СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ ДОСТАТОЧНОСТИ ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B6/00 A61B17/00 

Изобретение относится к методам лучевой диагностики в медицине, и может быть использовано для интраоперационной оценки достаточности объема резекции при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы (РМЖ).

Известен способ интраоперационной оценки статуса краев резекции при органосохраняющих операциях с использованием срочного гистологического исследования свежезамороженных срезов удаленного макропрепарата, при котором края резецированного образца замораживаются и секционируются для гистопатологического анализа (Butler-Henderson et al. Intraoperative assessment of margins in breast conserving therapy: a systematic review. Breast (Edinburgh, Scotland) 2014, January).

Недостатками способа являются низкая информативность из-за возможности патоморфологической оценки только конкретного участка края резекции удаленного макропрепарата, а также техническая сложность способа, высокие затраты и увеличение времени длительности органосохраняющих операций. Окончательное гистологическое заключение проводится после операции и обычно занимает не менее недели и не может повлиять на интраоперационное принятие решений хирургом о необходимости доиссечения подозрительных участков в области резецируемых краев резекции.

На сегодняшний день существует клиническая потребность в поиске интраоперационных методик оценки статуса краев резекции, позволяющие при необходимости немедленно выполнить доиссечение подозрительных участков, тем самым снизив частоту выполнения повторных операций при выявлении позитивных краев резекции при плановом патоморфологическом исследовании.

Техническим результатом изобретения является быстрая и полноценная рентгенологическая оценка отношения опухолевого узла к краям резекции удаленного макропрепарата, визуализация установленных до начала неоадъювантного системного лечения рентгеноконтрастных меток, уменьшение времени интраоперационного исследования удаленного сектора молочной железы, сокращение объема удаляемой ткани молочной железы, и как следствие, снижение частоты повторных оперативных вмешательств.

Указанный технический результат достигается в способе интраоперационной оценки достаточности объема резекции при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы, включающий оценку статуса краев резекции, отличающийся тем, что интраоперационно удаленный секторальный макропрепарат молочной железы маркируют рентгенпозитивными клипсами, две клипсы - верхний край, одна клипса - медиальный край резекции, выполняют срочное рентгенологическое маммографическое исследование удаленного макропрепарата, определяют расстояние от края опухолевого узла до резецированных краев, при расстоянии более 2 мм - объем резекции считают достаточным, при выявлении участка опухолевого узла, находящегося на расстоянии 2 мм или менее до резецированного края, выполняют доиссечение этого участка в соответствии с ориентацией на снимке рентгенологического маммографического исследования, доиссеченный участок маркируют и вместе с иссеченным ранее сектором отправляют на плановое морфологическое исследование».

Способ иллюстрируется фиг. 1-7, где:

на фиг. 1 - выполнение органосохраняющей операции;

на фиг.2 - удаленный секторальный макропрепарат, промаркированный для обозначения дальнейшей ориентации;

на фиг. 3 - цифровой маммограф;

на фиг. 4 - укладка удаленного макропрепарата для выполнения секторографии в цифровой маммограф;

на фиг. 5, 6 - маммографические снимки пациентки до операции соответственно: прямая краниокаудальная проекция и косая медиолатеральная проекция (опухолевый узел отмечен циркуляторной меткой);

на фиг. 7 - рентгеновский снимок с выполнением секторографии на маммографическом аппарате (в макропрепарате располагается опухолевый узел - отмечен циркуляторной меткой).

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Пациентке проводят органосохраняющую операцию на молочной железе (фиг. 1). Все удаленные секторальные макропрепараты интраоперационно маркируются хирургами шовным материалом и рентгенпозитивными клипсами (две клипсы - верхний край; одна клипса -медиальный край к соску) для дальнейшей ориентации (фиг. 2). Препарат транспортируют на отделение лучевой диагностики для выполнения секторальной маммографии (фиг. 3) совместно с сотрудниками лучевой диагностики. После укладки макропрепарата выполняют рентгеновский снимок (фиг. 4). Оценка визуализируемого изображения (фиг. 5, 6) включает оценку описанных выше характеристик: опухолевый узел, его локализацию, форму, размеры, рентгеновскую плотность, контуры, наличие микрокальцинатов в структуре, расстояние до резецируемых краев удаленного сектора молочной железы, наличие или отсутствие микрокальцинатов.

