Способ определения показаний к проведению верхнешейной симпатэктомии при каротидном тромбозе Российский патент 2024 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно - к нейрохирургии, и может быть использовано для определения показаний к проведению верхнешейной симпатэктомии при каротидном тромбозе.

В настоящее время шейная симпатэктомия направлена на улучшение перфузии головного мозга при окклюзии прецеребральных артерий либо при развитии выраженного и критического вазоспазма после кровоизлияния вследствие разрыва церебральной аневризмы в скомпрометированном сосудистом бассейне. Для определения показаний к данной операции используется тест с новокаиновой блокадой верхнешейного симпатического ганглия на стороне поражения (вазоспазме или тромбозе внутренней сонной артерии).

Критериями эффективности проведенной блокады различные авторы считают положительную динамику в неврологическом статусе, уменьшение времени заполнения интракраниального отдела внутренней сонной артерии и увеличение времени циркуляции контрастного вещества по данным церебральной ангиографии, изменение скоростных показателей по данным транскраниальной допплерографии.

Известен способ определения показаний к верхнешейной симпатэктомии на основании положительной динамики неврологического статуса после проведения новокаиновой блокады одноименного ганглия при окклюзирующем поражении прецеребральных артерий (Зубков Ю.Н., Иванова Н.Е. Тактика хирургического лечения больных со стенозирующими и окклюзирующими процессами магистральных артерий мозга // Мет.рекомендации, РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург: 1996.).

Недостатком известного способа является отсутствие оценки церебральной гемодинамики.

Другим известным способом определения показаний к верхнешейной симпатэктомии является изменение перфузии по данным церебральной ангиографии и положительная динамика в неврологическом статусе у пациентов с аневризматическим церебральным вазоспазмом на фоне проведения блокады верхнешейного симпатического ганглия (Treggiari М.М., Romand J.-A., Martin J.-В., Reverdin A., Riifenacht D.A., de Tribolet N. Cervical sympathetic block to reverse delayed ischemic neurological deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Geneva, Switzerland: Stroke, 2003.). Уменьшение времени заполнения интракраниального отдела внутренней сонной артерии и увеличение времени циркуляции контрастного вещества по сравнению с исходными ангиографическими данными на ипси- и контрлатеральной стороне, а также клиническое улучшение у выживших пациентов по данным неврологического осмотра подтверждало эффективность указанного способа в лечении аневризматического церебрального вазоспазма.

Недостатком известного способа является инвазивность и возможность возникновения интра- и послеоперационных осложнений, необходимость госпитализации, малоинформативность ввиду косвенной оценки церебральной гемодинамики, а также дороговизна.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ определения показаний к верхнешейной симпатэктомии на основании изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) в ипсилатеральной средней мозговой артерии (СМА) по данным транскраниальной допплерографии, а также неврологического статуса у больных с церебральным аневризматическим вазоспазмом на фоне проведения блокады верхнешейного симпатического ганглия (Wendel С., Scheibe R., Wagner S., Tangemann W., Henkes H., Ganslandt O., Schiff J.-H. Decrease of blood flow velocity in the middle cerebral artery after stellate ganglion block following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a potential vasospasm treatment? // Klinikum Stuttgart, Germany: Journal of Neurosurgery, 2019.), принятый за прототип.Критерием эффективности блокады считали снижение ЛСК в ипсилательной СМА на 20% и более через 2 и на 15% и более через 24 часа и положительную динамику в неврологическом статусе (по шкале The World Federation of Neurosurgical Societies, шкале исходов Глазго) после проведения процедуры.

Суть известного способа заключается в проведении транскраниальной допплерографии с определением ЛСК в обеих СМА, а также в оценке неврологического статуса. Затем проводили новокаиновую блокаду ипсилатерального верхнешейного симпатического ганглия (у интубированных пациентов блокаду проводили с двух сторон). Через 2 и 24 часа после блокады проводили транскраниальную допплерографию с оценкой изменений ЛСК в обоих каротидных бассейнах, а также оценивали уменьшение очаговой неврологической симптоматики по шкале The World Federation of Neurosurgical Societies, а также шкале исходов Глазго.

