Способ хирургического лечения макулярного разрыва различного диаметра, осложненного центральной отслойкой сетчатки у пациентов с миопией высокой степени и стафиломой склеры Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61K35/19 A61P27/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении центральной отслойки сетчатки с макулярным разрывом (MP) у пациентов с миопией высокой степени и стафиломой склеры.

Высокая осложненная миопия сопряжена с большим количеством рисков для зрительных функций пациента, чаще всего связанных с изменениями центральных отделов сетчатки. Наибольшую проблему в настоящее время вызывают хирургические подходы и результативность хирургического лечения MP различных диаметров, сопряженных с центральной отслойкой сетчатки, у пациентов с высокой миопией и стафиломой склеры в центральной зоне. При терапии патологических состояний глазного дна (макулярные разрывы различной этиологии, регматогенная отслойка сетчатки с периферическими разрывами) наиболее эффективным методом является использование продукта, не обладающего иммунным ответом. В настоящее время с целью блокирования разрывов сетчатки применяется богатая тромбоцитами плазма (БоТП) и аутологичная кондиционированная плазма (АКП).

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной разрывами сетчатки (патент РФ на изобретение №2754514). Способ заключается в следующем: формируют доступ к центральной зоне глазного дна, выполняют витрэктомию с отделением задней гиалоидной мембраны, дренирование субретинальной жидкости, поэтапное введение перфторорганического соединения (ПФОС) в витреальную полость, удаляют предварительно окрашенную внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) путем макулорексиса и окончательную тампонаду витреальной полости газом.

ПФОС вводят до нижнего края периферического разрыва, с помощью склерокомпрессора проводят периферическую витрэктомию, далее ПФОС удаляют из полости стекловидного тела до уровня первого ветвления сосудистых аркад. В витреальную полость вводят краситель membrane blue dual, удаляют ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва. После аспирации красителя проводят повторное введение ПФОС до сосудистых аркад, удаляют ВПМ в среде ПФОС. Выполняют замену ирригационной жидкости на воздушную смесь с аспирацией субретинальной жидкости из периферического разрыва. Удаляют ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва. Проводят аппликацию БоТП на макулярный разрыв, после этого проводят полное удаление ПФОС вместе с остаточной субретинальной жидкостью. В области периферического разрыва проводят ограничительную лазеркоагуляцию. Завершают операцию введением в витреальную полость чистого газа или силиконового масла.

Однако при проведении вышеуказанного способа возникает ряд отрицательных моментов. Во-первых, применение БоТП ряде случаев может служить провокацией воспалительной реакции из-за большой концентрации лейкоцитов (больше в 185,71 раза) после применения. Во-вторых, применение антикоагулянта при технологии приготовления БоТП увеличивает риск возникновения аллергических реакций. В-третьих, при получении БоТП необходимо соблюдение дополнительных этапов протокола - забор крови в отдельный шприц с антикоагулянтом, последующее введение содержимого в пробирку, затем перенесение полученной плазмы в другой шприц, что усложняет методику и ведет к «открытости» процедуры, нарушая стерильность процесса. В-четвертых, количество получаемого биоматериала «на выходе» в разы меньше при использовании БоТП в сравнении с АКП, что существенно препятствует полимеризации пленки, заполнению ложа разрыва и формированию надежной пробки пулом факторов роста, которые привлекают в область повреждения прорегираторные клетки и стимулируют их пролиферативную активность. В-пятых, проведение повторного центрифугирования в нестандартной ситуации (при повышенном или пониженном уровне гематокрита) приводит к увеличению времени приготовления плазмы. В-шестых, применение в ходе операции и по ее завершению высокомолекулярных жидкостей, таких как ПФОС и силиконовое масло, оказывает токсическое действие на сетчатку.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения макулярных разрывов различного диаметра, осложненных центральной отслойкой сетчатки.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение способности сетчатки к регенерации, исключение ее токсического поражения, снижение травматизации сетчатки и иммунной нагрузки, повышение зрительных функций.

