеутоления и также устанавливают, что показатель сенсорного компонента (ПСК) отражает уровень болевой чувствительности и вычисляется по соотношению УВБ и ПССР, а для оценки эффективности обезболивания вычисляют соотношение значений ПСК до обезболивания к его значению на этапах обезболивания и болеутоления.

5. Способ по п. 2, отличающийся тем, что для оценки эмоционального состояния пациента используют показатель психоэмоционального компонента (ППЭК), который вычисляют по соотношению значений ПБ, УВБ и ПССР, а по соотношению ППЭК до обезболивания к его значениям на этапах обезболивания определяют эффективность методов и средств, селективно ингибирующих или активирующих механизмы формирования эмоциональной реакции на болевое воздействие.

6. Способ по п. 2, отличающийся тем, что показатель сенсомоторного компонента (ПСМК) отражает степень выраженности несенсорных факторов, таких как уровень внимания и мышечный тонус, и их влияние на двигательный компонент болевой реакции у пациентов, причем количественное определение ПСМК осуществляют по соотношению ПБ и ПСК, а для обеспечения контроля адекватности миорелаксирующего эффекта в течение всего лечебно-диагностического процесса вычисляют соотношение ПСМК до обезболивания к его значениям на этапах обезболивания и определяют необходимую экспозицию методов и миорелаксирующих средств.

7. Способ по п. 2, отличающийся тем, что при диагностике неврологических расстройств и для объективизации эффективности лечения болевых синдромов показатели компонентов болевой реакции регистрируют при нанесении болевызывающего раздражителя на ткани пациента в области измененной чувствительности и с симметричной «здоровой» стороны, по соотношению ПСК, ППЭК, ПСМК, ПССР и ССВП определяют вид расстройства и осуществляют выбор и экспозицию необходимых методов и средств для нормализации чувствительности и купирования болевого синдрома, а по динамическим изменениям этих показателей - эффективность всего лечебно-диагностического процесса.