СПОСОБ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ КРАНИО-ОРБИТАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ КОСТНОГО ДЕФЕКТА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/28 A61B34/10 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам удаления кранио-орбитальных новообразований.

Уровень техники

Кранио-орбитальная область включает комплекс костей, образующих височную ямку (лобная, теменная, височная, клиновидная), и скуло-орбитальный комплекс (скуловая кость, а также верхняя и боковая стенки глазницы). Новообразования, поражающие данную область, могут существенно искажать ее и без того сложную анатомию, что представляет вызов для хирурга как в плане удаления опухоли, так и в плане реконструкции формируемого костного дефекта.

Обычная тактика хирургического лечения кранио-орбитальных новообразований включает два этапа: микрохирургическое удаление опухоли и отсроченная пластика костного дефекта с помощью искусственных пластиковых или металлических имплантов.

Данный способ характеризуется следующими недостатками.

Во-первых, он предполагает выполнение двух операций, что подразумевает усиление нагрузки на организм и повышение риска осложнений.

Во-вторых, в течение интервала между первой и второй операциями в мягких тканях кранио-орбитальной области возникает рубцово-спаечный процесс, что изменяет анатомию и усложняет хирургические манипуляции при проведении реконструкции костного дефекта, повышая риск осложнений.

В литературе описан способ хирургического лечения опухолей краниоорбитальной зоны с одномоментным закрытием послеоперационного дефекта сложносоставными ауто- и аллотрансплантатами, включающий выполнение оперативного доступа под нейронавигационным ультразвуковым контролем и удаление краниоорбитальной опухоли с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта краниоорбитальной зоны с применением различных пластических материалов (титановые пластины, костный цемент Synthes, Stryker и др.) [1]. Однако подробного технического описания данный источник не содержит.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом предполагаемого изобретения является повышение эффективности операций по удалению новообразований кранио-орбитальной зоны и реконструкции формируемого костного дефекта.

Для достижения указанного технического результата разработан способ удаления новообразований кранио-орбитальной локализации с одномоментной реконструкцией костного дефекта, включающий удаление новообразования и реконструкцию костного дефекта с помощью биоинертных материалов, отличающийся тем, что проводят предоперационное компьютер-реализуемое моделирование объема резекции новообразования, поражающего костные структуры кранио-орбитальной области; изготавливают индивидуальный трафарет для интраоперационной идентификации наружных границ зоны резекции поверхностных костных структур; изготавливают индивидуальный имплант для реконструкции костного дефекта, при этом имплант формируют таким образом, чтобы его наружные контуры содержали выступы и/или углубления для сопоставления с соответствующими неровностями краев костного дефекта, а объем пораженной глазницы после операции стал на 3-5% больше объема здоровой глазницы; интраоперационно позиционируют трафарет и размечают наружные границы зоны резекции поверхностных костных структур; выполняют резекцию поверхностных костных структур; выполняют резекцию глубоких костных структур с идентификацией границ зоны резекции с помощью безрамной нейронавигации до достижения запланированного объема удаления новообразования; позиционируют имплант до достижения оптимальной конгруэнтности контуров импланта и краев костного дефекта; фиксируют имплант при помощи амагнитных крепежных изделий по меньшей мере в трех областях: лобной, височной и у основания лобного отростка скуловой кости.

Для интраоперационной идентификации границ зоны резекции глубоких костных структур можно использовать оптическую или электромагнитную нейронавигацию.

В качестве крепежных изделий можно использовать титановые мини-пластины и винты.

Способ может включать контроль позиционирования импланта перед закрытием раны при помощи интраоперационной нейровизуализации, например компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.

Компьютер-реализуемое моделирование объема резекции новообразования позволяет заранее определить интраоперационную хирургическую тактику и служит основой для моделирования и изготовления индивидуального импланта для реконструкции костного дефекта; таким образом, оба сложных вмешательства можно проводить в один этап.

Изготовление индивидуального трафарета для интраоперационной идентификации наружных границ зоны резекции поверхностных костных структур, а также применение безрамной нейронавигации во время резекции глубоких костных структур позволяет повысить точность удаления пораженных костей, что также необходимо для прецизионной установки костного ипланта.

Изготовление импланта таким образом, чтобы его наружные контуры содержали выступы и/или углубления для сопоставления с соответствующими неровностями краев костного дефекта, позволяет добиться оптимального сопоставления с краями костного дефекта и улучшить косметический результат операции.

Планирование структуры импланта таким образом, чтобы послеоперационный объем пораженной глазницы превышал объем здоровой глазницы на 3-5%, позволяет компенсировать риск сдавления интраорбитальных структур в случае развития послеоперационного отека мягких тканей кранио-орбитальной зоны, а также в случае субтотальной резекции новообразования с вынужденным оставлением фрагмента опухоли в глазнице.

