Способ хирургического лечения пациентов с стриктурирующей формой болезни Крона Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть применено при лечении пациентов с болезнью Крона, осложненной формированием стриктур илеоцекального угла.

В настоящее время существуют лекарственные препараты, которые эффективно индуцируют и поддерживают ремиссию, а также снижают риск развития осложнений болезни Крона. Однако, около 80% пациентов с установленным диагнозом в течении жизни нуждаются в хирургическом лечении осложнений, а половине из них после проведенной операции потребуется повторное вмешательство в связи с развитием рецидива заболевания [1 - Lewis R.T., Maron D.J. Efficacy and complications of surgery for Crohn's disease // Gastroenterol Hepatol (NY). 2010. 6:587-596]. Данный способ принят за аналог.

К хирургическим осложнениям болезни Крона относят развитие свищей, абсцессов и стриктур тонкой или толстой кишки. Лечение заключается в резекции пораженного участка кишки с формированием анастомоза и/или выведением стомы. Самой частой локализацией поражения является область подвздошной и слепой кишки. Операцией выбора при данной локализации является формирование илео-асцендоанастомоза [2 -Ananthakrishnan A. N., Xavier R. J., Podolsky D. K. Inflammatory Bowel Diseases. Jhn Wiley & Sons Ltd. 2017. Book]. Данный способ принят за прототип. Однако эндоскопический рецидив в области анастомоза, который проявляется появлением язв в области анастомоза и в непосредственной близости к нему, может развиваться более чем у половины пациентов в течение 6 месяцев после операции, вне зависимости от назначения противорецидивной терапии, а через год его обнаруживают у 70% больных.

Цель - повышение эффективности оперативного вмешательства за счет снижение частоты повторных операций.

Технический результат достигается тем, что выполняют лапароскопическую резекцию илеоцекального угла с расширенной резекцией брыжейки, пересечением подвздошно-ободочной артерии дистальнее 3-5 мм от устья артерии и пересечением вены на 4-6 мм прокимальнее места отхождения от верхней брыжеечной вены соответственно, рассекают брюшину правого латерального канала, производят резекцию брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с последующим формированием изоперистальтического илео-асцендоанастомоза.

Способ осуществляется следующим образом.

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, относящееся к группе воспалительных заболеваний кишечника и характеризующееся трансмуральным сегментарным гранулематозным воспалением стенки кишки. Патогенез заболевания сложен и изучен не полностью. Большую роль в развитии заболевания приписывают генетическим факторам, также влияет окружающая среда, образ жизни, питание, прием нестероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов, кишечная микрофлора и дефекты врожденного и приобретенного иммунитета также могут увеличивать риски развития болезни Крона. Заболеванием страдают молодые, работоспособные мужчины и женщины, болезнь Крона в большинстве случаев приводит к снижению качества жизни и инвалидизации [3 - Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.Α., Халиф И.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. // Колопроктология. 2017. - No 2 (60), с. 7-9].

У таких пациентов очень важным моментом является своевременное выявление и предупреждение развития осложнений, не подлежащих терапевтическому лечению, и провести операцию до развития острой хирургической патологии.

При выполнении вмешательств при злокачественных новообразованиях правой половины ободочной кишки обязательным условием достижения онкологического результата является тот или иной объем лимфаденэктомии. Стандартным считается лимфаденэктомия в объеме D2, при наличии лимфаденопатии (N+) объем лимфаденэктомии может быть расширен до D3 (пересечение сосудов непосредственно у основания). Несмотря на применение биологической терапии в последние полвека частота хирургических вмешательств при болезни Крона снизилась незначительно, однако хирургическая тактика не претерпела никаких кардинальных изменений [4 - Burke J. P., Velupillai Y. et al. National trends in intestinal resection for Crohn's disease in the post-biologic era//Int J Colorectal Dis. 2013. ct;28(10): 1401-6. doi: 10.1007/s00384-013-1698-5].

