Способ прогнозирования развития у пациента среднетяжёлого и тяжёлого панкреатита Российский патент 2024 года по МПК A61B8/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в качестве одного из способов прогнозирования тяжести течения острого панкреатита.

Острый панкреатит, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, остается заболеванием с высоким процентом летальности.

В клиниках всего мира при остром панкреатите довольно широко используют различные прогностические системы. Среди них наиболее часто применяют системы Ranson, Apache-2, Glasgow. Многие из них достаточно трудоемкие процедуры, так как рассчитаны на получение и анализ результатов лабораторного исследования.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известных способов, относится их сложность и трудоемкость, и их прогностическое значение небольшое.

Известен способ прогнозирования течения острого панкреатита путем ультразвукового исследования по количественным параметрам (размер инфильтрата или жидкостного скопления), и по качественным признакам - упругости и плотности среды, которые определяются акустическим сопротивлением сред [1].

К недостаткам этого способа можно отнести невозможность его применения для прогнозирования течения острого панкреатита при отсутствии ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы на момент исследования.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании указанного способа, относится то, что он отражает ситуацию в момент оценки и не позволяет прогнозировать, что будет происходить с пациентом в ближайшие дни, т.к. эти показатели могут быть обусловлены сопутствующими патологиями, что значительно снижает точность прогноза.

С 80-х годов 20 века достаточно серьезно изучается феномен кардиодепрессии у пациентов с острым панкреатитом [2]. В результате исследований [3] установлено, что при остром панкреатите сердечно-сосудистая дисфункция имела место у 65 % пациентов: у 60 % наблюдалась диастолическая дисфункция, у 17 % систолическая и у 23 % с сочетанной. По данным этих авторов такие показатели ультразвукового исследования сердца, как конечный диастолический объем левого желудочка, индекс ударного объема, сердечный индекс и диастолическая дисфункция коррелировали со смертностью.

Авторы предположили, что с учетом включения компенсаторных механизмов, стабилизирующих гемодинамику, наиболее информативно поражение миокарда будет характеризовать диастолическая дисфункция, а именно уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка. Изменения в сердце при остром панкреатите изучались ранее, но данные об их прогностической значимости ограничены.

Задачей изобретения является создание способа прогнозирования серднетяжелого и тяжелого панкреатита, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в упрощении способа прогнозирования течения среднетяжелого и тяжелого панкреатита на основе оценки эхокардиографических признаков дисфункции миокарда.

Указанный технический результат в способе прогнозирования развития у пациента среднетяжелого и тяжелого панкреатита достигается тем, что пациенту при поступлении в стационар в первые сутки выполняют эхокардиографию, определяют конечный диастолический объем левого желудочка и толщину межжелудочковой перегородки в диастолу, а затем вычисляют диастолический коэффициент, как отношение конечного диастолического объема левого желудочка к толщине межжелудочковой перегородки в диастолу по формуле:

ДК= КДО/МЖП,

где КДО - конечный диастолический объем левого желудочка, мл,

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм,

и при значении диастолического коэффициента менее 9 мл/мм, у обследуемого пациента прогнозируют развитие среднетяжелого и тяжелого панкреатита.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному с острым панкреатитом при поступлении в стационар после проведения адекватной инфузионной терапии (у большинства пациентов вследствие потери жидкости при рвоте и скоплении жидкости в тканях (отек) и полостях (перитонит, плеврит), объем циркулирующей крови уменьшается, что приведет к уменьшению конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка, оценка ДК будет неадекватной) в первые сутки выполняют эхокардиографию по стандартной методике с определением (КДО) левого желудочка в мл. и толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу в мм.

С помощью предложенного способа обследовано 60 пациентов с острым панкреатитом и 21 здоровый доброволец.

Из исследования исключались пациенты с установленным при поступлении некротическим панкреатитом во II фазе и пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые могли повлиять на результаты исследования. Среди пациентов с острым панкреатитом были 4 человека с контролируемой артериальной гипертензией.

