СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА Российский патент 2025 года по МПК A61M1/00 A61M27/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза.

Уровень техники

Кишечные свищи (КС) - одно из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Кишечным свищом принято называть соустье между стенкой кишки и соседними тканями и органами, сформированное в виде канала, имеющего различную длину и ширину, с выходом на кожу или в полый орган или в ткани пациента. Несмотря на увеличение количества применяемых минимально инвазивных способов при оперативных вмешательствах и совершенствование качества хирургических инструментов, расходных материалов, частота возникновения кишечных свищей колеблется в пределах 0,1-18% при острых заболеваниях органов брюшной полости и 0,2-2% после операций по поводу повреждений. Летальность при кишечных свищах может достигать 82-90% [Екимов А.В., Шестопалов С.С., Рышков И.Л., Лечение высоких несформированных свищей желудочно-кишечного тракта путем использования дренажа активной аспирации с одновременным применением обтуратора из пенополиуретана].

Наличие кишечных свищей приводит к инвалидизации пациента. И даже при возможности прерывания стационарного этапа, данная группа пациентов периодически требует повторных госпитализаций для компенсации общего статуса из-за белковых и электролитных потерь, вторичного инфицирования мягких тканей. В связи с этим проблема лечения кишечных свищей очень актуальна и имеет большую социальную значимость.

Известны различные способы лечения кишечных свищей. Одним из них является способ стентирования области свища саморасширяющимся полупокрытым металлическим стентом [Ярцев П.А., Тетерин Ю.С., Водясов А.В., Левитский В.Д., Кузьмин А.М., Рогаль М.М., Нугуманова К.А. Возможности эндоскопического метода в лечении свищей желудочно-кишечного тракта неопухолевого генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001146]. Однако установка такого стента сопряжена с рядом возможных технических сложностей, связанных с эндоскопической доставкой и установкой стента на необходимый уровень расположения свища, а также с физиологическими особенностями, включая наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и формирование «двустволок», при локализации свища в области петли тонкой кишки, расположенной под острым углом, что препятствует полному раскрытию стента, при расположении свища в отключенной петле кишечника, при сочетании множественных свищей без возможности перекрытия одним стентом. Кроме того, больший диаметр кишки в области стентирования по сравнению с максимально возможным диаметром раскрытого стента (до 3,2 см) делает невозможным полное перекрытие и протезирование области свища. Помимо технических ограничений, стентирование кишечных свищей связано с риском развития осложнений, а именно: при использовании полностью покрытого стента в неопухолевой стриктуре возможна его миграция из области свища с обтурацией просвета кишечника. Миграция в среднем отмечается у 8-17% пациентов, что приводит к развитию кишечной непроходимости, перфорации полого органа и необходимости немедленного удаления стента [Ярцев П.А., Тетерин Ю.С., Водясов А.В., Левитский В.Д., Кузьмин А.М., Рогаль М.М., Нугуманова К.А. Возможности эндоскопического метода в лечении свищей желудочно-кишечного тракта неопухолевого генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001146]. При использовании полупокрытого стента возможно его прорастание тканями, что делает невозможным в дальнейшем его удаление и требует использования техники «стент внутри стента». Учитывая все вышеперечисленное, использование данного способа лечения кишечных свищей очень ограничено как техническими аспектами самого способа, так и нозологией.

Другим вариантом лечения кишечных свищей является применение обтурационных систем с целью герметизация области расположения свища [RU 199400]. Обтурационная система включает гибкую обтурирующую заслонку в виде изогнутой пластины, выполненной из материала с памятью формы, размещаемой в просвете кишки с обеспечением закрытия свищевого дефекта своей внешней поверхностью, снабженной продольными прижимными бортиками, а также подводящим и отводящим каналами, где выход подводящего канала расположен с внутренней стороны пластины, а вход отводящего канала - со стороны внешней поверхности пластины, при этом подводящий и отводящий каналы сформированы в трубке, соединенной с пластиной со стороны ее внешней поверхности. Однако использование обтурирующей системы с ее наружной фиксацией может приводить к ишемизации тканей из-за повышенного сдавления тканей жесткой конструкцией обтуратора в области свища. Кроме того, данный обтуратор не позволяет полностью «сомкнуть» свищ, что негативно сказывается на эффективности проводимого с помощью обтуратора лечения.

Известны способы лечения пациентов со сформированными кишечными свищами с использованием тампонады области фистулы [Водясов А.В., Копалиани Д.М., Ярцев П.А., Калоева О.Х. Консервативное лечение пациентов с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(4):78-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia202104178]. Недостатком данных способов является то, что постоянное применение антисептических растворов и регенерирующих мазей приводит к развитию гипергрануляций и резистентности микроорганизмов, а длительное существование свищей приводит к водно-электролитным нарушениям и снижению регенеративных способностей организма. Проведение тампонады кишечного свища может сопровождаться формированием отграниченной полости и абсцесса, что требует хирургической санации гнойного процесса и увеличивает время функционирования свища.

Также известен способ лечения кишечных свищей, включающий обтурацию раны полимерным материалом и ее дренирование с помощью дренажной трубки, внедренной в поролоновый тампон и подключенной к вакуум-отсосу со степенью разряжения 0,1-0,5 кг/см² [Заявка на изобретение RU 98103534/14]. При этом для обтурирования раны используют трехслойный комбинированный тампон, внутренний слой которого выполнен из биологически-активного материала, средний - полимерного, поверхностный - изоляционного. Недостатком этого способа является то, что при создании разрежения в свищевом ходе его содержимое поступает через дренаж, что приводит к увеличению размера свищевого хода, усилению потерь жидкости и электролитов, что в дальнейшем приводит к формированию губовидного свища, необходимости более длительной подготовки и увеличению объема оперативного вмешательства.

