Способ формирования интрастромального кармана для имплантации кератопротеза с использованием оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и вискоэластика Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для наиболее щадящего механического выкраивания интрастромального кармана (ИСК) для кератопротеза при его формировании в толще сосудистого бельма.

Известен способ кератопротезирования осложненных сосудистых бельм 4-5 категории, при котором производится имплантация кератопротеза Федорова-Зуева интраламеллярно в толщу сосудистого бельма на 2/3 роговицы (https://eyepress.ru/article.aspx?43005).

Однако данный способ формирования ИСК донорской роговицы имеет ряд недостатков. В частности, в ходе расслаивания глубоких слоев стромы ввиду невозможности оценить расположение инструментов при выкраивании ИСК высок риск перфорации, что затрудняет или делает невозможным последующую имплантацию опорной пластины кератопротеза.

Современным и инновационным этапом в эволюции хирургии роговицы послужило внедрение в практику интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ), которая имеет перспективы для решения вышеперечисленных проблем. Она позволяет обеспечить оптимальную визуализацию всех слоев сосудистого бельма при формировании ИСК, что увеличивает безопасность хирургии.

Ближайшим аналогом является способ формирования интрастромального кармана для имплантации кератопротеза с использованием фемтосекундного лазера (Патент РФ 2644850).

Способ заключается в том, что донорскую роговицу (ДР) помещают на искусственную переднюю камеру (ИПК), после закрытия механизма ИПК ее наполняют средой для консервирования роговицы до состояния нормотонии роговицы. После выполнения центрации и достижения оптимальной компрессии ДР проводят фемтодиссекцию роговицы, формируя ИСК, а затем входной тоннель в него, соответствующий имплантируемой опорной части кератопротеза. При этом глубина формирования ИСК составляет 600 мкм, наружный диаметр ИСК - 8,2 мм, внутренний диаметр ИСК - 8,0 мм, ширина интрастромального тоннеля - 5,7 мм, угол плоскости формирования интрастромального тоннеля по отношению к плоскости ИСК - 90 градусов.

Одним из недостатков указанного способа является то, что формирование ИСК выполняют при помощи фемтосекундного лазера, используя заранее заданные параметры, что не всегда обеспечивает формирование равномерного по глубине и правильного по форме ИСК. Частым осложнением является недорезание ДР при выкраивании ИСК, а также наличие остаточных перемычек по всей окружности ИСК. Устранение данных осложнений требует проведения дополнительных хирургических манипуляций, что увеличивает риск травмы ткани роговицы и развитие возможной перфорации. Также одним из недостатков данного способа является невозможность использования фемтосекундного лазера для выкраивания ИСК в толще сосудистого бельма, так как параметры лазера работают только в прозрачных средах. Также недостатком фемтосекундного лазера является отсутствие его в большинстве лечебных учреждений и высокая стоимость расходных материалов для фемтосекундного сопровождения хирургии.

Задачей изобретения является создание способа формирования ИСК под контролем иОКТ и дополнительным расслаиванием слоев сосудистого бельма с помощью вискоэластика для оптимизации профиля ИСК и его глубины, что позволит уменьшить риск перфорации роговицы.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является возможность контролировать глубину манипуляций инструментами в толще сосудистого бельма, что обеспечивает минимальный риск перфорации глубоких слоев роговицы и может снизить риск протрузии кератопротеза.

