Способ дифференциальной диагностики аритмий у подростков, больных туберкулезом органов дыхания Российский патент 2024 года по МПК A61B5/02 A61B5/205 A61B5/349 G01N33/50 G01N33/72 G01N33/82 G01N33/90 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для дифференциальной диагностики аритмий у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания для выявления аритмии и вызвавших ее причин.

Аритмия - это любой сердечный ритм, отличный от нормального по частоте, регулярности, проведению импульса и последовательности активаций предсердий и желудочков. Многообразие форм аритмий, трудности их диагностики и лечения представляют проблему для педиатров и кардиологов [1].

Причинами аритмий в детском и подростковом возрасте могут служить: нарушение нейровегетативной регуляции сердечного ритма, психологические особенности личности в виде психоэмоциональной лабильности и высокого уровня невротизации, экстракардиальная патология (заболевания центральной нервной системы, эндокринная патология, болезни обмена веществ, острые и хронические инфекционные заболевания), метаболические и электролитные нарушения (гипо - или гиперкальциемия, магниемия, гипокалиемия); действие лекарственных препаратов; гипо - или гипертермия; интоксикации (алкоголь, кофеин и др.).

Изменение электрофизиологических свойств миокарда, проводящей системы сердца может быть причиной реализации аритмий. Диагностика аритмий включает в себя выявление жалоб на перебои, замирания сердца и сердцебиения, одышку, возникновение синкопальных и пресинкопальных состояний.

В подростковом периоде жалобы часто имеют более эмоциональную окраску, обусловленную психовегетативными нарушениями. Детей беспокоят эмоциональность, раздражительность, кардиалгии, нарушения сна [2]. Подтверждением нарушения сердечного ритма служат изменения на электрокардиограмме [3, 4]. Также в диагностике полезен суточный (холтеровский) мониторинг электрокардиограммы [5].

Клинические проявления туберкулеза у детей и подростков характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов и выраженным полиморфизмом. Часто у пациентов этой возрастной группы не бывает локальных симптомов заболевания, а начальные проявления выражаются в симптомах интоксикации (функциональные расстройства различных органов и систем): нарушение работы вегетативной нервной системы в виде усиленного потоотделения, учащенного сердцебиения, резкой смены настроения. В случаях развития распространенных, деструктивных процессов, а также осложнений туберкулеза, интоксикация влияет на систему кроветворения, что приводит к развитию гипохромной анемии. При наличии симптомов интоксикации в общем (клиническом) анализе крови могут быть умеренные воспалительные проявления в виде снижения уровня гемоглобина, повышения уровня лейкоцитов снижения уровня лимфоцитов. Наряду с этим развитие нежелательных побочных явлений в виде нарушения ритма сердца, удлинения интервала QTc, изменения состава электролитов (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия), миелосупрессии возможно при назначении противотуберкулезных препаратов (капреомицин, канамицин, амикацин, линезолид, фторхинолоны, бедаквилин, деламанид, амоксициллин+клавулановая кислота) [6, 7, 8].

Известен способ мониторинга кардиотоксического действия бедаквилина у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания [RU 2783061, C1, А61В 5/02, 08.11.2022], заключающийся в том, что получают и анализируют ЭКГ с определением корригированного интервала QT в положении лежа и стоя до начала терапии бедаквилином (Bdq) первый месяц - 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц проводят и анализируют результаты суточного холтеровского ЭКГ-мониторирования с определением средней дневной/ночной и суточной частоты сердечных сокращений, минимальной и максимальной частоты сердечных сокращений, значения интервала QT/QTc на максимальной и минимальной частоте сердечных сокращений, длительности среднего корригированного интервала QTc за сутки, длительность пауз ритма, наличия сопутствующих нарушений ритма и проводимости перед началом терапии Bdq и через 3 недели лечения при регистрации удлинения интервала QTc>460 мс на ЭКГ в положении лежа проводят повторное суточное холтеровское мониторирование ЭКГ с динамической оценкой параметров сердечного ритма, продолжительности интервалов QT и QTc, мануальной оценкой интервалов QT и QTc на минимальной и максимальной частоте сердечных сокращений и при выявлении значений интервала QTc<450 мс по данным мануальной оценки интервала QTc на минимальной/максимальной частоте сердечных сокращений и среднего корригированного интервала QT, после чего принимают решение об использовании Bdq в дозировке 400 мг и о противопоказании к назначению Bdq при среднем QTc>470 мс.