Следует отметить, что с началом использования вакуумной терапии (NPWT) появились новые перспективы в лечении пациентов с кишечными свищами. Применение NPWT позволяет произвести более быструю санацию гнойно-деструктивного процесса в ране вокруг свища, что приводит к созданию благоприятных условий для консервативного закрытия свища, либо преобразования его в сформированный трубчатый свищ с меньшим объемом потерь. Вакуумная терапия либо увеличивает вероятность самостоятельного закрытия кишечного свища, либо в 1,5-2 раза сокращает сроки его преобразования в сформированный трубчатый свищ с меньшим объемом кишечных потерь [В.А. Додай, Д.Л. Борисов, Ж.И. Терюшкова. Опыт применения вакуумной терапии в лечении наружных несформированных кишечных свищей // Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б. М. Костючёнка. 2016. №4.- С. 25-28. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-vakuumnoy-terapii-v-lechenii-naruzhnyh-nesformirovannyh-kishechnyh-svischey (дата обращения: 03.09.2024)]. Лечение кишечных свищей осуществляют посредством установки медицинской губки в рану, где располагается свищ ЖКТ, с последующим ее соединением с вакуумной системой, генерирующей отрицательное давление (50 мм рт.ст.).

Однако стимулирование репаративной регенерации исключительно за счёт вакуумтерапии не обладает достаточной эффективностью, поскольку не приводит к дополнительной активации резидентных прогенеторных клеток через рецепторный аппарат, а лишь создает условия, облегчающие рост грануляционной ткани. Использование в вакуумных системах защитных пленок не обеспечивает необходимую регенерацию и защиту тканей под повязкой. Помимо этого, известный способ не учитывает уровень расположения кишечного свища относительно тонкой или толстой кишки, от которого зависят место расположения контрапертуры и используемое разряжение при проведении вакуумной терапии и необходимость проведения дополнительной деконтаминации. В частности, удаленное расположение контрапертуры относительно свища может приводить к пролежню мягких тканей в области установки дренажа и снижению эффектности лечения. В свою очередь, величина разряжения, формируемая вакуумной системой, должна обеспечивать своевременный отток из-под повязки биоматериала, поступающего под неё из свища. Соответственно, в случаях, когда скорость/объем одномоментного выделения кишечного содержимого существенно превышает скорость его эвакуации, развивается несостоятельность повязки, что ведет к прекращению выполнения ею функции как санации свища, так и стимулирования регенерации тканей. Проведение дополнительной деконтаминации свища и кишки при санации также может играть значительную роль в достижении цели. Так, смешанная кишечная флора, попадающая в рану из свища, может вызывать тяжелые инфекционные осложнения при формировании герметичной повязки для терапии отрицательным давлением. А отсутствие этапа санации с использованием протеолитических препаратов замедляет сроки очищения раны. Исходя из этого к недостатку известного способа можно отнести отсутствие этапа санации – целенаправленного удаления некротизированных тканей с применением препаратов и, как было указано выше - деконтаминации. Значимость данных манипуляций обусловлена тем, что производится целенаправленное воздействие на отягощающие факторы в лечении. В совокупности игнорирование указанных факторов может обуславливать значимое снижение эффективности лечения или ее вялотекущий характер.

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения свищей желудочно-кишечного тракта у пациентов после бариартрических операций с формированием гастро-энетроанастомоза [RU 2798730]. Способ основан на выполнении облитерации свищевого хода с последующим эндоскопическим введением в область свищевого хода при помощи инжекторной иглы стромально-васкулярной фракции и ауто-плазмы, обогащенной тромбоцитами, в пропорции 1:1, а также введением инъекции в подслизистый слой внутреннего отверстия свищевого хода в четырех точках по углам ромба свищевого хода с формированием валика, закрывающего внутреннее отверстие свищевого хода.

Однако выполнение описанного способа возможно только при наличии небольших дефектов, которые могут быть закрыты инъекцией нескольких миллилитров препарата в подслизистый слой, что дает возможность герметизировать полый орган, и способствует облитерации свищевого хода. При наличии больших дефектов закрытие свищевого хода и самой фистулы с помощью биопрепаратов является труднодостижимым в связи с необходимостью большего объема вводимого препарата, что может приводить к ишемизации стенки свища. В этой связи описанный способ не может быть реализован для лечения сформированных или множественных свищей. Кроме того, эндоскопическое введение биопрепарата может быть связано с техническими трудностями, изложенными выше. Данные факты делают этот способ узкоспециализированным, применимым для лечений небольших по размеру свищей, локализованных в верхнем отделе ЖКТ.

Наличие вышеуказанных недостатков требует поиска новых эффективных способов консервативного лечения пациентов с кишечными свищами, основанных на использовании биотехнологий в сочетании с NPWT, обеспечивающих стимуляцию регенеративных процессов - рост мягких тканей, слизистой оболочки кишки, и защиту раны и новообразованной ткани в области кишечной фистулы.

В этой связи перспективным представляется местное применение препаратов на основе тромбоцитов, содержащих в высоких концентрациях факторы роста, и биологических покрытий, способных нивелировать внешнее воздействие на новообразованные ткани и сосуды. В свою очередь, для защиты тканей биологическое раневое покрытие должно обеспечивать определенный микроклимат, и одновременно обладать демпфирующими свойствами.

Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, является разработка способа лечения больных с кишечными свищами после открытых операций, в т.ч. при «замороженном животе», устраняющего перечисленные выше недостатки аналогов и прототипа.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является разработка эффективного способа лечения больных со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза, обеспечивающего их безоперационное закрытие за счёт выполнения комплекса лечебных мероприятий, направленных на удаление в области кишечного свища некротизированных тканей и патогенной флоры (при толстокишечных свищах) с последующим ростом мягких тканей и слизистой оболочки кишки в области свища, обеспечивающими возможность его закрытия.

Заявленный способ лечения кишечных свищей позволяет нивелировать факторы, препятствующие регенерации, улучшить регенеративный эффект в ткани, окружающей дефект, снизить количество осложнений, сократить сроки лечения.

Показанием для проведения лечения заявляемым способом является наличие сформированного кишечного свища после открытых операций, в т.ч. при «замороженном животе».

