Способ формирования интрастромального кармана для имплантации кератопротеза с использованием фемтосекундного лазера при первом этапе кератопротезирования Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для формирования интрастромального кармана для имплантации кератопротеза при первом этапе кератопротезирования.

Современная методика кератопротезирования предусматривает имплантацию кератопротеза в виде кератопротезного комплекса (Федоров, С.Н. Новый способ кератопротезирования истонченных сосудистых бельм / С.Н. Федоров, З.И. Мороз, Е.В. Ковшун и др. // Офтальмохирургия. - 1995. - № 2. - С. 50-53). Истончение бельма над опорной частью кератопротеза вследствие асептического некроза тканей в особенности после ожогов, считается наиболее специфичным осложнением кератопротезирования. В случае неравномерного истончения тканей бельма над кератопротезом происходит его протрузия (Бедило В.Я., Тарабукин В.И. Значение трансплантации тканей для профилактики разрушений роговицы при ее протезировании, Офтальмологический журнал №7, 1979, с. 394-396). Неравномерная толщина ткани бельма над кератопротезом может также наблюдаться при погрешностях в формировании интрастромального кармана (ИСК). Современным этапом в эволюции хирургии роговицы послужило внедрение в практику фемтосекундного лазера, который обеспечивает точность разрезов для формирования ИСК, что увеличивает безопасность и скорость хирургии и значительно превосходит мануальную технику с использованием механических расслаивателей.

Известен способ кератопротезирования осложненных сосудистых бельм 4-5 категории, при котором производится имплантация кератопротеза Федорова-Зуева интраламеллярно в толщу сосудистого бельма на 2/3 роговицы (Федоров, С.Н. Кератопротезирование / Федоров, С.Н., Мороз, З.И., Зуев, В.К. - М.: Медицина, 1982. - С.144.). Однако данный способ формирования ИСК донорской роговицы имеет ряд недостатков. В частности, в ходе расслаивания глубоких слоев стромы ввиду невозможности оценить глубину прохождения инструментов при выкраивании ИСК высок риск перфорации роговицы пациента, что затрудняет или делает невозможным последующую имплантацию опорной пластины кератопротеза.

Известен способ имплантации опорного элемента кератопротеза, заключающийся в том, что при проведении первого этапа кератопротезирования, включающем разрез конъюнктивы и введение диска донорской роговицы, в который предварительно имплантирована опорная часть кератопротеза, отсепаровывают конъюнктивальный лоскут над всей поверхностью бельма, затем проводят тотальную сквозную трепанацию бельма в центре, вводят диск донорской роговицы с имплантированной в него опорной частью - кератопротеза, фиксируют его к тканям бельма узловыми швами, затем сверху укладывают конъюнктивальный лоскут и фиксируют его непрерывным швом (Патент РФ №93032281). Недостатками данного способа является необходимость сквозной трепанации бельма роговицы пациента. Данный способ эффективен и по сути является единственно верным при истонченных бельмах (менее 600 мкм), однако при толщине бельма более 600 мкм опорная пластина может быть имплантирована в собственное ожоговое бельмо роговицы пациента.

Ближайшим аналогом является способ формирования интрастромального кармана для имплантации кератопротеза с использованием оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и вискоэластика (Патент РФ №2805159).

Способ заключается в том, что предварительно производится коагуляция новообразованных сосудов сосудистого бельма в проекции выкраивания ИСК, опорную пластину кератопротеза помещают на сосудистое бельмо роговицы, центрируют его и вокруг него проводят разметку зоны ИСК с помощью медицинского маркера, далее производят разрез в височной области разметки ИСК, соответствующий размерам выбранной модели кератопротеза, затем с помощью расслаивателя под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) проводят расслаивание сосудистого бельма на 3 мм от места разреза по направлению к носовой области разметки ИСК, после чего в расслоенный участок сосудистого бельма вводят когезивный вискоэластик, который делит сосудистое бельмо на верхнюю и нижнюю стенки, создавая полость между ними, после чего продолжают расслаивать сосудистое бельмо и формировать ИСК под контролем и ОКТ, а по мере выхождения когезивного вискоэластика из ИСК в области разреза его дополнительно вводят в ИСК; после выкраивания ИСК производят имплантацию опорной пластины кератопротеза и ушивание узловыми швами зоны имплантации кератопротеза.

Недостатками данного способа является то, что формирование ИСК выполняют с помощью механических расслаивателей, микрохирургических лезвий, что увеличивает риски перфорации собственных тканей пациента, не гарантирует равномерное расположение ИСК в толще непрозрачного сосудистого бельма по глубине. При имплантации опорной пластины кератопротеза в сформированный ИСК контроль его позиционирования может быть затруднен ввиду невозможности оценить геометрические параметры (ширина, длина) сформированного механически ИСК, наличие остаточных перемычек в периферических зонах, что вынуждает эксплантировать опорную пластину из ИСК и устранять указанные недочёты путём проведения дополнительных хирургических манипуляций с риском травмы ткани роговицы и её перфорации.

