Способ лечения хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B1/273 A61K35/28 A61K35/16 A61K35/19 A61P1/00 

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к бариатрической и эндоскопической хирургии и найдет применение в лечении таких осложнений бариатрических операций, как несостоятельность линии степлерного шва после лапароскопической продольной резекции желудка и несостоятельность гастроэнтероанастомоза после минигастрошунтирования.

В последние годы число выполняемых бариатрических вмешательств значительно возросло. Несмотря на высокую эффективность данного метода лечения, возникновение осложнений не редкость. Статистические данные последних лет по бариатрии, опубликованные в регистре IFSO указывают, что наиболее частыми осложнениями являются: несостоятельность линии степлерного шва, встречающаяся в 1,5-2,4% случаев; несостоятельность гастроэнтероанастомоза - в 2,2-8% случаев (https://bariatriarf.ru/ifso-global-report-2022/). Данные осложнения приводят к развитию инфекционных процессов, полиорганной недостаточности, увеличивают длительность стационарного и амбулаторного лечения. При несвоевременном и неэффективном лечении несостоятельность анастомозов может привести к летальному исходу. Поэтому необходимо незамедлительно приступить к лечению осложнений. Трудности заключаются в том, что не существует единого эффективного алгоритма лечения.

Проблема используемых методов лечения данных осложнений заключается в увеличении продолжительности лечения и необходимости оставаться без еды в течение значительных периодов времени, что означает длительное парентеральное питание и риск физического истощения наряду с умственным и психологическим расстройством.

В настоящее время активно ведется поиск новых способов лечения осложнений бариатрических операций. Недавние исследования показывают, что использование биологических агентов на ранних этапах лечения улучшает результаты лечения пациентов и может предотвратить прогрессирование необратимых осложнений. Биологическая терапия по-прежнему применяется недостаточно широко, несмотря на ее эффективность и общий благоприятный профиль.

Важнейшим методом лечения является АПОТ-терапия (АПОТ - аутологическая плазма, обогащенная тромбоцитами), широко применяемая в таких отраслях медицины, как ревматология, травматология, хирургия и другие. Многие исследования доказывают, что АПОТ способствует заживлению и регенерации различных тканей, однако, мало что известно о влиянии АПОТ на заживление свищей желудочно-кишечного тракта.

Помимо АПОТ-терапии, применяется стромально-васкулярная фракция (СВФ) и фибриновый клей. СВФ - это клеточный концентрат, изъятый и приготовленный из жировой ткани пациента. Способность СВФ стимулировать ангиогенез доказана во многих работах, что имеет особое значение в лечении состояний, сопровождающихся ишемией и снижением васкуляризации [Uccelli М, Targa S, Cesana GC, Oldani A, Ciccarese F, Giorgi R, De Carli SM, Olmi S. Use of fibrin glue in bariatric surgery: analysis of complications after laparoscopic sleeve gastrectomy on 450 consecutive patients. Updates Surg. 2021 Feb;73(l):305-311. doi: 10.1007/sl3304-020-00865-9. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32785854.]. СВФ носит не поверхностный, симптоматический характер лечения, а способен радикально изменить клиническую картину даже при самых сложных патологиях и в ряде случаев может рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству. А совместное применение СВФ и АПОТ представляется перспективным в лечении различного рода осложнений ввиду наличия факторов роста в плазме, обогащенной тромбоцитами и мишеней воздействия этих факторов роста (стромальные/стволовые клетки жировой ткани) в стромально-васкулярной фракции. Такая комбинация биологических методов терапии потенцирует действие обоих методов.