Технический результат способом консервативного лечения пациентов со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза, включающим определение уровня расположения кишечного свища и объема потерь по свищу с последующим проведением санации раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением посредством размещения многослойной повязки в области дефекта и установки в повязке дренажной трубки, подведённой к вакуумной системе через контрапертуру, после чего формируют «вторичные пластырные швы» без давящей повязки до полного заживления свища;

при этом вакуумную терапию проводят в два этапа, где

на первом этапе повязку формируют из четырех слоев, где в качестве нижнего слоя используют защитную дренажную пленку с перфорацией для отвода экссудата и отверстием, соответствующим размеру свища, на который укладывают второй слой повязки, выполненный в виде первой полиуретановой губки, соответствующей размеру отверстия в защитной дренажной пленке, на который, в свою очередь, размещают следующий слой - вторую полиуретановую губку, соответствующую размеру дефекта, с размещением ее внешней поверхности выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см, поверх второй губки размещают последний слой повязки, представляющий собой полиуретановую плёнку со слоем полиакрилатного клея;

на втором этапе повязку формируют из трех слоев, где в качестве первого слоя используют биопротез в виде перфорированного регидратированного лиофилизированного бесклеточного дермального матрикса, который размещают на раневой поверхности субэпидермальной стороной, на первый слой укладывают второй слой повязки, выполненный в виде полиуретановой губки, соответствующей размеру дефекта, с размещением ее внешней поверхности выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см, поверх которой размещают третий слой повязки, представляющий собой полиуретановую плёнку со слоем полиакрилатного клея;

при этом на первом этапе перед формированием повязки для проведения вакуумной терапии края раневой поверхности с участками гнойного детрита обрабатывают сухим лиофилизированным химотрипсином с трипсином, а дренажную трубку размещают в предварительно сформированном канале в толще второй губки, ориентированном перпендикулярно вертикальной оси, проходящей через центр свища; на втором этапе перед формированием повязки осуществляют инъекционное введение в рубцы, мягкие ткани, слизистую оболочку кишечных свищей бесплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов.

Смену повязок на первом и втором этапах проводят каждые 3-5 дней до полного очищения раны на первом этапе и до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочке кишки в области свища грануляционной ткани.

Вакуумную терапию проводят при значении давления, определяемом в зависимости от уровня расположения кишечного свища и объема потерь по свищу, например, при дистальном расположении свища и одномоментной потере по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 50 до 75 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – от 75 до 100 мм рт.ст.; при проксимальном расположении свища и объема потерь по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 100 до 150 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – на уровне от 150 до 180 мм рт.ст.

Для формирования дренажного отверстия (контрапертуры) выбирают участок на расстоянии не менее 5 см от края раны с наибольшей толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки.

Улучшение результатов консервативного лечения пациентов с кишечными сформированными свищами достигается последовательностью выполняемых этапов, в результате которых происходит более качественная санация раны в области фистулы за счет использования определенных режимов терапии отрицательным давлением в зависимости от локализации свища, стимулирование репаративной регенерации тканей в области фистулы и раны, гиперплазии слизистой оболочки кишки, за счет активации репаративной регенерации путем насыщения тканей факторами роста, полученными из тромбоцитов, и защитой новообразованной ткани аллогенными биологическим покрытием с исходом в безоперационное закрытие кишечного свища за счёт новообразованных тканей. При этом для заявленного способа предпочтительным является использование препаратов на основе тромбоцитов, содержащих в высоких концентрациях факторы роста, и биологических покрытий, способных нивелировать внешнее воздействие на новообразованные ткани и сосуды. В свою очередь, использование для защиты тканей биологического раневого покрытия в виде бесклеточного дермального матрикса обеспечивает определенный микроклимат и обладает демпфирующими свойствами. При соблюдении перечисленных выше этапов и режимов лечения достигается безоперационное закрытие кишечного свища.

Способ является эффективным для лечения сформированных свищей неопухолевого генеза, характеризуется отсутствием сложных технических манипуляцией и необходимости использования инородных материалов, которые потенциально могут осложнить ход лечения, малой травматичностью при соблюдении всех условий, является легко воспроизводимым и экономичным. Положительный результат данного способа лечения достигается за счет выполнения всех перечисленные манипуляций с использованием аллогенных биологических препаратов, направленных на обеспечение патогенетически обоснованного лечения со сменой терапии в зависимости от фазы раневого процесса.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фигурах 1-5 представлена схема реализации заявленного способа, а именно: на фигуре 1 представлена схема расположения наружного кишечного свища относительно других анатомических структур; на фигуре 2 – схема формирования в ране повязки с установленной двухпросветной дренажной трубкой для проведения вакуумной терапии наружного кишечного свища отрицательным давлением и фрагмент перфорированной защитной пленки с отверстием, соответствующим отверстию кишечного свища; на фигуре 3 – стрелками показаны зоны введения безплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов: в кожу, ПЖК, мышцы передней брюшной стенки, кишечный свищ; на фигуре 4 – схема формирования в ране повязки с использованием дермального матрикса и установленной двухпросветной дренажной трубкой для проведения вакуумной терапии наружного кишечного свища отрицательным давлением; на фигуре 5 – схема формирования пластырного шва.

Позициями на фигурах обозначены: 1 – кишечный свищ, 2 - зона (участок) некроза, 3 – кожа, 4 – подкожно-жировая клетчатка (ПЖК), 5 – поверхностная фасция, 6 – мышцы передней брюшной стенки, 7 – нанесенный слой химотрипсина с трипсином на участок некроза, 8 – защитная дренажная пленка, 9 – нижняя губка, 10 – верхняя губка, 11 – вакуумная пленка, 12 – дренажная трубка, 13 – вертикальная ось, проходящая через центр свища, 14 – бесклеточный дермальный матрикс, 15 – губка, 16 – пластырный шов.

Осуществление изобретения

Заявленный способ лечения пациентов с кишечными свищами включает следующие этапы, схематично продемонстрированные на фиг.1 – 5.

Сначала проводят комплексное обследование пациента с определением локализации кишечного свища. На основании полученных данных принимают решение о месте установки контрапертуры, о величине используемого отрицательного давления для вакуумной терапии, а также о возможности использования аутологичных или аллогенных тромбоконцентратов для стимуляции процессов регенерации.

Далее выполняют санацию раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением, которую осуществляют в два этапа.

На первом этапе проведения вакуумной терапии в области дефекта (фиг.1) формируют повязку (раневое покрытие), устанавливают в повязке проведенную через контрапертуру двухпросветную дренажную трубку 12, которую подключают к вакуумной системе (фиг.2). Смену установленной повязки проводят каждые 3-5 дней до полного очищения раны, при этом перед формированием повязки края раны (участки некроза) обрабатывают лиофилизированным протеолитическим ферментом.

