Способ хирургического лечения апикального пролапса гениталий Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61B17/94 A61F2/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для хирургического лечения апикального пролапса гениталий.

Известен способ лапароскопической промонтофиксации, включающий обеспечение лапароскопического доступа, введение в брюшную полость сетчатого имплантата с последующей фиксацией одного его зауженного конца к пресакральной фасции, и фиксацией П-образно расщепленного конца к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки, перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов (см. патент РФ № 2612518, МПК A61B 17/42, A61F 2/00, дата публикации 09.03.2017).

Недостатками данного способа являются:

- анатомически сложные пространства для диссекции с риском травмы зоны прямокишечных сосудистых венозных сплетений, в том числе нарушение кровоснабжения прямой кишки;

- риск травматизации нижнего гипогастрального нервного сплетения, что может привести к возникновению нарушений функции кишечника;

- риск развития стрессового недержания мочи;

- большая длительность операции, что ограничивает ее применение у соматически отягощенных больных;

- длительный период обучения хирургов ввиду сложности техники операции, что ограничивает широкое распространение данного типа вмешательства;

- диссекция забрюшинного пространства является технически сложной задачей в связи с высокими рисками кровотечения из данной области;

- риск развития спондилита в случае гнойно-септических осложнений установленного сетчатого импланта и дальнейшая сложность при выделении последнего;

- в представленном способе лапароскопической промонтофиксации открывается передний угол между маткой и мочевым пузырем, что может привести к усилению переднего пролапса;

- в связи с особенностями диссекции паравезикального пространства повышается риск развития ургентного недержания мочи.

В качестве ближайшего аналога (прототипа) принят способ хирургического лечения апикального пролапса гениталий, включающий обеспечение лапароскопического доступа, введение в брюшную полость сетчатого имплантата размерами 20 см на 2 см с последующей фиксацией его дистальных частей к связкам Купера справа и слева и с незначительным натяжением к шейке матки, перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов (https://www.uroweb.ru/article/pektopeksiya-kak-sposob-korrektsii-apikalnogo-prolapsa-genitaliy).

Недостатком ближайшего аналога является то, что в нем отсутствует возможность определения необходимого натяжения сетчатого имплантата.

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является разработка эффективного и наиболее безопасного способа хирургического лечения апикального пролапса гениталий с низкой трудоемкостью и минимальным риском осложнений, включая возникновение рецидивов.

Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в повышении эффективности лечения и уменьшении рецидива опущения за счет обеспечения оптимального анатомического положения культи шейки матки при ее более надежной фиксации с оптимальным натяжением сетчатого импланта.

Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения апикального пролапса гениталий, включающий обеспечение лапароскопического доступа, введение в брюшную полость сетчатого имплантата размерами 20 см на 2 см с последующей фиксацией его центральной части к шейке матки и дистальных частей к связкам Купера справа и слева с незначительным натяжением, перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов отличается тем, что после обеспечения лапароскопического доступа проводят типичную субтотальную гистерэктомию с придатками при сохранении максимальной длины культей круглых маточных связок и крестцово-маточных связок, осуществляют доступ к связкам Купера, для чего проводят диссекцию в направлении верхней ветви лобковой кости и обнажают их латерально, в брюшную полость вводят сетчатый имплантат, фиксируют круглые маточные и крестцово-маточные связки к культе шейки матки, затем фиксируют центральную часть сетчатого имплантата к культе шейки матки, обеспечивают оптимальные длины дистальных частей сетчатого имплантата и фиксируют их к связкам Купера справа и слева, после чего проводят типичную линейную перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов.

Кроме того, центральную часть сетчатого имплантата фиксируют в зоне крепления связок к культе шейки матки.

Кроме того, дистальные части сетчатого имплантата дополнительно фиксируют к круглым маточным связкам по длине указанных связок до стенки малого таза.

Сопоставительный (сравнительный) анализ существенных признаков аналогов и прототипа свидетельствует о его соответствии критерию «новизна».

При этом отличительные признаки формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.

Признаки «после обеспечения лапароскопического доступа проводят типичную субтотальную гистерэктомию с придатками» позволяют сформировать основание в виде культи шейки матки для фиксации сетчатого имплантата.

Признаки, указывающие что типичную субтотальную гистерэктомию проводят «при сохранении максимальной длины культей круглых маточных связок и крестцово-маточных связок», «фиксируют круглые маточные и крестцово-маточные связки к культе шейки матки» дают возможность определить степень натяжения указанных связок и расположение культи шейки матки в малом тазу.

