Способ интраоперационной оценки герметичности эзофагоэнтероанастомоза при операциях на пищеводе и желудке Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61M25/01 A61B17/11 

Область техники

Изобретение относится к области хирургии, в частности к способу интраоперационной оценки герметичности эзофагоэнтероанастомоза при операциях на пищеводе и желудке.

Уровень техники

Наиболее распространенным осложнением данных операций является несостоятельность анастомозов. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте развития несостоятельности анастомозов. Его частота достигает 30% при операциях на верхних отделах желудочно-кишечного тракта [1] и 20% при операциях на толстой кишке [2]. Неудовлетворительные результаты операций напрямую зависят от качества формируемого анастомоза между различными отделами ЖКТ.

Применение различной хирургической техники шва, использование новых шовных материалов, современных аппаратных методов сшивания, применение антибактериальных препаратов, оптимизация тактических вопросов существенно не повлияли на процент несостоятельности анастомоза после операции.

Несмотря на значительные достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, решение данной проблемы является в настоящее время актуальным.

Для оценки герметичности анастомоза почти повсеместно применяются методики V. Clumsky [3], который предложил использовать внутрипросветное давление при раздувании кишки газом либо жидкостью или силу, необходимую для разрыва анастомоза. Данные методики нашли применение при оперативных вмешательствах на нижних отделах желудочно-кишечного тракта, где есть возможность временно «перекрыть или заглушить» проксимальный конец ЖКТ, а в дистальный ввести газ или жидкость. При анастомозах на шее данные методики не применялись вследствие ограничения оперативного пространства.

Известен способ интраоперационной оценки герметичности анастомоза на шее с применением эндоскопической техники. Способ заключается во внутрипросветной оценке состояния анастомоза. Он позволяет непосредственно в момент операции не только осмотреть анастомоз на предмет герметичности и кровотечения из линии шва, но и применить необходимые способы коррекции этих осложнений в случае их выявления. Появление пузырьков воздуха в области линии шва анастомоза свидетельствует о его негерметичности.

Однако исследования показали, что этот способ недостаточно точен и не отражает степени герметичности области анастомоза, поскольку воздух выходит через места вколов и выколов анастомозируемых стенок. А также не создается достаточной степени внутрипросветное давление вследствие выхода газа проксимально через рот и нос.

Принципиальными отличиями заявленного способа является, создание высокого гидродинамического давления в проекции эзофагоэнтероанастомоза путем введения контрастного вещества (метиленовый синий) через предварительно установленный в область эзофагоеюноанастомоза зонда 14 Fr с последующим проксимальным пережатием пищевода выше эзофагоэнтероанастомоза на 5-7 см и дистальным пережатием тонкой кишки ниже уровня анастомоза на 10 см. Таким образом, мы создаем повышенное гидродинамическое давление в области эзофагоэнтероанастомоза, выше и ниже него, что обеспечивает контроль состоятельности сформированного эзофагоеюноанастомоза. При выявление подтекания контрастного вещества накладываются дополнительные швы в области несостоятельности. В источнике [4], указывается только на пережатие тонкой кишки ниже уровня эзофагоэнтероанастомоза без создания гидродинамического давления, что влияет на интраоперационное выявление несостоятельности анастомоза и его коррекции.

В источнике [4], указывается на пережатие дистального и проксимального отдела только тонкой кишки(несостоятельность тонко-тонкокишечного анастомоза по данным отечественных и международных авторов составляет 0,1 - 0,3%),что не соответствует нашему способу оценки герметичности анастомоза между пищеводом и тонкой кишкой (несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза по данным отечественных и международных авторов составляет от 1% до 7%).

Не пережатие выше указанными материалами авторов проксимального отдела пищевода выше уровня эзофагоэнтероанастома по всей видимости связано с техническими трудностями мобилизации, что для нас не составляет больших трудностей.

Раскрытие сущности изобретения

Задачей изобретения является повышение прочности сформированного анастомоза, путем оценки его герметичности, позволяющего вовремя применить необходимые способы коррекции осложнений в случае их выявления, тем самым улучшив результаты хирургического лечения.

Поставленная задача решается способом заключающемся в том, что через полость носа к области сформированного анастомоза через стерильный желудочный зонд размером - 12 Fr., длиной 110 см из поливинилхлорида на конце которого на протяжении 10 см от конца зонда имеются отверстия, который проводится через носовой ход в пищевод и к анастомозируемому участку тонкой кишки. Зонд устанавливается таким образом, что его дистальный конец с отверстиями на конце располагается 5 см в пищеводе и 6 см в тонкой кишке. Далее с помощью рук оперирующий хирург пережимает пищевод проксимальнее эзофагоэнтероанастомоза на расстоянии 6 см и тонкую кишку дистальнее на 8 см, далее путем разведения 2-3 мл 1% водного раствора метиленового синего разведенного в 50 мл физиологического раствора вводится с помощью шприца объемом 60 мл через канал зонда к области сформированного анастомоза, который поступает через отверстия расположенные на дистальном конце зонда, постепенно заполняя пространство в области эзофагоэнтероанастомоза до его тугого наполнения, при этом хирург предварительно пережимает проксимальный и дистальный конец участка сформированного анастомоза с помощью рук. Контроль за заполнением участка анастомоза и подтекание контрастного препарата за его пределы осуществляется с помощью визуального контроля. При положительной пробе осуществляется ушивание участка негерметичности дополнительными швами с повторной оценкой герметичности. Водный раствор метиленового синего является контрастным препаратом.

Краткое описание чертежей.

На Фиг. 1 вариант реализации предлагаемого способа. Порт 1 для введения контрастного препарата, проксимальный участок пережатия 2, отверстия зонда 3, дистальный участок пережатия 4.

Осуществление изобретения

Клинический пример

Больной К., 68 лет. Диагноз: Рак тела желудка pT3N1M0 Стадия IIВ G3 (низкодифференцированная аденокарцинома)

Из анамнеза: жалобы на слабость, потерю веса около 10 кг, затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу появились в сентябре 2019 года. При гастроскопии было выявлено образование тела желудка. Консультирован в РНЦХ, госпитализирован для дообследования и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. Выполнена операция: гастрэктомия, лимфаденэктомия. После формирования механического циркулярного эзофагоэнтероанастомоза на отводящей петле по Ру через полость носа к области сформированного анастомоза проводили назогастральный зонд (12 Fr) таким образом, что отверстия на дистальном конце зонда располагали в области сформированного эзофагоэнтероанастомоза. Дистальнее и проксимальнее анастомоза хирург с помощью рук пережимал участок сформированного анастомоза. Далее в канал зонда вводили примерно 50-70 мл 1% водного раствора метиленового синего, разведенный в физиологическом растворе, который поступает через отверстия расположенные на дистальном конце зонда, постепенно заполняя пространство в области анастомоза. Подтекании метиленового синего за пределы анастомоза свидетельствовало о его несостоятельности, что требовало накладывания дополнительных швов на область анастомоза, что сопровождалось повторной оценкой герметичности.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном рентгенологическом исследовании на 3-й сутки после операции эзофагоэнтероанастомоз был состоятелен, затека контрастного вещества не выявлено. Пациент выписан на 7 сутки после хирургического вмешательства.

Источники информации:

1. Manta R., Magno L., Conigliaro R., Caruso A., Bertani H., Manno M. et al. Endoscopic repair of post-surgical gastrointestinal complications. Dig. Liver Dis. 2013; 45 (11): 879-85. DOI: 10.1016/ j.dld.2013.03.008

2. Jafari M.D., Wexner S.D., Martz J.E., McLemore E.C., Margolin D.A., Sherwinter D.A. et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR 11): a multi-institutional study. J. Am. Coll. Surg. 2015; 220(1): 82-92.el. DOI: 10.1016/ j.jamcollsurg.2014.09.015

3. Егоров В.И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений. Анналы хирургии. 2001; 3:25-28.

4. Карачун А.Н и др. Технические аспекты лапароскопических вмешательств при раке желудка, Клиническая больница, 2016 2(16), стр 18, второй столбик, первый абзац

5. UA21675 U (Лихоненко О.В и др) 15.03.2003, описание, стр 4, строки 20-25

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии. В пищевод и к анастомозируемому участку тонкой кишки проводят стерильный желудочный зонд из поливинилхлорида 12 Fr длиной 110 см, на конце которого на протяжении 10 см от конца зонда имеются отверстия. Зонд устанавливают таким образом, чтобы его дистальный конец с отверстиями на конце располагался в области эзофагоэнтероанастомоза. С помощью рук пережимают пищевод проксимальнее эзофагоэнтероанастомоза на 5-7 см и тонкую кишку дистальнее эзофагоэнтероанастомоза на 8 см. Через канал зонда вводят 50-70 мл 1% водного раствора метиленового синего, разведенного в физиологическом растворе, заполняя через отверстия на дистальном конце зонда область эзофагоэнтероанастомоза. Оценку герметичности осуществляют при помощи визуального контроля. Способ повышает точность оценки герметичности области эзофагоэнтероанастомоза за счет создания гидродинамического давления, позволяет вовремя выявить несостоятельность анастомоза, снизить количество осложнений, тем самым улучшить результаты хирургического лечения. 1 ил., 1 пр.

Способ интраоперационной оценки герметичности эзофагоэнтероанастомоза при операциях на пищеводе и желудке, включающий введение контрастного препарата в зону анастомоза, отличающийся тем, что через носовой ход в пищевод и к анастомозируемому участку тонкой кишки проводят стерильный желудочный зонд из поливинилхлорида 12 Fr длиной 110 см, на конце которого на протяжении 10 см от конца зонда имеются отверстия, зонд устанавливают таким образом, чтобы его дистальный конец с отверстиями на конце располагался в области эзофагоэнтероанастомоза; далее с помощью рук пережимают пищевод проксимальнее эзофагоэнтероанастомоза на 5-7 см и тонкую кишку дистальнее эзофагоэнтероанастомоза на 8 см, затем через канал зонда вводят 50-70 мл 1% водного раствора метиленового синего, разведенного в физиологическом растворе, заполняя через отверстия на дистальном конце зонда область эзофагоэнтероанастомоза, оценку герметичности осуществляют при помощи визуального контроля.