Способ лечения перфоративной язвы кератотрансплантата Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61N5/06 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения перфоративной язвы кератотрансплантата с целью восстановления анатомической целостности глазного яблока и уменьшения частоты лизиса роговичного трансплантата в послеоперационном периоде за счет оптимизации биофизических свойств используемого криоконсервированного донорского материала.

Традиционное лечение перфоративной язвы роговицы и кератотрансплантата заключается в пересадке донорской роговицы (кератопластика), а также консервированной роговицы различного вида консервации. Послеоперационное консервативное лечение заключается в использовании антибактериальных, регенерирующих, противовоспалительных и антисептических средств в инсталляциях; комбинированных противовоспалительных препаратов (кортикостероид+антибактериальный препарат) и антигистаминных препаратов в инсталляциях, а также системных противоаллергических препаратов (Федеральные Клинические Рекомендации - Клиника, Диагностика и Лечение Краевой Язвы Роговицы, Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2015 год).

Лечение перфоративной язвы кератотрансплантата включает хирургическое вмешательство - сквозную кератопластику различными материалами - лиофилизированной роговицей марки «Bioplast», аутоконъюнктивой, криоконсервированной роговицей, амниотической мембраной (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21436686), полиуретановым материалом Neuro-Patch (https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/412443), теноновой оболочкой (патент RU 2421197 С1), в сочетании с традиционной консервативной терапией язвы роговицы в послеоперационном периоде.

Однако данные методы не всегда эффективны, так как существует ряд причин, препятствующих осуществлению адекватной кератопластики. В одном случае это отсутствие необходимого оснащения (лиофилизированная роговица марки «Bioplast», полиуретановый материал Neuro-Patch - не продаются в РФ), в других случаях - это невозможность закрыть большой дефект (аутоконъюнктива, теноновая оболочка, амниотическая мембрана).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения язвы трансплантата роговицы с помощью процедуры кросслинкинга роговичного коллагена поврежденного трансплантата (Corneal collagen cross-linking a late-onset graft infectious ulcer: a casereport. Labiris G, Giarmoukakis A, Larin R, Sideroudi H, Kozobolis VP. JMed Case Rep.2014 Jun6;8:180. doi:l0.1186/1752-1947-8-180.). Однако при этом существует риск повреждения внутриглазных структур при процедуре кросслинкинга через участки роговицы, не инфильтрированные раствором рибофлавина, так как при данном способе деэпителизация осуществляется только на ограниченном участке (вокруг язвы).

Задачей изобретения является создание нового способа лечения перфоративной язвы кератотрансплантата.

Техническим результатомпредлагаемого изобретенияявляетсяпредупреждение осложнений в виде развития катаракты, повреждения сетчатки и рецидивов перфорации трансплантата. Технический результат достигается за счет повышения прочности и биомеханической устойчивости криоконсервированной роговицы с помощью кросслинкинга роговичного коллагена по стандартному Дрезденскому протоколу.

В предлагаемом способе для замещения кератотрансплантата используется криоконсервированная роговица, которую используют в ургентной хирургии и подвергают предварительно перед замещением процедуре кросслинкинга, поскольку исключаются осложнения, связанные с повреждением внутриглазных структур ультрафиолетовым излучением при проведении CXLinsitu при язве кератотрансплантата (развитие катаракты, поражение сетчатки в виде потери фоторецепторов, наружного ядерного слоя и пигментного эпителия). В процессе проведения процедуры ультрафиолетового кросслинкинга (CXL) происходит укрепление оставшихся после криоконсервации волокон коллагена в криоконсервированном донорском материале, формирование внутри- и межмолекулярных связей роговичного коллагена, что увеличивает биомеханическую стабильность трансплантата и его устойчивость к протеолизу.