На момент исследования гемодинамика всех пациентов была стабильной, клинических и лабораторных признаков гиповолемии не было выявлено. На группы по степени тяжести острого панкреатита, в соответствии с клиническими рекомендациями, пациенты были разделены на основании окончательного диагноза, установленного по законченному случаю лечения. Проведен ретроспективный анализ результатов исследования. Для статистической обработки использован t- критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей и расчет относительного риска с 95% доверительным интервалом.

Изучив полученные значения КДО левого желудочка, авторы пришли к выводу, что очень большой разброс значений даже у здоровых добровольцев 102,83±4,2 мл (по данным литературы 56-104 мл.) не позволяет использовать этот показатель для оценки состояния миокарда, и тем более прогнозирования. Такой разброс обусловлен, прежде всего, индивидуальными анатомическими особенностями. Еще больший разброс значений КДО левого желудочка у пациентов с острым панкреатитом (табл. 1) это подтверждал.

Таблица 1 Здоровые добровольцы Пациенты с легким панкреатитом Пациенты с панкреатитом средней тяжести Пациенты с тяжелым панкреатитом Количество наблюдений 21 29 25 6 Среднее значение КДО, мл 102,83±4,2 92,31±4,0 94,4±3,02 93,33±4,7

При сравнении значений КДО левого желудочка между группами достоверные различия не выявлены.

Для большей объективизации необходимо учитывать, прежде всего, размеры сердца. Для упрощения расчетов, в качестве показателя, косвенно характеризующего размеры сердца, использовали толщину МЖП в диастолу, его значения у исследуемых добровольцев и пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2 Здоровые добровольцы Пациенты с легким панкреатитом Пациенты с панкреатитом средней тяжести Пациенты с тяжелым панкреатитом Количество наблюдений 21 29 25 6 Среднее значение толщины МЖП, мм 8,87±0,44 9,64±0,34 10,6±0,30* 13,33±0,80** *- статистически значимые отличия в сравнении со здоровыми добровольцами (p˂0,05)
**- статистически достоверные различия в сравнении со здоровыми добровольцами (p˂0,0001)и пациентами с легким панкреатитом (p˂0,001)

Сравнение этого показателя между группами пациентов позволило обнаружить тенденцию к значимому увеличению толщины МЖП в диастолу в зависимости от тяжести панкреатита. Причем, если при сравнении этого показателя у здоровых пациентов и пациентов, которым впоследствии был, диагностирован панкреатит легкой степени достоверных различий не было, то значения при среднетяжелом и тяжелом панкреатите уже отличались достоверно.

Таким образом, имея эти два показателя, определяющиеся при любой эхокардиографии, в качестве прогностического критерия определяют диастолический коэффициент по отношению конечного диастолического объема левого желудочка к толщине межжелудочковой перегородки в диастолу по формуле:

ДК= КДО/МЖП,

где КДО - конечный диастолический объем левого желудочка, мл,

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм.

Посчитав этот показатель у 21 здорового добровольца, не имеющего диагностированной патологии сердечно-сосудистой системы, получили значение ДК= 12,0±0,41мл/мм.

У пациентов, которым по законченному случаю лечения был установлен диагноз острый панкреатит легкой степени, в первые сутки в стационаре значение ДК составило 9,72±0,4 мл/мм. При панкреатите средней тяжести 9,0±0,32 мл/мм. При тяжелом панкреатите 7,11±0,51 мл/мм.

Проанализировав значение диастолического коэффициента ДК, авторы установили, что наиболее часто при среднетяжелом и тяжелом панкреатите, установленном по законченному случаю лечения, ДК был ниже 9 мл/мм.

Таблица 3 Количество и доля наблюдений с ДК˂ 9 Количество и доля наблюдений с ДК ˃ 9 Общее количество наблюдений Здоровые добровольцы и пациенты с легким панкреатитом 7 (14,0%) 43 (86,0%) 50 Пациенты с панкреатитом средней тяжести и тяжелым 26 (83,9%) 5 (16,1%) 31

Установлено, что в группе с панкреатитом средней тяжести и тяжелым панкреатитом, значение ДК ниже 9 мл/мм наблюдалось у 26 (83,9%) пациентов, против 7 (14%) у пациентов с легким панкреатитом и здоровых добровольцев. Различия были статистически достоверны (p˂0,05).

