Способ сохранения кровоснабжения проксимальной части ободочной кишки при высоком пересечении нижней брыжеечной артерии при резекциях дистальных отделов левой половины ободочной и прямой кишки Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим вмешательствам на желудочно-кишечном тракте, и может быть использовано при лечении рака сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела и прямой кишки.

Известны два основных способа (уровня) пересечения нижней брыжеечной артерии (НБА), которые в литературе обозначают как высокая перевязка и низкая перевязка. (Corder A.P., Karanjia N.D., Williams J.D., Heald R.J. Flush aortic tie versus selective preservation of the ascending left colic artery in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg. 1992; 79: 680–2., Bertrand M.M., Delmond L., Mazars R., Ripoche J., Macri F., Prudhomme M. Is low tie ligation truly reproducible in colorectal cancer surgery? Anatomical study of the inferior mesenteric artery division branches. Surg Radiol Anat. 2014; 36 (10): 1057–62.) Низкое пересечение нижней брыжеечной артерии предусматривает сохранение левой ободочной артерии, которая является дополнительным источником питания кишечного трансплантата наряду с коллатералями из бассейна верхней брыжеечной артерии. Высокое пересечение нижней брыжеечной артерии обеспечивает большую длину мобильной части проксимального отдела кишки, но предусматривает его артериальное кровоснабжение исключительно из бассейна верхней брыжеечной артерии. Существуют три уровня коллатерального кровоснабжения из верхней брыжеечной артерии к нижней брыжеечной артерии, но в процессе его подготовки в зоне анастомозирования сохраняется только одна дуга – Друммонда. Известен метод скелетизации основного стола НБА с сохранением восходящей ветви левой ободочной артерии (Sekimoto M, Takemasa I, Mizushima T, Ikeda M, Yamamoto H, Doki Y, Mori M. Laparoscopic lymph node dissection around the inferior mesenteric artery with preservation of the left colic artery. Surg Endosc. 2011; 25: 861-866.) Однако в этих случаях проксимальная часть анастомоза получает питание только по одной параколярной дуге (Друммонда), в частности, вследствие пересечения левой исходящей артерии. В большинстве случаев одной дуги достаточно для обеспечения кровоснабжения мобилизованной части ободочной кишки. Однако в ряде случаев (вариант анатомии, коморбидность, атеросклероз, интраоперационное повреждение коллатералей) кровообращения по одной дуге может оказаться недостаточно для обеспечения перфузии проксимальных отделов ободочной кишки, участвующей в анастомозировании, что является одним из факторов несостоятельности анастомоза.

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, заключается в уменьшении рисков снижения перфузии левых отделов ободочной кишки, участвующих в анастомозировании проксимально, после высокого пересечения нижней брыжеечной артерии путем сохранения дублирующих коллатералей.

Технический результат заключается в сохранении кровоснабжения проксимальной части ободочной кишки при высоком пересечении нижней брыжеечной артерии, а также в повышении надежности кровоснабжения трансплантата левых отделов ободочной кишки.

Поставленная задача решается и технический результат достигается тем, что после лигирования нижней брыжеечной артерии скелетизируют место отхождения левой ободочной артерии. Затем производят прецизионное лигирование и пересечение левой ободочной у основания, сохраняя разветвление последней на левую восходящую и левую нисходящую артерию. В результате сохраненная левая восходящая и нисходящая ободочные артерии становятся дублирующей коллатералью, параллельной дуге Друммонда, обеспечивающей дублирующий переток из бассейна верхней брыжеечной артерии, что позволяет более вероятно сохранить кровоснабжение проксимальной части ободочной кишки и повысить надежность кровоснабжения трансплантата левых отделов ободочной кишки. В отличие от сохранения левой ободочной артерии при низком пересечении нижней брыжеечной артерии кровоток по данной коллатерали направлен в противоположную сторону – от левой восходящей к левой нисходящей ободочной артерии.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно перед началом операции с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости с внутренним контрастированием изучают анатомию нижней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной вены пациента. В случае установления, что анатомия ветвления нижней брыжеечной артерии является у пациента типичной, т. е. левая ободочная артерия имеет две ветви: восходящую и нисходящую, операцию проводят в соответствии с заявленным способом.

После выполнения мобилизации левых отделов ободочной кишки, высокого пересечения нижней брыжеечной артерии и вены, пересечения кишки (дистальнее опухоли при раке), производят обработку брыжейки.