Эффективность предлагаемого способа подтверждена сравнительными биомеханическими испытаниями и определением уровня поперечных сшивок коллагена в образцах необработанной и обработанной криоконсервированной роговицы. Для проведения механических испытаний с применением разрывной машины использовались две группы образцов пластического материала. В основную (опытную) группу вошли образцы криоконсервированной роговицы шириной 4 мм и длиной 12 мм, подвергнутые процедуре кросслинкинга по стандартному Дрезденскому протоколу. В качестве контрольной группы (группы сравнения) использовались образцы криоконсервированной роговицы шириной 4 мм и длиной 12 мм без УФА обработки. Для определения биомеханических показателей исследуемого материала использовалась испытательная разрывная машина Autograph AGS-H, (Shimadzu, Япония).

Образцы криоконсервированной роговицы помещали между двумя зажимами разрывной машины, после чего проводилось равномерное растяжение с заданными параметрами.

Испытания показали, что биомеханические показатели: разрывная нагрузка (Р), предел прочности (σ) и модуль упругости (Е) образцов пластического материла значительно выше в опытной группе, чем в контрольной:

Для подтверждения эффекта кросслинкинга использована известная методика оценки уровня поперечной связанности соединительной ткани - дифференциальная сканирующая калориметрия (ДСК). Результаты ДСК образцов криоконсервированной роговицы, подвергнутых процедуре роговичного кросслинкинга и не подвергнутых кросслинкингу, сравнивали между собой.

Образцы консервированной роговицы помещали в алюминиевый тигель объемом 25 мкл и герметично закрывали путем опрессовки, а затем нагревали в печи калориметра (≈10 град/мин) с 20 до 90 градусов по Цельсию (≈6-7 минут) с последующей графической фиксацией по шкале Вт/сек с определением пика денатурации образцов (С°).

Показатели по критерию пик денатурации (С°) оказались выше у обработанного УФА криоконсервированного материала (68,3-68,5°), чем у необработанной криоконсервированной роговицы (66,6-67,8°), что свидетельствует о эффективности кросслинкинга криоконсервированной роговицы, обеспечивающем более выраженное повышение его биомеханической и протеолитической устойчивости.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достоверном повышении биомеханической устойчивости криоконсервированной роговицы в результате УФА+рибофлавин обработки по сравнению с необработанной криоконсервированной роговицей.

Способ осуществляют следующим образом.

Кератотрансплантат замещают трансплантатом криоконсервированной роговицы, предварительно подвергнутой кросслинкингу роговичного коллагена по стандартному Дрезденскому протоколу.

Клинический пример 1

Пациент А., 45 лет страдает рецидивирующей язвой роговицы на левом глазу в течение 8 месяцев, возникшей на фоне неправильного ношения мягких контактных линз по поводу миопии средней степени. В течение первого месяца после возникновения и проводимого консервативного лечения язва роговицы осложнилась перфорацией. Проведена операция по месту жительства, дефект роговицы закрыт консервированной лиофилизированной роговицей. На фоне дальнейшей консервативной терапии наблюдалась положительная динамика, однако через 2 месяца после хирургического лечения пациент обратился с язвой кератотрансплантата, которая через 4 дня вновь осложнилась перфорацией. Направлен в Отделение неотложной помощи НМИЦ ГБ имени Гельмгольца.

При поступлении:

Vis OD=0.01 sph -4.75=1.0, ВГД=16 мм/рт.ст. (пневмотонометрия) Vis OS=счет пальцев у лица н/к. ВГД=-1 (пальпаторно).

Блефароспазм, умеренное слезотечение. Глаз раздражен, выраженная смешанная инъекция, роговица отечная, в центральном отделе (в параоптической зоне) определяется язва кератотрансплантата с перфорацией ≈3×2 мм. Передняя камера отсутствует. Глубжележащие среды детально не визуализируются из-за отека роговицы и блефароспазма. В экстренном порядке была проведена сквозная кератопластика криоконсервированной роговицей, подвергнутой процедуре кросслинкинга роговичного коллагена по стандартному Дрезденскому протоколу. Консервативное лечение в раннем послеоперационном периоде заключалось в антибактериальной, противовоспалительной и репаративной терапии. Клинические симптомы (боль, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм) прекратились на первые сутки. Полная эпителизация на 5 сутки. При контрольном осмотре через 14, 30 и 90 дней глаз спокойный, определяется полностью эпителизированный, полупрозрачный сквозной кератотрансплантат в оптической зоне. После снятия швов через 8 месяцев Vis OS=0,03 с диафрагмой=0,1. Пациенту планируется дальнейшее хирургическое лечение с оптической целью в плановом порядке.