На втором этапе перед проведением вакуумной терапии сначала осуществляют инъекционное введение в рубцы, мягкие ткани, слизистую оболочку кишечных свищей бесплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов (фиг.3), с последующим укрытием свища регидратированным лиофилизированным бесклеточным перфорированным дермальным матриксом, а также установкой повязки для вакуумной терапии отрицательным давлением (фиг.4); смену повязки проводят каждые 3-5 дней до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочке кишки в области свища грануляционной ткани, мануальное сведение краев раны над свищем. Данные манипуляции способствуют росту слизистой оболочки и мягких тканей в области КС.

На заключительном этапе лечения кишечного свища формируют «вторичные пластырные швы» без давящей повязки до полного заживления свища (фиг.5).

Далее представлено более детальное описание каждого этапа заявленного способа.

Перед началом вакуумной терапии кишечного свища проводят комплексное обследование пациента. При отсутствии абсолютных противопоказаний, с диагнозом «кишечный свищ» или лапаростома/ «замороженный живот» (далее по тексту обобщенно - рана) в рамках комплексного обследования для определения локализации кишечного свища и принятия на основании полученных данных решения о локализации контрапертуры и безопасной траектории проведения и установки двухпросветного дренажа (дренажной трубки), величины используемого отрицательного давления, выполняют компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и органов малого таза. КТ выполняют сначала с внутривенным контрастированием йодным препаратом при первом сканировании, после чего выполняют ряд сканирований ЖКТ через определённые промежутки времени с пероральным контрастированием йодным препаратом (1,0 л воды с добавлением йодного препарата 20 мл). При этом сроки выполнения второго сканирования зависят от предполагаемого уровня расположения кишечной фистулы. При расположении свища на уровне тощей кишки (проксимальный отдел) второе сканирование выполняют через 15 минут после перорального приема контрастного вещества, третье – через 30-50 мин после второго сканирования, при более дистальном расположении свища (тонкая или подвздошная кишка) дополнительно выполняют четвертое сканирование, которое проводят через 60-90 мин после третьего сканирования. При толстокишечных свищах целесообразно выполнять КТ-проктографию, что ускоряет процесс исследования и дает возможность для большей концентрации препарата в просвете толстой кишки.

После проведения КТ исследования осуществляют построение 3D-модели кишечника, например, с использованием программы Vidar dicom viewer, на которой определяют локализацию свища по оси кишечника. В полученной 3D-модели выполняют затемнение костных структур для лучшей визуализации внутренних органов. По данным полученной трехмерной реконструкции кишечника определяют уровень расположения свища (проксимальное и дистальное), который влияет на выбор значения выставляемого разряжения в аппарате для вакуумной терапии. После получения графического изображения расположения внутренних органов относительно друг друга и свища, выполняют просмотр изображения в режиме MIP с выводом на экран изображений интересующей области в аксиальном, фронтальном и сагиттальном срезах с последующим определением оптимального и безопасного маршрута для формирования дренажного канала: дренаж должен быть расположен над свищем, проходить в мягких тканях передней брюшной стенки выше переднего листа апоневроза прямых мышц живота - через подкожно-жировую клетчатку, и выходить в рану ниже уровня дермы. При этом для формирования дренажного отверстия (контрапертуры) выбирают участок на расстоянии не менее 5-7 см от края раны с наибольшей толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки, чтобы избежать пролежня от дренажа и его миграции в процессе выполнения лечебных манипуляций. В используемом для лечения КС двухпросветном дренаже (дренажной трубке) должны быть выполнены боковые отверстия таким образом, чтобы после его размещения в ране отверстия располагались в проекции фистулы для обеспечения возможности промывания дренажной системы. В качестве дренажной системы может быть использована система ТММК 18 или 24 размера (https://medsil.ru/catalog/trubki_silikonovye/trubki_dvukhprosvetnye_kremniyorganicheskie_dlya_promyvaniya_s_aspiratsiey_gnoynykh_polostey_tmmk_tm/).

Эффективные значения отрицательного давления определяются исходя из предполагаемого объема потерь по свищу и уровня его расположения: при дистальном расположении свища и одномоментной потере по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 50 до 75 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – от 75 до 100 мм рт.ст.; при проксимальном расположении свища и объема потерь по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 100 до 150 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – на уровне от 150 до 180 мм рт.ст. Вакуумную терапию проводят, контролируя установленные значения отрицательного давления и состоятельность повязки. В одном из вариантов осуществления изобретения вакуумную терапию начинают с минимального значения из указанного интервала, и случае выявления негерметичности повязки при формировании следующей повязки давление постепенно увеличивают примерно на 5-10 мм рт. ст. - до достижения герметичности повязки в течение трех суток.

Санацию раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением проводят в два этапа, при этом первый и второй этапы отличаются схемой формирования повязки в области дефекта и схемой установки в повязке двухпросветного дренажа, подведённого к вакуумной системе через контрапертуру.

На первом этапе для проведения вакуумной терапии выполняют разметку на коже пациента для контрапертуры по анатомическим координатам (ориентирам), полученным на этапе комплексного обследования пациента при построении трехмерной модели кишечника, на расстоянии не менее 5-7 см от края раны на участке с наибольшей толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки. Далее по полученной разметке выполняют разрез подкожно-жировой клетчатки, проводят через него двухпросветную дренажную трубку с последующей ее установкой в сформированную повязку. Перед формированием повязки для проведения вакуумной терапии проводят обработку кожи и подкожно жировой клетчатки с участками гнойного детрита с использованием сухого химотрипсина с трипсином (готовый лиофилизированный препарат с соотношением химотрипсина и трипсина 1:1) в расчете 1-1,5 мг на 1 см². Затем на рану накладывают повязку для проведения вакуумной терапии, представляющую собой многослойную структуру.