Известен способ эндоскопической оментопластики перфоративных гастродуоденальных язв, включающий проведение по биопсийному каналу фиброгастродуоденоскопа через перфоративное отверстие в брюшную полость катетера с лигатурой в виде петли, тампонаду перфоративного отверстия аутопластическим материалом на питающей ножке после удаления фиброгастродуоденоскопа, фиксацию лигатуры, отличающийся тем, что до проведения тампонады перфоративного отверстия петлю лигатуры под контролем лапароскопа выводят через перфоративное отверстие из брюшной полости через дополнительную контрапертуру и пропускают внутрь дренажной трубки с отступом от ее рабочего конца, трубку по лигатуре вводят в брюшную полость к месту перфорации, после чего между двумя нитями петли лигатуры и между перфоративным отверстием и дренажной трубкой вводят аутопластический материал на питающей ножке, потягиванием катетера с лигатурой подтягивают его до соприкосновения со стенкой органа в месте перфоративного отверстия, пломбируя его, при этом дренажную трубку подтягивают к аутопластическому материалу, равномерно прижимая его к перфоративному отверстию, после удаления катетера концы лигатуры фиксируют к гастродуоденальному зонду с отступом от его рабочего конца, а петлю лигатуры фиксируют к дренажной трубке вне брюшной полости (патент РФ №2294170, публикация 27.02.2007).

Недостатки данного способа в том, что в случае хронических дефектов (длительно незаживающих) недостаточно их просто пломбировать, поскольку перемещенный лоскут обладает низким регенеративным эффектом на стенки перфоративного отверстия или другого дефекта, что не приводит к его заживлению вообще, либо заживление идет долго. Кроме того, этот способ трудно осуществим, так как нахождение подходящего лоскута ткани при операции с использованием эндоскопа и его перемещение на место дефекта является сложной процедурой.

Известен способ лечения постлучевых ректовагинальных свищей, включающий забор жировой ткани у пациента, очищение от супранатанта полученного липоаспирата, выделение из него стромально-васкулярной фракции и введение последней в окружающие свищ ткани, отличающийся тем, что забор липоаспирата осуществляют с необлученных участков тела посредством вакуумной липосакции, дополнительно очищают его от инфранатанта, после чего посредством веерообразно направленных туннелей, ретроградно, вводят через проколы на коже в глубокие слои ректовагинальной перегородки канюлей диаметром 1,0-1,2 мм, длиной 70 мм, по 0,1-0,2 мл за один проход канюли, затем вводят в виде гетерогенной суспензии стромально-васкулярную фракцию иглой диаметром 0,2-0,4 мм папульно по всей поверхности прямой кишки в слизистый и подслизистый слои (патент РФ №2597320, публикация 10.09.2016).

Недостатки данного способа в том, что он имеет ограничение для применения в отношении более глубоко расположенных дефектов и не может применяться для лечения хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Наиболее близким к заявленному техническому решению, по нашему мнению, является патент РФ №2686434, публикация 2019.04.25.

1. Способ эндоскопического лечения внутренних дефектов желудочно-кишечного тракта, содержащий забор аутологичного жирового трансплантата, доставку его к стенкам дефекта посредством эндоскопа и удаление рубцово-измененных тканей краев дефекта и детрита, отличающийся тем, что часть аутологичного жирового трансплантата подвергают эмульсификации с обогащением его стромально-васкулярной фракцией, предварительно выделенной из него, а остальную часть аутологичного жирового трансплантата центрифугируют до получения неэмульсифицированного аутологичного жирового трансплантата в виде пастообразной массы с кусочками жировой ткани до 2 мм в диаметре, удаление рубцово-измененных тканей краев дефекта и детрита осуществляют аргоноплазменной обработкой, затем вводят во все слои стенки вокруг дефекта эмульсифицированный аутологичный жировой трансплантат, обогащенный стромально-васкулярной фракцией, после чего вводят в края дефекта неэмульсифицированный аутологичный жировой трансплантат в виде болюсов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что эмульсифицированный аутологичный жировой трансплантат обогащают стромально-васкулярной фракцией до получения естественной или более высокой концентрации клеток.

