Способ пластики вентрального дефекта твердой мозговой оболочки спинного мозга Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с вентральными грыжами спинного мозга.

Известен способ закрытия вентрального дефекта твердой мозговой оболочки [Darbar A, Krishnamurthy S, Holsapple JW, Hodge CJ Jr. Ventral thoracic spinal cord herniation: frequently misdiagnosed entity. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 1;31(17):E600-5. doi: 10.1097/01.brs.0000229247.69171.a1. PMID: 16924199.], при котором выполняется трансдуральная пластика дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО), выполняемая из ляминэктомического доступа. Известный способ позволяет выполнить пластику ТМО путем герметизации зоны дефекта ТМО искусственным имплантом. Согласно данному способу выполняется задний срединный доступ к позвоночнику на уровне локализации вентральной грыжи спинного мозга. В проекции грыжи спинного мозга удаляются дужки позвонков, линейным срединным разрезом вскрывается твердая мозговая оболочка, выполняется подход к зоне дефекта и мобилизация грыжевого выпячивания спинного мозга. Далее выполняется пластика вентрального дефекта ТМО. После герметизации твердой мозговой оболочки рана ушивается послойно.

Недостатками этого способа являются:

- риск нарастания неврологического дефицита: манипуляции на вентральной поверхности ТМО из заднего срединного доступа сопряжены с необходимостью значительного смещения спинного мозга;

- риск несостоятельности пластики с рецидивом вентральной грыжи и ликвореей;

- риск развития асептического менингита как реакция на инородное тело в ликворопроводящих путях.

Указанные недостатки обусловливают высокий риск послеоперационных местных, в том числе инфекционных осложнений, что напрямую связано с возрастанием длительности стационарного этапа лечения. Кроме того, ограничение угла обзора в зоне выполнения основного хирургического приема повышает риск ятрогенного повреждения спинного мозга.

Наиболее близким к заявляемому является способ пластики вентрального дефекта ТМО [Herring EZ, Shin JH, Nagel SJ, Krishnaney AA. Novel Strategy of Ventral Dural Repair for Idiopathic Thoracic Spinal Cord Herniation: Report of Outcomes and Review of Techniques. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Jul 1;17(1):21-31. doi: 10.1093/ons/opy244. PMID: 30517700.], принятый за прототип. Выполняют задний срединный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции оперируемого сегмента. После скелетирования остистых отростков, дужек, суставных и основания ипсилатерального поперечного отростка выполняют ляминэктомию на уровне, соответствующем локализации вентральной грыжи спинного мозга. Резецируют основание поперечного отростка. Твердую и арахноидальную оболочки вскрывают продольным срединным разрезом. Спинной мозг мобилизуют путем пересечения зубовидных связок. Далее выполняется пластика вентрального дефекта ТМО с использованием в качестве накладки между спинным мозгом и вентральным дефектом твердой мозговой оболочки трансплантата из коллагеновой матрицы. После герметизации твердой мозговой оболочки рана ушивается послойно.

Недостатком этого способа является:

- недостаточный угол обзора вентральной поверхности ТМО, ограниченный краем раны, определяющий риск ятрогенного повреждения спинного мозга, особенно при срединной локализации дефекта;

- риск несостоятельности пластики с рецидивом вентральной грыжи и ликвореей;

- риск развития асептического менингита как реакция на инородное тело в ликворопроводящих путях.

Указанные недостатки обусловливают высокий риск послеоперационных местных, в том числе инфекционных осложнений, что напрямую связано с возрастанием длительности стационарного этапа лечения. Кроме того, ограничение угла обзора в зоне выполнения основного хирургического приема обусловливает сохраняющийся риск ятрогенного повреждения спинного мозга.

Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа пластики вентрального дефекта твердой мозговой оболочки спинного мозга, обеспечивающего сокращение его травматичности и повышение герметичности пластики вентрального дефекта ТМО за счет сохранения арахноидальной оболочки спинного мозга.