Этот способ может быть принят в качестве наиболее близкого по своей технической сущности к предложенному.

Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, поскольку, хотя оно и позволяет провести мониторинг кардиотоксического действия бедаквилина у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания, но не может быть использовано для дифференциальной диагностики аритмий у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания с возможностью определения причин аритмии. Это снижает достоверность диагностики аритмии.

Поставленная задача заключается в создании способа, который позволяет проводить дифференциальную диагностику аритмий у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания с возможностью повышения достоверности диагностики аритмии и определения причин аритмии для обеспечения на этой основе выработки схем ее лечения.

Требуемый технический результат заключается в расширении области применения способа и обеспечении возможности повышения достоверности и эффективности диагностики аритмии с определением причин аритмии и обеспечении на этой основе эффективных схем ее лечения.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что при противотуберкулезной терапии проводят ЭКГ пациентам и при регистрации удлинения интервала QTc>460 мс на фоне тахикардии, оцениваемое как нарушение адаптации интервала QT к ЧСС, проводят клинический анализ крови с контролем уровня гемоглобина, сывороточного железа, фолиевой кислоты, калия и натрия, то при снижении уровня гемоглобина ниже 115 г/л, сывороточного железа ниже 9,0 мкмоль/л у девочек и ниже 11,6 мкмоль/л у мальчиков и отсутствии отклонений от возрастной нормы в показателях фолиевой кислоты, натрия и калия, диагностируют аритмию, вызванную железодефицитной анемией и принимают решение о включения в схему противотуберкулезной терапии бедаквилина, фторхинолонов, деламанида, а при снижении уровня гемоглобина ниже 115 г/л, сывороточного железа ниже 9,0 мкмоль/л у девочек и ниже 11,6 мкмоль/л у мальчиков, фолиевой кислоты ниже 3,1 нг/мл, и отсутствии отклонений от возрастной нормы в показателях натрия и калия, то диагностируют аритмию, вызванную железодефицитной и фолиеводифицитной анемией и принимают решение о включения в схему противотуберкулезной терапии бедаквилина, фторхинолонов, деламанида.

Предложенный способ реализуется следующим образом.

В действующих клинических рекомендациях ЭКГ относится к дополнительным методам исследования и проводится с целью мониторинга переносимости противотуберкулезной химиотерапии (интервал QT) до назначения химиотерапии и далее ежемесячно при приеме бедаквилина, фторхинолонов, деламанида. Контроль показателей клинического анализа крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, в случае назначения препаратов, обладающих миелосупрессивным эффектом - еженедельно; в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца. С целью коррекции миелосупрессивных побочных реакций рекомендуется назначение пиридоксина 50-100 мг/сутки. В случае изменения электролитного состава (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия) крови рекомендуется его коррекция.

В клинических рекомендациях и научной литературе нет информации о необходимости проведения дополнительного комплекса анализов для выявления причин синусовой тахикардии (превышение ЧСС>15% от возрастной нормы). В результате чего удлинение интервала QTc на фоне тахикардии (нарушение адаптации интервала QT к ЧСС) вызывает затруднение при назначении препаратов обладающих кардиотоксическим действием (бедаквилин, фторхинолоны, деламанид), а в ряде случаев приводит к их необоснованной отмене.

Материалы и методы.

Проведено когортное проспективное исследование, в которое включены 25 пациентов больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ/ШЛУ МБТ в возрасте 14-17 лет, поступивших на лечение в подростковое отделение в период с 2019 г. по 2021 г. Получены информированные согласия от родителей/законных представителей детей на участие в научном исследовании.

Всем пациентам в схему химиотерапии по факту установленной МЛУ/ШЛУ МБТ включены бедаквилин и фторхинолоны.

