СПОСОБ ОЦЕНКИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВАКУУМ-АССИСТИРОВАННОЙ БИОПСИИ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЛОЖА ОПУХОЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ HER2-ПОЗИТИВНОГО ИЛИ ТРИЖДЫ НЕГАТИВНОГО ПОДТИПА ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ Российский патент 2024 года по МПК G01N33/48 G01N1/28 

Изобретение относится к области медицины, а именно к патологической анатомии, и может быть использовано для оценки гистологического материала, полученного при использовании вакуум-ассистированной биопсии (ВАБ) для удаления опухоли молочной железы у пациентов с диагнозом рак молочной железы (РМЖ) HER2-позитивного или трижды негативного подтипа после проведенной неоадъювантной системной терапии (НСТ).

При выполнении ВАБ участок тканей, соответствующий предполагаемому опухолевому ложу, подвергается фрагментации, в результате чего невозможно достоверно судить об истинном размере опухолевого очага, об истинном размере опухолевого ложа. Также в результате пространственного смещения и перемешивания забранных образцов друг с другом невозможно достоверно судить о пространственном расположении опухолевых клеток в полученном материале. Таким образом, возникают трудности при попытке установления истинной стадии заболевания по TNM, а также становится невозможным расчет степени опухолевого ответа на НСТ по системе классификации опухолевого ответа RCB (Residual Cancer Burden), которая является частью стандартного патоморфологического исследования и важным прогностическим фактором.

Известен способ выполнения органосохраняющей операции путем ВАБ ложа опухоли молочной железы после проведенной НСТ у больных раком молочной железы HER2-зависимого или трижды негативного подтипа (Heil J, Pfob A, Sinn HP. et al. Diagnosing Pathologic Complete Response in the Breast After Neoadjuvant Systemic Treatment of Breast Cancer Patients by Minimal Invasive Biopsy: Oral Presentation at the San Antonio Breast Cancer Symposium on Friday, December 13, 2019, Program Number GS5-03. Ann Surg. 2022; 275(3):576-581. doi:10.1097/SLA.00000000000042460). Однако патоморфологическое исследование полученного материала выполнялось по аналогии со стандартами, применяемыми при использовании ВАБ в качестве диагностической процедуры у пациентов с подозрением на РМЖ (Hahn М, Krainick-Strobel U, Toellner Т. et al. Interdisciplinary consensus recommendations for the use of vacuum-assisted breast biopsy under sonographic guidance: first update 2012. Ultraschall Med. 2012; 33(4):366-371. doi:10.1055/s-0032-1312831).

Недостатком способа является отсутствие описания специфики методики патоморфологического исследования материала, полученного при выполнении органосохраняющей операции путем ВАБ ложа опухоли молочной железы у пациентов с РМЖ после НСТ; не описана методика оценки опухолевого ответа на неоадъювантную терапию, что является одним из ключевых прогностических факторов у пациентов с РМЖ; не используется разделение полученного материала на различные зоны с целью понимания расположения опухолевых клеток относительно забранного материала.

Известно исследование по применению ВАБ у пациентов с исключительным ответом на НСТ, проводимое в MD Anderson Cancer Center, в котором при описании гистологического исследования указывают только окраску полученного материала с помощью гематоксилина и эозина и последующую микроскопию на предмет присутствия опухолевых клеток (Kuerer НМ, Smith BD, Krishnamurthy S. et al. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2022; 23(12):1517-1524. doi:10.1016/S1470-2045(22)00613-1, Supplementary appendix p2). Этот способ принят за ближайший аналог.

Недостаток исследования заключается в отсутствии описания методики последующего патоморфологического исследования при обнаружении опухолевых клеток, в отсутствии описания методики оценки опухолевого ответа на неоадъювантную терапию в полученном образце, не используется разделение полученного материала на различные зоны с целью понимания расположения опухолевых клеток относительное забранного материала.