Техническая задача решается в способе пластики вентрального дефекта твердой мозговой оболочки спинного мозга, согласно которому выполняют задний парамедианный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции оперируемого сегмента, отступая 3 сантиметра от линии остистых отростков на стороне подхода к дефекту твердой мозговой оболочки (ТМО), скелетируют остистые отростки, дужки, суставные и основания ипсилатерального поперечного отростка, выполняют гемиляминэктомию на уровне, соответствующем локализации вентральной грыжи спинного мозга, дополнительно резецируют основание остистых отростков на уровне доступа, ипсилатеральную ножку позвонка до наружного кортикального слоя, медиальную и среднюю трети суставных фасеток, основание поперечного отростка, вскрывают ТМО продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше уровня отхождения корешков с сохранением арахноидальной оболочки, после пересечения зубовидных связок на уровне доступа, арахноидальная оболочка смещается латерально до визуализации вентрального дефекта ТМО и грыжи спинного мозга, производят мобилизацию грыжевого выпячивания спинного мозга, вентральный дефект ТМО ушивают непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0, производят герметизацию зоны шва пластиной Тахокомб, после выполнения пластики вентрального дефекта сохраненную арахноидальную оболочку возвращают в исходное положение, укрывая зону пластики, твердую мозговую оболочку герметично ушивают непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0, после чего рану послойно ушивают.

Способ осуществляется следующим образом.

В положении пациента на животе выполняют задний парамедианный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции оперируемого сегмента, отступая 3 сантиметра от линии остистых отростков на стороне планируемого подхода к дефекту ТМО. После скелетирования остистых отростков, дужек, суставных и основания ипсилатерального поперечного отростка выполняют гемиляминэктомию на уровне, соответствующем локализации вентральной грыжи спинного мозга. Резецируют основание остистых отростков на уровне доступа, ипсилатеральную ножку позвонка до наружного кортикального слоя, медиальную и среднюю трети суставных фасеток, основание поперечного отростка. С сохранением арахноидальной оболочки твердая мозговая оболочка вскрывается продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше уровня отхождения корешков. После пересечения зубовидных связок на уровне доступа арахноидальная оболочка смещается латерально до визуализации вентрального дефекта ТМО и грыжи спинного мозга. После мобилизации грыжевого выпячивания спинного мозга, вентральный дефект ТМО ушивают непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0, производят герметизацию зоны шва пластиной Тахокомб. После выполнения пластики вентрального дефекта сохраненная арахноидальная оболочка возвращается в исходное положение, укрывая зону пластики. ТМО герметично ушивается непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0. Рана ушивается послойно.

Способ выполнения хирургического доступа позволяет уменьшить опасность интраоперационного повреждения спинного мозга за счет подхода к зоне выполнения основного хирургического приема по латерализованной трассе, исключая пересечение вектора рабочего инструмента со спинным мозгом. Также за счет сохранения арахноидальной оболочки спинного мозга сокращается риск послеоперационной ликвореи и реактивного асептического менингита.

Приводим пример – выписку из истории болезни.

Пациент Б., 44 лет. Диагноз: вентральная грыжа спинного мозга на уровне Th7-Th8. Операция от 15.09.2022 - гемиляминэктомия Th7-Th8 с латеральным расширением, декомпрессия спинного мозга, комбинированная транс- и эпидуральная пластика твердой мозговой оболочки спинного мозга.

Анамнез заболевания: в течение 2 лет страдает прогрессирующей миелопатией, более выраженной в правой нижней конечности (снижение мышечной силы до 3,5 б, нарушение суставно-мышечного чувства гипотрофия мышц), гипестезия ниже уровня Th7-Th8, тазовые нарушения по типу недержания, нарушение походки.

МР-миелография от 08.2022: вентральная дислокация спинного мозга и расширение дорзального субарахноидального пространства спинного мозга на уровне Th7-Th8.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести, тяжесть обусловлена выраженным неврологическим дефицитом. Соматически компенсирован, без грубой соматической патологии. Неврологический статус представлен прогрессирующей миелопатией, более выраженной в правой нижней конечности (снижение мышечной силы до 3,5 б, нарушение суставно-мышечного чувства гипотрофия мышц), гипестезия ниже уровня Th7-Th8, тазовые нарушения по типу недержания, нарушение походки.

Учитывая данные МР-миелографии и клиническую картину с целью компенсации состояния и неврологического дефицита было выполнено плановое оперативное вмешательство - ляминэктомия Th7-Th8 с латеральным расширением, декомпрессия спинного мозга, комбинированная транс- и эпидуральная пластика твердой мозговой оболочки спинного мозга.

