СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения макулярного отека.

На сегодняшний день, по данным всемирной организации здравоохранения, количество выявления людей, страдающих сахарным диабетом, неуклонно растет. В связи с этим растет и количество таких осложнений, как диабетический макулярный отек, диабетическая ретинопатия. Современная ранняя диагностика и развитие хирургических методик позволяет остановить и максимально восстановить зрительные функции при развитии диабетических осложнений глаза. Но, к сожалению, есть формы проявления диабета, длительное существование которых безвозвратно снижает функциональные параметры. Одно из таких проявлений - диабетический макулярный отек.

Известен способ комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека с использованием лазерного излучения с длиной волны 577 нм, при котором проводят пороговую лазеркоагуляцию в пределах зоны отека, исключая фовеальную аваскулярную зону, и субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие в фовеальной аваскулярной зоне с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке [Патент RU на изобретение №2578371, 2016]. Недостатком данного способа является то, что пороговая лазеркоагуляция оказывает серьезное травмирующее воздействие на все слои сетчатки, которое приводит к возникновению атрофического очажка, что не исключает вероятность развития «ползучей» атрофии в макулярной зоне.

Известен способ лечения диабетического макулярного отека, такой как интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза. Однако общим недостатком данного метода является возможная непереносимость препарата, а также необходимость повторного введения, дороговизна используемых лекарств, развитие окклюзионых процессов сосудов сетчатки [Risk of Inflammation, Retinal Vasculitis, and Retinal Occlusion-Related Events with Brolucizumab, Post Hoc Review of HAWK and HARRIER Open Access Published:November 15, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.11.011].

Известен способ хирургического лечения резистентного диабетического макулярного отека без наличия эпиретинальной мембраны, при котором производят витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, окрашивают внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) в височной парафовеолярной области красителем для ВПМ и далее витреальным пинцетом выполняют мембранопилинг участка округлой формы, не захватывающего фовеолу и располагающегося височнее последней. Вмешательство завершают интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза [Патент RU на изобретение №2767906, 2022]. Недостатками данного способа являются сложность манипуляции, диссоциация ретинальной ткани при удалении ВПМ, непредсказуемое течение макулярного отека в послеоперационном периоде, необходимость проведения витрэктомии, дальнейшая терапия ингибиторами ангиогенеза.

Известен способ хирургического лечения рефрактерного диабетического макулярного отека, при котором производят локальную заднюю витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны под контролем интраоперационного оптического когерентного томографа, после чего интравитреально вводят имплантат с дексаметазоном [Заявка RU на изобретение №2021111137, опубликована 19.10.2022]. Недостатками данного способа являются необходимость проведения витрэктомии, введение импланта с дексаметазоном в авитреальный глаз, необходимость использования сложного оборудования, такого как оптический когерентный томограф.

Важным моментом терапии диабетического макулярного отека является максимальное сохранение всех структур центральной зоны сетчатки.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ хирургического лечения макулярного отека различной этиологии, в том числе диабетического, заключающийся в том, что после проведения витрэктомии последовательно отсепаровывают ВПМ в несколько приемов по дуге окружности с центром в фовеоле, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы был интактным. По мере удаления участков ВПМ вокруг фовеа формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, а последний участок ВПМ удаляют так, чтобы сохранить небольшую перемычку, которую приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаются на 0,5-0,8 мм от фовеолы, а затем удаляют перемычку ВПМ при помощи витреотома [Патент RU на изобретение №2563438, 2015]. Недостатками прототипа являются сложность манипуляции, диссоциация ретинальной ткани при удалении ВПМ, непредсказуемое течение макулярного отека в послеоперационном периоде, необходимость проведения витрэктомии.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения диабетического макулярного отека, обеспечивающего более высокие функциональные результаты.

Технический результат при использовании изобретения - повышение сниженных зрительных функций, уменьшение травмирующего влияния на фоторецепторный слой сетчатки и сохранение стекловидного тела.

Предлагаемый способ хирургического лечения диабетического макулярного отека осуществляется следующим образом. На дооперационном этапе проводят оптическую когерентную томографию, определяют объем поражения центрального отдела сетчатки и границы макулярного отека. Затем формируют склеростомы с установкой портов на 11 и 13 часах для проведения хирургии 25 G через плоскую часть цилиарного тела. Витрэктомию не проводят. При помощи световода под углом 45 градусов к поверхности сетчатки в 1 мм от височного края границы макулярного отека проводят пункцию ВПМ сетчатки иглой 38G, в субретинальное пространство вводят сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме 0,08-0,12 мл, таким образом, индуцируют отслойку сетчатки. Объем отслойки сетчатки по внешнему краю соответствует границам макулярного отека. Места склеростом не ушивают.