Известно описание выполнения органосохраняющей операции путем ВАБ (заявка RU №2023102706 от 06.02.2023)). Однако в данном документе отсутствует описание патоморфологического исследования полученного материала.

Таким образом, в настоящее время не известна методика патоморфологической оценки гистологического материала, полученного при помощи выполнении ВАБ у пациентов с диагнозом рак молочной железы HER2-зависимого или трижды негативного подтипа, которая позволяет оценить такие характеристики опухоли как степень опухолевого ответа на НСТ и пространственное расположение резидуальной опухоли относительно удаленного ложа.

Возникает необходимость в объективизации исследования с учетом специфики гистологического материала, полученного после выполнения ВАБ, в стандартизации протокола патоморфологического исследования, а также в поиске системы классификации опухолевого ответа на НСТ вместо RCB, которая применима на материале, полученном после выполнения ВАБ.

Техническим результатом изобретения является объективизация исследования с учетом специфики гистологического материала, оптимизация объема забираемого материала, полученного после выполнения ВАБ по удалению молочной железы, распределение гистологического материала после ВАБ на контуры, описание всех этапов гистологического макро- и микроскопического исследования, возможность исключить наличие резидуальной опухоли, возможность создания простой и самое главное применимой на материале после ВАБ системы классификации резидуальных опухолей и ее включения в протокол гистологического исследования, что позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии полного патоморфологического ответа на НСТ, оценить ответ опухоли молочной железы на фоне неоадъювантного лечения и описать резидуальную опухоль, в случае ее наличия, в соответствии с современными стандартами диагностики.

Указанный технический результат достигается в способе оценки гистологического материала, полученного при выполнении ВАБ для удаления опухоли у пациентов с диагнозом рак молочной железы HER2-позитивного или трижды негативного подтипа после НСТ, включающем макроскопическое и микроскопическое исследования, в котором весь объем гистологического материала интраоперационно распределяют на условные внешний и внутренний контуры по соответственно маркированным гистологическим кассетам, по 6-12 образцов для каждого контура в зависимости от размера и объема остаточной опухоли, отдельно маркируют биопсийный материал сигнальных лимфатических узлов, выполняют макро- и микроскопическое исследования, включая визуализацию и удаление рентгеноконтрастного маркера, установленного в опухоль до начала НСТ, фиксацию, проводку материала, этапы для определения опухолевого ответа на НСТ, подсчет клеточности опухоли с использованием калькулятора остаточной опухолевой нагрузки RCB, оценку результата на наличие или отсутствие опухолевых клеток с использованием системы Miller-Payne, отсутствие опухолевых клеток во всем объеме маркированного гистологического материала оценивают как полный патоморфо логический ответ опухоли. Распределение гистологического материала на условные внешний и внутренний контуры позволяет в последующем определить пространственное расположение резидуальной опухоли во фрагментированном материале после ВАБ.

Методика распределения гистологического материала на условные внешний и внутренний контуры подробно описана в заявке на изобретение под регистрационным номером №2023102706 от 06.02.2023. Количество удаляемых образцов (фрагментов) ткани (6-12 образцов для каждого контура) в каждом из контуров определяется хирургом интраоперационно в зависимости от размера и объема остаточной опухоли/опухолевого ложа.

Способ иллюстрируется фиг. 1-6, где:

На фиг. 1 - материал, полученный с помощью ВАБ ложа опухоли молочной железы после проведенной НСТ и маркированный как внешний контур;

На фиг. 2 - материал, полученный с помощью ВАБ ложа опухоли молочной железы после проведенной НСТ и маркированный как внутренний контур с наличием рентгеноконтрастного маркера;

На фиг. 3 - снимок при помощи рентгенологической установки; в центре - установленный до НСТ маркер.

На фиг. 4 - микроскопическое исследование опухолевого ложа без признаков опухолевых клеток.

На фиг. 5 - микроскопическое исследование полученного материала с опухолевыми клетками.