Современным этапом в эволюции хирургии роговицы послужило внедрение в практику фемтосекундного лазера, который обеспечивает точность разрезов для формирования ИСК, что увеличивает безопасность и скорость хирургии и значительно превосходит мануальную технику с использованием механических расслаивателей.

Задачей изобретения является создание способа формирования ИСК с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) или его аналогов, позволяющего исключить риск перфорации роговицы пациента и возможной дислокации опорной пластины кератопротеза, а также снизить риски воспалительной реакции в послеоперационном периоде.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является возможность формирования ИСК на глубине 2/3 от толщины роговицы с заданными размерами в толще сосудистого бельма, что обеспечивает стабильное положение опорной пластины кератопротеза, минимизирует риск перфорации глубоких слоев роговицы и снижает риск протрузии кератопротеза в будущем.

Технический результат достигается тем, что формирование ИСК производится с помощью фемтосекундного лазера при увеличенной мощности энергии не менее 110%, параметры ИСК соответствуют параметрам опорной пластины кератопротеза (ширина - 5,5 мм, длина - 6,5 мм), ширина входного тоннеля - 5,5 мм, длина - 1,1 мм, расположенного с справа от края ИСК, с наружным отверстием на периферии роговицы, и углом плоскости формирования входного тоннеля по отношению к плоскости ИСК - 45°. Глубина формирования ИСК контролируется с помощью встроенной в интраоперационной ОКТ на 2/3 глубины роговицы и рассчитывается заблаговременно до начала работы лазера.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Форма ИСК, соответствующая длине и ширине опорной пластины кератопротеза (6,5*5,5 мм), обеспечивает его стабильное положение на длительный срок. Расположение наружного отверстия входного тоннеля в боковой части, и находящееся ближе к лимбу, позволяет исключить риск самопроизвольной дислокации опорной пластины, а также снижения рисков воспалительной реакции в послеоперационном периоде и требует наложения 4-5 узловых швов на периферии. Получение ИСК с помощью фемтосекундного лазера на увеличенной мощности его работы и под контролем интраоперационной ОКТ, исключает необходимость его мануального формирования, сокращая время операции. Стабильное положение опорной пластины кератопротеза в ИСК исключает риски его протрузии в позднем послеоперационном периоде и способствует получению высоких зрительных функций.

Данный способ обеспечивает формирование равномерного по глубине, размерам ИСК, полную возможность визуализации ИСК на всех этапах его формирования, контролируемость и предсказуемость процесса благодаря высокоточной системе визуализации (ОКТ) и встроенному программному обеспечению. Качество разрезов, выполняемых фемтосекундным лазером на увеличенной мощности не менее 110% даже в непрозрачных средах, значительно превосходит мануальную технику с использованием механических расслаивателей, а возможность выполнения запрограммированного разреза на точно заданном уровне исключает риск травматизма тканей роговицы.

Способ осуществляют следующим образом.

Первым этапом опорную пластину кератопротеза помещают на сосудистое бельмо роговицы, центрируют и вокруг него проводят разметку с помощью медицинского маркера зоны расположения ИСК.

Вторым этапом осуществляют формирование ИСК при помощи фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) либо его аналогов. Используемая величина энергии фемтосекундного лазера - не менее 110%. Устанавливают рукоятку фемтосекундного лазера на бельмо пациента центрально, достигают оптимальной компрессии роговицы, траекторию работы фемтосекундного лазера вручную на экране лазера позиционируют также центрально, с помощью системы интраоперационной ОКТ располагают зону будущего ИСК на глубине 2/3 толщины роговицы, проводят фемтодиссекцию роговицы с формированием ИСК, большая ось которого составляет 6,5 мм, малая ось - 5,5 мм, входной тоннель - шириной 5,5 мм, и длиной 1,1 мм, расположенный справа от края ИСК, соответствующий размерам имплантируемой опорной части кератопротеза, с наружным отверстием на периферии роговицы, и углом плоскости формирования входного тоннеля по отношению к плоскости ИСК - 45°. После окончания работы фемтосекундного лазера, происходит сброс вакуума и удаление рукоятки лазера от роговицы.

Третьим этапом, после формирования ИСК тонким шпателем производят ревизию сформированного входного тоннеля и ИСК, разделяют оставшиеся коллагеновые перемычки по всей окружности ИСК, вводят когезивный вискоэластик для наилучшей ОКТ визуализации, оценки глубины залегания ИСК, лучшего скольжения пластины и при помощи микрохирургического пинцета имплантируют опорную часть кератопротеза. Наружное отверстие входного тоннеля фиксируют 4-5 узловыми швами 10,0 нейлон.