Отличительные признаки предлагаемого способа заключаются в том, что перед оперативным вмешательством определяют границы макулярного отека по данным оптической когерентной томографии, при проведении оперативного лечения используют 2 порта; во время проведения оперативного лечения сохраняется полностью стекловидное тело, т.к. не проводится витрэктомия; сохраняется ВПМ; не требуется наложение швов на склеростомы; место субретинального введения расположено в 1 мм от височного края границы макулярного отека; вкол иглы 38G проводится под углом 45 градусов для уменьшения травматичности; в субретинальное пространство вводится сбалансированный солевой раствор, индуцируется отслойка сетчатки, объем отслойки сетчатки по внешнему краю соответствует макулярному отеку. Субретинальное введение BSS способствует рассасыванию интерстициальной жидкости сетчатки за счет снижения ее вязкости и изменения онкотического давления, также омывается пигментный эпителий, смываются воспалительные цитокины, что может реактивировать насосную функцию пигментного эпителия для перекачивания жидкости из сетчатки в сосудистую оболочку.

Разработанный способ был апробирован у 15 пациентов с диагнозом диабетический макулярный отек. У всех пациентов произведено хирургическое вмешательство по заявляемому способу. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Острота зрения повысилась на 1 строчку по таблице Сивцева-Головина.

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациентка Д.В.А., 1948 г.р.

Острота зрения правого глаза: 0,08 н.к

Острота зрения левого глаза: 0,5 н.к

Из анамнеза: страдает сахарным диабетом II типа в течение последних 20 лет.

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. При проведении офтальмоскопии и оптической когерентной томографии в макулярной области определяется выраженный отек с "твердыми" экссудатами, темпоральная граница в 1,3 мм от фовеолы.

Операция правого глаза.

Под ретробульбарной анестезией (лидокаин 1% - 4.0) устанавливали 2 троакара в 4 мм от лимба на 11 и 13 часах 25 G. Затем под контролем световода и широкоугольной бесконтактной оптической системы (BIOM), под углом 45 градусов к поверхности сетчатки в 2,3 мм от фовеолы, что соответствует 1 мм от височного края границы макулярного отека, проводили пункцию ВПМ и сетчатки иглой 38G, в субретинальное пространство вводили сбалансированный солевой раствор в объеме 0,08 мл, индуцируя отслойку сетчатки объемом, соответствующим границам макулярного отека. При завершении операции склеростомы не ушивали.

После операции на 7 сутки.

Острота зрения правого глаза: 0,2 н.к

Острота зрения левого глаза: 0,5 н.к

После операции через 1 месяц после оперативного лечения.

Острота зрения правого глаза: 0,3 н.к

Острота зрения левого глаза: 0,5 н.к

Пример 2.

Пациентка Е.О.В., 1951 г.р.

Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к

Острота зрения левого глаза: 0,05 н.к

Из анамнеза: страдает сахарным диабетом II типа в течение последних 18 лет.

Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. При проведении офтальмоскопии и оптической когерентной томографии в макулярной области определяется выраженный отек с "твердыми" экссудатами, темпоральная граница в 1,5 мм от фовеолы.

Операция левого глаза.

Под ретробульбарной анестезией (лидокаин 1% - 4.0) устанавливали 2 троакара в 4 мм от лимба на 11 и 13 часах 25 G. Затем под контролем световода и широкоугольной бесконтактной оптической системы (BIOM), под углом 45 градусов к поверхности сетчатки в 2,3 мм от фовеолы, что соответствует 1 мм от височного края границы макулярного отека, проводили пункцию ВПМ и сетчатки иглой 38G, в субретинальное пространство вводили сбалансированный солевой раствор в объеме 0,12 мл, индуцируя отслойку сетчатки объемом, соответствующим границам макулярного отека. При завершении операции склеростомы не ушивали.

После операции на 7 сутки.

Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к

Острота зрения левого глаза: 0,15 н.к

После операции через 1 месяц после оперативного лечения.

Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к

Острота зрения левого глаза: 0,25 н.к

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят хирургическое лечение диабетического макулярного отека путём формирования склеростом с установкой портов 25G. При этом перед оперативным вмешательством определяют границы макулярного отека по данным оптической когерентной томографии. Затем проводят оперативное вмешательство без витрэктомии и наложения швов на склеростомы, причем для формирования склеростом вводят 2 порта на 11 и 13 ч. Далее под углом 45° к поверхности сетчатки в 1 мм от височного края границы макулярного отека проводят пункцию внутренней пограничной мембраны сетчатки иглой 38G, в субретинальное пространство вводят сбалансированный солевой раствор в объеме 0,08-0,12 мл. При этом индуцируют отслойку сетчатки по внешнему краю объемом, соответствующим границам макулярного отека. Способ повышает зрительные функции, уменьшает травмирующее влияние на фоторецепторный слой сетчатки и сохраняет стекловидное тело. 2 пр.

Способ хирургического лечения диабетического макулярного отека, включающий формирование склеростом с установкой портов 25G, отличающийся тем, что перед оперативным вмешательством определяют границы макулярного отека по данным оптической когерентной томографии, затем проводят оперативное вмешательство без витрэктомии и наложения швов на склеростомы, причем для формирования склеростом вводят 2 порта на 11 и 13 ч, затем под углом 45° к поверхности сетчатки в 1 мм от височного края границы макулярного отека проводят пункцию внутренней пограничной мембраны сетчатки иглой 38G, в субретинальное пространство вводят сбалансированный солевой раствор в объеме 0,08-0,12 мл, при этом индуцируют отслойку сетчатки по внешнему краю объемом, соответствующим границам макулярного отека.