Производят скелетизацию зоны отхождения левой ободочной артерии. Затем производят прецизионное лигирование и пересечение левой ободочной максимально близко к стволу нижней брыжеечной артерии. После чего повторно лигируют и пересекают нижнюю брыжеечную вену. Далее диссекцию продолжают в направлении предполагаемой точки проксимального пересечения кишки, контролируя сохранность нисходящей ветви левой ободочной артерии.

Примером конкретного выполнения способа может служить выписка из истории болезни.

Пациентка В 82 года поступила в клинику 08.12.2021 г в плановом порядке с диагнозом первично множественный рак толстой кишки: рак восходящей ободочной кишки и рак ректосигмоидного отдела. 09.12.2021 г выполнена операция: лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия, лапароскопическая передняя резекция прямой кишки. Операция началась с медиолатеральной мобилизации левых отделов ободочной кишки. Нижняя брыжеечная артерия лигирована и пересечена у основания. В непосредственной близости от дуоденоеюнального изгиба клипирована и пересечена нижняя брыжеечная вена. Мобилизован селезеночный изгиб ободочной кишки. Парциальная мезоректумэктомия с дистальным отступом от опухоли 5 см. Прямая кишка пересечена с использованием эндоскопического линейного сшивающего аппарата (синяя кассета). Далее выполнена медиолатеральная мобилизация правых отделов ободочной кишки с лигированием и пересечением подвздошно-ободочных и правых ветвей средних ободочных сосудов. Минилапаротомия (срединная ниже пупка). В рану выведена правая половина ободочной кишки. После пересечения кишки в типичных точках сформирован аппаратный (линейный) антиперистальтический илеотрансверзоанастомоз, который помещен в брюшную полость. В рану выведена мобилизованная левая половина ободочной кишки с опухолью. Далее в соответствии с заявленным способом произведена скелетизация пересеченной нижней брыжеечной артерии до левой ободочной и ее разветвления на нисходящую и восходящую ветви. Левая ободочная перевязана и пересечена у основания таким образом, чтобы сохранился переток в направлении левая восходящая – левая нисходящая артерии. Повторное лигирование и пересечение нижней брыжеечной вены. Далее произведена резекция дистального отдела сигмовидной и прямой кишки с опухолью и брыжейки сигмовидной кишки с основанием культи нижней брыжеечной артерии. В проксимальный отдел ободочной кишки помещена головка циркулярного сшивающего аппарата 29 мм, которая затянута киссетным швом. Кишка помещена в брюшную полость. Послойное ушивание минилапаротомии. Лапароскопически произведено формирование сигморектоанастомоза «конец в конец» циркулярного сшивающего аппарата.

Течение послеоперационного периода без осложнений, клинических признаков несостоятельности не было. Пациентка выписана на 12 сутки после операции.

По данной методике были выполнены операции 11 пациентам. Ни в одном случае несостоятельности анастомоза не наблюдали.

Сохранение дублирующего кровотока позволяет снизить риски развития нарушений кровоснабжения проксимального участка ободочной кишки. Это улучшает результаты лечения больных с заболеваниями толстой кишки, так как позволяет избежать тяжелых осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза.

Заявленный способ является промышленно применимым, так как может быть повторен и многократно воспроизведен при оперативных вмешательствах по поводу заболеваний кишки, требующих выполнения резекции левых отделов ободочной кишки или передней резекции прямой кишки с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии в стационарах хирургического профиля и специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, онкологии. Выполняют скелетизацию пересеченной нижней брыжеечной артерии до левой ободочной и ее разветвления на нисходящую и восходящую ветви. Затем выполняют прецизионное лигирование левой ободочной артерии у основания с сохранением разветвления левой ободочной артерии на левую нисходящую и левую восходящую ободочные артерии. Способ обеспечивает сохранение кровоснабжения проксимальной части ободочной кишки при высоком пересечении нижней брыжеечной артерии, повышение надежности кровоснабжения трансплантата левых отделов ободочной кишки, позволяет избежать тяжелых осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, улучшить качество жизни больных за счет сохранения дублирующего кровотока. 1 пр.

Способ сохранения кровоснабжения проксимальной части ободочной кишки при высоком пересечении нижней брыжеечной артерии при резекциях дистальных отделов левой половины ободочной и прямой кишки, включающий мобилизацию левых отделов ободочной кишки, пересечение и скелетизацию нижней брыжеечной артерии, отличающийся тем, что скелетизацию пересеченной нижней брыжеечной артерии выполняют до левой ободочной и ее разветвления на нисходящую и восходящую ветви, далее выполняют прецизионное лигирование левой ободочной артерии у основания с сохранением разветвления левой ободочной артерии на левую нисходящую и левую восходящую ободочные артерии.