Выполняют лапароскопическую резекцию илеоцекального угла с расширенной резекцией брыжейки, пересечением подвздошно-ободочной артерии дистальнее 3-5 мм от устья артерии и проксимальнее 4-6 мм одноименной вены на уровне впадения в верхнюю брыжеечную вену соответственно, рассекают брюшину правого латерального канала, производят пересечение брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки, что позволяет полагать, что проведена расширенная диссекция брыжейки с последующим формированием изоперистальтического илео-асцендоанастомоза. Данный способ илеоцекальной резекции при болезни Крона позволит снизить риски развития эндоскопического и клинического рецидива в области анастомоза, а также увеличить сроки до развития рецидива заболевания. Пересечение сосудов у основания технически упрощает оперативное вмешательство, приводит к укорочению продолжительности операции, а также снижает риск интраоперационного повреждения сосудов.

Способ выполнения операции

Операционная бригада располагается следующим образом: оперирующий хирург слева от пациента, первый ассистент слева у головы пациента, второй между ног. Лапароскопическая стойка с монитором располагается у правой ноги пациента.

После обработки операционного поля раствором антисептика и обкладки стерильным бельем в положении пациента с разведенными ногами и приведенной левой рукой выполняют пункцию передней брюшной стенки иглой Вереша в паарумбиликальной области с формированием карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Устанавливают 10 мм троакар, вводят 30 градусную оптику, выполняют ревизию органов брюшной полости, оценку поражения илеоцекального угла. Устанавливают дополнительные троакары: 12 мм - в левой мезогастральной области, 5 мм - в левой подвздошной области, 5 мм ассистентский троакар - в правой подвздошной области. Операционному столу придают положение Тренделенбурга с наклоном влево на 30 градусов для лучшей визуализации илеоцекального угла.

Ассистент выполняет тракцию за купол слепой кишки, таким образом натягивая подвздошно-ободочную артерию и вену. Выполняют рассечение брюшины в проекции сосудов, затем производят скелетизацию подвздошно-ободочных сосудов, раздельное клипирование артерии на 3-5 мм дистальнее отхождения артерии и на 4-6 мм проксимальнее впадения одноименной вены на уровне впадения в верхнюю брыжеечную вену. Затем выполняют медиа-латеральную мобилизацию мезоколон с сохранением целостности фасции Тольда. После визуализации нисходящей части двенадцатиперстной кишки в эту область устанавливают салфетку, выполняют тракцию кишки в противоположную сторону, рассекают брюшину правого латерального канала. После мобилизации участка кишки, необходимой для резекции производят пересечение брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки, то есть осуществляют расширенную диссекцию брыжейки.

Минилапаротомный разрез в параумбиликальной области расширяют до 5-6 см, устанавливают систему для ручного ассистирования DEXTRUS, через которую экстрагируется мобилизованная часть кишки. Кишку пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата. Культи восходящей ободочной и подвздошной кишки дополнительно перитонизируют кисетными швами нитью Vicryl 3-0, затем формируют экстракорпоральный ручной изоперестальтический илео-асцендоанастомоз по типу бок в бок двумя рядами швов: внутренний - непрерывный нитью PDS 3-0, наружный - узловой нитью Vicryl 3-0. Кишку погружают в брюшную полость. Рану ушивают послойно. Производят ресуфляцию газа, далее проверка на гемостаз, установка дренажа в малый таз через контрапертуру в правой подвздошной области, извлечение троакаров под визуальным контролем. Швы на кожу, асептические наклейки.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1

Пациент Т., 2000 года рождения, находившийся на лечении в отделении колопроктологии МКНЦ им. А.С. Логинова в июле 2019 года и проходящий динамическое наблюдение гастроэнтерологом МКНЦ им. А.С. Логинова по настоящее время, считает себя больным с 2014 года, когда впервые стал отмечать боли в правой подвздошной области. В связи с усилением болей был госпитализирован по каналу скорой медицинской помощи с предположительным диагнозом острый аппендицит. Однако на фоне консервативной анальгетической и спазмолитической терапии с положительной динамикой был выписан на долечивание по месту жительства, далее у врачей не наблюдался. С 2018 года стал отмечать периодические подъемы температуры тела до 38°С, жидкий стул до 4-5 раз в день с примесью слизи, возобновились боли в правой половине живота. В связи с чем обратился к гастроэнтерологу, обследован, впервые установлен диагноз болезнь Крона, с поражением терминального отдела подвздошной кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелой степени, высокой активности, осложненная формированием стриктуры подвздошной кишки. Пациент принимал 5-АСК препараты, преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы, азатиоприн с положительным эффектом. Учитывая степень активности заболевания с апреля 2019 года, пациент начал антицитокиновую терапию Цертолизумаб Пэголом п/к в дозе 400 мг по схеме 0-2-4, далее каждые 4 недели 400 мг п/к, продолжил прием азатиоприна 50 мг в сутки.