На фиг. 6 - микроскопическое исследования полученного материала с опухолевыми клетками после иммунногистохимического (ИГХ) исследования на HER2 рецепторы.

Основную группу исследования составили 31 пациент с ранним и местно-распространенным, морфологически подтвержденным диагнозом РМЖ стадии IA-IIB (T1N0, T2N0, T1N1; T2N1), имеющие трижды негативный (HR-, HER2-) или HER2-позитивный (HR+/-; HER2+) биологический подтип опухоли, которым проведена НСТ.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Интраоперационно во время выполнения органосохраняющей операции молочной железы при помощи ВАБ хирург выполняет забор образцов тканей (от 6 до 12 образцов в зависимости от расположения ложа опухоли) из ложа опухоли с помощью ВАБ, производит их маркировку как «внутренний контур». Далее при участии ассистента выполняют рентгенографический снимок с целью визуализировать и подтвердить удаление маркера, установленной в опухоль до начала НСТ. При обнаружении рентгеноконтрастного маркера выполняют повторный забор ткани при помощи ВАБ (от 6 до 12 образцов в зависимости от расположения ложа опухоли), полученный материал после второго забора ткани маркируют как «внешний» контур. Выполняют биопсию сигнальных лимфатических узлов, полученный материал маркируют как «сигнальные лимфатические узлы».

Весь полученный материал отправляют на плановое гистологическое исследование.

Гистологическое исследование материала после ВАБ проводят в соответствии со стандартами, применяемыми при использовании ВАБ в качестве диагностической процедуры у пациентов с подозрением на РМЖ (Hahn М, Krainick-Strobel U, Toellner Т. et al. Interdisciplinary consensus recommendations for the use of vacuum-assisted breast biopsy under sonographic guidance: first update 2012. Ultraschall Med. 2012; 33(4):366-371. doi:10.1055/s-0032-1312831). Материал подвергают рутинной методике патологоанатомического исследования (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 марта 2016 г. N 179н, Приложение N1; Правила проведения патолого-анатомических исследований):

1) Макроскопическое изучение операционного материала проводит врач-патологоанатом. При оформлении макроописания врач производит соответствующие записи. Рекомендуется отдельно описывать общий размер, характер и цвет препарата в случае, если он представляет собой единый блок тканей. В случае если в препарате присутствует какой-либо отдельный фрагмент, отличающийся по характеристикам от остальных тканей выполняют его подробное описание. Фиксируют наличие или отсутствие видимого макроскопически рентгеноконтрастного маркера. Отдельно описывают полученные лимфатические узлы, их количество, размеры, макроскопически видимые изменения и наличие видимого экстранодального распространения.

2) Выполняют вырезку из операционного материала, которая включает в себя распределение всех тканевых образцов по гистологическим кассетам и помещение их в фиксирующие растворы; во время раскладки по кассетам врач производит окраску фрагментов ткани из флакона с маркировкой «внешний контур» гистологический краской одного цвета, другим цветом - материал из флакона с маркировкой «внутренний контур», с фиксацией фрагментов с помощью биопсийных прокладок при необходимости. Распределение полученного материала на контуры выполняют с целью подвергнуть опухолевое ложе гистологическому исследованию зонально, распределив материал на центральную часть ложа (внутренний контур) и периферическую (внешний контур).

3) Выполняют лабораторную обработку материала, которая осуществляется медицинским работником со средним медицинским образованием и включает в себя следующие процессы: окончательная фиксация, декальцинация (в случае наличия в материале костных фрагментов и (или) очагов кальцификации), проводка (обезвоживание и пропитывание парафином), заливка в парафин с изготовлением парафиновых блоков, микротомия (изготовление парафиновых срезов, монтирование их на предметные стекла и высушивание), окраска (постановка реакции, определение) парафиновых срезов на предметном стекле, заключение их под покровное стекло и высушивание микропрепаратов, сортировка микропрепаратов;

4) Микроскопическое изучение операционного материала (далее - микроскопия) - проводится врачом-патологоанатомом и представляет собой микроскопическое изучение (оценку) микропрепаратов. При микроскопическом исследовании необходимо описать каждую группу фрагментов молочной железы с обязательной оценкой наличия или отсутствия признаков «опухолевого ложа», а также присутствия опухолевых клеток.