Таким образом, данный способ дает возможность формирования ИСК в собственном бельме роговицы пациента без необходимости сквозной трепанации и пересадки роговично-протезного комплекса, обеспечивает стабильное положение опорной пластины кератопротеза за счет равномерного расслоения тканей роговицы при формировании ИСК с помощью фемтосекундного лазера.

Предлагаемый способ поясняется следующим примером.

Клинический пример

Пациент А., 60 лет, диагноз: OU Васкуляризированное бельмо роговицы (исход химического ожога известью).

При обследовании: Vis OD pr.certae. Vis OS счет пальцев у лица.

ОКТ роговицы: OU - обильная васкуляризация роговицы, роговица относительно равномерна по толщине, толщина роговицы в центральной зоне 930 мкм.

ЭФИ OD - 75/30 OS-78/34.

Была проведена операция согласно изобретению на правый глаз, спустя 6 месяцев установлен оптический цилиндр кератопротеза.

Пациента наблюдали в течение 1 года после операции.

Спустя 12 месяцев отмечали стабильное положение опорной пластины кератопротеза. Vis OD 0.6.

ОКТ роговицы: OD - кератопротез в правильном положении центрирован, толщина сосудистого бельма над опорной пластиной кератопротеза равномерна и составляет 615 мкм над опорной пластиной и 310 мкм под опорной пластиной кератопротеза.

Предложенный способ был использован в 3 клинических случаях; в каждом из них удалось добиться равномерного выполнения ИСК и оптимальной глубины залегания кератопротеза. Интра - и послеоперационные осложнения, связанные с перфорацией глубоких слоев роговицы и протрузией кератопротеза и неполноценным формированием ИСК из-за наличия большого количества соединительно-тканных перемычек отсутствовали.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Формирование интрастромального кармана (ИСК) осуществляют при помощи фемтосекундного лазера с величиной энергии не менее 110%. Устанавливают рукоятку фемтосекундного лазера на бельмо пациента центрально, достигают оптимальной компрессии роговицы, траекторию работы фемтосекундного лазера вручную на экране лазера позиционируют центрально, с помощью системы интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) располагают зону будущего ИСК на глубине 2/3 толщины роговицы. Проводят фемтодиссекцию роговицы с формированием ИСК, большая ось которого составляет 6,5 мм, малая ось - 5,5 мм, ширина входного тоннеля - 5,5 мм, длина - 1,1 мм, расположенного справа от края ИСК, соответствующего размерам имплантируемой опорной части кератопротеза, с наружным отверстием на периферии роговицы и углом плоскости формирования входного тоннеля по отношению к плоскости ИСК - 45. После окончания работы фемтосекундного лазера происходит сброс вакуума и удаление рукоятки лазера от роговицы, шпателем производят ревизию сформированного входного тоннеля и ИСК. Разделяют оставшиеся коллагеновые перемычки по всей окружности ИСК, вводят когезивный вискоэластик и при помощи микрохирургического пинцета имплантируют опорную часть кератопротеза, наружное отверстие входного тоннеля фиксируют 4 узловыми швами 10,0 нейлон. Данный способ позволяет формировать ИСК на глубине 2/3 толщины роговицы с заданными размерами в сосудистом бельме, что обеспечивает стабильное положение опорной пластины кератопротеза, минимизирует риск перфорации глубоких слоев роговицы и снижает риск протрузии кератопротеза в будущем. 1 пр.

Способ формирования интрастромального кармана для имплантации кератопротеза с использованием фемтосекундного лазера при первом этапе кератопротезирования, отличающийся тем, что формирование интрастромального кармана (ИСК) осуществляют при помощи фемтосекундного лазера с величиной энергии не менее 110%, устанавливают рукоятку фемтосекундного лазера на бельмо пациента центрально, достигают оптимальной компрессии роговицы, траекторию работы фемтосекундного лазера вручную на экране лазера позиционируют центрально, с помощью системы интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) располагают зону будущего ИСК на глубине 2/3 толщины роговицы, проводят фемтодиссекцию роговицы с формированием ИСК, большая ось которого составляет 6,5 мм, малая ось - 5,5 мм, ширина входного тоннеля - 5,5 мм, длина - 1,1 мм, расположенного справа от края ИСК, соответствующего размерам имплантируемой опорной части кератопротеза, с наружным отверстием на периферии роговицы и углом плоскости формирования входного тоннеля по отношению к плоскости ИСК - 45, после окончания работы фемтосекундного лазера происходит сброс вакуума и удаление рукоятки лазера от роговицы, шпателем производят ревизию сформированного входного тоннеля и ИСК, разделяют оставшиеся коллагеновые перемычки по всей окружности ИСК, вводят когезивный вискоэластик и при помощи микрохирургического пинцета имплантируют опорную часть кератопротеза, наружное отверстие входного тоннеля фиксируют 4 узловыми швами 10,0 нейлон.