Недостатки данного способа-прототипа заключаются в том, что не определяется необходимый объем стромально-васкулярной фракции для заполнения свищевого хода, не используются полезные свойства АПОТ.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка эффективного метода биологической терапии таких осложнений бариатрических операций как хронические свищи верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Данная задача решается за счет того, что предварительно визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода, и под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием инжекторной иглы через внутреннее отверстие свища вводят в него водорастворимое контрастное вещество, осуществляют фистулографию свищевого хода и определяют объем свищевого хода; готовят стромально-васкулярную фракцию и ауто-плазму обогащенную тромбоцитами; выполняют видеогастродуоденоскопию, визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода, в которое вставляют инжекторную иглу, и в полость свища вводят предварительно подготовленную стромально-васкулярная фракцию в объеме, который был определен при фистулографии и необходим для полного заполнения всего свищевого хода; после чего, с использованием той же инжекторной иглы в область внутреннего отверстия свища осуществляют под слизистое введение смеси: стромально-васкулярной фракции и ауто-плазмы обогащенной тромбоцитами в пропорции 1 к 1 в четырех точках по углам ромба свищевого хода и формируют валик, закрывающий внутреннее отверстие свищевого хода.

Заявляемая методика лечения хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет ускорить лечение хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, улучшить регенеративный эффект в ткани, окружающей дефект, снизить количество осложнений.

Несостоятельность степлерного шва анастомоза является грозным фактором летальности после бариатрических операций. Успех лечения данных осложнений зависит от ряда факторов. Трудности лечения связаны с тем, что в настоящее время не существует единого подхода и алгоритма эффективного лечения. Консервативное лечение остается предпочтительным методом у пациентов без признаков перитонита. Биологическая терапия является практичным, безопасным и эффективным методом выбора для лечения осложнений бариатрических операций. Однако, такой вид лечения показан только после полной стабилизации состояния пациентов.

Обогащенная тромбоцитами плазма представляет собой аутологичную сыворотку, содержащую высокие концентрации тромбоцитов и факторов роста. Таким образом, применение обогащенной плазмы не вызывает иммунного ответа или риска передачи заболевания. АПОТ способствует высвобождению из а-гранул факторов роста тромбоцитов, факторов роста эндотелия сосудов, эпидермального фактора роста и многих других [Kim SJ, Kim MJ, Lee YJ, Lee JC, Kim IH, Kim DH, Do YH, Choi JW, Chung SI, Do BR. Innovative method of alopecia treatment by autologous adipose-derived SVF. Stem Cell Res Ther. 2021 Aug 28;12(1):486. doi: 10.1186/sl3287-021-02557-6. PMID: 34454613; PMCID: РМС8403449].

Помимо АПОТ-терапии, применяется стромально-васкулярная фракция (СВФ) - это клеточный концентрат, изъятый и приготовленный из жировой ткани пациента. Способность СВФ стимулировать ангиогенез доказана во многих работах, что имеет особое значение в лечении состояний, сопровождающихся ишемией и снижением васкуляризации [Uccelli М, Targa S, Cesana GC, Oldani A, Ciccarese F, Giorgi R, De Carli SM, Olmi S. Use of fibrin glue in bariatric surgery: analysis of complications after laparoscopic sleeve gastrectomy on 450 consecutive patients. Updates Surg. 2021 Feb;73(l):305-311. doi: 10.1007/sl3304-020-00865-9. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32785854.]. СВФ носит не поверхностный, симптоматический характер лечения, а способен радикально изменить клиническую картину даже при самых сложных патологиях и в ряде случаев может рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству.

Безопасность и эффективность такого подхода доказана во всех проведенных испытаниях.

Эндоскопическая биологическая терапия не нуждается в длительном обучении и больших затратах, практически не имеет побочных эффектов и осложнений, а также обеспечивает регулярную визуализацию раны и прекрасный клинический результат.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.