Согласно заявленному способу: в положении пациента на животе выполнен задний парамедианный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции оперируемого сегмента, отступая 3 сантиметра от линии остистых отростков на стороне планируемого подхода к дефекту ТМО. После скелетирования остистых отростков, дужек, суставных и основания ипсилатерального поперечного отростка выполнена гемиляминэктомия на уровне, соответствующем локализации вентральной грыжи спинного мозга. Резецированы основание остистых отростков на уровне доступа, ипсилатеральная ножка позвонка до наружного кортикального слоя, медиальная и средняя треть суставных фасеток, основание поперечного отростка. С сохранением арахноидальной оболочки твердая мозговая оболочка вскрыта продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше уровня отхождения корешков. После пересечения зубовидных связок на уровне доступа арахноидальная оболочка смещена латерально до визуализации вентрального дефекта ТМО и грыжи спинного мозга. После мобилизации грыжевого выпячивания спинного мозга, вентральный дефект ТМО ушит непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0, произведена герметизация зоны шва пластиной Тахокомб. После выполнения пластики вентрального дефекта сохраненная арахноидальная оболочка возвращена в исходное положение, укрывая зону пластики. Твердая мозговая оболочка герметично ушита непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0. Рана ушита послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологический статус без отрицательной динамики, отмечен частичный регресс болевого синдрома и монопареза (увеличение мышечной силы в правой нижней конечности до 4б). Рана зажила первичным натяжением.

На послеоперационных контрольных компьютерных томограммах определяется нормальное положение спинного мозга. Патологических жидкостных и геморрагических скоплений по ходу хирургического доступа не определяется.

На контрольных магнитно-резонансных томограммах грудного отдела позвоночника через 3 месяца после хирургического лечения определяется нормальное положение спинного мозга, между вентральной поверхностью ТМО и спинным мозгом определяется ликворная полоска, патологических жидкостных скоплений в зоне хирургического вмешательства нет.

В неврологическом статусе через 3 месяца после операции - полный регресс проводниковых нарушений, частичный регресс сегментарных выпадений - сохраняется нижний парапарез до 4 баллов.

Использование заявленного способа пластики вентрального дефекта твердой мозговой оболочки спинного мозга позволяет выполнить подход к зоне основного хирургического приема по латерализованной трассе, исключая пересечение вектора рабочего инструмента со спинным мозгом, что сокращает риск его интраоперационного повреждения. Также за счет сохранения арахноидальной оболочки спинного мозга сокращается риск послеоперационной ликвореи и реактивного асептического менингита.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с вентральными грыжами спинного мозга. Для этого дополнительно резецируют основание остистых отростков на уровне доступа, ипсилатеральную ножку позвонка до наружного кортикального слоя, медиальную и среднюю трети суставных фасеток, основание поперечного отростка, вскрывают ТМО продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше уровня отхождения корешков с сохранением арахноидальной оболочки. После пересечения зубовидных связок на уровне доступа арахноидальная оболочка смещается латерально до визуализации вентрального дефекта ТМО и грыжи спинного мозга. Производят мобилизацию грыжевого выпячивания спинного мозга. Вентральный дефект ТМО ушивают непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0. Производят герметизацию зоны шва пластиной Тахокомб, после выполнения пластики вентрального дефекта сохраненную арахноидальную оболочку возвращают в исходное положение, укрывая зону пластики. Твердую мозговую оболочку герметично ушивают непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0. Рану послойно ушивают. Способ обеспечиват снижение травматичности и повышение герметичности пластики вентрального дефекта ТМО за счет сохранения арахноидальной оболочки спинного мозга. 1 пр.

Способ пластики вентрального дефекта твердой мозговой оболочки спинного мозга, включающий выполнение заднего парамедианного разреза кожи и подкожной клетчатки в проекции оперируемого сегмента, отступая 3 см от линии остистых отростков на стороне подхода к дефекту твердой мозговой оболочки (ТМО), скелетируют остистые отростки, дужки, суставные и основания ипсилатерального поперечного отростка, выполняют гемиляминэктомию на уровне, соответствующем локализации вентральной грыжи спинного мозга, отличающийся тем, что дополнительно резецируют основание остистых отростков на уровне доступа, ипсилатеральную ножку позвонка до наружного кортикального слоя, медиальную и среднюю трети суставных фасеток, основание поперечного отростка, вскрывают ТМО продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше уровня отхождения корешков с сохранением арахноидальной оболочки, после пересечения зубовидных связок на уровне доступа арахноидальная оболочка смещается латерально до визуализации вентрального дефекта ТМО и грыжи спинного мозга, производят мобилизацию грыжевого выпячивания спинного мозга, вентральный дефект ТМО ушивают непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0, производят герметизацию зоны шва пластиной Тахокомб, после выполнения пластики вентрального дефекта сохраненную арахноидальную оболочку возвращают в исходное положение, укрывая арахноидальной оболочкой зону пластики; твердую мозговую оболочку герметично ушивают непрерывным обвивным швом шовным материалом Prolene 5-0, после чего рана ушивается послойно.