СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПУТЕМ ВАКУУМ-АССИСТИРОВАННОЙ БИОПСИИ ЛОЖА ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ HER2-ЗАВИСИМОГО ИЛИ ТРИЖДЫ НЕГАТИВНОГО ПОДТИПА Российский патент 2023 года по МПК A61B10/02 A61B8/08 A61B6/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для выполнения органосохраняющей операции путем вакуум-ассистированной биопсии (ВАБ) ложа опухоли молочной железы после проведенной неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы HER2-зависимого или трижды негативного подтипа.

Известен способ выполнения органосохраняющей операции путем ВАБ ложа опухоли молочной железы после проведенной неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы HER2-зависимого или трижды негативного подтипа (Heil J, Pfob A, Sinn HP, et al. Diagnosing Pathologic Complete Response in the Breast After Neoadjuvant Systemic Treatment of Breast Cancer Patients by Minimal Invasive Biopsy: Oral Presentation at the San Antonio Breast Cancer Symposium on Friday, December 13, 2019, Program Number GS5-03. Ann Surg. 2022;275(3):576-581. doi:10.1097/SLA.0000000000004246 0).

Недостаток способа: не описана методика установки меток в ложе опухоли для последующей УЗ-навигации, не описана методика забора ткани при помощи ВАБ, не описан режим использования ВАБ.

Известен способ выполнения органосохраняющей операции путем ВАБ ложа опухоли молочной железы после проведенной неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы HER2-зависимого или трижды негативного подтипа, являющийся ближайшим аналогом, (Heil J, Schaefgen В, Sinn Р, Richter Н, Harcos A, Gomez С, Stieber A, Hennigs A, Rauch G, Schuetz F, et al. Can a pathological complete response of breast cancer after neoadjuvant chemotherapy be diagnosed by minimal invasive biopsy? Eur J Cancer. 2016;69:142-50), в котором использовалась игла 9G для выполнения вакуум-ассистированной биопсии.

Недостатки ближайшего аналога: возможность ложноотрицательных заключений при использовании иглы 9G, отсутствие критериев для определения минимального объема удаляемой ткани, отсутствие описания режимов использования ВАБ и установки меток перед началом проведения системной терапии.

Техническим результатом изобретения является повышение диагностической точности способа, возможность исключить ложноотрицательные результаты, то есть возможность исключить пропуск резидуальной опухоли после проведенного неоадъювантного системного лечения за счет оптимального режима взятия образцов опухолевой ткани и оптимальной установки дооперационных меток. Описанные подходы морфологического исследования дают возможность сокращения объема удаляемой ткани молочной железы для подтверждения полного патоморфологического регресса опухоли молочной железы после неоадъювантной системной терапии.

Указанный технический результат достигается в способе выполнения органосохраняющей операции путем вакуум-ассистированной биопсии ложа опухоли молочной железы после проведенной неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы HER2-зависимого или трижды негативного подтипа, в котором перед началом неоадъювантной химиотерапии в первичный опухолевый узел устанавливают УЗ-контрастные метки - нитилоновое кольцо и 5 металлических клипс - через коаксиальную иглу 7G, осуществляют УЗ-контроль положения установленных меток, последовательно удаляют ткани ложа опухоли путем вакуум-ассистированной биопсии в зависимости от расположения ложа опухоли по отношению к большой грудной мышце следующим образом: при расположении меток ложа опухоли на расстоянии менее или равном 1 см от большой грудной мышцы выполняют последовательный забор ткани радиусом в 180°, на расстоянии более 1 см от большой грудной мышцы - последовательный забор ткани радиусом в 360° количество забираемых образцов в каждом случае составляет 6-12, осуществляют рентгенологический контроль полученных образцов.