Слои повязки накладывают в определенной последовательности, которая сохраняется вне зависимости от генеза свища:

- первым слоем укладывают защитную дренажную пленку 8 с капиллярами (перфорацией) для отвода экссудата и свищевого отделяемого, в качестве которой может быть использована пленка LOHMANN & RAUSCHER (https://nda.ru/suprasorb/drainage-film). В защитной дренажной пленке над уровнем свища формируют отверстие, соответствующее размеру свища;

- второй слой повязки (нижняя губка 9) представляет собой фрагмент полиуретановой губки, используемой для вакуумной терапии, соответствующей размеру отверстия в защитной дренажной пленке, выполненный высотой примерно 1 см;

- третий слой повязки (верхняя губка 10) представляет собой фрагмент полиуретановой губки, по структуре аналогичной губке второго слоя, высотой не менее 2 см, при этом губка третьего слоя должна быть выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см. Размер (ширина и длина) верхней губки 10 должен соответствовать размеру установленной защитной дренажной пленки 8 с капиллярами. В верхней губке 10 формируют канал для проведения дренажа, ориентированный перпендикулярно вертикальной оси 13, проходящей через центр свища 1, например, с помощью продольного разреза губки на уровне хода дренажной трубки 12, примерно посередине высоты губки 10, до уровня расположения свища 1. Через полученный канал проводят дренажную трубку 12 с установкой ее боковых отверстий над нижней губкой, установленной непосредственно над свищевым дефектом. Расположение дренажной трубки в толще верхней губки, а не между двух губок, способствует лучшему позиционированию дренажа и отсутствию риска его смещения с области расположения свища после создания разряжения в повязке;

- четвертый слой повязки представляет собой полиуретановую плёнку (вакуумную пленку 11) со слоем полиакрилатного клея, используемую для лечения ран отрицательным давлением.

Далее с помощью дренажной системы, проведенной через сформированную повязку, осуществляют этап санации раны отрицательным давлением до полного очищения раны от некротизированных тканей и появления грануляций. Значение отрицательного давления выставляют в соответствии со значением, определенным на этапе комплексного обследования. Этап санации в зависимости от тяжести состояний пациента может занимать от 1 недели до 1 месяца. Смену повязок при вакуумной терапии производят каждые 3-5 дней. При этом перед размещением новой повязки края раны также обрабатывают смесью сухого химотрипсина с трипсином в расчете 1-1,5 мг на 1 см² раневой поверхности.

При сохранении герметичности, с целью снижения травмирования тканей при удалении повязки со свища и создания более длительной экспозиции краев свищевого дефекта в сомкнутом состоянии, по меньшей мере, один раз в день дренажную систему промывают для сохранения «чистоты» общей губки и ее функциональности. Промывание системы производят физиологическим раствором с возможным добавлением водных антисептических растворов, например, гидроксиметилхиноксалиндиоксида. Процедуры повторяют до полного очищения краев раны от некротизированных тканей и поднятия кишечного свища до уровня дна раны.

На втором этапе вакуумной терапии осуществляют стимуляцию репаративных процессов вокруг раны. В рубцы, мягкие ткани, окружающие рану, слизистую оболочку кишечных свищей вводят бесплазменный лизат ауто или аллогенных тромбоцитов (схема введения представлена на фиг.3). Раневую поверхность, свищи, регенерат укрывают регидратированным лиофилизированным бесклеточным дермальным матриксом 14, накладывают повязку для проведения вакуумной терапии.

Бесплазменный лизат тромбоцитов в объеме не менее 5 мл подготавливают заблаговременно. При этом выбор между аутологичным и аллогенным лизатом выполняют на основании результатов обследования пациента на 1 этапе лечения. В случае совокупного отсутствия у него гемотрансмиссивных инфекций, тромбоцитопении и противопоказаний для взятия 50 мл венозной крови предпочтение отдают аутологичному препарату. В противном случае используют аллогенный биоматериал. Соответственно, аутологичный препарат готовят из венозной крови пациента, аллогенный – из тромболейкоцитарного концентрата, полученного при аппаратном разделении на компоненты крови кадровых доноров, не подлежащего применению в трансфузионной практике.

Для получения аутологичного препарата работу начинают не менее чем за 24 часа до применения лизата. Венозную кровь забирают у пациента с сохранением стерильности в стерильные пробирки с ЭДТА. Сначала кровь разделяют на компоненты путем центрифугирования пробирок в течение 5 минут с ускорением 300g. Затем из пробирок с кровью всю супернатантную плазму с тромбоцитами, сохраняя её стерильность, переносят в новые стерильные центрифужные пробирки (тип Falcon). Далее эти пробирки (для осаждения тромбоцитов) центрифугируют 17 минут с ускорением 700g. После формирования осадка тромбоцитов из пробирки полностью удаляют обеднённую плазму и вносят стерильный физиологический раствор (0,9% NaCl) в количестве, равном 1/10 от исходного объема крови. Далее содержимое пробирки тщательно перемешивают и обследуют на концентрацию тромбоцитов. В случае концентрации тромбоцитов менее 1000 кл*10⁹ /л – образец дополнительно центрифугируют 17 минут с ускорением 700g, после чего удаляют излишек супернатанта. При достижении целевой концентрации тромбоцитов не менее 1000 кл*10⁹ /л суспензию замораживают при температуре -20-40°С.

При получении аллогенного препарата работу начинают сразу после выделения тромбо-лейкоцитарного концентрата. С сохранением стерильности биоматериал переносят в центрифужную пробирку объемом 50 мл. Далее тромбоциты из биоматериала получают способом, описанным выше. Бесплазменный лизат ауто или аллогенных тромбоцитов может быть получен известным из уровня техники способом (Оценка цитокинового состава сыворотки крови и препаратов на основе тромбоцитов человека / Н. В.Боровкова, М. С. Макаров, Ю. В. Андреев и др. // Молекулярная медицина. – 2021. – Т 19, № 3. – С. 51–57). Замороженный лизат хранят на карантине при -80°С до получения результатов повторного обследования кадрового донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций, выполненного не ранее 6 месяцев после исходной донации. В случае подтверждения отсутствия у него гемотрансмисивных инфекций лизат считают прошедшим карантин. В противном случае биоматериал списывают и утилизируют по установленной законом процедуре.

В день использования лизата его размораживают при температуре +2-6°С в течение 12 часов. После размораживания пробирку центрифугируют 20 минут с ускорением 3000g. Бесклеточный супернатант (бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов) отбирают для последующего введения. Бесплазменный лизат тромбоцитов следует использовать немедленно. Допускается его хранение при +4°С не более 4 часов.

Перед применением лизата для продолжения терапии возможно удаление дренажа из контрапертуры при значительном сужении раны или невозможности его адекватного расположения на уровне свища, или переход на использование стандартной дренажной системы для терапии ран отрицательным давлением с расположением дренажной трубки, как показано на фиг.4. Перед введением бесплазменного лизата тромбоцитов предшествующую повязку удаляют, после чего проводят в течение 2-5 минут ультрафиолетовое облучение раны, «омывание» раневой поверхности стерильным изотоническим раствором.