Технический результат достигается за счет применения АКП.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется субтотальная 25+G витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны, выполняется пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ). В некоторых случаях пилинг ВПМ выполняется под ПФОС, учитывая высокую подвижность отслоенной сетчатки и выраженную адгезию ВПМ. Следующим этапом проводится пневморетинопексия, максимально удаляя остаточную жидкость над диском зрительного нерва при помощи канюли. Далее проводятся поэтапные аппликации АКП 5-7 слоев, сначала 3-4 слоя в зону стафиломы через макулярный разрыв, тем самым формируя внутреннее основание (ложе) после структуризации плазмы. Далее наносятся апликации АКП (2-3 слоя) на поверхность сетчатки над разрывом, позволяя каждому из них сформироваться, удаляя излишки жидкой плазмы по краю зоны формирования плотной АКП-пленки. Дренирование жидкости через разрыв не проводится ни в одном случае во избежание повреждения пигментного эпителия сетчатки и краев разрыва. Операцию завершали доведением воздуха до нормотонии. Силиконовое масло в качестве тампонирующего вещества не использовали ни в одном случае. Пациента на ближайшие сутки позиционировали вниз лицом.

Предложенный авторами способ позволяет снизить иммунную нагрузку за счет незначительного количества лейкоцитов и отсутствие антикоагулянта в АКП. «Закрытость» системы процедуры приготовления плазмы минимизирует риски возникновения воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Отказ от применения высокомолекулярных жидкостей исключает токсическое воздействие на сетчатку и пигментный эпителий, а также снижает риск развития тяжелых послеоперационных осложнений. Многократные аппликации АКП позволяют сформировать и заполнить ложе стафиломы, а также образовать пленку на поверхности разрыва за счет достаточного объема полученной плазмы и ее низкой молекулярной массы, избегая при этом затекание субретинальной жидкости под сетчатку через макулярный разрыв. При этом создается полное прилегание центральных отделов сетчатки и адаптация краев разрыва. Не мало важным моментом является то, что при получении БоТП используется максимальное ускорение центрифуги, что приводит к механическому повреждению и преждевременной активации, агрегации и разрушению тромбоцитов, что отрицательно влияет на свойства получаемой плазмы.

По данной методике было прооперировано 22 пациента с центральной отслойкой сетчатки и макулярным разрывом диаметром 700-2200 мкм на фоне высокой осложненной миопии и при наличии стафиломы склеры. Во всех случаях достигнут положительный анатомический результат - полное прилегание сетчатки, блокирование макулярного разрыва, а также улучшение зрительных функций.

Способ поясняется клиническими примерами:

Пример 1. Пациентка А., 26 лет. Жалобы на резкое снижение остроты зрения, появление «черного» пятна в центре. Диагностировано: OD Миопия высокой степени. Сквозной макулярный разрыв. Центральная отслойка сетчатки. Данные обследования правого глаза при поступлении: острота зрения с коррекцией 0,02. При офтальмоскопии: Центральная отслойка сетчатки, центральный разрыв. Диск зрительного нерва бледный, границы четкие, миопическая стафилома. По данным оптической когерентной томографии: сквозной макулярный разрыв диаметром 1108 мкм. Подтвержден диагноз: OD Миопия высокой степени. Сквозной макулярный разрыв. Центральная отслойка сетчатки.

Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Проведена микроинвазивная субтотальная 27G витрэктомия с удалением задних гиалоидных слоев. Далее проводили поэтапные аппликации АКП (5) сначала 3 слоя в зону стафиломы через макулярный разрыв, тем самым формируя внутреннее основание после структуризации плазмы. Далее наносили апликации АКП на поверхность сетчатки над разрывом в 2 слоя, позволяя каждому из них сформироваться, удаляя излишки жидкой плазмы по краю зоны формирования плотной АКП- пленки. Операцию завершали доведением воздуха до нормотонии. На операционном столе сетчатка прилегла, макулярный разрыв заблокирован.

