Способ судебно-медицинской экспертной оценки неврологических последствий стоматологического лечения Российский патент 2024 года по МПК A61C19/04 A61B5/16 

Изобретение относится к медицине, в частности судебной медицине, и может быть применено для формулировки экспертных выводов при проведении судебно-медицинских экспертиз. Среди комиссионных судебно-медицинских экспертиз наибольшее количество традиционно составляют экспертизы по поводу определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью: руководство / [В.А. Клевно и др.]; под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 5.) В настоящее время при проведении судебно-медицинских экспертиз, в стоматологии в частности, используют медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. №194н).

Особое внимание при проведении судебно-медицинских экспертиз обращается на характер самого повреждения (заболевания), его первичных клинических проявлений, ранних и поздних осложнений (Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство / под ред. Ю.И. Пиголкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 728 с.: ил.).

При проведении судебно-медицинских экспертиз, в частности после стоматологических вмешательств, эксперты пользуются медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее - Медицинские критерии), разработанными в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Согласно п. 17, п. 18 «Критериев…» «Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов».

Недостатком этих критериев является невозможность определения по объективным и субъективным параметрам определить меру нарушений функций челюстно-лицевого аппарата после стоматологических вмешательств, осложненных неврологической симптоматикой, т.е. снижение или полное отсутствие всех видов чувствительности на лице и в полости рта, отсутствие или снижение вкусовых ощущений, болевой синдром различной длительности, нарушение функции жевания и т.д. В применяемой в настоящее время «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности (СУОТ) в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин» в пункте 9 «Периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции: а) умеренное - 5% СУОТ; б) значительное - 15% СУОТ; в) резкое - 25% СУОТ.

В современной стоматологии имеется значительный арсенал исследования неврологического статуса пациентов:

- Электрогустометрия (ЭГМ). Данный метод основан на определении пороговых значений силы тока, вызывающей специфическое вкусовое ощущение кислого при раздражении вкусовых точек языка. При помощи аппарата «Электроодонтометр ЭОМ-3» активный электрод прикладывается к боковой поверхности передней части языка, пассивный электрод зажимается в руке исследуемого. До начала записи результатов исследования ЭГМ предлагается ознакомиться с ощущением от прикосновения к обеим половинкам языка металлического электрода, который прикладывается поочередно к боковым отделам языка справа и слева на расстоянии 1,5 см от средней линии с тем, чтобы исключить возможность раздражения противоположной стороны. Затем плавно увеличивается сила тока в цепи от нуля до значения, при котором на языке возникает вкусовое ощущение. Пороговой является наименьшая сила подаваемого тока, вызывающая ощущение, и регистрируемая визуально по движению стрелки микроамперметра. При этом пациент не видит шкалу микроамперметра. Для исключения адаптации к раздражителю, длительность раздражения языка электрическим током не должна превышать 2 секунд. Выполняется 5 измерений, среднее из которых принимается за величину порога. Снижением вкуса на участке языка с более высоким порогом считается разница в порогах 20 мкА, а отсутствие вкусового ощущения при раздражении языка электрическим током силой 300 мкА считается как выпадение вкуса. При проведении ЭГМ считается обязательным условием учет времени, прошедшего после еды, т.к. пороги вкуса колеблются: натощак они ниже, а непосредственно после еды - повышаются. Поэтому, для достоверности результатов все исследования проводятся натощак. (Ямашев И.Г. Исследование вкусовой чувствительности у больных шизофренией с применением электрогустометрии / И.Г. Ямашев, Л.Е. Зиганшина, Р.Ю. Ильина // Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 24-26 мая. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 221-222; Борисова Э.Г. Хронические болевые и парестетические синдромы языка: клиника, диагностика, лечение, профилактика и организация лечебного процесса: дисс… д-ра мед. наук: 14.01.14. - ВГМА им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2015. - 225 с.).