Ведение бесплазменного лизата тромбоцитов осуществляют в несколько приемов: сначала препарат вводят инъекционно в края раны как снаружи, так и со стороны раны по 0,3-0,5 мл на 1 см² площади раневой поверхности с равномерным распределением вколов и препарата. Затем инъекции выполняют в ткани (подслизистый слой) свища и кишки. За 1 укол вводят по 0,3-0,5 мл лизата. При этом инъекции стремятся распределить таким образом, чтобы слизистая, набухая, начинала прикрывать как можно большую площадь просвета вплоть до смыкания краев.

На обработанную бесплазменным лизатом тромбоцитов рану накладывают повязку для проведения вакуумной терапии. При этом в качестве первого (нижнего) слоя повязки используют биопротез, представляющий собой регидратированный лиофилизированный бесклеточный дермальный матрикс 14 (фиг.4), снабженный перфорацией для отвода экссудата, например, в виде одного - двух прямоугольных или овальных отверстий размером 3÷4 мм × 1÷2 мм на 1 см². Данный биопротез формируют по размеру раны с отступом по 0,5 см со всех сторон, вырезают отверстие в проекции свищевого хода, и размещают на раневой поверхности субэпидермальной стороной.

Бесклеточный дермальный матрикс может быть получен по известной методике (Экспериментальное обоснование и клиническое применение комбинации дермального матрикса с аллогенными или аутологичными клетками для лечения обширных травматических ран / Н.В. Боровкова, О.П. Филиппов, И.Ю.Клюквин и др. / Клеточные технологии в биологии и медицине.- 2014.- №2.- С.127-132; Применение комбинации дермального матрикса с аллогенными клетками для лечения обширных травматических ран/ Хубутия М.Ш., Похитонов Д.Ю., Боровкова Н.В. и др./ Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2014. – №1. - С. 107-112). Для получения биопротеза выполняют забор кожи человека, посредством использования дерматома, от донора-трупа, толщиной до 1 мм; биоматериал, с подтвержденной биологической безопасностью, в условиях стерильности, упаковывают в индивидуальный стерильный пакет для криоконсервирования (КП), объемом 500 или 1000 мл, в зависимости от размера биоматериала, криопакет запаивают и ваакуумизируют, затем замораживают до -96°C в течение 15 мин, размораживают до +37C° в течение 5 мин, причем цикл замораживания-размораживания повторяют троекратно; в криопакет объемом 500 мл вносят 250 мл, а объемом 1000-400 мл стерильного 1,8 М раствора NaCl и помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 250 об/мин до отделения эпидермиса, после отслоения эпидермиса, дерму с сохранением стерильности перемещают в стерильную емкость объемом 400 мл, не более 2 лоскутов в одну емкость, емкость стерильно и герметично закрывают; в емкость с дермой вносят 250-300 мл 0,2% раствора додецилсульфат натрия, sodium dodecyl sulfate (SDS), в условиях стерильности герметично закрывают, помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 250 об/мин на 1 ч, в завершении этапа децеллюляризации раствор SDS удаляют из емкости; в емкость с биоматериалом в условиях стерильности вносят 250 мл стерильного физиологического раствора и помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 250 об/мин, каждые 10 мин проводят смену раствора в полном объеме, после 6 смены раствора емкость с биоматериалом заполняют стерильным физиологическим раствором и помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 220 об/мин раствором на 12 ч, полученный биоматериал лиофилизируют в камере с разреженной атмосферой, упаковывают, стерилизуют гамма-лучами и хранят при комнатной температуре до применения, но не более 1 года.

Перед применением бесклеточный дермальный матрикс регидратируют. Для этого его полностью погружают в 5% раствор новокаина в стерильном лотке на 5-10 минут. После восстановления эластичности ножницами или скальпелем в матриксе формируют перфорации.

Второй слой (средний) повязки представляет собой фрагмент полиуретановой губки 15, по структуре аналогичной губкам (верхней и нижней), используемым для повязки на первом этапе вакуумной терапии. Губку 15 второго слоя размещают на первом слое - бесклеточном дермальном матриксе 14, с заполнением объема раны, при этом губку используют высотой (толщиной), обеспечивающей ее размещение выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см.

Третий (верхний) слой повязки представляет собой полиуретановую плёнку (вакуумную пленку 11) со слоем полиакрилатного клея, используемую для лечения ран отрицательным давлением. Полиуретановую плёнку накладывают поверх полиуретановой губки с фиксацией на коже пациента вокруг раны.

Далее с помощью дренажной системы, проведенной через сформированную повязку, осуществляют второй этап лечения отрицательным давлением до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочки кишки в области свища грануляционной ткани, а также возможности полного мануального сведения краев раны над свищем. Значение отрицательного давления на данном этапе соответствует значению, используемому на первом этапе вакуумной терапии.

Данный этап лечения в зависимости от тяжести состояния пациента может занимать от 1 недели до 2 месяцев в силу снижения репаративных функций при септическом состоянии и больших потерях по кишечной фистуле в начале терапии. Смену повязок на данном этапе производят каждые 3 дня. При последующих перевязках в течение 3 дней на раневой поверхности происходит биодеградация слоя регидратированного лиофилизированного бесклеточного дермального матрикса и интеграция части матрикса в слизистый слой кишечника. В этой связи слой из дермального матрикса следующей повязки укладывают на рану и в случае, если на ней остались фрагменты дермального матрикса от предыдущей повязки - они не удаляются.

В процессе вакуумной терапии на данном этапе обработку раневой поверхности бесплазменным лизатом тромбоцитов повторяют после каждой смены 4-5 повязок.

Дренажную систему на данном этапе уже промывают по мере необходимости для сохранения «чистоты» губки и ее функциональности.

Процедуры данного этапа повторяют до сокращения площади раны до величины, не превышающей 1 см².

После проведения двухэтапной вакуумной терапии формируют «вторичные пластырные швы» до полного заживления свища. Данный этап может быть реализован стандартным способом, но без давящего компонента [Водясов А.В., Копалиани Д.М., Ярцев П.А., Калоева О.Х. Консервативное лечение пациентов с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(4):78-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia202104178].