Оценка результата проводилась через 1 месяц после операции. Пациент отметил улучшение остроты зрения. Данные обследования левого глаза через 1 месяц: острота зрения вдаль с миопической коррекцией 0,7. Офтальмоскопически сетчатка прилежит, в макулярной зоне рефлекс стушевае, центральный разрыв блокирован. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) профиль макулы восстановлен, макулярный разрыв блокирован.

Пример2. Пациент Н., 68 лет. Давность заболевания более 3-х мес.Жалобы на снижение остроты зрения. Направительный диагноз: OS Миопия высокой степени. Сквозной макулярный разрыв. Центральная отслойка сетчатки. Периферическая витреохориоретинальная дегенерация. Данные обследования левого глаза при поступлении: острота зрения с коррекцией 0,01. При офтальмоскопии: Центральная отслойка сетчатки, центральный разрыв, множественные периферические дистрофии сетчатки. Диск зрительного нерва бледный, границы четкие, миопическая стафилома. По данным оптической когерентной томографии: сквозной макулярный разрыв диаметром 2200 мкм. Подтвержден диагноз: OS Центральная отслойка сетчатки. Сквозной макулярный разрыв. Периферическая витреохориоретинальная дегенерация.

Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Первым этапом проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Вторым этапом проведена микроинвазивная субтотальная 25G витрэктомия с удалением задних гиалоидных слоев. Далее проводили поэтапные аппликации АКП (7) сначала 4 слоя в зону стафиломы через макулярный разрыв, тем самым формируя внутреннее основание после структуризации плазмы. Далее наносили апликации АКП на поверхность сетчатки над разрывом в 3 слоя, позволяя каждому из них сформироваться, удаляя излишки жидкой плазмы по краю зоны формирования плотной АКП-пленки. В области очагов периферической дегенерации провели ограничительную лазеркоагуляцию с длиной волны 532 при мощности 140 мВт. Операцию завершали доведением воздуха до нормотонии. На операционном столе сетчатка прилегла, макулярный разрыв заблокирован.

Оценка результата проводилась через 1 месяц после операции. Пациент отметил улучшение остроты зрения. Данные обследования левого глаза через 1 месяц: острота зрения вдаль с коррекцией 0,5. Офтальмоскопически сетчатка прилежит, в макулярной зоне рефлекс стушеван, центральный разрыв блокирован, по периферии пигментированные лазеркоагуляты. По данным ОКТ: профиль макулы восстановлен, макулярный разрыв блокирован.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении макулярного разрыва различного диаметра, осложненного центральной отслойкой сетчатки у пациентов с миопией высокой степени и стафиломой склеры. Для этого выполняют субтотальную 25+G витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ), пневморетинопексию. Максимально удаляют остаточную жидкость над диском зрительного нерва при помощи канюли. Далее проводят поэтапные аппликации аутологичной кондиционированной плазмой АКП, 5-7 слоев. Сначала наносят 3-4 слоя в зону стафиломы через макулярный разрыв, далее 2-3 слоя АКП на поверхность сетчатки над разрывом. Операцию завершали доведением воздуха до нормотонии. Изобретение обеспечивает повышение способности сетчатки к регенерации, повышение зрительных функций, исключая ее токсическое поражение, снижая травматизацию сетчатки и иммунную нагрузку. 2 пр.

Способ хирургического лечения макулярного разрыва различного диаметра, осложненного центральной отслойкой сетчатки у пациентов с миопией высокой степени и стафиломой склеры отличающийся тем, что проводят поэтапные аппликации аутологичной кондиционированной плазмой (АКП) 5-7 слоев, сначала 3-4 слоя в зону стафиломы склеры через макулярный разрыв, далее наносят аппликации АКП на поверхность сетчатки над макулярным разрывом в 2-3 слоя, операцию завершают доведением воздуха до нормотонии.