- Исследование стереогноза полости рта, у лиц с невралгиями тройничного нерва (Борисова Э.Г. Диагностика и лечение болевых синдромов лица и полости рта в амбулаторных условиях / Э.Г. Борисова. - Воронеж: Изд-во ВГУ, 2011. - 128 с.), глоссалгиями (Борисова Э.Г. Хронические болевые и парестетические синдромы языка: клиника, диагностика, лечение, профилактика и организация лечебного процесса: дисс… д-ра мед. наук: 14.01.14. - ВГМА им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2015. - 225 с.). Исследование проводится натощак, в утренние часы, при комнатной температуре 18-20°С. Пациенту на спинку языка помещают одну из семи фигурок, изготовленных из легированной нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т, набора (шар, пирамида, куб, квадрат, круг, треугольник, овал). Второй такой набор располагают вне видимости больного. Ассистент кладет фигурку на язык и одновременно указывает на ту же фигурку второго набора (для контроля). В течение 10 секунд больной должен определить по своим ощущениям, что это за фигурка. Учитывается количество правильных (+) и неправильных (-) ответов.

Указанные методики никогда не применялись для интерпретации дефектов (недостатков) при проведении судебно-медицинских экспертиз после проведения стоматологических вмешательств, осложненных неврологической симптоматикой (постоянные ноющие, либо кратковременные жгучие боли, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, нарушение чувствительности как поверхностной, температурной, так и вкусовой, невозможность полноценно питаться, говорить из-за болевых приступов, головные боли, шум в ушах, боли при открывании рта, головокружение бессонница, раздражительность, тревожность и др.)

Разработанный нами способ позволяет объективизировать результаты судебно-медицинских экспертиз в случаях дефектов (недостатков), возникающих после проведения стоматологических вмешательств, осложненных неврологической симптоматикой.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе судебно-медицинской экспертной оценки неврологических последствий стоматологического лечения используют электрогустометрию, стереогноз полости рта и визуальную аналоговую шкалу боли, при использовании которых определяют степень неврологических нарушений по показателям электрогустометрии: от 0 до 50 мкА - умеренные нарушения, от 51 мкА до 80 мкА - значительные нарушения, от 81 мкА до 200 мкА и выше - резкие нарушения, по показателям стереогноза: 4-5 правильных ответов -умеренные нарушения, 2-3 - значительные нарушения, 0-1 - резкие нарушения, по показателям визуально-аналоговой шкалы боли: от 0 до 3 баллов - умеренная нарушения, от 4 до 7 баллов - значительные нарушения, от 8 до 10 баллов - резкие нарушения.

Проведенные комплексные судебно-медицинские экспертизы 57 пациентов с неврологическими осложнениями, возникшими после стоматологического лечения, показали следующие результаты (таблица 1):

Как следует из таблицы 1, у всех 57 пациентов с неврологической симптоматикой, возникшей после стоматологических вмешательств, имеется достоверное (р<0,05) снижение показателей СГ и ЭГМ по сравнению со здоровыми лицами (не имеющими болей и парестезий в языке, на слизистой оболочке полости рта и другой неврологической симптоматики).

Интенсивность выраженности боли оценивается по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), основу которой составляет субъективная оценка своих болевых ощущений пациентом. При этом оценка «0» баллов соответствует отсутствию болевых ощущений, а «10» баллов расценивается как «невыносимая» боль. От 0 до 4 баллов - умеренная боль (умеренные нарушения), от 4 до 7 баллов - сильная боль (значительные нарушения), от 7 до 10 баллов -нестерпимая боль (резкие нарушения).

Предлагаемый нами способ судебно-медицинской оценки неврологический последствий стоматологического лечение состоит в сопоставлении стоматологических методик исследования неврологического статуса и степени нарушения функции периферических нервов согласно «Таблице процентов стойкой утраты общей

трудоспособности (СУОТ) в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин».

Соотношение приведено в таблице 2.

Таким образом, техническим результатом заявленного способа является повышение достоверности и объективности судебно-медицинской экспертной оценки недостатков (дефектов) стоматологического лечения.

Технический результат достигнут тем, что в способе судебно-медицинской экспертной оценки неврологических последствий стоматологического лечения, в качестве объективизации критериев дефектов (недостатков) применяется электрогустометрия, стереогноз полости рта и визуальная аналоговая шкала боли по предложенной методике.