Недостатки данного способа:

- малоинформативность метода ввиду неоднозначного характера изменений ЛСК в ответ на блокаду. Некоторые авторы отмечали нарастание (Jeng J.S., Yip Р.K., Huang S.J., Kao М.С. Changes in hemodynamics of the carotid and middle cerebral arteries before and after endoscopic sympathectomy in patients with palmar hyperhidrosis: preliminary results. J. Neurosurg 1999), другие - снижение (Gupta M.M., Bithal P.K., Dash H.H., Chaturvedi A., Mahajan R.P. Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcranial Doppler ultrasonography. Br. J. Anaesth. 2005.) ЛСК в СМА после блокады симпатического ганглия;

- зависимость ЛСК от системного артериального давления при нарушенной церебральной ауторегуляции.

Техническим результатом заявляемого изобретения является создание неинвазивного способа определения показаний к проведению верхнешейной симпатэктомии при каротидном тромбозе, позволяющего в физиологических условиях оценить состояние нейрогенного компонента церебральной ауторегуляции при данной патологии после проведения блокады ипсилатерального ганглия.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе определения показаний к верхнешейной симпатэктомии проводят транскраниальную допплерографию с определением ЛСК в обеих СМА, а также оценку динамики очаговой неврологической симптоматики до и после блокады ипсилатерального симпатического ганглия, особенность заключается в том, что дополнительно проводят транскраниальный билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА с оценкой амплитуды В-волн ЛСК в диапазоне низкочастотных колебаний от 8 до 50 мГц с помощью спектрального анализа временных рядов.

Снижение церебрального перфузионного давления в условиях тромбоза одной из прецеребральных артерий активирует нейрогенный механизм регуляции мозгового кровотока, который находит свое отражение в повышении амплитуды В-волн ЛСК. Снижение амплитуды В-волн ЛСК в сочетании с регрессом неврологической симптоматики в ответ на блокаду ипсилатерального верхнешейного симпатического ганглия считается положительным результатом. В данном случае будет показано проведение хирургического вмешательства.

Отсутствие повышения амплитуды В-волн ЛСК до блокады свидетельствует о компенсации мозгового кровотока. В этом случае динамики амплитуды В-волн в ответ на проведение новокаиновой блокады наблюдаться не будет. Проведение верхнешейной симпатэктомии в данном случае не показано.

Способ представлен иллюстрациями, поясняющими клинические примеры, где:

на фиг.1 - представлен снимок компьютерной ангиографии с выявленным тромбозом правой внутренней сонной артерии (клинический пример 1);

на фиг.2 - графики спектрального анализа: А - до проведения новокаиновой блокады, и Б - после проведения новокаиновой блокады (клинический пример 1);

на фиг.3 - представлен снимок селективной церебральной ангиографии с выявленным тромбозом левой внутренней сонной артерии (клинический пример 2);

на фиг.4 - графики спектрального анализа: А - до проведения новокаиновой блокады, и Б - после проведения новокаиновой блокады (клинический пример 2).