Технический результат достигается тем, что согласно изобретению, производят коагуляцию новообразованных сосудов бельма в проекции выкраивания ИСК, чтобы уменьшить кровотечение из сосудов в момент расслаивания бельма. Далее проводят разметку зоны расположения ИСК с помощью медицинского маркера - эти метки позволят ориентироваться при выкраивании ИСК и создать оптимальную площадь ИСК, куда в дальнейшем будет имплантирован кератопротез. Далее производят разрез скальпелем, при этом размер должен соответствовать параметрам выбранной модели кератопротеза. Далее выполняют механическую диссекцию сосудистого бельма с использованием расслаивателя, формируя ИСК. При этом под контролем иОКТ переднего отрезка в ходе формирования ИСК в него вводят когезивный вискоэластик, который за счет своих свойств позволяет точно визуализировать профиль ИСК, благодаря расслаиванию сосудистого бельма на две четко отделяемые стенки: верхнюю и нижнюю и полость между ними, тем самым обеспечивая более четкие, топографически ориентированные хирургические манипуляции, позволяющие осуществить формирование ИСК на оптимальной глубине, соответствующей 2/3 толщины роговицы. Вследствие этого уменьшается риск ятрогенной перфорации инструментами сосудистого бельма роговицы, за счет возможности оценить глубину залегания инструментария в ИСК из-за его объемности. Без использования вискоэластика иОКТ не всегда способна распознать глубину залегания инструментов в толще сосудистого бельма. При введении в ИСК когезивного вискоэластика создается полость ИСК, иОКТ распознает эту полость и позволяет контролировать глубину выкраивания ИСК, а учитывая, что каждое бельмо обладает различными параметрами толщины на всем его протяжении, можно менять глубину ИСК индивидуально. Благодаря тому, что когезивный вискоэластик достаточно вязкий, он создает объем и не позволяет схлопываться верхней и нижней стенкам ИСК.

Способ осуществляют следующим образом.

Операция проводят под операционным микроскопом с функцией иОКТ. Первым этапом производят коагуляцию новообразованных сосудов васкуляризированного бельма в проекции выкраивания ИСК с использованием коагулятора. Далее кератопротез помещают на сосудистое бельмо роговицы, центрируют и вокруг него проводят разметку с помощью медицинского маркера зоны расположения ИСК.

Вторым этапом, производят разрез роговицы скальпелем в височной зоне разметки ИСК, размером, соответствующим параметрам выбранной модели кератопротеза. Используя расслаиватель под контролем иОКТ начинают проводить механическое расслаивание сосудистого бельма. При расслаивании ИСК на 3 мм от места разреза в расслоенный участок сосудистого бельма вводят когезивный вискоэластик и продолжают расслаивать сосудистое бельмо с формированием ИСК, по мере выхождения вискоэластика из ИСК в области разреза для более щадящего расслаивания производят его повторное введение. В результате чего на иОКТ визуализируется профиль расслаиваемого ИСК, тем самым обеспечивая более четкие, топографически ориентированные хирургические манипуляции, позволяющие осуществить формирование ИСК на оптимальной глубине, соответствующей 2/3 толщины роговицы. Благодаря введению вискоэластика на протяжении всех манипуляций при выкраивании ИСК на иОКТ визуализируются не только слои сосудистого бельма, но и образуется четкое объемная полость между верхней и нижней стенками ИСК, что соответствует 2/3 толщины сосудистого бельма.

Третьим этапом, после формирования ИСК по намеченным маркером точкам, проводят имплантацию опорной части кератопротеза в сформированный ИСК, область разреза фиксируют узловыми швами.

Существенные отличия данного способа:

Использование иОКТ переднего отрезка глаза позволяет четко определять глубину и дозировать равномерность формирования ИСК для кератопротеза;

Введение вискоэластика в полость ИСК обеспечивает возможность визуализации его профиля, что позволяет проводить более четкие, топографически ориентированные хирургические манипуляции; Способ позволяет визуализировать профиль расслаивания ИСК у пациентов с сосудистыми бельмами роговицы. Предлагаемый способ поясняется следующим примером.

Пациентка А, 62 года. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OD Субатрофия глазного яблока

Из анамнеза известно, что 2 года назад у пациента случился ожог уксусной кислотой.

При биомикроскопии визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD - Visus=1/∞ proectia lucis incerta; OS - 1/∞ proectia lucis certa

При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка левого глаза минимальная толщина роговицы в центре составила 897 мкм.