Таким образом, представляется очевидной связь диастолического коэффициента (ДК) при эхокардиографии в первые сутки лечения у пациентов с острым панкреатитом, со степенью тяжести заболевания, установленной по законченному случаю лечения.

Полученные данные о толщине межжелудочковой перегородки в диастолу и диастолической дисфункции могут быть объяснены характером изменений, возникающих в сердце при остром панкреатите, описанным в литературе, а именно отеком стромы и повреждением кардиомиоцитов, сопровождающимся их пересокращением, выявленными в эксперименте на животных [4,5].

Таким образом, значение диастолического коэффициента ДК, рассчитываемого в первые сутки лечения пациента с острым панкреатитом четко взаимосвязано со степенью тяжести панкреатита, установленную по законченному случаю лечения.

Сущность способа подтверждается клиническими примерами.

Пример 1.

Больная Д., 33 года, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастрии, постоянного характера, тошноту, рвоту. Данные жалобы беспокоят в течение трёх дней. Самостоятельно не лечилась. В течение нескольких дней употребляла алкоголь.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 90 уд. мин., удов. качеств. АД 100\70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомы Воскресенского-2, Мейо-Робсена положительные. Стул, диурез в норме.

Результаты обследования при поступлении: диастаза мочи - 1600 г\ч\л. ОАК: гемоглобин - 119 г\л, эритроциты - 4.75·10¹²\л, лейкоциты - 29.29·⁹\л, СОЭ - 8 мм\час. ЛИИ - 11.5. Биохимический анализ крови: амилаза - 2125.6, АСТ -77.7, АЛТ - 48.8, белок - 53.1 г\л, мочевина - 12.8 ммоль\л, билирубин - 6.84.

УЗИ: печень не увеличена: КВР правой доли - 140 мм, толщина левой доли - 59 мм. Контуры ровные. Структура паренхимы мелкозернистая, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок сохранен. Внутрипеченочные желчные не расширены. Печеночные вены не расширены. Воротная вена - 13 мм. Желчный пузырь: размерами - 62·20 мм. Стенки - 2 мм, не утолщены. Содержит конкременты до 6 мм и неоднородную желчь. Холедох - 6 мм. Поджелудочная железа увеличена. Головка - 35 мм, тело - 25 мм, хвост - 37 мм. Контур неровный. Структура неоднородная. В проекции головки кистозное образование неправильной формы 54·41 мм с крупнодисперсным содержимым, аналогичное жидкостное образование в теле железы 26·9 мм, в хвосте железы шаровидной формы напряженная киста 68·63 мм с однородным содержимым. Вирсунгов проток расширен до 3-5 мм. Селезенка: размеры - 99·49 мм, не увеличена, структура паренхимы однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки - 4 мм. В отлогих отделах брюшной полости 200-300 мл однородной свободной жидкости. В правой плевральной полости 550 мл неоднородной жидкости с тонкими перегородками, в левой незначительные следы однородного выпота. Заключение: ЖКБ. Панкреонекроз. Псевдокисты поджелудочной железы. Ферментативный перитонит. Правосторонний плеврит.

В первые сутки поступления пациентке была выполнена эхокардиография: ЛП - 36·48·37 мм. ЛЖ: МЖПд - 15 мм, ЗСЛЖд - 13 мм, КДР - 42 мм, КСР - 33 мм, КДО - 79 мл, КСО - 44 мл, УО - 36 мл, ФВ по Teichholz - 45.2 %, ФУ - 22.2 %. Глобальная сократимость ЛЖ: снижена. Локальная сократимость ЛЖ: диффузная гипокинезия миокарда ЛЖ. ПП - 40·30 мм. ПЖ - 23 мм, стенка ПЖ - 4 мм. Аорта в ВО - 28 мм. АК: строение трехстворчатое, раскрытие створок - 19 мм, максимальный градиент - 16.3 мм.рт.ст, максимальная скорость - 2.01 м\с. МК: движение створок разнонаправленное, максимальный градиент - 4мм.рт.ст., максимальная скорость - 1 м\с. МР - 1 ст. Ствол ЛА - 25 мм. ТР - 1-2 ст. Среднее давление в ЛА по АТ\ЕТ - 29мм.рт.ст. Перикард не изменен. Рассчитан диастолический коэффициент ДК=79/15= 5,27.