5) Гистологическое заключение должно включать следующие пункты:

а) Наличие или отсутствие опухолевых клеток отдельно в материале с маркировкой «внешний контур» и «внутренний контур».

б) При отсутствии опухолевых клеток и фокусов внутрипротоковой карциномы в ткани железы предпочтительно использовать формулировку: «отсутствие инвазивной опухоли и внутрипротоковой карциномы в пределах материала после вакуум-аспирационной биопсии с учетом клинико-лучевых данных может соответствовать полному регрессу опухоли (pCR, ypT0N0)».

в) При наличии фокусов внутрипротоковой карциномы (DCIS) в ткани железы: «фокусы внутрипротоковой карциномы в пределах материала после вакуум-аспирационной биопсии с учетом клинико-лучевых данных может соответствовать полному регрессу опухоли (pCR, ypTisN0)».

г) При наличии инвазивной опухоли в материале ВАБ:

- указать наибольший непрерывный фокус инвазивной опухоли для определения стадии в категории урТ по классификации TNM в случаях, когда в фрагмент попали оба края «опухолевого ложа», рекомендуется использовать фразу «с учетом клинико-лучевых данных может соответствовать стадии урТ1-2»;

- указать клеточность опухоли, а именно процентное содержание опухолевых клеток на участке опухолевого ложа (опираясь на шкалу RCB для определения клеточности);

- указать наличие или отсутствие компонента DCIS, при его наличии указать какой % клеточности составляет DCIS;

- оценить степень регресса опухоли по классификации Miller-Payne, которая основана на сравнении первичной опухоли по трепан-биоптату до начала лечения с резидуальной опухолью, с целью оценки снижения клеточности опухоли; отсутствие опухолевых клеток в присланном материале соответствует полному патоморфологическому ответу (Miller-Payne - V, что соответствует pCR);

- выполнение иммуногистохимического исследования с целью определения биологического подтипа опухоли; определение ER, PR, HER2, Ki67; при необходимости (HER2=2+) - выполнение FISH исследования с целью определения амплификации гена HER2.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1

Пациентка А. 41 год. Рак левой молочной железы eT1N0M0.

Гистологическое исследование до операции: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 0, PR - 0, HER2 - 0, Ki 67-60%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический узел без опухолевых клеток.

Пациентке запланировано проведение неоадъювантной системной терапии (НСТ) - предоперационной химиотерапии по следующей схеме: по схеме АС (Доксорубицин 60 мг/м², Циклофосфамид 600 мг/м²) 1 раз в 21 день до 4 циклов с последующим переходом на химиотерапию по схеме TCarb (Паклитаксел 80 мг/м², Карбоплатин AUC2) 1 раз в 7 дней до 12 введений.

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы был установлен рентгеноконтрастный маркер. Проведена запланированная неоадъювантная химиотерапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0). Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Было забрано 6 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирован рентгеноконтрастный маркер во внутреннем контуре. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (6 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование после операции:

Макроописание:

Препарат №1: множество мелких фрагментов фиброзно жировой ткани, маркированных как внутренний контур; окрашен-зеленым.

Препарат №2: множество мелких фрагментов фиброзно жировой ткани, маркированных как внешний контур, в одном из фрагментов определяется металлический проводник до 1 мм; окрашен красным.

Препарат №3: остаток от срочного гистологического исследования лимфатических узлов.

Гистологическое заключение:

Вакуум-аспирационные биоптаты левой молочной железы:

№1 (внешний контур) - фрагменты ткани молочной железы с очаговым фиброзом стромы и кровоизлияниями. Опухолевые клетки не обнаружены.