Оценка изображения включает (Фиг. 5) анализ, стандартно выполняемый при маммографии:

1. Наличие/отсутствие опухолевого узла или опухолевых узлов при мультифокальной форме РМЖ;

2. Локализация (в центре или ближе к краю резекции - передний, задний, медиальный, латеральный, верхний или нижний);

3. Форма (округлая, овальная, неправильная);

4. Размеры;

5. Рентгеновская плотность (жировая, изоденсная, гиподенсная, гиперденсная;

6. Контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные, лучистые, скрытые);

7. Наличие/отсутствие микрокальцинатов в структуре узла и сектора (их расположение и расстояние до краев резекции);

8. Расстояние до резецируемых краев удаленного сектора молочной железы («близкий» край - опухоль в пределах 2 мм и менее от края хирургического разреза).

При обнаружении участков, находящихся на расстоянии 2 мм и менее до резецированных краев выполняют дополнительное иссечение этих участков в соответствии с ориентацией на снимке. Дополнительно резецированные ткани молочной железы маркируют и вместе с операционным материалом отправляют на плановое патоморфологическое исследование.

Всем пациентам при выполнении органосохраняющей операции маркируют ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для визуализации зоны оперативного вмешательства во время проведения дистанционной лучевой терапии. Наряду с лучевым лечением больные, по показаниям, получают химиотерапию и гормонотерапию согласно стандартным рекомендациям МЗ РФ.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка К., 44 года. Рак правой молочной железы (с)Т1N0М0.

Местный статус: молочные железы симметричные, развиты правильно, кожа, соски не изменены, выделений нет. В верхненаружном квадранте правой молочной железе пальпируется опухолевое образование плотноэластичной консистенции около 10 мм в диаметре, не смещаемое, безболезненное. В левой молочной железе узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Пациентке была выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы с биопсией сигнальных лимфоузлов. Удаленный макропрепарат был интраоперационно промаркирован хирургами и доставлен в рентгенологическое отделение для выполнения рентгеновского снимка на маммографическом аппарате. После укладки макропрепарата был выполнен рентгеновский снимок с дальнейшим описанием визуализируемого образования. В удаленном макропрепарате правой молочной железы в центре располагается узловое образование с нечеткими, неровными, местами лучистыми контурами, неоднородной структуры за счет участков различной плотности, размерами 12x14 мм. По результатам интраоперационной рентгенологической оценки края резекции интактны (отступ от каждого края резекции более 5 мм). Операция завершена и макропрепарат отправлен на плановое гистологическое исследование в патоморфологическое отделение.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома правой молочной железы G2 - 13 мм в наибольшем измерении. Внутрипротоковый компонент (DCIS) и лимфоваскулярная инвазия не выявлены. 4 сигнальных лимфоузла без метастазов. Края резекции вне опухоли. (p)T1cN0 HER2: Негативная, ER - 7, PR - 6, KI67: 10%

Пример 2. Пациентка Р. 57 лет. Рак правой молочной железы (c)T2N1M0. 4 цикла НПХТ по схеме АС. 12 введений МХТ препаратом Паклитаксел. Частичный клинический регресс.