Назначено комплексное консервативное лечение. На фоне лечения состояние улучшилось.

Результаты обследования после лечения: диастаза мочи - 200 г\ч\л. ОАК: гемоглобин 116 г\л, эритроциты - 4.27·10¹²\л, лейкоциты - 11.39·⁹\л, СОЭ - 51 мм\час. ЛИИ - 2.54. Биохимический анализ крови: амилаза - 90, АСТ - 30.3, АЛТ - 18.9, белок - 48.8 г\л, мочевина - 5.6 ммоль\л, билирубин - 6.84.

УЗИ: печень слегка увеличена: КВР правой доли - 162 мм, толщина левой доли - 65 мм. Контуры ровные. Структура паренхимы мелкозернистая, эхогенность средняя. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Печеночные вены не расширены. Воротная вена - 12 мм, линейная скорость кровотока в норме 22-23 см/сек. Желчный пузырь: размерами 110·50 мм. Стенки - 2 мм, не утолщены. Содержимое мелкие конкременты. Холедох - 5 мм. Поджелудочная железа увеличена. Головка - 32 мм, тело - 25 мм, хвост - 30 мм. Контур неровный. Структура неоднородная. В проекции головки кистозное образование неправильной формы 50*40 мм с крупнодисперсным содержимым, аналогичное жидкостное образование в теле железы 20*9 мм, в хвосте железы шаровидной формы киста 50*45 мм с однородным содержимым. Вирсунгов проток не расширен.

Пациентка находилась на стационарном лечении 16 койко дней. По законченному случаю лечения относится к тяжелому панкреатиту. Выписана на амбулаторное лечение.

Пример 2.

Больной О., 56 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту, рвоту, пожелтение кожных покровов и склер.

Данные жалобы беспокоят в течение 4х дней. Самостоятельно не лечился. Употребление алкоголя отрицает.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и склеры иктеричные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 78 уд. мин., удов. качеств. АД 120\80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Симптомы Воскресенского-2, Мейо-Робсена положительные. Стул, диурез в норме.

Результаты обследования при поступлении: диастаза мочи - 1330 г\ч\л. ОАК: гемоглобин - 132 г\л, эритроциты - 4.23·10¹²\л, лейкоциты - 8.83·10⁹\л, СОЭ - 10 мм\час. ЛИИ - 2.7. Биохимический анализ крови: амилаза - 2030.7, АСТ - 218.2, АЛТ - 417.7, белок - 80.7 г\л, мочевина - 4.7 ммоль\л, билирубин - 158.9.

УЗИ: печень увеличена: КВР правой доли - 160 мм, толщина левой доли - 68 мм. Контуры ровные. Структура паренхимы мелкозернистая, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок сохранен. Внутрипеченочные желчные протоки слегка расширены. Печеночные вены не расширены. Воротная вена - 12 мм. Желчный пузырь: размерами - 80*40 мм. Стенки - 2 мм, не утолщены. Содержимое: мелкие конкременты. Холедох - 6 мм. Поджелудочная железа - не увеличена. Головка - 22 мм, тело - 15 мм, хвост - 19 мм. Контур ровный. Структура железы обычная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры - 75*35 мм, не увеличена, структура паренхимы однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки - 4 мм. В брюшной полости и плевральных синусах свободной жидкости не выявлено. Заключение: ЖКБ. ГБС.

В первые сутки поступления пациенту была выполнена эхокардиография: ЛП - 33*55*37 мм. ЛЖ: МЖПд - 9 мм, ЗСЛЖд - 8 мм, КДР - 47 мм, КСР - 30 мм, КДО - 103 мл, КСО - 34 мл, УО - 69 мм, ФВ по Teichholz - 67 %, ФУ - 37.1 %. Глобальная сократимость ЛЖ: удовлетворительная. Локальная сократимость ЛЖ не нарушена. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по модели аномальной релаксации. ПП - 46*32 мм. ПЖ - 24 мм, стенка ПЖ - 4 мм. Аорта в ВО - 34 мм, стенки уплотнены. АК: строение трехстворчатое, раскрытие створок - 20 мм, максимальный градиент - 7.6мм.рт.ст, максимальная скорость - 1.38 м\с. АК, МК: створки уплотнены. МК: движение створок разнонаправленное, максимальный градиент - 2.9 мм.рт.ст., максимальная скорость - 0.85 м\с. МР - 1 ст. Ствол ЛА - 20 мм. ТР - 1-2 ст. Среднее давление в ЛА по АТ\ЕТ - 12 мм.рт.ст. Рассчитан диастолический коэффициент ДК = 103/9=11.4.