№2 (внутренний контур) - фрагменты ткани левой молочной железы с участками бесклеточного фиброза со скудной лимфоидной инфильтрацией (вероятно, участки опухолевого ложа).

Степень регресса по Miller&Payne - V.

1 аксиллярный лимфоузел без метастаза и признаков регресса.

Опухолевые клетки в пределах исследованного материала не обнаружены, с учетом клинико-лучевых данных может соответствовать полному регрессу опухоли (pCR). ypT0N0.

Пример 2

Пациентка Н. 43 года. Рак правой молочной железы cT2N0M0.

Гистологическое исследование до операции: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 8, PR - 0, HER2 - 3+, Ki 67 - 60%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический узел без опухолевых клеток.

Пациентке запланировано проведение предоперационной системной терапии по схеме: 6 циклов по схеме ТСНР (Доцетаксел 75 мг/м², Карбоплатин AUC6, Доцетаксел бмг/кг (Нагрузочная доза 8 мг/кн), Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг)).

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы был установлен рентгеноконтрастный маркер. Проведена запланированная неоадъювантная системная терапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0).

Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Было забрано 6 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (6 образцов), маркирован как «внешний контур». Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование после операции:

Макроописание:

Препарат №1: маркирован как «внутренний контур»: светло-желтые фрагменты, неправильной формы от 0,5 см до 1 см по длиннику.

Препарат №2: маркирован как «внешний контур»: светло-желтые фрагменты, неправильной формы от 1 см до 1,5 см по длиннику.

Препарат №3: сигнальные лимфоузлы: 4 светло-желтых фрагмента от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении, неправильной формы, мягкие.

Гистологическое заключение:

Вакуум-аспирационная биопсия правой молочной железы:

1. Фрагмент, маркированный как внутренний контур, представлен тканью молочной железы с очаговым фиброзом, немногочисленными протоками с фокальным лимфоидным инфильтратом и скоплениями пенистых макрофагов. Фрагменты скелетной мышечной ткани.

2. Фрагмент, маркированный как внешний контур, представлен тканью молочной железы, с эктазией протоков, разрастанием волокнистой соединительной ткани.

Степень регресса по Miller&Payne - V.

Три аксиллярных лимфоузла без метастазов и признаков регресса.

Опухолевые клетки в пределах исследованного материала не обнаружены, с учетом клинико-лучевых данных может соответствовать полному регрессу опухоли (pCR). ypT0N0.

Пример 3

Пациентка Л. 43 год. Рак левой молочной железы cT1N1M0.

Гистологическое исследование до операции: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G2, ER - О, PR - 0, HER2 - 0, Ki 67-35%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический с опухолевыми клетками.

Пациентке запланировано проведение предоперационной химиотерапии по схеме: по схеме АС (Доксорубицин 60 мг/м², Циклофосфамид 600 мг/м²) 1 раз в 21 день до 4 циклов с последующим переходом на химиотерапию по схеме TCarb (Паклитаксел 80 мг/м², Карбоплатин AUC2) 1 раз в 7 дней до 12 введений.

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы был установлен рентгеноконтрастный маркер. Проведена запланированная неоадъювантная химиотерапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0). Выполнена органосохраняющая операция молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Было забрано 12 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (10 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование после операции:

Макроописание:

Препарат №1: маркирован как «внутренний контур»: общий размер препарата 4×2×0,5 см.

Препарат №2: маркирован как «внешний контур»: общий размер препарата 4×2×0,5 см.

Препарат №3: сигнальные лимфоузлы левой аксиллярной области: 2 фрагмента размерами №1 - 3×2×1 см, №2 - 2,5×2×0,5 см светло-желтые, неправильной формы, мягкие.