Фиксация импланта в лобной и височной областях, а также у основания лобного отростка скуловой дуги при помощи амагнитных крепежных изделий позволяет добиться оптимального позиционирования костного импланта с использованием минимально возможного количества точек фиксации, что экономит крепежные изделия и операционное время.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность операций по удалению новообразований кранио-орбитальной зоны и реконструкции формируемого костного дефекта.

Описание чертежей

На чертеже представлены ключевые действия предлагаемого способа на предоперационном и интраоперационном этапах.

Буквами обозначены:

А - Предоперационный этап

Б - Интраоперационный этап.

Осуществление изобретения

Способ удаления новообразований кранио-орбитальной локализации с одномоментной реконструкцией костного дефекта, включающий удаление новообразования и реконструкцию костного дефекта с помощью биоинертных материалов, отличающийся тем, что проводят предоперационное компьютер-реализуемое моделирование объема резекции новообразования, поражающего костные структуры кранио-орбитальной области; изготавливают индивидуальный трафарет для интраоперационной идентификации наружных границ зоны резекции поверхностных костных структур; изготавливают индивидуальный имплант для реконструкции костного дефекта, при этом имплант формируют таким образом, чтобы его наружные контуры содержали выступы и/или углубления для сопоставления с соответствующими неровностями краев костного дефекта, а объем пораженной глазницы после операции стал на 3-5% больше объема здоровой глазницы; интраоперационно позиционируют трафарет и размечают наружные границы зоны резекции поверхностных костных структур; выполняют резекцию поверхностных костных структур; выполняют резекцию глубоких костных структур с идентификацией границ зоны резекции с помощью безрамной нейронавигации до достижения запланированного объема удаления новообразования; позиционируют имплант до достижения оптимальной конгруэнтности контуров импланта и краев костного дефекта; фиксируют имплант при помощи амагнитных крепежных изделий по меньшей мере в трех областях: лобной, височной и у основания лобного отростка скуловой кости.

Предлагаемый способ используется при условии наличия показаний к выполнению резекции новообразований, поражающих костные структуры кранио-орбитальной зоны, следующим образом.

На дооперационном этапе при помощи нейровизуализации (магнитно-резонансная и компьютерная томография) и программного обеспечения для 3Д-моделирования определяют объем резекции пораженных костных структур и создают виртуальную модель черепа с резецированными костными структурами; данная модель впоследствии будет загружена в программно-аппаратный комплекс для безрамной нейронацигации и использована для определения объема резекции глубоких костных структур. Также на этом этапе создают модель трафарета для определения границ резекции поверхностных костных структур, который представляет собой преимущественно плоское изделие, контур которого соответствует границам зоны резекции. Кроме того, создают модель импланта для реконструкции формируемого костного дефекта, в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей данного пациента. Трафарет и имплант изготавливают с помощью доступных методов (3Д-печать, литье в пресс-формы, фрезеровка и т.п.).

На операции после погружения пациента в наркоз и его оптимального позиционирования выполняют нейрохирургический доступ к кранио-орбитальной области. Визуализируют поверхностные костные структуры, пораженные новообразованием.

Далее в кранио-орбитальной области размещают разметочный трафарет, обводят его контуры при помощи монополярного электрода или стерильного хирургического маркера; затем удаляют трафарет и выполняют резекцию поверхностных костных структур в заданных пределах. Для контроля объема удаления глубоких костных структур используют безрамную нейронавигацию (оптическую или электромагнитную): в соответствующий аппаратно-программный комплекс загружают заранее созданную модель черепа, в которой смоделирован костный дефект, и под контролем нейронавигации завершают резекцию глубинных отделов в запланированном объеме.

По завершении резекции выполняют этапный гемостаз, после чего приступают к позиционированию импланта в сформированный костный дефект. Форма импланта заранее планируется максимально конгруэтной по отношению к краям дефекта; в случае наличия минимальных расхождений (могут присутствовать возвышения краев полимерного импланта над краями костного дефекта) их корректируют методом подтачивания с помощью бора. Далее имплант фиксируют в трех областях: лобной, височной и у основания лобного отростка скуловой кости, что обеспечивают надежное закрепление импланта. Для фиксации используют амагнитные крепежные изделия: мы предпочитаем титановые мини-пластины, которые крепятся к сохранным костям и импланту при помощи титановых винтов.

Перед закрытием раны можно обеспечить дополнительный контроль позиционирования импланта при помощи интраоперационной нейровизуализации, например, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии, в случае наличия соответствующей аппаратуры.

В течение суток после операции целесообразно выполнить компьютерную томографию головы для контроля позиционирования импланта и исключения ранних послеоперационных осложнений.

Клинические примеры

Пациентка З., 36 года. Диагноз: гиперостотическая краниоорбитальная менингиома слева. 16.11.2022 проведена операция в объеме микрохирургического удаления менингиомы с одномоментной реконструкцией костного дефекта индивидуальным имплантом по предлагаемому способу. Поверхностные отделы пораженных опухолью костных структур удалены под контролем индивидуального трафарета. Глубокие отделы пораженных костных структур удалены под контролем интраоперационной оптической нейронавигации. Имплант зафиксирован при помощи титановых мини-пластин и винтов в трех областях: лобной, височной и у основания лобного отростка скуловой кости. Перед закрытием раны выполнена контрольная интраоперационная компьютерная томография. Объем пораженной глазницы после операции стал на 3% больше объема здоровой глазницы, что позволило избежать остаточного экзофтальма; энофтальма также не возникло.