Клинический пример 2

Пациентка Б., 50 лет страдает рецидивирующей язвой сквозного кератотрансплантата, неоднократно осложняющейся перфорацией, на левом глазу в течение нескольких лет, после перенесенного синдрома Лайеллас ремиссиями на срок не более 3-4 месяцев. В течение всего периода лечения врачом по месту жительства неоднократно была проведена операция на OS -сквозная рекератопластика лиофилизированной роговицей марки «Bioplast». В раннем послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика, с полной эпителизацией на 8-10 сутки, однако в течение 2-3 недель после выписки из стационара, на фоне консервативной терапии, глаз оставался раздраженным и наблюдался рецидив язвы кератотрансплантата. Несколько часов назад «из глаза что-то потекло». Обратилась к врачу по месту жительства, откуда направлена в Отделение неотложной помощи НМИЦ ГБ имени Гельмгольца с диагнозом «перфоративная язва сквозного кератотрансплантата левого глаза».

При поступлении:

Vis OD=0.2 н/к, ВГД=17 мм/рт.ст. (пневмотонометрия) Vis OS=счет пальцев у лица; ВГД=-1 (пальпаторно).

Светобоязнь, слезотечение, умеренная боль. Глаз раздражен, выраженная смешанная инъекция, роговица полупрозрачная, отечная, в параоптической зоне) определяется язва лизированного кератотрансплантата с перфорацией в центре ≈2×2 мм, провисшие швы роговицы. Глубжележащие среды детально не визуализируются из-за отека роговицы.

В экстренном порядке была проведена органосохраняющая сквозная кератопластика криоконсервированной роговицей, подвергнутой процедуре кросслинкинга роговичного коллагена по стандартному протоколу. Консервативное лечение в раннем послеоперационном периоде заключалось в антибактериальной, противовоспалительной и репаративной терапии. Клинические симптомы - боль, слезотечение, прекратились постепенно на вторые сутки, светобоязнь натретьи сутки. Полная эпителизация наступила на 7 сутки. При контрольном осмотре через 14, 30 и 90 дней глаз спокойный, определяется полностью эпителизированный, полупрозрачный сквозной кератотрансплантат. После снятия швов через 6 месяцев Vis OS=0,01 н/к. ВГД=N (пальпаторно). Учитывая отягощенный анамнез, пациентка воздерживается от дальнейшего планового хирургического лечения

Таким образом, предложенный способ подготовки кератотрансплантата из криоконсервированной роговицы обеспечивает повышенную прочность трансплантированной роговичной ткани с доказанным уменьшением лизиса в послеоперационном периоде без использования нативного трупного материала.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения перфоративной язвы кератотрансплантата. Для этого кератотрансплантат замещают трансплантатом криоконсервированной роговицы. Криоконсервированную роговицу перед выполнением кератопластики подвергают кросслинкингу роговичного коллагена по стандартному Дрезденскому протоколу. Изобретение обеспечивает предупреждение осложнений в виде развития катаракты, повреждения сетчатки и рецидивов перфорации трансплантата за счет повышения биомеханической прочности криоконсервированной роговицы при снижении риска развития лизиса в послеоперационном периоде. 2 пр.

Способ лечения перфоративной язвы кератотрансплантата, отличающийся тем, что кератотрансплантат замещают трансплантатом криоконсервированной роговицы, который подвергают кросслинкингу роговичного коллагена по стандартному Дрезденскому протоколу перед трансплантацией.