Перед проведением биологической терапии свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному выполняют эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием видеоэндоскопической системы Олимпус GIF-Q150 (19) (Япония), визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода, и под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя - Гиперболоид ИГ, Россия, интраоперацинный рентген, С-дуга) с использованием инжекторной иглы через внутреннее отверстие свища вводят водорастворимое контрастное вещество (урографин, триомбраст) и, таким образом, при полном контрастировании свищевого хода, индивидуально определяют точный объем необходимый для полного заполнения свищевого хода на всем его протяжении. С помощью ЭОПа осуществляют фистулографию свищевого хода и определяют необходимый объем для его заполнения стромально-васкулярной фракцией.

Затем производят подготовку компонентов для биологической терапии. Для подготовки плазмы, обогащенной тромбоцитами, у пациента выполняют забор венозной крови в объеме 10 мл при помощи системы «Cortexil PRP» (Россия). В качестве антикоагулянта используется цитрат натрия в объеме 0,3 мл. В последующем производят центрифугирование аутокрови со скоростью 2000 оборотов в минуту в течение 8 минут для получения АПОТ. После центрифугирования к шприц-пробирке подсоединяется шприц, для отбора «Buffy coat» (лейкоцитарно-тромбоцитарный концентрат, тонкий слой на границе сред, содержащий до 9 млн тромбоцитов в 1 мкл) с последующим разведением его плазмой крови до получения желаемой концентрации тромбоцитов.

СВФ получают из жировой ткани пациента. Для этого биоматериал забирают под местной анестезией через прокол подкожно-жировой клетчатки живота либо внутренней поверхности бедра. Через 15 минут после анестезии, производят забор 50 мл жировой ткани при помощи специальной канюли. Путем двойного центрифугирования и фильтрации в специализированных шприцах получают около 5 мл стромально-васкулярной фракции. Полученную СВФ смешивают с заранее приготовленной обогащенной тромбоцитами плазмы из крови пациента.

После подготовки компонентов биологической терапии, пациенту выполняют ВГДС использованием видеоэндоскопической системы Олимпус GIF-Q150 (19) (Япония), визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода. С использованием инжекторной иглы, вставленной во внутреннее отверстие свищевого хода в полость свища производят введение стромально-васкулярной фракции в объеме, требуемом полного заполнения всего свищевого хода (необходимый объем был предварительно определен при фистулографии). После завершения СВФ-терапии, с использованием все той же инжекторной иглы в область внутреннего отверстия свища производят под слизистое введение смеси СВФ+АПОТ в пропорции 1 к 1, в четырех точках по углам ромба свищевого хода, таким образом, чтобы сформировался валик, закрывающий внутреннее отверстие свищевого хода. После этого процедуру считают законченной. Пациенту рекомендуют воздержаться от приема жидкости и пищи в течение 2-х часов после манипуляции. Через 2 недели при необходимости манипуляцию повторяют.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1.

Пациент С-ев, 33 лет, ИМТ 55,56 кг/м2; выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка. Техника выполнения: первое прошивание произведено на 4 см от пилорического жома на зонде - 36 Fr. Выполнено ушивание линии степлерного шва рассасывающимся шовным материалом, PDS 2-0. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 5 сутки.

На 7 сутки после операции больной был повторно госпитализирован с жалобами на выраженные боли в эпигастрии, повышение температуры тела до 38,7°С, тахикардию.

OAK - лейкоцитоз до 19х10⁹/л со сдвигом влево до 15 палочкоядерных. УЗИ Органов брюшной полости - УЗИ признаки свободной жидкости в брюшной полости до 500 мл. Выполнена рентгеноскопия желудка с водорастворимым контрастом - выявлена несостоятельность верхней трети линии степлерного шва с накоплением контраста в левой поддиафрагмальной области. Больному выполнена релапароскопия, редренирование брюшной полости. Исключен прием пищи и жидкости per os до постановки стента.