Гистологическое заключение:

Вакуум-аспирационная биопсия правой молочной железы: 1. В препаратах №1 (внутренний контур) и №2 (внешний контур) определяются фрагменты ткани левой молочной железы с очаговым фиброзом стромы и кровоизлияниями, с участками бесклеточного фиброза со скудной лимфоидной инфильтрацией (вероятно, участки опухолевого ложа). Опухолевые клетки не обнаружены. Степень регресса по Miller&Payne - V.

2 сигнальных аксиллярных лимфоузла без метастазов и признаков регресса.

Опухолевые клетки в пределах исследованного материала не обнаружены, с учетом клинико-лучевых данных может соответствовать полному регрессу опухоли (pCR). ypT0N0.

Пример 4

Пациентка К. 43 лет. Рак правой молочной железы CT2N1M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 8, PR - 6, HER2 - 3+, Ki 67 - 20%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический с опухолевыми клетками.

Пациентке запланировано проведение предоперационной системной терапии по схеме: 6 циклов по схеме ТСНР (Доцетаксел 75 мг/м², Карбоплатин AUC6, Доцетаксел бмг/кг (Нагрузочная доза 8 мг/кн), Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг)).

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы был установлен рентгеноконтрастный маркер. Проведена запланированная неоадъювантная системная терапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0).

Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Было забрано 12 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (12 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование после операции:

Макроописание:

Препарат №1 и №2: мелкие фрагменты фиброзно-жировой ткани, маркированые как «внутренний» и «внешний» контур.

Препарат №3: отдельно в салфетке 2 фрагмента жировой клетчатки 1 и 2 см в наибольшем измерении, маркированые как «сигнальные лимфоузлы».

Гистологическое заключение: Резидуальная инвазивная карцинома молочной железы G2 (3+2+1) не менее 4 мм в наибольшем измерении, в материале, маркированном как «внутренний» контур». В фрагментах, маркированных как «внешний» контур обширные поля фиброза, скопления пенистых макрофагов, очаговая лимфогистиоцитраня инфильтрация. Опухолевых клеток в окрашенных краях фрагментов «наружного» края не обнаружено. 2 сигнальных лимфоузла без метастазов.

Описание дополнительных исследований: HER2: Образец окрашивания: Интенсивное полное мембранное окрашивание более 10% опухолевых клеток; ИГХ-реакция: 3+ баллы; Оценка сверхэкспрессии HER2: Позитивная; Рецепторы эстрогенов, %: 0; (0+)=0; Рецепторы прогестерона, %: 0; (0+)=0; KI67: 85%.

Пациентке выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме органосохраняющей операции правой молочной железы.

Гистологическое заключение: Вокруг зон предыдущего оперативного вмешательства во фрагментах молочной железы, маркированных, как «медиальный» и «верхний» сектора кровоизлияния, скопления пенистых макрофагов и многоядерных гигантских клеток инородных тел. Опухолевые клетки не обнаружены.

Пример 5

Пациентка М. 56 лет. Рак левой молочной железы CT2N0M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G2, ER - 8, PR - 8, HER2 - 3+, Ki 67 - 50%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический без опухолевых клеток.

Пациентке запланировано Проведение неоадъювантной терапии по схеме AC-DHP (доксорубицин 60 мг/м² в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м² в/в в 1-й день) 1 раз в 2-3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м² в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла).

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы был установлен рентгеноконтрастный маркер. Проведена запланированная неоадъювантная химиотерапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0). Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Было забрано 10 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (6 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование после операции:

Макроописание:

Препарат №1: множественные фрагменты ткани левой молочной железы от 0,5 см до 3 см, маркированные как «внутренний контур».

Препарат №2: множественные фрагменты ткани левой молочной железы от 0,5 см до 4 см, маркированные как «внешний контур».

Препарат №3: аксиллярный сигнальный лимфоузел от 3,5×3×1,5 см; на разрезе обычного строения.

