СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СКВОЗНЫМ МАКУЛЯРНЫМ РАЗРЫВОМ Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом.

Отслойка сетчатки с макулярным разрывом - тяжелая патология, приводящая к потере зрения и инвалидизации пациента. Патогенез заболевания связан с воздействием тангенциальных тракций внутренней пограничной мембраны и задних слоев стекловидного тела на сетчатку. В современной офтальмохирургии используются различные подходы к оперативному лечению этой патологии. Конечный функциональный результат, прежде всего, зависит от успешного сопоставления краев макулярного разрыва и прилегания сетчатки [Kinoshita Т., OnodaY., Maeno Т.; Long-term surgical outcomes of the inverted internal limiting membrane flap technique in highly myopic macular hole retinal detachment; Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 2017;255(6): 1101-1106. doi: 10.1007/s00417-017-3614-0.].

Известен способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом, предложенный Захаровым В.Д. [Захаров В.Д., Шкворченко Д.О., Крупина Е.А. и др.; Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и локальным окрашиванием внутренней пограничной мембраны; Саратовский медицинский журнал; 2018; 14, (4):867-869], который включает последовательное выполнение витрэктомии, введение перфторорганического соединения (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва и аспирацию субретинальной жидкости через периферический разрыв. Затем проводится частичная аспирация ПФОС, и мембранопилинг в среде ПФОС. После замены среды на воздух производится лазеркоагуляция периферического разрыва, на область макулярного разрыва наносится богатая тромбоцитами плазма и завершается операция тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. Недостатком данного способа является необходимость лазеркоагуляции краев периферического разрыва, края которого могут быть дополнительно расширены в ходе активной аспирации, что может повлечь появление периферической скотомы поля зрения в послеоперационном периоде. Кроме этого, данный способ применим только при наличии периферического разрыва, при отсутствии периферического разрыва данный способ не используется.

Известен способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом, описанный Caporossi Т. [Caporossi Т., De Angelis L., Pacini В. et al.; A human amniotic membrane plug to manage high myopic macular hole associated with retinal detachment; Acta Ophthalmol; 2019;98(2):252-256. doi: 10.1111/aos.l4174], сочетающий стандартную витрэктомию, окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ), закрытие макулярного разрыва с помощью амниотической мембраны, введение ПФОС для прилегания центральных отделов, выполнение ретинотомии на периферии для аспирации субретинальной жидкости, лазеркоагуляция краев ретинотомии. В завершение операции проводится аспирация ПФОС и тампонада витреальной полости газовоздушной смесью. Недостатками данного способа являются трудность восстановления архитектоники центрального отдела на отслоенной сетчатке, использование амниотической мембраны (чужеродная ткань), необходимость создания периферического ятрогенного разрыва с последующей его лазеркоагуляцией.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом, описанный Sasaki Н. [Sasaki Н., Shiono А., Kogo J. et al.; Inverted internal limiting membrane flap technique as a useful procedure for macular hole-associated retinal detachment in highly myopic eyes; Eye; 2017;31(4):545-550. doi: 10.1038/eye.2016.263.]. Выполняли стандартную установку троакаров 25G. Проводили стандартную трехпортовую витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела. Для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки в витреальную полость вводили вискоэластик. После контрастирования ВПМ проводили мембранопилинг и пластику макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ, частично отсепарованным от сетчатки и инвертированным так, чтобы он закрывал область макулярного разрыва. Для дренирования субретинальной жидкости применяли аспирацию витреотомом, для этого на периферии сетчатки ятрогенно создавали небольшое отверстие 25G. В конце операции витреальную полость тампонировали газовоздушной смесью, предварительно периферическое ятрогенное отверстие блокировали лазкоагуляцией и удаляли вискоэластик из витреальной полости. Недостатками прототипа являются трудность восстановления архитектоники центрального отдела на отслоенной сетчатке, необходимость создания периферического ятрогенного отверстия, что нарушает целостность сетчатки, использование вискоэластика вместо ПФОС, что не позволяет провести полное удаление субретинальной жидкости.

Задачей изобретения является разработка эффективного и менее травматичного способа хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом, без повреждения ретинальной ткани на периферии.

Технический результат при использовании изобретения - улучшение функциональных результатов лечения за счет закрытия макулярного разрыва, полного удаления субретинальной жидкости и достижения полного анатомического прилегания сетчатки без повреждения периферической ретинальной ткани.