При терапии кишечных свищей целесообразным является дополнительная местная санация свища и толстой кишки медикаментозным способом: деконтаминация осуществляется пероральным приемом препаратам рифаксимин 400 мг 2- 3 раза в день, а также при наличии свищевого хода введение его в канал в виде порошка во время перевязок. Применение данного препарата способствуют снижению бактериальной нагрузки в области свища и, следовательно, раны, что благоприятно влияет на процесс заживления - отсутствие кишечной флоры. Данная терапия проводится 1 раз в месяц, 7 дней. Повторяется до полного заживления свища.

Заявляемый способ позволяет снизить потери по свищам полых органов, способствует заживлению ран и компенсации общего статуса пациента, его активизации при наличии портативных аппаратов для вакуумной терапии. В ряде случаев достигается полное закрытие свищей. Однако при многочисленных свищах и низкой репаративной способности организма возможно использование заявленного способа перед реконструктивным оперативным вмешательством, чтобы снизить частоту послеоперационных осложнений, летальности и сроков стационарного лечения больных.

За период с 2021 по 2023 гг. в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» заявленным способом было пролечено 8 пациентов. У семи пациентов из восьми удалось достигнуть полного закрытия кишечной фистулы консервативным методом, один пациент был компенсирован и выполнено реконструктивное оперативное вмешательство в объеме резекции участка тонкой кишки, несущей свищ. Длительность лечения при использовании заявленного способа сократилась в среднем на треть, отсутствовали летальные исходы вследствие общей декомпенсации из-за потерь по фистуле, все пациенты после перевода из ОРИТ были активизированы и не нуждались в ежедневных перевязках. Кроме того, было сохранено пероральное питание, помимо парентеральной поддержки на первом этапе лечения. Благодаря мобильности, возможности энтерального питания, пациенты могли находиться на амбулаторном варианте перевязок (применено к 2 пациентам из 8): при стабилизации состояния и полном переводе на энтеральное питание пациент выписывался из стационара с мобильным аппаратом для вакуумной терапии, перевязки производились в перевязочной кабинете КДО 1 раз в 3-5 дней. Этап терапии с «пластырными швами» также производился амбулаторно. Данный вариант лечения способствовал более ранней социальной и трудовой реабилитации, снижению уровня нозокомиального инфицирования (госпитальная пневмония, абсцессы области раны, пролежни, флебиты) и тромбоэмболических осложнений, улучшению общего психосоматического статуса.

Клинический пример №1.

Пациент Р., 42 лет, поступил в экстренном порядке в абдоминальное хирургическое отделение со спаечной кишечной непроходимостью с жалобами на отсутствие стула и вздутие живота в течение суток. Учитывая отрицательную клиническую картину, остановку продвижения йодного препарата по кишечнику на фоне проведенной консервативной терапии, в экстренном порядке выполнена лапаротомия, адгезиолизис, назоэнтеральная интубация. Через 4 дня у пациента наблюдалась картина синдрома системной воспалительной реакции, по дренажу из брюшной полости около 500 мл тонкокишечного отделяемого, газ. По характеру отделяемого был предположен высокий тонкокишечный свищ, продолжена терапия в реанимационном отделении. Первично была налажена проточно-промывная система, кишечные потери составляли от 500 до 700 мл/сутки, одномоментно - около 200-300 мл. При фистулографии через дренаж диагностирован неполный несформированный свищ тощей кишки. По данным КТ органов брюшной полости фистула располагалась в 40 см от связки Трейцы. В связи с отсутствием положительной динамики, ухудшением общего статуса пациента, нагноением послеоперационной раны, на 10 сутки после операции решено выполнить удаление швов в средней трети лапаротомной раны на уровне свища для проведения терапии отрицательным давлением. Учитывая «грязный» характер раны, первично сформирована четырехслойная повязка для выполнения первого этапа описанной выше вакуммной терапии, в которой толщина слоя нижней полиуретановой губки составляла примерно 1,0 см, верхнего - 1,5 см. Контрапертура располагалась на расстоянии 5 см от кишечного свища. После очищения раны, восполнения потерь, на 20 сутки пациент переведен в хирургическое отделение и решено перейти ко второму этапу вакуумной терапии с применением биотехнологий. Перевязки производились каждые 3 дня в течение двух этапов вакуумной терапии. Давление в системе было выставлено в постоянном режиме - 150 мм рт.ст. Введение бесплазменного лизата аутогеных тромбоцитов в рубцы, мягкие ткани, окружающие рану, слизистую кишечного свища производились 1 раз в неделю, регенерат укрывали регидратированным лиофилизированным бесклеточным дермальным матриксом, а далее повязку для проведения вакуумной терапии. В процессе терапии пациенту было разрешено не только пить жидкости, но принимать пищу, с предпочтением более оформленной – «сухоядение». При высоких свищах тонкой кишки это позволяет усвоиться большей части желудочного и поджелудочного соков, желчи с сохранением герметичности повязки. Вакуумная терапия продолжалась до полного заживления раны, сфомированного неполного свища. Терапия заняла 36 дней, далее пациент переведен на стягивающие повязки, выписан на амбулаторный этап. В процессе лечения пациенту дважды была проведена селективная деконтаминация кишечника препаратом рифаксимин 400 мг * 3 р., перорально (Первые семь дней, далее повторно через 4 недели еще 7 дней). Стягивающие повязки формировались до полного консервативного закрытия НКС, сменялись каждые 3-4 дня, пациент был полностью активизирован и вернулся к повседневной жизни, восстановил трудоспособность.

Клинический пример №2.