Пациентка Д., 62 года. Диагноз: гиперостотическая краниоорбитальная менингиома справа. 28.11.2022 проведена операция в объеме микрохирургического удаления менингиомы с одномоментной реконструкцией костного дефекта индивидуальным имплантом по предлагаемому способу. Поверхностные отделы пораженных опухолью костных структур удалены под контролем индивидуального трафарета. Глубокие отделы пораженных костных структур удалены под контролем интраоперационной электромагнитной нейронавигации. Имплант зафиксирован при помощи титановых мини-пластин и винтов в лобной и височной областях, а также у основания лобного отростка скуловой кости. Перед закрытием раны выполнена контрольная интраоперационная магнитно-резонансная томография. Объем пораженной глазницы после операции стал на 5% больше объема здоровой глазницы; экзофтальма и энофтальма не возникло.

По сравнению с прототипом, в обоих случаях использована более выигрышная стратегия с выполнением одного вмешательства вместо двух; достигнуто оптимальное сопоставление индивидуального импланта и костного дефекта благодаря трафарету и нейронавигации, а также персонализации контуров импланта; более быстрое и надежное позиционирование импланта за счет трехточечной фиксации мини-пластинами и винтами.

Список использованной литературы

1. Суфианов А.А. и соавт. Хирургическое лечение опухолей краниоорбитальной зоны с одномоментным закрытием послеоперационного дефекта сложносоставными ауто- и аллотрансплантатами // Сборник материалов XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Федоровские чтения - 2013", Москва, 21-22 июня 2013 г., под редакцией Б.Э. Малюгина; ссылка на источник размещена в сети Интернет 15/05/2018 - https://eyepress.ru/item.aspx?12330.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Проводят предоперационное компьютер-реализуемое моделирование объема резекции новообразования, поражающего костные структуры кранио-орбитальной области. Изготавливают индивидуальный трафарет для интраоперационной идентификации наружных границ зоны резекции поверхностных костных структур. Изготавливают индивидуальный имплант для реконструкции костного дефекта. При этом имплант формируют таким образом, чтобы его наружные контуры содержали выступы и/или углубления для сопоставления с соответствующими неровностями краев костного дефекта, а объем пораженной глазницы после операции стал на 3-5% больше объема здоровой глазницы. Интраоперационно позиционируют трафарет и размечают наружные границы зоны резекции поверхностных костных структур. Выполняют резекцию поверхностных костных структур. Выполняют резекцию глубоких костных структур с идентификацией границ зоны резекции с помощью безрамной нейронавигации до достижения запланированного объема удаления новообразования. Позиционируют имплант до достижения оптимальной конгруэнтности контуров импланта и краев костного дефекта. Фиксируют имплант при помощи амагнитных крепежных изделий по меньшей мере в трех областях: лобной, височной и у основания лобного отростка скуловой кости. Способ позволяет повысить эффективность операций по удалению новообразований кранио-орбитальной зоны и реконструкции формируемого костного дефекта. 3 з.п. ф-лы, 1 ил., 2 пр.

1. Способ удаления новообразований кранио-орбитальной локализации с одномоментной реконструкцией костного дефекта, включающий удаление новообразования и реконструкцию костного дефекта с помощью биоинертных материалов, отличающийся тем, что проводят предоперационное компьютер-реализуемое моделирование объема резекции новообразования, поражающего костные структуры кранио-орбитальной области; изготавливают индивидуальный трафарет для интраоперационной идентификации наружных границ зоны резекции поверхностных костных структур; изготавливают индивидуальный имплант для реконструкции костного дефекта, при этом имплант формируют таким образом, чтобы его наружные контуры содержали выступы и/или углубления для сопоставления с соответствующими неровностями краев костного дефекта, а объем пораженной глазницы после операции стал на 3-5% больше объема здоровой глазницы; интраоперационно позиционируют трафарет и размечают наружные границы зоны резекции поверхностных костных структур; выполняют резекцию поверхностных костных структур; выполняют резекцию глубоких костных структур с идентификацией границ зоны резекции с помощью безрамной нейронавигации до достижения запланированного объема удаления новообразования; позиционируют имплант до достижения оптимальной конгруэнтности контуров импланта и краев костного дефекта; фиксируют имплант при помощи амагнитных крепежных изделий по меньшей мере в трех областях: лобной, височной и у основания лобного отростка скуловой кости.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для интраоперационной идентификации границ зоны резекции глубоких костных структур используют оптическую или электромагнитную нейронавигацию.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве крепежных изделий используют титановые мини-пластины и винты.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что позиционирование импланта перед закрытием раны контролируют при помощи интраоперационной нейровизуализации, например компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.