Способ иллюстрируется фиг. 1-3, где:

На фиг. 1 - зонд калибра 7G подводится под визуализируемые метки, затем последовательно удаляются зоны: зона 1, зона 2, зона 3;

На фиг. 2 - зонд калибра 7G подводится под визуализируемые метки, затем последовательно по часовой стрелке удаляются зоны: зона 1, зона 2, зона 3, зона 4, зона 5, зона 6;

На фиг. 3 - снимок при помощи рентгенологической установки; в центре - установленная до неоадъювантной системной терапии клипса.

Основную группу исследования составили 27 пациентов с местно-распространенным морфологически подтвержденным диагнозом РМЖ, стадии IB, IIA, IIB (T1N1; T2N0-1), имеющие трижды негативный биологический подтип опухоли (ER-, PR-, HER2-0) или HER2 3+ биологический подтип опухоли по результатам ИГХ исследования биоптата (HER2-3+), которым проведено неоадъювантное лечение.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Устанавливают метки в опухоль перед началом проведения неоадъювантной системной терапии следующим образом:

Пациентам с опухолью до 30 мм, имеющим HER2-зависимый или трижды негативный биологический подтип рака молочной железы устанавливают УЗ-контрастную метку - нитилоновое кольцо, а также 5 металлических клипс через коаксиальную иглу, для облегчения УЗ визуализации. Все маркеры устанавливают в центр имеющейся опухоли либо перед началом проведения химиотерапии, либо после первого цикла лечения, пока опухоль имеет четкие границы. Если опухоль имеет HER2-зависимый биологический подтип после проведения 3 и 6 цикла неоадъюватной системной терапии по схеме ТСНР проводят оценку не только ответа опухоли на проводимое лечение, но и локализации установленных маркеров. При опухоли трижды-негативного подтипа первый контроль ответа опухоли и положения метки оценивают после 4 цикла химиотерапии по схеме АС, второй контроль после 6 цикла химиотерапии Паклитаксел + Карбоплатин, третий контроль после 12 цикла химиотерапии Паклитаксел + Карбоплатин.

Выполняют забор вакуум-ассистированной биопсии следующим образом.

В условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом, в положении пациента на спине выполняют первый этап операции - биопсию сигнальных лимфоузлов.

Затем визуализируют установленные до начала системного лечения метки при помощи УЗ сканера.

Под визуализируемые метки подводят зонд для вакуум-аспирации калибром 7G.

При расположении меток, и, соответственно, ложа опухоли на расстоянии менее или равном 1 см от большой грудной мышцы выполняют последовательный забор ткани радиусом в 180° (Фиг. 1). Количество забираемых образцов = 6

При расположении меток, и, соответственно, ложа опухоли на расстоянии более 1 см от большой грудной мышцы выполняют последовательный забор ткани радиусом в 360° (Фиг. 2). Количество забираемых образцов равно 12.

Материал, полученный после первого забора ткани маркируется как «внутренний контур» и в целях контроля точного забора ложа опухоли выполняют снимок удаленных тканей при помощи рентгенологической установки для обнаружения установленных меток. (Фиг. 3).

При обнаружении меток, установленных до проведения неоадъювантной системой терапии, выполняют повторный забор ткани при помощи вакуум-ассистированной биопсии (от 6 до 12 образцов в зависимости от расположения ложа опухоли), полученный материал после второго забора ткани маркируется как «внешний» контур.

Весь материал отправляют на плановое гистологическое исследование.

Устанавливают клипсу в ложе опухоли с целью последующего рентгенологического контроля и ориентира для проведения лучевой терапии.

Проводят инфильтрацию разведенным раствором адреналина для профилактики послеоперационного кровотечения.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Н. 46 лет. Рак левой молочной железы cT1cN0M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 0, PR - 0, HER2 - 0, Ki 67 - 60%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический узел без опухолевых клеток.

Пациентке запланировано проведение предоперационной химиотерапии по схеме: 4 цикла НХТ АС, 12 введений Pad + CarbAUC2.