Мониторинг сердечно-сосудистых нарушений (ССН) проводили по разработанной методике [RU 2783061, C1, А61В 5/02, 08.11.2022]. Дополнительно в случае регистрации удлинения интервала QTc>460 мс на фоне тахикардии (нарушение адаптации интервала QT к ЧСС) проводили: клинический анализ крови с контролем уровня гемоглобина (норма 115-165 г/л) и эритроцитов (норма 3,5-5,5х10¹²/л)); биохимический анализ крови (калий (норма 3,5-5,3 ммоль/л); натрий (норма 135-148 ммоль/л); сывороточное железо (норма: девочки 9,0 - 30,4; мальчики 11,6 - фолиевая кислота (норма 3,1-20,5 нг/мл)).

Результаты исследования.

При проведении ЭКГ мониторинга в ходе лечения у 44,0% (11/25) пациентов выявлены ССН в виде удлинения интервала QT: Me - 466 [460; 474] мс (на фоне синусовой тахикардии). Во всех случаях изменения на ЭКГ не сопровождались клиническими проявлениями. Всем пациентам по факту удлинения интервала QTc дополнительно проведено суточное мониторирование по Холтеру: установлены нормальные значения интервала QTc по данным мануальной оценки интервала QTc на минимальной ЧСС (Me - 420 [394; 446] мс), на максимальной ЧСС (Me - 406 [394; 441] мс) и среднего корригированного интервала QT по данным автоматического анализа (Me - 427 [420; 438] мс).

Таким образом, выявленные на ЭКГ изменения у всех 11-и пациентов расценены, как функциональные (нарушение адаптации интервала QT к ЧСС). При углубленном изучении проаритмогенных факторов, вызвавших функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, оценивались клинические и лабораторные данные. Из 11 пациентов отклонение от нормы лабораторных показателей в сочетании с изменениями на ЭКГ отмечено в 7 (63,6%) случаях - железодефицитная анемия или анемия, вызванная сочетанием дефицита железа и фолиевой кислоты: Me концентрации гемоглобина в клиническом анализе крови составила 90 [93; 109] г/л; Me концентрации железа в сыворотке крови составила 2,46 [1,78; 5,42] мкмоль/л и Me концентрации фолиевой кислоты составила 1,7 [1,62; 2,35] нг/мл.

Показатели уровней калия и натрия в сыворотке крови у всех 7-и пациентов находились в пределах нормы. У остальных 36,4% (4/11) пациентов нарушение адаптации интервала QT к ЧСС не сочеталось с изменениями лабораторных показателей и было следствием туберкулезной интоксикации.

Семи пациентам с нарушением адаптации интервала QT к ЧСС по факту установленной причины выявленных изменений проведена соответствующая коррекция: заместительная терапия препаратами железа у 3 пациентов; препаратами железа и фолиевой кислоты у 4 пациентов в возрастной дозировке в течение 3 месяцев [Клинические рекомендации. Железодефицитная анемия. 2021-2022-2023 (09.09.2021). Утверждены Минздравом РФ].

В результате проведенной коррекции уровень гемоглобина достиг нормальных показателей через 2 недели - у 6 пациентов, через 1 мес. - у 1, что привело к купированию тахикардии.

При проведении ЭКГ мониторинга у всех 7 пациентов длительность интервала QTc не выходила за рамки нормальных величин.

Таким образом, разработанный способ может быть использован для дифференцированной оценки причин тахикардии у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания. Коррекция уровня гемоглобина приводит к нормализации ЧСС и длительности интервала QTc, что позволит безопасно включать противотуберкулезные препараты обладающие кардиотоксическим действием в режимы химиотерапии.

Клинические примеры

Пример 1.

Пациент Э., 17 лет находился на лечении в подростковом с 23.03.2021 г. по 26.05.2022 г.

Клинический диагноз при поступлении: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+). ШЛУ МБТ.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА (6 мес.)

С 26.03.21 г. по 25.09.21 г. пиразинамид 1,5; теризидон 0,5; линезолид 0,6; бедаквилин 0,4 (14 дней), далее 0,2 × 3 раза в неделю; спарфлоксацин по 0,2 × 1 р/сут.