В связи с ухудшением состояния, появления вздутия, болей в правой половине живота, учащения стула до 6-7 раз в сутки был в очередной раз госпитализирован в отделение воспалительных заболеваний кишечника МКНЦ им. А.С. Логинова для дообследования и принятия решения о дальнейшей тактике. При колоноскопии провести аппарат в тонкую кишку не удалось в связи с рубцовой деформацией и сужением илеоцекального клапана до 9-10 мм. По данным КТ-энтерографии в терминальном отделе подвздошной кишки на протяжении около 67 мм от Баугиниевой заслонки отмечается неравномерное циркулярное утолщение стенок до 10 мм, слоистость за счет умеренной гиперконтрастности слизистой и незначительного отека подслизистого слоя. Просвет сужен до 5 мм, на уровне Баугиниевой заслонки до 2 мм, отмечается престенотическое расширение подвздошной кишки до 32 мм. Окружающая клетчатка гиперваскуляризирована. При УЗИ кишечника в проекции терминального отдела подвздошной кишки стенки неравномерно утолщены до 5-6 мм, отечны, пониженной эхогенности, дифференцировка стенки на слои сглажена.

Проведен общебольничный консилиум с участием гастроэнтерологов, колопроктолога и анестезиолога, учитывая данные клинико-инструментальных исследований, неэффективность консервативной терапии, пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме илеоцекальной резекции. Было принято решение выполнить лапароскопическую илеоцекальную резекцию с расширенной резекцией брыжейки и формированием илео-асцендоанастомоза.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, при ревизии - имеется стриктура терминального отдела подвздошной кишки протяженностью около 10 см, стриктура распространяется на купол слепой кишки, в брыжейке тонкой кишки множественные увеличенные лимфатические узлы максимальным диаметром около 3 см, вероятнее, воспалительного характера. Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена, и на расстоянии 3 мм дистальнее артерии и на 4 мм проксимальнее вены клипированы и пересечены у места отхождения от верхней брыжеечной артерии. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишки мобилизованы, намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей - проксимальная на уровне нижней трети восходящей ободочной кишки, дистальная - отступая на 15 см от илеоцекального перехода, с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с увеличенными лимфатическими узлами, что позволяет полагать, что проведена расширенная диссекция брыжейки.

После выполнен минилапаротомный разрез, кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, сформирован ручной изоперестальтический илео-асцендоанастомоз по типу бок в бок двумя рядами швов. Кишка погружена в брюшную полость, рана ушита послойно. Время оперативного вмешательства составило 95 минут.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж из малого таза удалили на 3-й сутки после оперативного лечения, максимальный дебет по дренажу 100 мл. Самостоятельный стул у пациента со 2-х суток послеоперационного периода. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Гистологическое исследование операционного материала - в стенке толстой кишки определяется неравномерное (мозаичное) очаговое воспаление слизистой оболочки толстой кишки с трансмуральным распространением воспалительного инфильтрата на подслизистый, мышечный и серозный слои. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазмоцитов с примесью небольшого количества нейтрофилов и эозинофилов. Гипертрофия и очаги дистрофии нейронов межмышечных ганглиев. В связи с выраженными некробиотическими изменениями слизистой оболочки судить о характере язвенных и некротических изменений не представляется возможным. Отмечается очаговое нарушение архитектоники крипт: различия в диаметре соседних крипт, уменьшение их глубины - в участках с сохранной слизистой. Лимфоцитарная периневральная и периваскулярная инфильтрация, липоматоз кишечной стенки. В отдельных участках определяется формирование лимфоцитарных фолликулов со светлыми центрами. Помимо описанных воспалительных изменений в стенке склероз и гиалиноз, особенно во фрагментах из области Баугиниевой заслонки, где просвет незначительно сужен.