Способ осуществляется следующим образом. При проведении исследования пациент находится в положении с поднятым головным концом, обеспечивающим 30° наклон оси тела. Проводят непрерывный мониторинг показателей церебральной гемодинамики на протяжении 6 минут. ЛСК в СМА регистрируют билатерально методом транскраниальной допплерографии с помощью многоканальной системы Multi Dop X (DWL, Германия). Затем выполняют блокаду ипсилатерального верхнешейного симпатическго ганглия раствором новокаина по стандартной методике. Положение больного лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, голова повернута в противоположную месту блокады сторону. На уровне угла нижней челюсти и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутрикожно вводят 2 мл 0,25% раствора анестетика. Мышцу и сосуды смещают кнутри, вводят длинную иглу и продвигают ее вглубь по направлению к передней поверхности шейных позвонков. По ходу продвижения иглы малыми порциями (по 2 мл) вводят раствор анестетика. Коснувшись кончиком иглы позвонков, проводят аспирационную пробу и вводят 30 мл 0,25% раствора анестетика. Признаками эффективности блокады являются синдром Горнера, покраснение лица и слизистой оболочки глаза, перикорнеальная инъекция сосудов и уменьшение потоотделения на ипсилатеральной стороне. Через 10 минут повторяют мониторинг показателей церебральной гемодинамики на протяжении 6 минут. Для исследования спектра ЛСК до и после блокады выделяют временной ряд на интервале 280 с. С помощью метода спектрального анализа оценивают амплитуду В-волн ЛСК (см/с) в диапазоне 8-50 мГц., транскраниальный билатеральный мониторинг линейной скорости кровотока проводят в обеих средних мозговых артериях на протяжении 6 минут с оценкой амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в диапазоне низкочастотных колебаний от 8 до 50 мГц с помощью спектрального анализа временных рядов. Снижение изначально повышенной >2,5 см/с амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии и регресс очаговой неврологической симптоматики считают показанием к проведению верхнешейной симпатэктомии; при отсутствии очаговой неврологической симптоматики показания к проведению верхнешейной симпатэктомии определяются на основании снижения изначально повышенной >2,5 см/с амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии.

Таким образом, показания к проведению верхнешейной симпатэктомии при каротидных тромбозах определяют на основании снижения изначально повышенной амплитуды В-волн ЛСК после проведения новокаиновой блокады ипсилатерального ганглия. Если амплитуда снижается, то эффект от блокады считается положительным. Данный критерий имеет существенные различия с прототипом и, соответственно, высокое практическое значение.

Предлагаемый способ прошел клинические испытания у 56 пациентов с каротидными тромбозами в возрасте от 41 до 79 лет. У 17 пациентов с каротидными тромбозами на основании снижения амплитуды В-волн ЛСК после проведения новокаиновой блокады были определены показания к проведению верхнешейной симпатэктомии. В результате мониторинга показателей церебральной гемодинамики контрольной группы добровольцев, в которую вошли 20 здоровых добровольцев в возрасте от 40 до 80 лет, амплитуда В-волн ЛСК находилась в диапазоне от 0,7 до 2,3 см/с (1,3±0,5 см/с). Исходя из результатов мониторинга контрольной группы была установлена верхняя граница амплитуды В-волн ЛСК, превышение которой указывало на активизацию нейрогенной компонента (2,5 см/с).

Приводим клинические примеры - выписки из историй болезней.

Клинические примеры поясняются иллюстрациями на Фиг. 1 - Фиг. 4.

Пример 1. Пациент С., 68 лет, поступил в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с диагнозом: «Цереброваскулярная болезнь. Атеросклероз прецеребральных артерий. Тромбоз правой внутренней сонной артерии. Последствия нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой СМА от 2016 года.». Неврологический статус был представлен выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями и общемозговой симптоматикой, очаговой неврологической симптоматики у пациента выявлено не было. По данным компьютерной ангиографии выявлен тромбоз правой внутренней сонной артерии (Фиг. 1).

Согласно заявляемому способу проводили неинвазивный транскраниальный билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА до и после проведения новокаиновой блокады правого верхнешейного симпатического ганглия. Проводили спектральный анализ, оценивая амплитуду В-волн ЛСК. Амплитуда В-волн ЛСК в правой СМА до проведения новокаиновой блокады была повышена до 6.0 см/с, левой СМА - до 8.9 см/с (Фиг. 2А). После проведения блокады амплитуда В-волн ЛСК в правой СМА снизилась до 2.1 см/с, левой СМА - до 3.7 см/с (Фиг. 2Б).

Таким образом, у пациента на основании снижения амплитуды В-волн ЛСК были определены показания к проведению верхнешейной симпатэктомии.