В связи с сохранением каверн в левом легком 16.06.2021 г. проведена операция: ВАТС комбинированная резекция (верхняя лобэктомия, атипичная резекция С6 слева).

ЭКГ от 21.06.2021 г. - синусовая тахикардия. ЧСС 94 в мин. Нормальное положение Э.О.С. Незначительные диффузные изменения миокарда. Отмечено удлинение интервала QTc в положении лежа до 472 мс на фоне выраженной синусовой тахикардии.

Консультация кардиолога от 23.06.2021 г. Рекомендовано проведение суточного мониторирования по Холтеру. Клинический анализ крови с целью контроля уровня гемоглобина и эритроцитов; биохимический анализ крови: уровень железа, фолиевой кислоты, натрия и калия. В случае снижения показателей провести коррекцию. Повторное обследование через 2 недели.

Биохимический анализ крови 25.06.21 г.:

Na 141 ммоль/л, K 4,4 ммоль/л

Железо 7,97 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

Фолиевая кислота 7,8 нг/мл. (N 3,1-20,5 нг/мл).

Причиной развития анемии послужил большой объем оперативного вмешательства.

Учитывая наличие признаков железодефицитной анемии назначен курс терапии препаратами железа (мальтофер 100 мг 2 раза в день) на 3 мес.

Биохимический анализ крови 9.07.21 г.:

железо: 14,5 мкмоль/л

ЭКГ от 12.07.2021 г. Ритм синусовый, ЧСС 77 мин. Вертикальное положение Э.О.С. Интервал QTc в положении лежа 420 мс (нормальное значение).

Консультация кардиолога от 14.07.2021 г.: противопоказаний к продолжению терапии бедаквилином и фторхинолонами нет. В дополнительных назначениях не нуждается.

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ (8 мес.)

С 26.09.21 г. - 26.05.22 г.: пиразинамид 1,5; теризидон 0,5; линезолид 0,6; бедаквилин 0,2 × 3 раза в неделю.

По данным рентгенологического исследования к 7 месяцам лечения (4 месяца после 1 этапа хирургического лечения): формирование множественных туберкулем верхней доли правого легкого в исходе ФКТ.

02.11.2021 г. проведена операция: ВАТС справа, комбинированная резекция правого легкого (верхняя лобэктомия, прецизионное удаление очага в С4 справа) с удалением бронхопульмональных лимфатических узлов.

Всего курс лечения: 14 месяцев.

При последующем динамическом наблюдении за параметрами интервала QT, уровнем гемоглобина, железа и фолиевой кислоты -отклонений от нормальных величин не отмечено.

Клинический диагноз при выписке: Состояние после ВАТС комбинированной резекции левого легкого (верхней лобэктомии, резекции части S6) от 16.06.2021. Состояние после ВАТС справа комбинированной резекции правого легкого (верхняя лобэктомия, прецизионное удаление очага в С4 справа) с удалением бронхопульмональных лимфатических узлов от 03.11.2021 г.

Разработанная методика позволила провести дифференцированную оценку причины тахикардии у подростка больного фиброзно-кавернозным туберкулезом с ШЛУ МБТ, скорректировать уровень гемоглобина и безопасно провести курс химиотерапии с включением противотуберкулезных препаратов обладающих кардиотоксическим действием.

Пример 2.

Пациент К., 14 лет находился на лечении в подростковом отделении с 09.07.2021 г. по 05.08.2022 г.

Клинический диагноз при поступлении: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). МЛУ МБТ.

ЭКГ от 12.07.2021 г.: ритм синусовый. Тахикардия. ЧСС 100 в мин. Вертикальное положение Э.О.С. Отмечено удлинение интервала QTc в положении лежа до 462 мс на фоне синусовой тахикардии.

Биохимический анализ крови 12.07.21 г.:

Na 140 ммоль/л, K 4,1 ммоль/л

Железо 1,06 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

Фолиевая кислота 2,5 нг/мл (N 3,1-20,5 нг/мл).