Признаки «осуществляют доступ к связкам Купера, для чего проводят диссекцию в направлении верхней ветви лобковой кости и обнажают их латерально» обеспечивают возможность фиксации сетчатого имплантата к связкам Купера.

Признаки «в брюшную полость вводят сетчатый имплантат» обеспечивают возможность формирования системы поддержки культи шейки матки с влагалищем с минимальным риском развития апикального пролапса.

Признаки, указывающие что «центральную часть сетчатого имплантата фиксируют к культе шейки матки, а дистальные части - к связкам Купера справа и слева», а также признаки первого зависимого пункта формулы обуславливают размещение сетчатого имплантата в брюшной полости в форме «гамака».

Признаки «обеспечивают оптимальные длины дистальных частей сетчатого имплантата» позволяют регулировать натяжение сетчатого имплантата.

Последовательность, при которой дистальные части сетчатого имплантата фиксируют к связкам Купера после фиксации связок и центральной части сетчатого имплантата к культе шейки матки, обеспечивает корректное с анатомической точки зрения соотношение длин указанных элементов системы поддержки культи шейки матки с влагалищем.

Признаки «проводят типичную линейную перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов» обеспечивают закрытие дефекта висцеральной брюшины при профилактике инфекционных осложнений.

Признаки второго зависимого пункта формулы позволяют организовать более качественную систему поддержки культи шейки матки с влагалищем и обеспечивают анатомически корректное положение культи шейки матки, соответствующее функциям круглых маточных связок в системе поддержки.

На фиг. 1 изображен этап фиксации центральной части сетчатого имплантата к культе шейки матки.

На фиг. 2 показана сформированная система поддержки культи шейки матки с влагалищем после перитонизации сетчатого имплантата.

Заявляемый способ осуществляют с использованием стандартного оборудования в несколько этапов.

1. Предоперационная подготовка пациентки и обеспечение лапароскопического доступа.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Проводят предоперационную антибиотикопрофилактику и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.

Пациентку укладывают на операционном столе на спину с максимально разведенными ногами, согнутыми в коленных суставах. В полость мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер Фоллея.

Лапароскоп вводят через параумбиликальный разрез и производят три прокола передней брюшной стенки для установки портов и инструментов. После осмотра внутренних органов пациентку переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза.

2. Проведение типичной субтотальной гистерэктомии с придатками при сохранении максимальной длины культей круглых маточных связок и крестцово-маточных связок.

3. Обеспечение доступа к связкам Купера, для чего проводят диссекцию в направлении верхней ветви лобковой кости и обнажают связки Купера латерально, на 1,5 см в направлении лонной кости.

4. Введение сетчатого имплантата в брюшную полость.

Для предотвращения микробной контаминации производится смена перчаток хирургов.

Сетчатый имплантат в виде ленты размерами 20 см на 2 см вводят в брюшную полость в полиэтиленовом пакете, из которого его потом извлекают.

5. Погружение в полиэтиленовый пакет из п.4 тела матки для ее дальнейшей морцелляции.

6. Фиксация круглых маточных и крестцово-маточных связок к культе шейки матки нитью V-loc 180.

7. Фиксация центральной части сетчатого имплантата к культе шейки матки (в зоне крепления к ней связок) нерассасывающейся крученой нитью 2,0 с иглой размером 35 мм пятью узловыми швами.

8. Обеспечение оптимальных длин дистальных частей сетчатого имплантата.

Оптимальную длину дистальных частей сетчатого имплантата подбирают таким образом, чтобы обеспечивался контакт каждой из них с ближайшей связкой Купера и они располагались свободно без натяжения, при этом лишний край указанных дистальных частей срезается.

9. Фиксация дистальных частей сетчатого имплантата к связкам Купера однократно или двукратно справа и слева нерассасывающейся крученой нитью 1-0 с иглой размером 21 мм, при этом расстояние между вколом и выколом связки Купера должно быть не менее 5 мм.

10. Дополнительная фиксация дистальных частей сетчатого импланта к круглым маточным связкам по длине указанных связок до стенки малого таза.

11. Типичная линейная перитонизация сетчатого имплантата и наложение швов рассасывающимся шовным материалом.

При наличии апикального пролапса в сочетании с передним и задним пролапсом гениталий перед осуществлением заявляемого способа проводят переднюю-заднюю кольпораффию, леваторопластику, перинеораффию.

Возможно проведение лапароскопической диссекции передней и задней стенки влагалища с установкой вдоль стенок сетчатых протезов (аналогично проведению сакровагинопексии), к недостаткам можно отнести тот факт, что данный этап операции более трудоемкий и технически сложный.

Заявляемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Д., 67 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на чувство инородного тела внутри живота, затрудненное мочеиспускание.

Из анамнеза установлено: беременностей - 4; роды - 2, в срок, б/о; аборт - 2 в сроке до 12 недель, б/о.

При гинекологическом осмотре: шейка и часть тела матки выдаются из влагалища в покое. При натуживании - полное выпадение. При вправлении тела матки выявлено скрытое недержание мочи.

После обследования больной был установлен диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Апикальный пролапс 4 ст. Нейрогенный мочевой пузырь. Обструктивный тип мочеиспускания. Постменопаузальный период.

Произведена операция по заявляемому способу. Проведена субтотальная гистерэктомия с придатками.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Продолжительность операции составила 120 мин, кровопотеря минимальная. Больная выписана из стационара на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.

Проведены контрольные осмотры через 6, 12 месяцев после операции. Рецидива смещения внутренних половых органов не было выявлено.

Пример 2. Больная Д., 61 год, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на дискомфорт в области промежности и влагалища, учащенное мочеиспускание.

Из анамнеза установлено: беременностей - 2; роды - 2, в 1979 г, в сроке 35 недель, б/о, в 1994 г, в срок, б/о.

При гинекологическом осмотре: шейка матки и тело матки полностью выходят за пределы половой щели. При вправлении тела матки кашлевой тест отрицательный.

После обследования больной был установлен диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Несостоятельность мышц тазового дна. Апикальный пролапс 4 ст.

Произведена операция по заявляемому способу. Проведена субтотальная гистерэктомия с придатками.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Продолжительность операции составила 200 мин, кровопотеря минимальная. Больная выписана из стационара на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

Проведены контрольные осмотры через 6, 12 месяцев после операции. Рецидива смещения внутренних половых органов не было выявлено.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Обеспечивают лапароскопический доступ. Вводят в брюшную полость сетчатый имплантат размерами 20 см на 2 см с последующей фиксацией его центральной части к шейке матки и дистальных частей к связкам Купера справа и слева. Выполняют перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов. При этом после обеспечения лапароскопического доступа проводят субтотальную гистерэктомию с придатками при сохранении максимальной длины культей круглых маточных связок и крестцово-маточных связок. Осуществляют доступ к связкам Купера, для чего проводят диссекцию в направлении верхней ветви лобковой кости и обнажают их латерально. В брюшную полость вводят сетчатый имплантат, фиксируют круглые маточные и крестцово-маточные связки к культе шейки матки. Затем фиксируют центральную часть сетчатого имплантата к культе шейки матки, обеспечивают оптимальные длины дистальных частей сетчатого имплантата и фиксируют их к связкам Купера справа и слева. После чего проводят линейную перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов. Способ позволяет повысить эффективность лечения и сократить вероятность рецидива опущения за счет обеспечения оптимального анатомического положения культи шейки матки при ее более надежной фиксации с оптимальным натяжением сетчатого импланта. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 пр.

1. Способ хирургического лечения апикального пролапса гениталий, включающий обеспечение лапароскопического доступа, введение в брюшную полость сетчатого имплантата размерами 20 см на 2 см с последующей фиксацией его центральной части к шейке матки и дистальных частей к связкам Купера справа и слева, перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов, отличающийся тем, что после обеспечения лапароскопического доступа проводят субтотальную гистерэктомию с придатками при сохранении максимальной длины культей круглых маточных связок и крестцово-маточных связок, осуществляют доступ к связкам Купера, для чего проводят диссекцию в направлении верхней ветви лобковой кости и обнажают их латерально, в брюшную полость вводят сетчатый имплантат, фиксируют круглые маточные и крестцово-маточные связки к культе шейки матки, затем фиксируют центральную часть сетчатого имплантата к культе шейки матки, обеспечивают оптимальные длины дистальных частей сетчатого имплантата и фиксируют их к связкам Купера справа и слева, после чего проводят линейную перитонизацию сетчатого имплантата и наложение швов.

2. Способ хирургического лечения апикального пролапса гениталий по п.1, отличающийся тем, что центральную часть сетчатого имплантата фиксируют в зоне крепления связок к культе шейки матки.

3. Способ хирургического лечения апикального пролапса гениталий по п.1, отличающийся тем, что дистальные части сетчатого имплантата дополнительно фиксируют к круглым маточным связкам по длине указанных связок до стенки малого таза.