Предлагаемый способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом, осуществляется следующим образом:

Выполняют стандартную установку троакаров 25G. Проводят стандартную трехпортовую витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимально освобождая дефект фовеолы от различных тракций. Затем в витреальную полость вводят ПФОС для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки и применяют краситель в среде ПФОС. После контрастирования внутренней пограничной мембраны проводят мембранопилинг и пластику макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ, частично отсепарованным от сетчатки и инвертированным так, чтобы он закрывал область макулярного разрыва под слоем ПФОС. Затем проводят санацию стекловидного тела на периферии в области его наиболее плотного прикрепления к сетчатке, витреальную полость тампонируют стерильным воздухом. Проводят полное удаление водной основы из витреальной полости, таким образом, что в витреальной зоне остается только ПФОС и воздух. Через порт в витреальную полость вводят иглу 38G, предварительно присоединенную к аспирационной системе машины для витреоретинальной хирургии, и производят прокол сетчатки в периферическом отделе. Через иглу с помощью активной аспирации проводят полное дренирование субретинальной жидкости. Ятрогенное отверстие прокола диаметром 0,1007 мм не требует лазеркоагуляции. В среде ПФОС в центральной зоне сетчатки с височной стороны дополнительно удаляют фрагмент ВПМ площадью 1-2 мм² и переносят в зону прокола без проведения лазеркоагуляции сетчатки для улучшения герметизации прокола. ПФОС удаляют полностью из витреальной полости. Витреальную полость тампонируют газовоздушной смесью.

Таким образом, в предлагаемом способе создаются условия для полноценного закрытия макулярного разрыва и прилегания сетчатки. Отличительными признаками предлагаемого способа хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом, являются: применение прокола иглой 38 G, перенос фрагмента ВПМ в зону прокола, что обеспечивает применение методики при отсутствии периферического разрыва сетчатки, отсутствие необходимости проведения ретинотомии и ретинопунктуры, отсутствие лазеркоагуляции на периферии.

Разработанный способ был апробирован у 15 пациентов, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациентка К.Н.Д., 1965 г. р.

Острота зрения правого глаза 0,01 н.к.

Острота зрения левого глаза 1,0.

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, зрачок круглый, на свет реагирует. Хрусталик - начальные помутнения в ядре и кортикальных слоях. Стекловидное тело - деструкция. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок по центру. Сетчатка тотально отслоена, мелкие нефиксированные складки, в макулярной области разрыв.

Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки ПВР В, осложненная сквозным макулярным разрывом, начальная катаракта правого глаза. Операция: трехпортовая витрэктомия, мембранопилинг, эндотампонада газовоздушной смесью.

Анестезия комбинированная - внутривенная+субтеноновая.

Выполняли стандартную установку троакаров 25G. Проводили стандартную трехпортовую витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимально освобождая дефект фовеолы от различных тракций. Затем в витреальную полость вводили ПФОС для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки и применяли краситель в среде ПФОС. После контрастирования внутренней пограничной мембраны проводили мембранопилинг и пластику макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ, частично отсепарованным от сетчатки и инвертированным так, чтобы он закрывал область макулярного разрыва под слоем ПФОС. Затем проводили санацию стекловидного тела на периферии в области его наиболее плотного прикрепления к сетчатке, витреальную полость тампонировали стерильным воздухом. Проводили полное удаление водной основы из витреальной полости, таким образом, чтобы в витрельной зоне оставался только ПФОС и воздух. Через порт в витреальную полость вводили иглу 38G, предварительно присоединенную к аспирационной системе машины для витреоретинальной хирургии, и производили прокол сетчатки в периферическом отделе. Через иглу с помощью активной аспирации проводили полное дренирование субретинальной жидкости. Ятрогенное отверстие прокола диаметром 0,1007 мм не требовало лазеркоагуляции. В среде ПФОС в центральной зоне сетчатки с височной стороны дополнительно удаляли фрагмент ВПМ площадью 1 мм² и переносили в зону прокола без проведения лазеркоагуляции сетчатки для улучшения герметизации прокола. ПФОС удаляли полностью из витреальной полости. Витреальную полость тампонировали газовоздушной смесью.

После операции пациент находился в положении лежа на животе вниз лицом 3 суток.

После операции: на 3 сутки

Острота зрения правого глаза: 0,01 н.к. Низкие зрительные функции связаны с тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью.

Острота зрения левого глаза: 1,0

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, зрачок круглый, на свет реагирует. Хрусталик - начальные помутнения в ядре и кортикальных слоях. Стекловидное тело - тампонада газовоздушной смесью. Рефлекс глазного дна розовый, в нижних отделах сетчатка прилежит.

При контроле через 1 месяц:

Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к

Острота зрения левого глаза: 1,0

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, зрачок круглый, на свет реагирует. Хрусталик - начальные помутнения в ядре и кортикальных слоях. Стекловидное тело - авитрия. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок по центру, в макулярной зоне разрыв блокирован. Сетчатка прилежит во всех отделах.

Пример 2. Пациентка А.Л.М., 1959 г. р.

Острота зрения правого глаза 0,02 н.к.

Острота зрения левого глаза 0,8 sph -0.25=1,0.

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, зрачок круглый, на свет реагирует.

Хрусталик - начальные помутнения в ядре и кортикальных слоях. Стекловидное тело - деструкция. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок по центру. Сетчатка тотально отслоена, фиксированные складки, в макулярной области разрыв.

Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки ПВР С1, осложненная сквозным макулярным разрывом, начальная катаракта правого глаза.

Операция: трехпортовая витрэктомия, мембранопилинг, эндотампонада газовоздушной смесью.

Анестезия комбинированная - внутривенная+субтеноновая.

Выполняли стандартную установку троакаров 25G. Проводили стандартную трехпортовую витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимально освобождая дефект фовеолы от различных тракций. Затем в витреальную полость вводили ПФОС для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки и применяли краситель в среде ПФОС. После контрастирования внутренней пограничной мембраны проводили мембранопилинг и пластику макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ, частично отсепарованным от сетчатки и инвертированным так, чтобы он закрывал область макулярного разрыва под слоем ПФОС. Затем проводили санацию стекловидного тела на периферии в области его наиболее плотного прикрепления к сетчатке, витреальную полость тампонировали стерильным воздухом. Проводили полное удаление водной основы из витреальной полости, таким образом, чтобы в витрельной зоне оставался только ПФОС и воздух. Через порт в витреальную полость вводили иглу 38G, предварительно присоединенную к аспирационной системе машины для витреоретинальной хирургии, и производили прокол сетчатки в периферическом отделе. Через иглу с помощью активной аспирации проводили полное дренирование субретинальной жидкости. Ятрогенное отверстие прокола диаметром 0,1007 мм не требовало лазеркоагуляции. В среде ПФОС в центральной зоне сетчатки с височной стороны дополнительно удаляли фрагмент ВПМ площадью 2 мм² и переносили в зону прокола без проведения лазеркоагуляции сетчатки для улучшения герметизации прокола. ПФОС удаляли полностью из витреальной полости. Витреальную полость тампонировали газовоздушной смесью.

После операции пациент находился в положении лежа на животе вниз лицом 3 суток.

После операции: на 3 сутки

Острота зрения правого глаза: 0,01 н.к.

Низкие зрительные функции связаны с тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью.

Острота зрения левого глаза: 0,8 sph -0.25=1,0.

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, зрачок круглый, на свет реагирует. Хрусталик - начальные помутнения в ядре и кортикальных слоях. Стекловидное тело - тампонада газовоздушной смесью. Рефлекс глазного дна розовый, в нижних отделах сетчатка прилежит.

При контроле через 1 месяц:

Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к

Острота зрения левого глаза: 0,8 sph -0.25=1,0.

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, зрачок круглый, на свет реагирует. Хрусталик - начальные помутнения в ядре и кортикальных слоях. Стекловидное тело - авитрия. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок по центру, в макулярной зоне разрыв блокирован. Сетчатка прилежит во всех отделах.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом. Проводят установку троакаров 25G, трехпортовую витрэктомию, отслаивают заднюю гиалоидную мембрану с последующим ее иссечением. Удаляют прилежащие задние слои стекловидного тела, вводят препарат в витреальную полость для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки. Контрастируют внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ), проводят мембранопилинг, пластику макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ, частично отсепарованным от сетчатки и инвертированным так, чтобы он закрывал область макулярного разрыва, аспирацию субретинальной жидкости, удаляют препарат и проводят тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью. В качестве препарата в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС), после пластики макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ под слоем ПФОС витреальную полость тампонируют стерильным воздухом. После этого для аспирации субретинальной жидкости в витреальную полость вводят иглу 38G, присоединенную к аспирационной системе машины для витреоретинальной хирургии, и производят прокол сетчатки в периферическом отделе, в среде ПФОС в центральной зоне сетчатки с височной стороны дополнительно удаляют фрагмент ВПМ площадью 1-2 мм² и переносят в зону прокола. Способ позволяет улучшить функциональные результаты лечения за счет закрытия макулярного разрыва, полностью удалить субретинальную жидкость и достичь полного анатомического прилегания сетчатки без повреждения периферической ретинальной ткани. 2 пр.

Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом, включающий установку троакаров 25G, трехпортовую витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, введение препарата в витреальную полость для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки, контрастирование внутренней пограничной мембраны (ВПМ), мембранопилинг, пластику макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ, частично отсепарованным от сетчатки и инвертированным так, чтобы он закрывал область макулярного разрыва, аспирацию субретинальной жидкости, удаление препарата и тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью, отличающийся тем, что в качестве препарата в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС), после пластики макулярного разрыва перевернутым лоскутом ВПМ под слоем ПФОС витреальную полость тампонируют стерильным воздухом, после этого для аспирации субретинальной жидкости в витреальную полость вводят иглу 38G, присоединенную к аспирационной системе машины для витреоретинальной хирургии, и производят прокол сетчатки в периферическом отделе, в среде ПФОС в центральной зоне сетчатки с височной стороны дополнительно удаляют фрагмент ВПМ площадью 1-2 мм² и переносят в зону прокола.