Пациентка Л., 78 лет, поступила в экстренном порядке в абдоминальное хирургическое отделение с ущемленной паховой грыжей справа, жалобами на боли в области выпячивания в течение суток. В экстренном порядке выполнена грыжесечение, пластика грыжевого дефекта местными тканями. Интаоперационно были выявлены две странгуляционные борозды багрового цвета. От резекции тонкой кишки решено было воздержаться, борозды погружены отдельными серозно-мышечными швами. На 2 сутки после операции пациентка переведена в хирургическое отделение из реанимации. Однако на 3 день после операции у пациентки острый болевой синдром, гипотония, гипертермия, нарастающие признаки синдрома системной воспалительной реакции, обильное промокание повязки в правой паховой области кишечным отделяемым. Пациентка переведена в реанимационное отделение, выполнено дренирование раны, получено еще 50 мл кишечного отделяемого: одномоментная потеря по фистуле составила около 80 мл. По характеру отделяемого определен свищ подвздошной кишки в области погруженных странгуляционных борозд. Учитывая отсутствие перитонеальных симптомов, отсутствие по данным УЗИ исследования свободной жидкости, решено выполнить КТ ОБП с в/в контрастным усилением и подготовкой кишечника: фистула локализована в терминальной петле подвздошной кишки, расположенной под оперативным доступом. Швы с раны на уровне свища удалены, выявлено расхождение краев дубликатуры апоневроза, в дне раны кишечная фистула расположена в области несостоятельности швов. Решено начать терапию отрицательным давлением. Учитывая «грязный» характер раны, первично сформирована четырехслойная повязка для выполнения первого этапа описанной выше вакуммной терапии, в которой толщина слоя нижней полиуретановой губки составляла примерно 1,0 см, верхнего – 2,0 см. Контрапертура располагалась на расстоянии 7 см от кишечного свища. После очищения раны, на 7 сутки пациентка переведена в хирургическое отделение и решено перейти на второй этап терапии с применения биотехнологий. Перевязки производились каждые 5 дней в течение двух этапов вакуумной терапии. Давление в системе было выставлено в постоянном режиме – 60 мм рт.ст. Введение бесплазменного лизата аутогеных тромбоцитов в рубцы, мягкие ткани, окружающие рану, слизистую кишечного свища производились 1 раз в неделю, регенерат укрывали регидратированным лиофилизированным бесклеточным дермальным матриксом, а далее повязку для проведения вакуумной терапии. В процессе терапии пациентке был разрешено принимать пищу - щадящий стол. Вакуумная терапия продолжалась до полного заживления раны и закрытия свища. Терапия заняла 28 дней, далее пациентка переведена на стягивающие повязки до полного закрытия раны вторичным натяжением, выписана на амбулаторный этап. В процессе лечения пациентке однократно была проведена селективная деконтаминация кишечника препаратом рифаксимин 400 мг * 3 р., перорально, 7 дней.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза. Определяют уровень расположения кишечного свища и объем потерь по свищу с последующим проведением санации раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением посредством размещения многослойной повязки в области дефекта и установки в повязке дренажной трубки, подведённой к вакуумной системе через контрапертуру. Формируют «вторичные пластырные швы» без давящей повязки до полного заживления свища. При этом вакуумную терапию проводят в два этапа. На первом этапе повязку формируют из четырех слоев, состоящих из защитной дренажной пленки, двух полиуретановых губок полиуретановой плёнки со слоем полиакрилатного клея. На втором этапе повязку формируют из трех слоев, состоящих из биопротеза в виде перфорированного регидратированного лиофилизированного бесклеточного дермального матрикса, полиуретановой губки и полиуретановой плёнки со слоем полиакрилатного клея. На втором этапе перед формированием повязки осуществляют инъекционное введение в рубцы, мягкие ткани, слизистую оболочку кишечных свищей бесплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов. Смену повязок на первом и втором этапах проводят каждые 3-5 дней до полного очищения раны на первом этапе и до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочке кишки в области свища грануляционной ткани. Способ позволяет нивелировать факторы, препятствующие регенерации, улучшить регенеративный эффект в ткани, окружающей дефект, снизить количество осложнений, сократить сроки лечения за счет использования определенных режимов терапии отрицательным давлением в зависимости от локализации свища, за счет активации репаративной регенерации путем насыщения тканей факторами роста, полученными из тромбоцитов, и защиты новообразованной ткани аллогенными биологическим покрытием с исходом в безоперационное закрытие кишечного свища. 2 з.п. ф-лы, 5 ил., 2 пр.

1. Способ консервативного лечения пациентов со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза, включающий определение уровня расположения кишечного свища и объема потерь по свищу с последующим проведением санации раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением посредством размещения многослойной повязки в области дефекта и установки в повязке дренажной трубки, подведённой к вакуумной системе через контрапертуру, после чего формируют «вторичные пластырные швы» без давящей повязки до заживления свища;

при этом вакуумную терапию проводят в два этапа, где

на первом этапе повязку формируют из четырех слоев, где в качестве нижнего слоя используют защитную дренажную пленку с перфорацией для отвода экссудата и отверстием, соответствующим размеру свища, на который укладывают второй слой повязки, выполненный в виде первой полиуретановой губки, соответствующей размеру отверстия в защитной дренажной пленке, на который, в свою очередь, размещают следующий слой - вторую полиуретановую губку, соответствующую размеру дефекта, с размещением ее внешней поверхности выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см, поверх второй губки размещают последний слой повязки, представляющий собой полиуретановую плёнку со слоем полиакрилатного клея;

на втором этапе повязку формируют из трех слоев, где в качестве первого слоя используют биопротез в виде перфорированного регидратированного лиофилизированного бесклеточного дермального матрикса, который размещают на раневой поверхности субэпидермальной стороной, на первый слой укладывают второй слой повязки, выполненный в виде полиуретановой губки, соответствующей размеру дефекта, с размещением ее внешней поверхности выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см, поверх которой размещают третий слой повязки, представляющий собой полиуретановую плёнку со слоем полиакрилатного клея;

при этом на первом этапе перед формированием повязки для проведения вакуумной терапии края раневой поверхности с участками гнойного детрита обрабатывают сухим лиофилизированным химотрипсином с трипсином, а дренажную трубку размещают в предварительно сформированном канале в толще второй губки, ориентированном перпендикулярно вертикальной оси, проходящей через центр свища; на втором этапе перед формированием повязки осуществляют инъекционное введение в рубцы, мягкие ткани, слизистую оболочку кишечных свищей бесплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов,

смену повязок на первом и втором этапах проводят каждые 3-5 дней до очищения раны на первом этапе и до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочке кишки в области свища грануляционной ткани.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что вакуумную терапию проводят при значении давления, определяемом в зависимости от уровня расположения кишечного свища и объема потерь по свищу: при дистальном расположении свища и одномоментной потере по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 50 до 75 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – от 75 до 100 мм рт.ст.; при проксимальном расположении свища и объема потерь по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 100 до 150 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – на уровне от 150 до 180 мм рт.ст.

3. Способ по п.1, характеризующийся тем, что для формирования контрапертуры выбирают участок на расстоянии не менее 5 см от края раны с наибольшей толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки.