Способ дифференциальной диагностики меланомы радужки и прогрессирующего невуса радужки Российский патент 2023 года по МПК A61B3/117 A61B5/103 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики меланомы радужки и прогрессирующего невуса с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом.

Увеальная меланома является первичной внутриглазной злокачественной опухолью, наиболее распространенной у взрослых, которая может возникнуть в любой части увеального тракта от радужки до цилиарного тела и хориоидеи, заболеваемость которой составляет от 0,03 до 1,33 человек на 100000 населения в год [Singh N, Bergman L, Seregard S, Singh AD: Uveal Melanoma: Epidemiologic Aspects. In: Clinical Ophthalmic Oncology: Uveal Tumors, edn. Edited by Damato B, Singh AD. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2014: 75-87, DOI: 10.1016/j.ohc.2004.07.002, Popovic, M; Ahmed, U.K.; DiGiovanni, J.; Shields, C.L. Radiotherapeutic and surgical management of iris melanoma: A review. Surv. Ophthalmol. 2017, 62, 302-311, DOI: 10.1016/j.survophthal.2016.12.012]. При этом заболеваемость при меланоме радужки колеблется от 0,2 до 0,9 на миллион человек [Gokhale, R.; Medina, С.А.; Biscotti, C.V.; Singh, A.D. Diagnostic Fine-Needle Aspiration Biopsy for Iris Melanoma. Asia Рас.J. Ophthalmol. 2015, 4, 89-91, DOI: 10.1097/АРО.0000000000000083].

Большую проблему представляет разнообразная клиническая картина меланомы радужки, выделяют узловую, смешанную, диффузную, аннулярную форму и меланому тапиока [Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors. A Text and Atlas. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1992:61-83, Henderson, E. Margo C.E. Iris melanoma. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008. - Vol.132(2). - P.268-272, DOI: 10.5858/2008-132-268-IM], что представляет трудности дифференциальной диагностики с опухолевыми и неопухолевыми процессами. Существуют различные классификации меланомы радужки. По одной из них меланомы радужки подразделяются в зависимости от степени пигментации от беспигментных до интенсивно пигментированных и по степени васкуляризации [Khan S, Finger РТ, Yu GP, Razzaq L, Jager MJ, de Keizer RJ, et al. Clinical and pathologic characteristics of biopsy-proven iris melanoma: a multicenter international study. Arch Ophthalmol. 2012;130(1):57-64. DOI: 10. 1001/ archo phtha lmol. 2011. 286].

Важнейшей проблемой является дифференциальная диагностика невуса радужки и меланомы, которая является наиболее распространенной доброкачественной опухолью радужки. Shields C.L. и соавторы разработали руководство ABCDEF, в котором выделили факторы риска перерождения невуса радужки в меланому, где А - молодой возраст, В - гифема, С - нижний квадрант, D - диффузный рост, Е - выворот пигментной каймы и F - перистый край [Shields CL, Kaliki S, Hutchinson A, Nickerson S, Patel J, Kancherla S, et al. Iris nevus growth into melanoma: analysis of 1611 consecutive eyes: the ABCDEF guide. Ophthalmology. 2013; 120(4):766-72. DOI: 10. 1016/j. ophtha. 2012. 09. 042]. Основным критерием перерождения опухоли является сосудистая активность, которую мы не всегда можем оценить клинически. Несмотря на то, что невус считается доброкачественной опухолью, он может подвергаться злокачественной трансформации, из-за этого очень важно постоянно наблюдать за такими больными, особенно при прогрессирующей форме. При этом частота метастазирования меланомы радужки составляет 0,5, 4, 7-10% через 3, 5 и 10 лет соответственно с момента постановки диагноза [Shields, C.L. et al. Iris melanoma outcomes based on the American Joint Committee on Cancer classification (eighth edition) in 432 patients. Ophthalmology 2018, 125, 913-923, DOI: 10.1016/j.ophtha.2017.11.040].

С целью диагностики заболевания используются различные методы исследования. Важную роль в диагностике меланомы радужки играет ультразвуковая биомикроскопия, которая позволяет оценить размеры опухоли, структуру и ее плотность и оценить степень распространенности опухоли на цилиарное тело, а при динамическом наблюдении отметить рост новообразования, что будет свидетельствовать о прогрессировании опухоли [Nordlund, J. R., Robertson, D. M. & Herman, D. C. Ultrasound biomicroscopy in management of malignant iris melanoma. Arch. Ophthalmol. 2003, 121, 725-727. DOI: 10.1001/archopht.121.5.725, Doro D, Parrozzani R, Midena E. Ultrasound biomicroscopy examination of anterior uveal tumours: information on location and size only? Acta Clin Croat. 2012;51(1):37-44].

До недавнего времени для диагностики меланомы радужки использовали флуоресцентную ангиографию (ФАГ), которая применялась для выявления основного признака - васкуляризации опухоли [Brovkina AF, Chichua AG: Value of fluorescein iridography in diagnosis of tumours of the iridociliary zone. Br J Ophthalmol 1979; 63:157-160, Dart JK, Marsh RJ, Gamer A, Cooling RJ. Fluorescein angiography of anterior uveal melanocytic tumours. Br J Ophthalmol, 1988;72(5):326-337]. Для злокачественной меланомы был характерен хаотичный рисунок деформированных сосудов [Brovkina AF, Chichua AG: Value of fluorescein iridography in diagnosis of tumours of the iridociliary zone. Br J Ophthalmol 1979; 63:157-160, Dart JK, Marsh RJ, Garner A, Cooling RJ. Fluorescein angiography of anterior uveal melanocytic tumours. Br J Ophthalmol, 1988;72(5):326-337]. Однако изучение сосудов в опухоли с помощью флуоресцентной ангиографии возможно только в непигментированных и слабопигментированных опухолях [Sevel, D., and Tobias, В. The value of fluorescein iridography with leiomyoma of the iris. American Journal of Ophthalmology, 1972, 74, 475-478, Gass, J. D. Iris abscess simulating malignant melanoma. Archives of Ophthalmology, 1973, 90, 300-302]. Известен способ того же назначения, при котором проводят флуоресцентную ангиографию. Для меланомы были характерно диффузное окрашивание опухоли, которое продолжалось в течение 30-40 минут, в то время как невус характеризовался отсутствием изменений в сосудах радужной оболочки. Кроме того, наличие общесоматических противопоказаний и вероятность осложнений приводит к ограничению использования ФАГ. [Dart JK, Marsh RJ, Garner A, Cooling RJ. Fluorescein angiography of anterior uveal melanocytic tumours. Br J Ophthalmol, 1988; 72(5):326-337].

В последние годы для определения качественной оценки сосудистой сети радужки используется оптическая когерентная томография с ангио-режимом, которая позволила неинвазивно определять сосудистую сеть [Zett С, Stina DMR, Kato RT, Novais EA, Allemann N. Comparison of anterior segment optical coherence tomography angiography and fluorescein angiography for iris vasculature analysis Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2018 Apr;256(4):683-691. DOI: 10.1007/s00417-018-3935-7; Tovino C, Peiretti E, Braghiroli M, Tatti F, Aloney A, Lanza M, Chhablani J. Imaging of iris vasculature: current limitations and future perspective Eye (Lond). 2021;36(5):930-940. DOI: 10.1038/s41433-021-01809-2]. OCT-А используется для мониторинга различный опухолей на предмет роста и кровоснабжения, что может говорить об злокачественной трансформации образования. Меланомы радужки глаза демонстрировали извилистую и дезорганизованную внутри опухолевую сосудистую сеть, а невусы радужки не имели собственной васкуляризации [Skalet АН, Li Y, Lu CD, Jia Y, Lee B, Husvogt L, et al. Optical Coherence Tomography Angiography Characteristics of Iris Melanocytic Tumors. Ophthalmology. 2017 February; 124(2): 197-204. DOI: 10.1016/j.ophtha.2016.10.003]. Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако данные работы проводились на ограниченной выборке пациентов, при этом акцент был сделан на определении сосудов опухоли, по существу не проводилась дифференциальная диагностика между меланомой радужки и прогрессирующим невусом.

Задачей изобретения является оценка ангиоархитектоники радужки в зоне опухоли при меланоме радужки и прогрессирующем невусе радужки с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом для дифференциальной диагностики меланомы радужки и прогрессирующего невуса радужки.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является более точная дифференциальная диагностика меланомы радужки и прогрессирующих невусов радужки с возможностью определения тактики введения пациентов и оценкой жизненного прогноза.

Технический результат достигается за счет выявления особенностей ангиоархитектоники радужки в зоне меланомы радужки и невуса радужки с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом.

Предложенный нами способ оценки ангиоархитектоники радужки в зоне опухоли при меланоме радужки и прогрессирующем невусе радужки с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом позволяет выявить особенности васкуляризации при новообразованиях различной степени пигментации, особенно когда сосуды не выявляются при биомикроскопии и установить точный диагноз злокачественной или доброкачественной опухоли, что является определяющим для выбора дальнейшей тактики ведения больных.

Нами обследовано 47 пациентов с новообразованиями радужки: 32 пациента с меланомой (1 группа), 15 пациентов с прогрессирующим невусом радужки (2 группа). Морфологический диагноз был верифицирован во всех случаях.

Исследование и ретроспективный анализ полученных данных позволили выявить различные особенности, характерные для меланомы и невуса радужки.

При меланоме радужки определялись, как единичные, так и множественные сосуды мелкого и крупного калибра, дезорганизованность сосудистой сети в проекции локализации опухоли. При прогрессирующем невусе чаще определялись единичные сосуды мелкого калибра и отмечалась сохранность радиального хода сосудов в проекции локализации опухоли, однако наиболее информативными показателями для дифференциальной диагностики при меланоме радужки является наличие множественных гиперрефлективных, переплетающихся, извилистых сосудов опухоли и отсутствие радиального хода сосудов в проекции локализации опухоли. Для прогрессирующих невусов радужки было характерно наличие единичных гиперрефлективных сосудов опухоли и собственной капиллярной сети радужки.

Способ осуществляют следующим способом.

Проводят оценку ангиоархитектоники радужки в зоне опухоли с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом. При наличии множественных гиперрефлективных, переплетающихся, извилистых сосудов опухоли и при отсутствии радиального хода сосудов в проекции локализации опухоли диагностируют меланому радужки. При наличии единичных гиперрефлективных сосудов опухоли и собственной капиллярной сети радужки устанавливают диагноз прогрессирующего невуса радужки.

Исследование выполняют следующим способом.

Пациент ставит подбородок на подставку и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение радужки не отобразиться на мониторе. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Во время проведения исследования пациенту необходимо не моргать. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры 9 мм. Проводят ОКТ -ангиографический анализ полученного изображения.

Пример 1. Больной М., 51 год, в 2019 году заметил новообразование на радужке правого глаза никуда не обращался, в январе 2022 года на плановом осмотре офтальмолога отмечен рост новообразования. Проведенные офтальмологические исследования:

1) Визометрия: Vis OD=0.7 sph+0.5 cyl-1.0 ax110=1.0 Vis OS=0.7 sph+0.5 cyl-1.0 ax85=1.0

2) Тонометрия: ВГД OD=13.3 мм.рт.ст.08=16.3 мм.рт.ст.

3) Периметрия: OU - поле зрения в норме.

4) Биомикроскопия: OD - роговица прозрачная, п/к средней глубины, равномерная, от корня радужки до зрачкового пояса по меридианам 6.00-7.30 час, определяется беспигментное проминирующее образование округлой формы с бугристой поверхностью с собственными сосудами в строме образования, зрачок подтянут на 7 часах в сторону образования.