Назначено комплексное консервативное лечение. Была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. На фоне лечения состояние улучшилось.

Результаты обследования после лечения: диастаза мочи - 133 г\ч\л. ОАК: гемоглобин 141 г\л, эритроциты - 4.51·10¹²\л, лейкоциты - 12.1·10⁹\л, СОЭ - 10 мм\час. ЛИИ - 2.23. Биохимический анализ крови: амилаза - 70 , АСТ - 20.3, АЛТ - 10.9, белок - 64.7 г\л, мочевина - 3.9 ммоль\л, билирубин - 6.8.

УЗИ: печень увеличена: КВР правой доли - 160 мм, толщина левой доли - 68 мм. Контуры ровные. Структура паренхимы мелкозернистая, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок сохранен. Внутрипеченочные желчные протоки слегка расширены. Печеночные вены не расширены. Воротная вена - 12 мм. Желчный пузырь удален. Холедох - 4 мм. Поджелудочная железа - не увеличена. Головка - 22 мм, тело - 15 мм, хвост - 19 мм. Контур ровный. Структура железы обычная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры - 75*35 мм, не увеличена, структура паренхимы однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки - 4 мм. В брюшной полости и плевральных синусах свободной жидкости не выявлено.

Пациент находился на стационарном лечении 7 койко дней. По законченному случаю лечения относится к легкому панкреатиту. Выписан на амбулаторное лечение.

Таким образом, предлагаемый способ повсеместно доступен и прост в реализации. Он позволяет дать объективную оценку течения острого панкреатита.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 2. - Москва. - 2009. - 209-217 с.

2. Ершов А.В., Андреенков В.С., Манасова З.Ш.Кардиодепрессия при тяжелом остром панкреатите: механизмы развития и возможные подходы к лечению. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:66-74.

3. ThandasseryR.B., ChoudharyN., BahlA., KochharR. Characterization of cardiac dysfunction by echocardiography in early severe acute pancreatitis. Pancreas. 2017; 46(5): 626-630. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000820.

4. Ершов А.В., Долгих В.Т., Корпачева О.В. и др. Патогенетические факторы кардиодепрессии при остром деструктивном панкреатите. Общая реаниматология. 2016; 12(1): 16-25.

5. Андреева С.Д. Структурные изменения миокарда при экспериментальном деструктивном панкреатите у свиней // Международный журнал экспериментального образования. - 2014. - № 5-1.-С.9-12;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=5616 (дата обращения: 29.06.2023).

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. Пациенту при поступлении в стационар в первые сутки выполняют эхокардиографию, определяют конечный диастолический объем левого желудочка и толщину межжелудочковой перегородки в диастолу, а затем вычисляют диастолический коэффициент по оригинальной формуле. И при значении диастолического коэффициента менее 9 мл/мм у обследуемого пациента прогнозируют развитие среднетяжелого и тяжелого панкреатита. Способ позволяет упростить исследование для прогнозирования развития среднетяжелого и тяжелого панкреатита на основе оценки эхокардиографических признаков дисфункции миокарда. 3 табл., 2 пр.

Способ прогнозирования развития у пациента среднетяжелого и тяжелого панкреатита, заключающийся в том, что пациенту при поступлении в стационар в первые сутки выполняют эхокардиографию, определяют конечный диастолический объем левого желудочка и толщину межжелудочковой перегородки в диастолу, затем вычисляют диастолический коэффициент как отношение конечного диастолического объема левого желудочка к толщине межжелудочковой перегородки в диастолу по формуле:

ДК= КДО/МЖП,

где КДО - конечный диастолический объем левого желудочка, мл,

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм,

и при значении диастолического коэффициента менее 9 мл/мм, у обследуемого пациента прогнозируют развитие среднетяжелого и тяжелого панкреатита.