Пример 1. Пациентка 3., 27 лет. После лечения, удаления, депульпирования зубов и протезирования у стоматолога по постановлению суда направлена на осмотр к судебно-медицинскому эксперту и специалисту с жалобами на постоянные тупые боли в ночное и дневное время в области правого и левого височно-нижнечелюстных суставов, в височной области, в правом и левом ухе, заушных областях, наружных углах правого и левого глаза, усиливающиеся при малейшем движении нижней челюсти. Невозможность пережевывать пищу. Постоянные ноющие боли во всех зубах, деснах, нарушение чувствительности языка справа, вкусовые нарушения. Во время любого движения нижней челюсти возникает хруст в височно-нижнечелюстных суставах справа и слева (чаще справа), головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах; периодическое онемение щечных правой и левой областей, во время которого немеют 5, 4, 3 пальцы правой кисти и краснеет лицо; ощущение, что «шею тянет постоянно вправо»,

При осмотре асимметрия лица за счет смещения подбородка вправо, кожные покровы обычной окраски, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. При пальпации - резкая болезненность (триггерные точки) в правой и левой жевательных, латеральных и медиальных крыловидных мышцах, в средней порции височных мышц, правой грудино-ключично-сосцевидной мышце (передняя головка), правой и левой трапецевидных мышцах. Пальпация в области проекции головок правого и левого височно-нижнечелюстных суставов болезненна. Вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения в правом и левом суставах ограничены, резко болезненны. Открывание рта 2,5- 3 см, при норме 4-5 см. Слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, влажная, блестящая на верхней челюсти имеются 1.6. зуб, корни 1.4, 1.2, 1.1, 2.1 зубов, запломбированные за апексы, остальные зубы отсутствуют, десневые сосочки в области корней 1.4, 1.2, 1.1, 2.1 гиперемированы, отечны, при зондировании кровоточат. Смыкание челюстей в положении центральной окклюзии приводит к резкой болезненности в височно-нижнечелюстных суставах. Прикус не определяется. Показатели стереогноза - 4 положительных ответа из 7, показатели электрогустометрии - 58,3 мкА, показатели ВАШ - 5 баллов.

Ухудшение состояния здоровья 3., выражающееся в потере 9 зубов, нарушении функции жевания, прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов в височно-нижнечелюстных суставах, и периферическом повреждении лицевого, подъязычного нервов, повлекшем значительное нарушение их функции (15% СУОТ); обусловлено сочетанием недостатков эндодонтического лечения и нерационального протезирования. Поэтому между оказанными медицинскими услугами и возникновением неблагоприятных последствий имеется прямая причинно-следственная связь.

Изобретение относится к медицине, а именно к судебной медицине, и может быть использовано для судебно-медицинской экспертной оценки неврологических последствий стоматологического лечения. Для этого выполняют электрогустометрию (ЭГМ), стереогноз полости рта, используют визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ). Устанавливают степень неврологических нарушений повлекшие за собой нарушение их функции со стойкой утраты общей трудоспособности СУОТ в процентах. При показателях ЭГМ от 0 до 50 мкА, стереогноза 4-5 правильных ответов, ВАШ 0-3 балла - устанавливают умеренное периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции с 5% СУОТ. При показателях ЭГМ от 51 до 80 мкА, стереогноза 2-3 правильных ответов, ВАШ 4-7 баллов - устанавливают значительное периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции с 15% СУОТ. При показателях ЭГМ от 81 до 200 мкА, стереогноза 0-1 правильный ответ, ВАШ 8-10 баллов - устанавливают резкое периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции с 25% СУОТ. Изобретение позволяет унифицировать применение критериев стойкой утраты общей трудоспособности в экспертной практике путем достоверности и объективности судебно-медицинской экспертной оценки дефектов стоматологического лечения, тем самым снизить число повторных судебно-медицинских экспертиз. 2 табл., 1 пр.

Способ судебно-медицинской экспертной оценки неврологических последствий стоматологического лечения, отличающийся тем, что выполняют электрогустометрию (ЭГМ), стереогноз полости рта, используют визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ), устанавливают степень неврологических нарушений повлекшие за собой нарушение их функции со стойкой утраты общей трудоспособности СУОТ в процентах, при показателях ЭГМ от 0 до 50 мкА, стереогноза 4-5 правильных ответов, ВАШ 0-3 балла устанавливают умеренное периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции с 5% СУОТ, при показателях ЭГМ от 51 до 80 мкА, стереогноза 2-3 правильных ответов, ВАШ 4-7 баллов устанавливают значительное периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции с 15% СУОТ, при показателях ЭГМ от 81 до 200 мкА, стереогноза 0-1 правильный ответ, ВАШ 8-10 баллов устанавливают резкое периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции с 25% СУОТ.