Пример 2. Пациент 3., 67 лет, поступил в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с диагнозом: «Цереброваскулярная болезнь. Атеросклероз прецеребральных артерий. Тромбоз левой внутренней сонной артерии. Последствия нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой СМА». Неврологический статус был представлен выраженными смешанной афазией и легким правосторонним гемипарезом. По данным селективной церебральной ангиографии верифицирован тромбоз левой внутренней сонной артерии (Фиг. 3).

Согласно заявляемому способу проводили неинвазивный транскраниальный билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА до и после проведения новокаиновой блокады левого верхнешейного симпатического ганглия. Проводили спектральный анализ, оценивали амплитуду В-волн ЛСК. Амплитуда В-волн ЛСК в обеих СМА исходно повышена не была и составила в левой СМА 1.5 см/с, в правой СМА - 2.3 см/с (Фиг. 4А). После проведения блокады наблюдалась незначительная тенденция к снижению амплитуды В-волн ЛСК в левой СМА до 1.1 см/с, в правой СМА - до 2.3 см/с (Фиг. 4Б). Регресса неврологической симптоматики не отмечено.

Таким образом, у пациента на основании отсутствия снижения амплитуды В-волн ЛСК и динамики очаговой неврологической симптоматики показаний к проведению верхнешейной симпатэктомии не выявлено.

Проведенные исследования указывают на неравнозначность методов (предлагаемого и прототипа) определения показаний к проведению верхнешейной симпатэктомии при каротидном тромбозе. Заявляемый способ определения показаний к проведению верхнешейной симпатэктомии при каротидном тромбозе позволяет неинвазивно путем оценки изменения амплитуды В-волн ЛСК в СМА в ответ на новокаиновую блокаду определить тактику лечения данной группы пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для определения показаний к проведению верхнешейной симпатэктомиии при каротидном тромбозе. Проводят транскраниальную допплерографию с определением линейной скорости кровотока в обеих средних мозговых артериях. Дополнительно проводят транскраниальный билатеральный мониторинг линейной скорости кровотока в обеих средних мозговых артериях на протяжении 6 минут с оценкой амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в диапазоне низкочастотных колебаний от 8 до 50 мГц с помощью спектрального анализа временных рядов. Оценивают динамику очаговой неврологической симптоматики до и после блокады ипсилатерального симпатического ганглия. Снижение изначально повышенной более 2,5 см/с амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии и регресс очаговой неврологической симптоматики считают показанием к проведению верхнешейной симпатэктомии. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики показание к проведению верхнешейной симпатэктомии определяют на основании снижения изначально повышенной более 2,5 см/с амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии. Способ позволяет неинвазивно определить показания к проведению верхнешейной симпатэктомии при каротидном тромбозе за счет возможности в физиологических условиях оценить состояние нейрогенного компонента церебральной ауторегуляции при данной патологии после проведения блокады ипсилатерального ганглия. 4 ил., 2 пр.

Способ определения показаний к проведению верхнешейной симпатэктомиии при каротидном тромбозе, включающий проведение транскраниальной допплерографии с определением линейной скорости кровотока в обеих средних мозговых артериях, оценку очаговой неврологической симптоматики до и после блокады ипсилатерального симпатического ганглия, отличающийся тем, что проводят транскраниальный билатеральный мониторинг линейной скорости кровотока в обеих средних мозговых артериях на протяжении 6 минут с оценкой амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в диапазоне низкочастотных колебаний от 8 до 50 мГц с помощью спектрального анализа временных рядов до и после блокады ипсилатерального симпатического ганглия, при этом снижение изначально повышенной более 2,5 см/с амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии и регресс очаговой неврологической симптоматики после блокады ипсилатерального симпатического ганглия считают показанием к проведению верхнешейной симпатэктомии; при отсутствии очаговой неврологической симптоматики у пациента показание к проведению верхнешейной симпатэктомии определяют на основании снижения изначально повышенной более 2,5 см/с амплитуды В-волн линейной скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии после блокады ипсилатерального симпатического ганглия.