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы установлена титановая метка. Проведена запланированная неоадъювантная химиотерапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0). Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Поскольку опухоль располагалась на расстоянии 0,8 см от большой грудной мышцы, ВАБ выполнялась в соответствии с фиг. 1, было забрано 6 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (6 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Пример 2. Пациентка К. 43 лет. Рак правой молочной железы cT1cN0M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 0, PR - 0, HER2 - 3+, Ki 67 - 45%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический узел без опухолевых клеток.

Пациентке запланировано проведение предоперационной системной терапии по схеме: 6 циклов по схеме ТСНР (Доцетаксел 75 мг/м2, Карбоплатин AUC6, Доцетаксел 6 мг/кг (Нагрузочная доза 8 мг/кн), Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг)).

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы установлена титановая метка. Проведена запланированная неоадъювантная системная терапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0).

Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Поскольку опухоль располагалась на расстоянии 1,0 см от большой грудной мышцы, ВАБ выполнялась в соответствии с фигурой 1, было забрано 6 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (6 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Пример 3. Пациентка А. 36 лет. Рак правой молочной железы cT1cN1M0. Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 0, PR - 0, HER2 - 0, Ki 67 - 60%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический с опухолевыми клетками.

Пациентке запланировано проведение предоперационной химиотерапии по схеме: 4 цикла НХТ АС, 12 введений Pad + CarbAUC2.

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы установлена титановая метка. Проведена запланированная неоадъювантная химиотерапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0). Выполнена органосохраняющая операция молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Поскольку опухоль располагалась на расстоянии 1,3 см от большой грудной мышцы, ВАБ выполнялась в соответствии с фигурой 2, было забрано 12 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (12 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Пример 4. Пациентка К. 43 лет. Рак правой молочной железы cT1cN1M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 8, PR - 6, HER2 - 3+, Ki 67 - 20%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический с опухолевыми клетками.

Пациентке запланировано проведение предоперационной системной терапии по схеме: 6 циклов по схеме ТСНР (Доцетаксел 75 мг/м2, Карбоплатин AUC6, Доцетаксел 6 мг/кг (Нагрузочная доза 8 мг/кн), Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг)).

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы установлена титановая метка. Проведена запланированная неоадъювантная системная терапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0).

Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Поскольку опухоль располагалась на расстоянии 2,4 см от большой грудной мышцы, ВАБ выполнялась в соответствии с фиг. 2, было забрано 12 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (12 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ, отправлен на гистологическое исследование.

Пример 5. Пациентка Д. 56 лет. Рак правой молочной железы cT2N1M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 0, PR - 0, HER2 - 0, Ki 67 - 80%. По данным цитологического исследования: аксиллярный лимфатический с опухолевыми клетками.

Пациентке запланировано проведение предоперационной химиотерапии по схеме: 4 цикла НХТ АС, 12 введений Pacl + CarbAUC2.

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы установлена титановая метка. Проведена запланированная неоадъювантная химиотерапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0).

Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов.

Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Поскольку опухоль располагалась на расстоянии 0,9 см от большой грудной мышцы, ВАБ выполнялась в соответствии с фиг. 1, было забрано 6 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (6 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ, отправлен на гистологическое исследование.

Пример 6. Пациентка К. 43 лет. Рак левой молочной железы cT2N1M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 8, PR - 6, HER2 - 3+, Ki 67 - 40%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический с опухолевыми клетками.

Пациентке запланировано проведение предоперационной системной терапии по схеме: 6 циклов по схеме ТСНР (Доцетаксел 75 мг/м2, Карбоплатин AUC6, Доцетаксел 6 мг/кг (Нагрузочная доза 8 мг/кн), Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг)).

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы установлена титановая метка. Проведена запланированная неоадъювантная системная терапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0). Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Поскольку опухоль располагалась на расстоянии 0,5 см от большой грудной мышцы, ВАБ выполнялась в соответствии с фиг. 1, было забрано 6 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (6 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Всего проведено 27 органосохраняющих операций заявленным способом.