После оперативного лечения через две недели пациент продолжил прием 5-АСК препаратов, азатиоприн, проводил инъекции Цертолизумаба пэгол 400 мг п/к.

Через 6 месяцев после оперативного лечения пациент проходил обследование в ВЗК МКНЦ им. А.С. Логинова, жалоб не предъявлял, пациенту выполнена колоноскопия - зона анастомоза по типу "бок-в-бок", свободно проходима для аппарата, без признаков анастомозита, биопсия не бралась. Пациент не предъявляет жалоб, стул регулярный, без патологических примесей. Также выполнена колоноскопия амбулаторно через 1 год после операции - на 10 см в подвздошной кишке определяются единичные афты, зона анастомоза по-прежнему без признаков анастомозита, слизистая розовая, гладкая, блестящая. При колоноскопии через 3 года после оперативного лечения также не наблюдается признаков эндоскопического рецидива в зоне анастомоза. Пациент продолжает наблюдение гастроэнтерологом МКНЦ, получает биологическую терапию Цертолизумабом.

Таким образом, через 3 года после первичной илеоцекальной резекции при болезни Крона у пациента не обнаружено эндоскопического рецидива в области анастомоза.

Пример 2

Пациентка Б., 38 лет обратилась с жалобами на кашицеобразный стул до 4 раз в сутки, эпизодически с примесью слизи, периодические спастические боли в околопупочной области, подъемы температуры тела до 38°С в вечернее время. Впервые жалобы появились 6 месяцев назад, в связи с чем обратилась к хирургу по месту жительства, была госпитализирована в ГКБ. При обследовании заподозрена болезнь Крона, на фоне консервативной терапии с положительной динамикой выписана под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, направлена в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова. Пациентка была госпитализирована в отделение воспалительных заболеваний кишечника для дообследования и принятия решения о дальнейшей тактике лечения.

При колоноскопии аппарат проведен на 5 см в подвздошную кишку, где определяется сужение просвета до 0,5 см, за счет множественных продольных язв и рубцов. Слизистая осмотренного отдела подвздошной кишки гиперемирована, с множественными продольными и ветвящимися язвами, контактно незначительно кровоточит. Гистологическая картина слизистой оболочки подвздошной кишки может соответствовать диагнозу болезни Крона. При УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области, малом тазу, визуализируется терминальный отдел подвздошной кишки. В проекции терминального отдела подвздошной кишки стенка отечная, толщиной 3.6 мм, дифференцировка на слои нечеткая. Васкуляризация при ЦДК отсутствует. В данной области просвет кишки сужен до 11 мм с пре- и постстенотическим расширением петель кишки до 35 мм, перистальтика прослеживается. В правом мезогастрии брыжейка кишки немного уплотнена, с наличием в ней увеличенных лимфатических узлов размером до 21×6 мм. Также выполнена КТ-энтерография - в терминальном отделе подвздошной кишки стенка деформирована, пограничной толщины до 5 мм, слоиста за счет выраженно подслизистого слоя, просвет сужен до 2-4 мм, при полипозиционном исследовании не расправляется, протяженность данного участка ~80 мм. Проксимальнее определяется расширение просвета подвздошной кишки до 43 мм, на этом фоне стенка утолщена до 7-8 мм, слоиста, протяженность данного участка ~45 см. В правой подвздошной области определяются множественные брыжеечные лимфоузлы до 14 мм, клетчатка на данном уровне уплотнена.

В отделении воспалительных заболеваний кишечника пациентке проводилась противовоспалительная, спазмолитическая, анальгетическая, инфузионная терапия, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на общебольничном консилиуме с участием гастроэнтеролога, колопроктолога, нутрициолога и анестезиолога, учитывая наличие фиброзных стриктур подвздошной кишки, было рекомендовано выполнение планового оперативного лечения в объеме илеоцекальной резекции. После чего пациентка была госпитализирована в отделение колопроктологии МКНЦ им. А.С.Логинова.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, при ревизии - в правой подвздошной области на 5 см от илеоцекального угла - стриктура подвздошной кишки на протяжении 10 см, проксимальнее стриктуры участок увеличенной до 4 см подвздошной кишки с воспаленными, утолщенными стенками, на протяжении 20 см., в брыжейке тонкой кишки множественные увеличенные лимфатические узлы максимальным диаметром до 2 см, вероятнее воспалительного характера. Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена, клипированы и на расстоянии 4 мм дистальнее от устья артерии и расстоянии 5 мм проксимальнее вены пересечены у места отхождения от верхней брыжеечной артерии. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишка мобилизованы, намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей - проксимальная на уровне нижней трети восходящей ободочной кишки, дистальная - отступая на 15 см от илеоцекального перехода, с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с увеличенными лимфатическими узлами, что позволяет полагать, что проведена расширенная диссекция брыжейки.