Местный статус: молочные железы симметричные, развиты правильно, кожа, соски не изменены, выделений нет. В правой молочной железе на границе наружных квадрантов пальпируется диффузная мелкоочаговая дольчатость, зернистость, тяжистость, с очагом до 15 мм. В левой молочной железе узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Пациентке была выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы с биопсией сигнальных лимфоузлов. Удаленный макропрепарат был интраоперационно промаркирован хирургами и доставлен в рентгенологическое отделение для выполнения рентгеновского снимка на маммографическом аппарате. После укладки макропрепарата был выполнен рентгеновский снимок с дальнейшим описанием визуализируемого образования. В удаленном макропрепарате правой молочной железы ближе к латеральному краю резекции определялось узловое образование с нечеткими, неровными контурами размерами 10x9 мм неоднородной структуры за счет участков различной плотности и точечных кальцинатов, в проекции образования - рентгенконтрастная метка. По результатам интраоперационной рентгенологической оценки края резекции интактны (отступ от каждого края резекции более 7 мм). Операция завершена и макропрепарат отправлен на плановое гистологическое исследование в патоморфологическое отделение.

Гистологическое исследование: в ткани правой молочной железы малоклеточный участок фиброза 25x15 мм с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией с единичными крупными опухолевыми клетками и комплексами клеток на участке опухолевого ложа 25x15 мм. Наибольший непрерывный фокус опухоли 7 мм в наибольшем измерении. Клеточность опухоли 5%, внутрипротоковый компонент отсутствует.9 исследованных аксиллярных лимфатических узлов без метастазов, с признаками полного регресса. Степень регресса по Miller-Payne 4, RCB class - II. (yp)T1aN0. Края резекции вне опухоли. (p)T1cN0 HER2: Негативная, ER - 8, PR - 0, KI67: 25%

Пример 3. Пациентка М. 52 года. Рак левой молочной железы (c)T3N0M0.

Местный статус: молочные железы симметричные, развиты правильно, кожа, соски не изменены, выделений нет. В нижненаружном квадранте левой молочной железе пальпируется опухолевое образование с нечеткими неровными контурами, плотноэластичной консистенции до 50 мм в диаметре, малосмещаемое, безболезненное. В правой молочной железе узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Пациентке была выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы с биопсией сигнальных лимфоузлов. Удаленный макропрепарат был интраоперационно промаркирован хирургами и доставлен в рентгенологическое отделение для выполнения рентгеновского снимка на маммографическом аппарате. После укладки макропрепарата был выполнен рентгеновский снимок с дальнейшим описанием визуализируемого образования. В удаленном макропрепарате левой молочной железы ближе к верхнелатеральному краю резекции визуализировалось узловое образование с нечеткими, неровными, лучистыми контурами, размерами не менее 47x38 мм. По результатам интраоперационной рентгенологической оценки края резекции интактны (отступ от каждого края резекции более 5 мм). Операция завершена и макропрепарат отправлен на плановое гистологическое исследование в патоморфологическое отделение.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома левой молочной железы G2 - 45 мм в наибольшем измерении. Внутрипротоковый компонент (DCIS) и лимфоваскулярная инвазия не выявлены. 3 сигнальных лимфоузла без метастазов. Края резекции вне опухоли. (p)T2N0 HER2: Негативная, ER - 8, PR - 9, KI67 - 5%

Пример 4. Пациентка Ш., 62 года. Рак левой молочной железы (с)Т1N0М0.

Местный статус: молочные железы симметричные, развиты правильно, кожа, соски не изменены, выделений нет. В верхневнутреннем квадранте левой молочной железе пальпируется опухолевое образование плотноэластичной консистенции около 15 мм в диаметре, не смещаемое, безболезненное. В правой молочной железе узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Пациентке была выполнена органосохраняющая операция левой молочной железы с биопсией сигнальных лимфоузлов. Удаленный макропрепарат был интраоперационно промаркирован хирургами и доставлен в рентгенологическое отделение для выполнения рентгеновского снимка на маммографическом аппарате. После укладки макропрепарата был выполнен рентгеновский снимок с дальнейшим описанием визуализируемого образования. В удаленном макропрепарате левой молочной железы ближе к медиальному краю резекции визуализировалось узловое образование с нечеткими, неровными, лучистыми контурами, неоднородной структуры за счет участков различной плотности и точечных микрокальцинатов, размерами не менее 10x8 мм, по рентгенологической оценки отмечалось наличие участка лучистого контура (менее 2 мм от медиального края). По результатам интраоперационного рентгенологического исследования выполнено доиссечение участка медиального края. Операция завершена, дополнительно резецированный участок ткани молочной железы был промаркирован и вместе с операционным материалом отправлен на плановое патоморфологическое исследование.