По данным ЭФИ выявлено наличие грубых изменений правого глаза и незначительные изменения левого глаза.

По данным В-сканирования: левого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела; правого глаза тотальная отслойка сетчатки, деструкция стекловидного тела.

Учитывая больший потенциал зрительных функций левого глаза, а также наличие минимальной толщины роговицы 897 мкм было принято решение о проведении кератопротезирования с имплантацией кератопротеза в толщу сосудистого бельма с формированием ИСК согласно предложенному способу.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отек, гиперемия, состоятельные роговичные швы. Глубжележащие среды за флером

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, швы состоятельные. По данным ОКТ переднего отрезка кератопротез располагается в ИСК, центрирован.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный, швы состоятельные.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез располагается в ИСК на 2/3 глубины бельма, центрирован. Учитывая отсутствие протрузии кератопротеза, его правильное центральное положение, рекомендовано проведение второго этапа кератопротезирования, целью которого является имплантация оптической части кератопротеза.

Предложенный способ был использован в 9 клинических случаях; в каждом из них удалось добиться равномерного выполнения ИСК и оптимальной глубины залегания кератопротеза. Интра - и послеоперационные осложнения, связанные с перфорацией глубоких слоев роговицы и протрузией кератопротеза, отсутствовали.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют формирование интрастромального кармана (ИСК) для имплантации кератопротеза, проводят разметку зоны расположения ИСК и имплантацию опорной пластины кератопротеза в ИСК. Производят коагуляцию новообразованных сосудов сосудистого бельма в проекции выкраивания ИСК. Помещают кератопротез на сосудистое бельмо роговицы, центрируют его и вокруг него проводят разметку зоны ИСК с помощью медицинского маркера. Далее производят разрез в височной области разметки ИСК, соответствующий размерам выбранной модели кератопротеза, затем с помощью расслаивателя под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) проводят расслаивание сосудистого бельма на 3 мм от места разреза по направлению к носовой области разметки ИСК. После чего в расслоенный участок сосудистого бельма вводят когезивный вискоэластик, который делит сосудистое бельмо на верхнюю и нижнюю стенки, создавая полость между ними. Далее продолжают расслаивать сосудистое бельмо и формировать ИСК под контролем иОКТ, а по мере выхождения когезивного вискоэластика из ИСК в области разреза его дополнительно вводят в ИСК. После выкраивания ИСК производят имплантацию опорной пластины кератопротеза и ушивание узловыми швами зоны имплантации кератопротеза. Способ позволяет контролировать глубину манипуляций инструментами в толще сосудистого бельма, что снижает риск возникновения протрузий кератопротеза. 1 пр.

Способ формирования интрастромального кармана (ИСК) для имплантации кератопротеза, включающий разметку зоны расположения ИСК и имплантацию опорной пластины кератопротеза в ИСК, отличающийся тем, что производят коагуляцию новообразованных сосудов сосудистого бельма в проекции выкраивания ИСК, помещают кератопротез на сосудистое бельмо роговицы, центрируют его и вокруг него проводят разметку зоны ИСК с помощью медицинского маркера, далее производят разрез в височной области разметки ИСК, соответствующий размерам выбранной модели кератопротеза, затем с помощью расслаивателя под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) проводят расслаивание сосудистого бельма на 3 мм от места разреза по направлению к носовой области разметки ИСК, после чего в расслоенный участок сосудистого бельма вводят когезивный вискоэластик, который делит сосудистое бельмо на верхнюю и нижнюю стенки, создавая полость между ними, после чего продолжают расслаивать сосудистое бельмо и формировать ИСК под контролем иОКТ, а по мере выхождения когезивного вискоэластика из ИСК в области разреза его дополнительно вводят в ИСК; после выкраивания ИСК производят имплантацию опорной пластины кератопротеза и ушивание узловыми швами зоны имплантации кератопротеза.