После выполнен минилапаротомного разреза кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, принято решение сформировать ручной изоперистальтический илео-асцендоанастомоз по типу бок в бок двумя рядами швов. Затем кишка погружена в брюшную полость, рана ушита послойно. Косметический шов на кожу. Время оперативного вмешательства составило 115 минут.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Трансуретральный катетер был удален на 1-е сутки после операции, дренаж из малого таза на 2-е сутки, максимальный дебет по дренажу составил 50 мл. Самостоятельный стул с 4-х суток послеоперационного периода. На 6-е сутки пациентка была выписана под наблюдение гастроэнтеролога МКНЦ им. А.С. Логинова. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Гистологическое исследование послеоперационного препарата - измененная ткань слизистой оболочки тонкой и толстой кишки представлена эпителиальной выстилкой с очагами деструкции и эрозий, распространяющихся в поверхностных отделах до собственной мышечной пластинки и проникающие сквозь нее с образованием почти на всем протяжении исследуемого материала грануляционной ткани. Стенка тонкой кишки с обширными участками склероза, серозная оболочка отечная, отмечается выраженное полнокровие микроциркуляторного русла, эпителий со сглаженными ворсинами, отечной собственной пластинкой и выраженным хроническим воспалением. Фокусы с наложением фибрина. Крипты слизистой оболочки трубчатого строения, частично ровные, выполнены столбчатыми эпителиоцитами с округлыми нормохромными ядрами, сохраняющими полярность к базальной мембране. Фокусы пилорической метаплазии. Часть крипт с выраженными реактивными изменениями, очагово разрушены, с признаками криптита. Отмечается выраженная полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация, носящая трансмуральный характер поражения, с формированием лимфоидных скоплений, а также с наличием единичных формирующихся гранулем. Идентичная картина отмечается в слизистой оболочке толстой кишки. В жировой клетчатке брыжейки обнаружено 19 лимфатических узлов с реактивной гиперплазией фолликулов, умеренно выраженным синусовым гистиоцитозом, очаговым полнокровием. Часть лимфоузлов с тенденцией к сохранению фолликулярного строения и формированием светлых центров.

В послеоперационном периоде пациентка наблюдалась у гастроэнтеролога, через 4 недели после операции был начат прием азатиоприна 50 мг в сутки с постепенным повышением дозы до 100 мг в сутки ежедневно. При контрольных обследованиях через 6 месяцев, 1 и 2 года на колоноскопии не обнаружено эндоскопического рецидива в области анастомоза.

При колоноскопии через 3 года после оперативного лечения - подвздошная кишка осмотрена на протяжении 15 см. Просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен. Слизистая оболочка розовая, поверхность блестящая, сосудистый рисунок четкий. Илео-асцендоанастомоз размером около 2×4 см, свободно проходим, слизистая его слабо отечная, слабо гиперемирована, ворсинчатая, определяется единичная эрозия размером около 3x5 мм, края гиперемированы, дно покрыто белым налетом фибрина. Гистологическое исследование - фрагменты слизистой анастомоза с воспалительной инфильтрацией в собственной пластинке слизистой, отеком, мелкими фокусами фибриноидного некроза, грануляций. Кишечные ворсины местами деформированы. Просвет сохраненных отделов толстой кишки не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка розовая, поверхность блестящая, сосудистый рисунок четкий.

Таким образом через 3 года после оперативного лечения у пациентки обнаружены минимальные признаки воспаления (il по шкале Rutgeerts) в зоне анастомоза, ей рекомендовано продолжить назначенную терапию имунносупрессорами, не смотря на отсутствие клинических проявлений заболевания.