Получены следующие результаты. Средний начальный клинический размер опухоли составлял 20,5 мм (диапазон 7-35 мм) на основании осмотра и результатов лучевых методов исследований молочной железы. У 7 (25,9%) пациентов диагностирована I стадия заболевания, 19 (70,3%) - II и у 1 (3,7%) пациентки III стадия. У семи пациентов (25,9%) были выявлены метастазы в подмышечных лимфатических узлах, подтвержденные пункционной/трепан-биопсией. У 12 пациентов (44,4%) выявлен трижды негативный рак молочной железы, а у 15 (55,6%) - HER2-позитивный РМЖ. У 21 (77,8%) пациента достигнут полный патоморфологический регресс опухоли (pCR), 6 (22,2%) имели резидуальную опухоль по результатам гистологического исследования материала, полученного методом ВАБ.

Способ позволяет повысить диагностическую точность, исключить получение ложноотрицательных результатов, исключить пропуск резидуальной опухоли после проведенного неоадъювантного системного лечения за счет оптимального режима взятия образцов опухолевой ткани и установки дооперационных меток, сократить объем удаляемой ткани молочной железы для подтверждения полного патоморфологического регресса опухоли молочной железы после неоадъювантной системной терапии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для выполнения органосохраняющей операции путем вакуум-ассистированной биопсии (ВАБ) ложа опухоли молочной железы после проведенной неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы НЕR2-зависимого или трижды негативного подтипа. Перед началом неоадъювантной химиотерапии в первичный опухолевый узел устанавливают У3-контрастные метки - нитилоновое кольцо и 5 металлических клипс - через коаксиальную иглу 7G. Осуществляют У3-контроль положения установленных меток. После проведения неоадъювантной системной терапии визуализируют установленные до начала системного лечения метки, забирают ткани в радиусе 180° или 360°, полученные образцы ткани маркируют как «внутренний контур». Затем выполняют рентгенологический снимок удаленных образцов. При обнаружении установленных контрастных меток выполняют повторный забор образцов ткани при помощи вакуум-ассистированной биопсии. Полученные образцы ткани маркируют как «внешний» контур, при этом в случае расположения меток ложа опухоли на расстоянии менее или равном 1,0 см от большой грудной мышцы забирают ткани радиусом в 180°, количество образцов ткани за один раз - 6. А в случае расположения меток на расстоянии более 1 см от большой грудной мышцы забирают образцы ткани в радиусе 360°, количество образцов ткани за один раз - 12. Способ повышает диагностическую точность, исключает ложноотрицательные результаты, позволяет сократить объем удаляемой ткани молочной железы для подтверждения полного патоморфологического регресса опухоли молочной железы после неоадъювантной системной терапии. 3 ил., 6 пр.

Способ выполнения органосохраняющей операции путем вакуум-ассистированной биопсии ложа опухоли молочной железы после проведенной неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы с размером опухоли до 30 мм НЕR2-зависимого или трижды негативного подтипа, характеризующийся тем, что перед началом неоадъювантной химиотерапии в первичный опухолевый узел устанавливают У3-контрастные метки - нитилоновое кольцо и 5 металлических клипс - через коаксиальную иглу 7G, осуществляют У3-контроль положения установленных меток, после проведения неоадъювантной системной терапии визуализируют установленные до начала системного лечения метки, забирают ткани в радиусе 180° или 360°, полученные образцы ткани маркируют как «внутренний контур», затем выполняют рентгенологический снимок удаленных образцов, при обнаружении установленных контрастных меток выполняют повторный забор образцов ткани при помощи вакуум-ассистированной биопсии, полученные образцы ткани маркируют как «внешний» контур, при этом в случае расположения меток ложа опухоли на расстоянии менее или равном 1,0 см от большой грудной мышцы забирают ткани радиусом в 180°, количество образцов ткани за один раз - 6, а в случае расположения меток на расстоянии более 1 см от большой грудной мышцы забирают образцы ткани в радиусе 360°, количество образцов ткани за один раз - 12.