Гистологическое заключение:

Вакуум-аспирационные биоптаты ткани левой молочной железы: фокусы резидуальной неспецифицированной (NST) карциномы G1 (1+2+1) во фрагментах с маркировкой «внешний контур» и «внутренний контур» 1,2 см в наибольшем измерении. Клеточность опухоли составляет около 40%. Внутрипротоковый компонент не выявлен. Степень лечебного патоморфоза по Miller&Payne 3. 2 исследованных аксиллярных лимфоузла без метастазов.

Описание дополнительных исследований: HER2 ИГХ-реакция: 3+ баллы; Оценка сверхэкспрессии HER2: Позитивная; Рецепторы эстрогенов, %: 100; (5+3)=8; Рецепторы прогестерона, %: 100; (5+3)=8; KI67: 5%.

Пациентке выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме органосохраняющей операции левой молочной железы.

Гистологическое заключение: Резидуальная инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G1 (1+2+1) 0,7 см в наибольшем измерении. Клеточность опухоли составляет около 25%. Внутрипротоковый компонент (DCIS) не обнаружен. Лимфоваскулярная инвазия не выявлена. Степень лечебного патоморфоза по Miller&Payne 3. Края резекции вне опухоли.

Описание дополнительных исследований: HER2 ИГХ-реакция: 2+ баллы; Оценка сверхэкспрессии HER2: Неопределенная; Рецепторы эстрогенов, %: 90; (5+3)=8; Рецепторы прогестерона, %: 90; (5+2)=7; KI67: 5%.

Результат дополнительных исследований: Результат FISH-исследования: Соотношение Her2/СЕР17=3,27. Статус гена Her2: Ампл ифицирован.

Пример 6

Пациентка Б. 42 года. Рак правой молочной железы CT2N1M0.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома G3, ER - 0, PR - 0, HER2 - 0, Ki 67 - 95%. По данным цитологического исследования - аксиллярный лимфатический с опухолевыми клетками.

Пациентке запланировано проведение предоперационной химиотерапии по схеме: по схеме АС (Доксорубицин 60 мг/м², Циклофосфамид 600 мг/м²) 1 раз в 21 день до 4 циклов с последующим переходом на химиотерапию по схеме TCarb (Паклитаксел 80 мг/м², Карбоплатин AUC2) 1 раз в 7 дней до 12 введений.

Перед началом химиотерапии в первичную опухоль молочной железы был установлен рентгеноконтрастный маркер. Проведена запланированная неоадъювантная систменая терапия. Выполнено контрольное обследование в объеме: УЗИ молочных желез, маммография. По результатам проведенных исследований диагностирован полный клинический регресс (ycT0N0). Выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы при помощи вакуум-ассистированной биопсии и биопсия сигнальных лимфоузлов. Было забрано 10 образцов ткани, произведена их маркировка как «внутренний контур», выполнен рентгенографический снимок, на полученных снимках визуализирована клипса-маркер. Затем был выполнен повторный забор ткани при помощи ВАБ (8 образцов), маркирован как «внешний контур».

Материал, полученный после ВАБ отправлен на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование после операции:

Макроописание:

Препарат №1: множественные фрагменты ткани молочной железы до 1,5 см в наибольшем измерении, общим объемом 3,5×2,5×1,3 см, маркированные как «внутренний контур».

Препарат №2: множественные фрагменты ткани молочной железы до 1,5 см в наибольшем измерении, общим объемом 3×2,5×0,5 см, маркированные как «внешний контур».

Препарат №3: в салфетке фрагмент жировой клетчатки 4×3,5×1 см, маркирован как сигнальные лимфоузлы справа.

Гистологическое заключение:

Вакуум-аспирационная биопсия правой молочной железы: Вакуум-аспирационные биоптаты ткани правой молочной железы с фокусами бесклеточного фиброза и лимфогистиоцитарным инфильтратом.

Степень регресса по Miller&Payne - V.

4 сигнальных аксиллярных лимфоузла без метастазов.