Назначена антибактериальная, инфузионная терапия. Также, проведена атропинизация для снижения саливации. На 3-е сутки произведена установка покрытого силиконом нитинолового пищеводного стента. Проксимальная часть стента установлена на расстоянии 35 см от резцов. После стентирования отделяемое по дренажам практически полностью прекратилось. Через 4 недели стент был удален. За это время диаметр внутреннего свищевого отверстия уменьшился до 3 мм. В связи с чем было принято решение о проведении биологической терапии свища: под контролем ЭОПа с использованием инжекторной иглы через внутреннее отверстие свища ввели водорастворимое контрастное вещество (урографин) в объеме 5 мл, необходимом для полного контрастирования свищевого хода на всем его протяжении. Затем произвели подготовку компонентов для биологической терапии. Для подготовки плазмы, обогащенной тромбоцитами произвели забор венозной крови в объеме 10 мл при помощи системы «Cortexil PRP» (Россия). В качестве антикоагулянта использовали цитрат натрия в объеме 0,3 мл. Затем провели центрифугирование аутокрови со скоростью 2000 оборотов в минуту в течение 8 минут для получения АПОТ. После центрифугирования из шприц-пробирки отоборали «Buffy coat» (лейкоцитарно-тромбоцитарный концентрат, тонкий слой на границе сред, содержащий до 9 млн тромбоцитов в 1 мкл) с последующим разведением его плазмой крови до получения желаемой концентрации тромбоцитов в объеме 5 мл. Затем приступили к подготовке СВФ. Под местной анестезией через прокол подкожно-жировой клетчатки живота в правой подвздошной области произвели забор 20 мл жировой ткани при помощи специальной канюли. Путем двойного центрифугирования и фильтрации в специализированных шприцах получили около 6 мл стромально-васкулярной фракции. Полученную СВФ смешали с заранее приготовленной обогащенной тромбоцитами плазмы из крови пациента.

После подготовки компонентов биологической терапии, пациенту выполнили ВГДС использованием видеоэндоскопической системы Олимпус GIF-Q150 (19) (Япония), визуализировали внутреннее отверстие свищевого хода. С использованием инжекторной иглы, вставленной во внутреннее отверстие свищевого хода в полость свища произвели введение стромально-васкулярной фракции в объеме 5 мл (определенном при фистулографии). После завершения СВФ-терапии, с использованием все той же инжекторной иглы в область внутреннего отверстия свища осуществили подслизистое введение смеси СВФ+АПОТ в пропорции 1 к 1 в четырех точках по окружности свищевого хода таким образом, чтобы сформировался валик, закрывающий внутреннее отверстие свищевого хода (общий объем фракции составил 4 мл). После манипуляции пациенту исключили питье и еду в течение 2-х часов. Отделяемого по дренажу из брюшной полости не наблюдалось. Через 10 дней дренаж из брюшной полости был удален. В течение 2-х недель после манипуляции пациенту была разрешения жидкая диета.

Пример №2.

Пациентка Т-ян, 44 лет, 08.09.2020 г. Выполнено мини-гастрошунтирование. Больная на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. На 12 сутки у пациентки отмечалась гипертермия до 38°С, тахикардия до ПО в мин. Больная предъявляла жалобы на незначительные боли в эпигастрии при приеме жидкой пищи. В связи с чем повторно госпитализирована в стационар. В OAK на момент госпитализации лейкоцитоз до 19x10/л. со сдвигом до 16 п/я.

Больной выполнено РКТ ОБП с пероральным контрастированием, по данным которого выявлена несостоятельность анастомоза. Выполнена релапароскопия, отведение билиарной петли по Ру, санация, редренирование брюшной полости. Принято решение о проведении биологической терапии свища: под контролем ЭОПа с использованием инжекторной иглы через внутреннее отверстие свища ввели водорастворимое контрастное вещество (триомбраст) в объеме 10 мл, необходимом для полного контрастирования свищевого хода на всем его протяжении. После подготовки компонентов биологической терапии, пациентке выполнили ВГДС.С использованием инжекторной иглы, вставленной во внутреннее отверстие свищевого хода в полость свища вводили СВФ в объеме 10 мл (необходимый объем был определен при фистулографии). После завершения СВФ-терапии, с использованием все той же инжекторной иглы в область внутреннего отверстия свища осуществили подслизистое введение смеси СВФ+АПОТ в пропорции 1 к 1 в четырех точках по окружности свищевого хода таким образом, чтобы сформировался валик, закрывающий внутреннее отверстие свищевого хода (общий объем фракции составил 6 мл).