5) Прямая офтальмоскопия: OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен, в макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии.

6) УЗБМ OD: в нижне-наружном квадранте новообразование радужки неоднородной структуры, размерами h=1.57 мм, d=2.71 * 1.86 мм.

Для уточнения диагноза проведена оптическая когерентная томография с ангиографическим режимом.

Было выявлено наличие множественных гиперрефлективных, переплетающихся, извилистых сосудов опухоли, отсутствие радиального хода сосудов. Окончательный диагноз - меланома радужки. Больному в незамедлительном порядке показана и проведена иридэктомия с иридопластикой, гистологическое заключение: веретеноклеточная меланома радужки. Рекомендовано наблюдение офтальмолога и онколога по месту жительства, с проведением обследований по органам с целью исключения генерализации процесса: МРТ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев, и КТ органов грудной клетки 1 раз в год.

Примет 2. Больная Ф., 44 года, новообразование на радужке левого глаза в течение 10 лет, наблюдалась по месту жительству, в 2022 году отмечен рост.

Проведенные офтальмологические исследования:

1) Визометрия: Vis OD=0.7 sph-0.75=l.0 Vis OS=0.5 sph-1.0=1.0

2) Тонометрия: ВГД OD=18.0 мм.рт.ст. OS=16.0 мм.рт.ст.

3) Периметрия: OU - поле зрения в норме.

4) Биомикроскопия: OS - роговица прозрачная, п/к средней глубины, равномерная, на радужке в нижне-наружном квадранте по меридианам 6.30-8.30 час, на границе зрачкового и цилиарного пояса определяется проминирующее пигментированное образование рыхлой консистенции, неправильной формы, нечеткими контурами и легким распылением пигмента вокруг образования, зрачок подтянут в сторону образования.

5) Прямая офтальмоскопия: OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен, в макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии.

6) УЗБМ OS: в нижне-внутреннем квадранте новообразование радужки неоднородной структуры, размерами h=1.07 мм, d=2.60*2.09 мм.

Для уточнения диагноза проведена оптическая когерентная томография с ангиографическим режимом.

Было выявлено наличие единичных гиперрефлективных собственных сосудов в проекции локализации опухоли.

Окончательный диагноз - прогрессирующий невус радужки. Больному спустя 6 месяцев наблюдения проведена иридэктомия с иридопластикой, гистологическое заключение: веретеноклеточный невус радужки. Рекомендовано наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести диагностику меланомы радужки и прогрессирующего невуса радужки с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом для увеличения процента точной диагностики и дифференциальной диагностики злокачественной и доброкачественной опухоли, в зависимости от диагноза будет зависит дальнейшая тактика наблюдения за больными и жизненный прогноз.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики меланомы радужки и прогрессирующего невуса радужки. Проводят оценку ангиоархитектоники радужки в зоне опухоли с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом. При наличии множественных гиперрефлективных, переплетающихся, извилистых сосудов опухоли и при отсутствии радиального хода сосудов в проекции локализации опухоли диагностируют меланому радужки. При наличии единичных гиперрефлективных сосудов опухоли и собственной капиллярной сети радужки устанавливают диагноз прогрессирующего невуса радужки. Изобретение обеспечивает более точную дифференциальную диагностику меланомы радужки и прогрессирующих невусов радужки за счет выявления особенностей ангиоархитектоники радужки в зоне меланомы радужки и невуса радужки с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом. 2 пр.

Способ дифференциальной диагностики меланомы радужки и прогрессирующего невуса радужки, включающий проведение оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом, отличающийся тем, что проводят оценку ангиоархитектоники радужки и при наличии множественных гиперрефлективных, переплетающихся, извилистых сосудов опухоли и при отсутствии радиального хода сосудов в проекции локализации опухоли диагностируют меланому радужки, а при наличии единичных гиперрефлективных сосудов опухоли и собственной капиллярной сети радужки устанавливают диагноз прогрессирующего невуса радужки.