Опухолевые клетки в пределах исследованного материала не обнаружены, с учетом клинико-лучевых данных может соответствовать полному патоморфологическому ответу опухоли (pCR). ypT0N0.

Всего проведено 30 патоморфологических исследований заявленным способом. У 12 пациентов (40%) выявлен трижды негативный рак молочной железы, а у 18 (60%) - HER2-позитивный РМЖ. У 24 (80%) пациентов достигнут полный патоморфологический регресс опухоли (pCR), соответствующий стадии Miller-Payne - V, у 6 (20%) пациентов обнаружена резидуальная опухоль по результатам гистологического исследования материала, полученного методом ВАБ.

Способ повышает объективность исследования, учитывает специфику гистологического материала, позволяет определить пространственное расположение резидуальной опухоли во фрагментированном материале после ВАБ за счет распределения материала на контуры, позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии полного патоморфологического ответа на НСТ.

Изобретение относится к медицине, а именно к патологической анатомии, и может быть использовано для оценки гистологического материала, полученного при использовании вакуум-ассистированной биопсии (ВАБ) для удаления ложа опухоли молочной железы у пациентов с диагнозом рак молочной железы HER2-позитивного или трижды негативного подтипа после проведенной неоадъювантной системной терапии (НСТ). Для этого весь объем гистологического материала интраоперационно распределяют на условные внешний и внутренний контуры по соответственно маркированным гистологическим кассетам, по 6-12 образцов для каждого контура в зависимости от размера и объема остаточной опухоли. Отдельно маркируют биопсийный материал сигнальных лимфатических узлов. Выполняют макро- и микроскопическое исследования, включая визуализацию и удаление рентгеноконтрастного маркера, установленного в опухоль до начала НСТ. Выполняют фиксацию, проводку материала, подсчет клеточности опухоли с использованием калькулятора остаточной опухолевой нагрузки RCB. Затем оценивают наличие или отсутствие опухолевых клеток с использованием системы MillerPayne. Отсутствие опухолевых клеток во всем объеме маркированного гистологического материала оценивают как полный патоморфологический ответ опухоли на НСТ. Изобретение повышает объективность исследования, позволяет определить пространственное расположение резидуальной опухоли во фрагментированном материале после ВАБ за счет распределения материала на контуры. 6 ил., 6 пр.

Способ оценки гистологического материала, полученного при использовании вакуум-ассистированной биопсии (ВАБ) для удаления ложа опухоли у пациентов с диагнозом рак молочной железы HER2-позитивного или трижды негативного подтипа после неоадъювантной системной терапии (НСТ), включающий макроскопическое и микроскопическое исследования, отличающийся тем, что выполняют забор тканей опухоли из ложа опухоли с помощью ВАБ, маркируют их, как «внутренний контур», выполняют рентгенографический снимок удаленных тканей, при визуализации рентгеноконтрастного маркера, установленного в ткани опухоли до начала НСТ, выполняют повторный забор ткани при помощи ВАБ и полученный материал после второго забора ткани маркируют как «внешний контур», весь объем гистологического материала распределяют по маркированным гистологическим кассетам «внутренний контур», «внешний контур», по 6-12 образцов для каждого контура, отдельно маркируют биопсийный материал сигнальных лимфатических узлов, выполняют макро- и микроскопическое исследования, включая визуализацию и удаление рентгеноконтрастного маркера, вырезку из операционного материала тканевых образцов по гистологическим кассетам, во время раскладки по кассетам производят окраску фрагментов ткани из флакона с маркировкой «внешний контур» гистологической окраской одного цвета, другим цветом – материал из флакона с маркировкой «внутренний контур», фиксацию, проводку материала, подсчет клеточности опухоли с использованием калькулятора остаточной опухолевой нагрузки RCB, оценивают наличие или отсутствие опухолевых клеток с использованием системы MillerPayne, отсутствие опухолевых клеток во всем объеме маркированного гистологического материала оценивают как полный патоморфологический ответ опухоли на НСТ.