Гистологическое исследование: Инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома левой молочной железы G3 - 12x10 мм в наибольшем измерении. Внутрипротоковый компонент (DCIS) и лимфоваскулярная инвазия не выявлены. 2 сигнальных лимфоузла без метастазов. Края резекции вне опухоли. Фрагмент, маркированный как "досеченный медиальный край", представлен тканью молочной железы обычного строения; без опухолевых клеток. (p)T1cN0 HER2: Негативная, ER - 6, PR - 6, KI67: 25%

Проведено 52 органосохраняющих операции с интраоперационной рентгенологической оценкой на маммографическом аппарате у пациентов РМЖ с клинической стадией Т1-Т3, как первичные, так и после неоадъювантной системной терапии. Среднее затраченное время на транспортировку макропрепарата, съемку и интерпретацию снимков составило - 10 мин. Положительные края резекции после рентгенологического и гистологического исследования не были обнаружены. Таким образом интраоперационная рентгенологическая оценка в 100% случаев совпала с заключением планового патоморфологического заключения о интактности резекции исследуемого микропрепарата.

Способ позволяет выполнить быструю и полноценную рентгенологическую оценку отношения опухолевого узла к краям резекции удаленного макропрепарата, визуализировать установленные до начала неоадъювантного системного лечения рентгеноконтрастные метки, уменьшить время выполнения и сократить объем удаляемой ткани молочной железы, и как следствие, снизить частоту повторных оперативных вмешательств.

Изобретение относится к медицине, а именно к маммологии и методам лучевой диагностики. Интраоперационно удаленный секторальный макропрепарат молочной железы маркируют рентгенпозитивными клипсами. Две клипсы - верхний край, одна клипса - медиальный край резекции. Выполняют срочное рентгенологическое маммографическое исследование удаленного макропрепарата. Определяют расстояние от края опухолевого узла до резецированных краев, при расстоянии более 2 мм - объем резекции считают достаточным, при выявлении участка опухолевого узла, находящегося на расстоянии 2 мм или менее до резецированного края, выполняют доиссечение этого участка в соответствии с ориентацией на снимке рентгенологического маммографического исследования. Доиссеченный участок маркируют и вместе с иссеченным ранее сектором отправляют на плановое морфологическое исследование. Способ позволяет быстро и полноценно осуществить рентгенологическую оценку отношения опухолевого узла к краям резекции удаленного макропрепарата, визуализировать установленные до начала неоадъювантного системного лечения рентгеноконтрастные метки, уменьшить время интраоперационного исследования удаленного сектора молочной железы, сократить объем удаляемой ткани молочной железы и, как следствие, снизить частоту повторных оперативных вмешательств. 7 ил., 4 пр.

Способ интраоперационной оценки достаточности объема резекции при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы, включающий оценку статуса краев резекции, отличающийся тем, что интраоперационно удаленный секторальный макропрепарат молочной железы маркируют рентгенпозитивными клипсами, две клипсы - верхний край, одна клипса - медиальный край резекции, выполняют срочное рентгенологическое маммографическое исследование удаленного макропрепарата, определяют расстояние от края опухолевого узла до резецированных краев, при расстоянии более 2 мм - объем резекции считают достаточным, при выявлении участка опухолевого узла, находящегося на расстоянии 2 мм или менее до резецированного края, выполняют доиссечение этого участка в соответствии с ориентацией на снимке рентгенологического маммографического исследования, доиссеченный участок маркируют и вместе с иссеченным ранее сектором отправляют на плановое морфологическое исследование.