Пример 3

Пациентка П., 29 лет, поступила в отделение воспалительных заболеваний кишечника с диагнозом Болезнь Крона в форме илеоколита, хроническое течение, тяжелой степени, осложненная стриктурой терминального отдела подвздошной кишки. Антицитокиновая терапия Адалимумабом с 10.2015 года. Вторичная потеря ответа на Адалимумаб с 11.2016. Антицитокиновая терапия Цертолизумабом пэгол с 12.2016 года. Первичная неэффективность Цертолизумаба пэгол от 04.2017. Биологическая терапия Ведолизумабом от 10.09.2017 г. Вторичная неэффективность Ведолизумаба от 09.2019. Биологическая терапия Устекинумабом от 10.2019.

В январе 2015 года впервые стала отмечать жидкий стул с примесью слизи, спастические боли внизу живота. В связи с чем обратилась к гастроэнтерологу, обследована, установлен диагноз болезни Крона в форме илеоколита, начата антицитокиновая терапия Адалимумабом. При очередном обследовании в отделении воспалительных заболеваний кишечника отметила слабость, усиление болей в животе, чередование запоров и поносов. При обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявлена частичная тонкокишечная непроходимость. Выполнена КТ-энтерография - в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии около 25-33 мм от илеоцекального перехода стенки кишки утолщены до 6-7 мм, слизистая оболочка выраженно накапливает контрастный препарат, внутренний контур стенки кишки неровный, "изъеденный", просвет кишки сужен от 7-8 до 2-3 мм, протяженность изменений около 110-115 мм. Брыжейка подвздошной кишки на данном участке гиперваскуляризирована, клетчатка тяжистой структуры. Проксимальнее определяется расширение просвета подвздошной кишки до 65 мм, стенка утолщена до 8-9 мм, слоиста. Пациентка консультирована заведующим отделения колопроктологии, обсуждена на консилиуме в составе колопроктолога, гастроэнтеролога, нутрициолога и анестезиолога, диагностирована субкомпенсированная тонкокишечная непроходимость вследствие стриктуры терминального отдела подвздошной кишки, показано выполнение срочного оперативного лечения в объеме илеоцекальной резекции.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, при ревизии органов брюшной полости - желудок, 12-перстная кишка, тощая кишка - не изменены, в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 3 см от илео-цекального угла имеется стриктура протяженностью около 10 см, с инфильтрацией брыжейки, увеличенные лимфоузлы до 1.5 см в диаметре, проксимальнее стриктуры участок раздутой до 6 см подвздошной кишки с воспаленными, утолщенными стенками, на протяжении 30 см, в просвете кишки жидкое тонкокишечное содержимое, выпота в брюшной полости нет, остальные отделы ободочной кишки - без особенностей.

Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена, клипированы и пересечены на расстоянии 5 мм дистальнее артерии и 6 мм проксимальнее вены от места отхождения от верхней брыжеечной артерии. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишка мобилизованы, намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей - проксимальная на уровне нижней трети восходящей ободочной кишки, дистальная - отступая на 15 см от илеоцекального перехода, с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с увеличенными лимфатическими узлами - расширенная диссекция брыжейки. После выполнен минилапаротомный разрез, кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, наложен изоперистальтический илеоасцедоанастомоз, погружена в брюшную полость. Рана передней брюшной стенки ушита послойно. Время оперативного вмешательства составило 65 минут.

В послеоперационном периоде пациентка наблюдалась нутрициологом, проводилась необходимая нутритивная поддержка. Трансуретральный катетер удален на 2-е сутки, дренаж из малого таза на 4-е сутки после операции. Пациентка выписана на 7-е сутки послеоперационного периода на долечивание под наблюдение колопроктолога и гастроэнтеролога по месту жительства. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки после операции.

В дальнейшем проходила лечение и обследование в отделении воспалительных заболеваний кишечника. Продолжила получать биологическую терапию Устекинумабом.