После манипуляции пациентке исключили питье и еду в течение 2-х часов. В течение 2-х недель отделяемого по дренажу из брюшной полости сохранялось, хотя уменьшилось до 3 мл в сутки. Через 2 недели выполнили контрольное исследование ВГДС, при котором обнаружилось, что внутреннее отверстие свищевого хода закрылось не полностью, ввиду чего произвели вторую процедуру биологической терапии по схеме, описанной выше. В течение 2-х недель отделяемое по дренажу прекратилось, дренаж из брюшной полости был удален, пациентке была разрешения жидкая диета.

В данном исследовании приняли участие: 4 пациента с несостоятельностью гастроэнтероанастомоза после минигастрошунтирования; 4 пациента с несостоятельностью линии степлерного шва после лапароскопической продольной резекции желудка. Всем было проведено лечение хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта по заявляемому способу. У всех пациентов наблюдалась позитивная динамика. Эндоскопическое обследование проведенное через 6-8 мес после лечения показало полное заживление свищей.

Преимущества метода

Заявленный способ лечения хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта является безопасным и эффективным.

Заявленная методика не требует длительного обучении и больших затрат, практически не имеет побочных эффектов и осложнений, а также обеспечивает прекрасный клинический результат, помогает улучшить качество жизни пациента. Это позволяет рекомендовать ее к широкому применению в клинической практике профильных стационаров.

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической и эндоскопической хирургии. Предварительно визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода, осуществляют фистулографию свищевого хода и определяют объем свищевого хода. Готовят стромально-васкулярную фракцию и аутоплазму, обогащенную тромбоцитами. Выполняют видеогастродуоденоскопию, визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода, в которое вставляют инжекторную иглу. В полость свища вводят предварительно подготовленную стромально-васкулярную фракцию в объеме, который был определен при фистулографии и необходим для полного заполнения всего свищевого хода. С использованием той же инжекторной иглы в область внутреннего отверстия свища осуществляют подслизистое введение смеси: стромально-васкулярной фракции и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в пропорции 1 к 1 в четырех точках по углам ромба свищевого хода и формируют валик, закрывающий внутреннее отверстие свищевого хода. Способ позволяет ускорить лечение хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, улучшает регенеративный эффект в ткани, окружающей дефект, снижает количество осложнений, позволяет улучшить качество жизни пациента, не требует длительного обучения и больших затрат. 2 пр.

Способ лечения хронических свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, содержащий забор аутологичного жирового трансплантата и получение стромально-васкулярной фракции, выделенной из него, отличающийся тем, что предварительно визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода и под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием инжекторной иглы через внутреннее отверстие свища вводят в него водорастворимое контрастное вещество, осуществляют фистулографию свищевого хода и определяют объем свищевого хода; готовят стромально-васкулярную фракцию и аутоплазму, обогащенную тромбоцитами; выполняют видеогастродуоденоскопию, визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода, в которое вставляют инжекторную иглу, и в полость свища вводят предварительно подготовленную стромально-васкулярную фракцию в объеме, который был определен при фистулографии и необходим для полного заполнения всего свищевого хода; после чего с использованием той же инжекторной иглы в область внутреннего отверстия свища осуществляют подслизистое введение смеси: стромально-васкулярной фракции и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в пропорции 1 к 1 в четырех точках по углам ромба свищевого хода и формируют валик, закрывающий внутреннее отверстие свищевого хода.