Через 6 месяцев пациентке выполнена контрольная колоноскопия - аппарат проведен до зоны илеоасцендоанастомоза и далее на 10 см в приводящую петлю подвздошной кишки - в данном отделе без особенностей. Зона анастомоза по типу "бок-в-бок", без признаков анастомозита, свободно проходима для аппарата. Слизистая оболочка ободочной кишки бледно-розовая, гладкая, блестящая

Через 1 год и 3 месяца после операции при контрольной колоноскопии также не отмечалось признаков рецидива заболевания, как в области анастомоза, так и в других отделах толстой кишки

Через 3 года после оперативного вмешательства выполнена колоноскопия - колоноскоп проведен до купола слепой кишки и далее через анастомоз в тонкую кишку на уровень 5 см, слизистая тонкой кишки бледно-розовая, бархатистая. Слизистая в области илеоасцендоанастомоза умеренно гиперемирована, взята биопсия из области анастомоза. В представленных срезах слизистая оболочка подвздошной кишки с незначительным отеком, с неравномерной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами с небольшой примесью нейтрофилов и эозинофилов. Кишечные ворсины высокие. Эпителий их содержит большое количество бокаловидных клеток. Число межэпителиальных лимфоцитов не увеличено. Крипты неглубокие. В зонах усиленной инфильтрации структура ворсин изменена, крипты незначительно сглажены за счет участков лимфоидной гиперплазии, клетки поверхностного эпителия в этой зоне с признаками деэпителизации и дистрофии. Определяется фиброз и небольшой фокус фибриноидного некроза собственной пластинки с единичными лимфоидными агрегатами. Гранулем, изъязвлений и многоядерных клеток, характерных для болезни Крона, не выявлено. Гистологическая картина выраженного умеренно активного эрозивного илеита. Анастомозит.

Таким образом, через 3 года после оперативного лечения при колоноскопии впервые диагностировали признаки анастомозита, однако клинических проявлений заболевания отмечено не было. Пациентка продолжает принимать антицитокиновую терапию и наблюдается у гастроэнтеролога МКНЦ имени А.С.Логинова.

Данный способ илеоцекальной резекции при болезни Крона позволит снизить риски развития эндоскопического и клинического рецидива в области анастомоза, а также увеличить сроки до развития рецидива заболевания или исключить его при 3-летнем наблюдении. Пересечение сосудов у основания технически упрощает оперативное вмешательство, приводит к укорочению продолжительности операции, а также снижает риск интраоперационного повреждения сосудов.

Источники информации

1. Lewis R.T., Maron D.J. Efficacy and complications of surgery for Crohn's disease // Gastroenterol Hepatol (NY). 2010. 6:587-596

2. Ananthakrishnan A. N., Xavier R. J., Podolsky D. K. Inflammatory Bowel Diseases. John Wiley & Sons Ltd. 2017. Book.

3. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.Α., Халиф И.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. // Колопроктология. 2017. - No 2 (60), с. 7-29.

4. Burke J. P., Velupillai Y. et al. National trends in intestinal resection for Crohn's disease in the post-biologic era // Int J Colorectal Dis. 2013. ct; 28(10):1401-6. doi: 10.1007/s003 84-013-1698-5

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Выполняют лапароскопическую резекцию илеоцекального угла с расширенной резекцией брыжейки с пересечением подвздошно-ободочной артерии дистальнее 3-5 мм от устья артерии и пересечением вены на 4-6 мм проксимальнее места отхождения от верхней брыжеечной вены соответственно. Рассекают брюшину правого латерального канала. Производят резекцию брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с последующим формированием изоперистальтического илеоасцендоанастомоза. Способ позволяет снизить риски развития эндоскопического и клинического рецидива в области анастомоза, а также увеличить сроки до развития рецидива заболевания или исключить его при 3-летнем наблюдении, упрощает оперативное вмешательство, снижает продолжительность операции, а также снижает риск интраоперационного повреждения сосудов за счет пересечения сосудов у основания. 3 пр.

Способ хирургического лечения пациентов с стриктурирующей формой болезни Крона путем наложения илеоасцендоанастомоза, отличающийся тем, что выполняют лапароскопическую резекцию илеоцекального угла с расширенной резекцией брыжейки с пересечением подвздошно-ободочной артерии дистальнее 3-5 мм от устья артерии и пересечением вены на 4-6 мм проксимальнее места отхождения от верхней брыжеечной вены соответственно, рассекают брюшину правого латерального канала, производят резекцию брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с последующим формированием изоперистальтического илеоасцендоанастомоза.