Консультация кардиолога 5.07.21 г.: на фоне основного заболевания, железодефицитной и фолиеводефицитной анемии у пациента отмечается синусовая тахикардия. По данным суточного мониторирования отмечается нарушение адаптации интервала QT к ЧСС. Назначить заместительную терапию препаратами железа и фолиевой кислоты. Контроль лабораторных показателей и ЭКГ через 2 недели. Противопоказаний к назначению бедаквилина и фторхинолонов нет.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА (6 мес.)

С 13.07.2021 г. по 12.01.2022 г.: пиразинамид 1,5; циклосерин 0,5; спарфлоксацин 0,2; линезолид 0,6; бедаквилин (по схеме).

Учитывая железо - и фолиеводефицитную анемию, с 16.07.2021 г. назначена заместительная терапия на 3 мес: (мальтофер 100 мг 2 раза в день); фолиевая кислота по 1 мг 2 раза в день.

Биохимический анализ крови 29.07.21 г.:

Железо 6,06 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

Фолиевая кислота 3,0 нг/мл (N 3,1-20,5 нг/мл).

ЭКГ от 29.07.2021 г.: синусовая тахикардия, ЧСС 90 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Отмечено удлинение интервала QTc в положении лежа до 458 мс на фоне синусовой тахикардии.

Консультация кардиолога 30.07.21 г.: продолжить заместительную терапию препаратами железа и фолиевой кислоты. Контроль лабораторных показателей и ЭКГ через 2 недели. Противопоказаний к назначению бедаквилина и фторхинолонов нет.

Биохимический анализ крови 12.08.21 г.:

Железо 16,2 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

Фолиевая кислота 13,0 нг/мл (N 3,1-20,5 нг/мл).

ЭКГ от 12.08.2021 г.: ритм синусовый, ЧСС 78 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Интервал QTc в положении лежа 422 мс (нормальное значение).

Консультация кардиолога 16.08.21 г.: противопоказаний к назначению бедаквилина и фторхинолонов нет.

Положительная клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамика процесса позволили перейти на фазу продолжения химиотерапии:

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ (6 мес.)

С 13.01.2022 г. по 18.07.2022 г.: пиразинамид 1,5; циклосерин 0,5; линезолид 0,6; бедаквилин (по схеме).

Всего курс лечения: 12 месяцев.

При последующем динамическом наблюдении за параметрами интервала QT, уровнем гемоглобина, железа и фолиевой кислоты -отклонений от нормальных величин не отмечено.

Клинический диагноз при выписке: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения, МБТ (-).

Разработанная методика позволила провести дифференцированную оценку причины тахикардии у ребенка больного инфильтративным туберкулезом легких с МЛУ МБТ, повысить уровень гемоглобина до нормальных значений и безопасно провести курс химиотерапии с включением противотуберкулезных препаратов обладающих кардиотоксическим действием.

Пример 3.

Пациентка А., 16 лет находится на лечении в подростковом отделении с 28.03.2022 г. по настоящее время.

Клинический диагноз при поступлении: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и двустороннего обсеменения, МБТ (+). ШЛУ МБТ.

ЭКГ от 29.03.2022 г.: ритм синусовый, ЧСС - 86 в мин. Нормальное положение Э.О.С. Интервал QTc в положении лежа 391 мс (нормальное значение).

Консультация кардиолога 30.03.2022 г.: противопоказаний к назначению бедаквилина нет.

Химиотерапия назначена по индивидуальному режиму, учитывая распространенность специфического процесса и данные о лекарственной чувствительности МБТ:

с 30.03.2022 г. - 21.04.2022 г.: пиразинамид 1,5; капреомицин 0,75; ПАСК 9,0; линезолид 0,6; бедаквилин 400,0.

22.04.2022 г. получены данные об устойчивости МБТ к ПАСК, препарат отменен в схему химиотерапии добавлен протионамид:

с 22.04.2022 г. - 09.06.2022 г.: пиразинамид 1,5; капреомицин 0,75; протионамид 0,75; линезолид 0,6; бедаквилин по схеме.

09.06.2022 г. получены данные об устойчивости МБТ к протионамиду и бедаквилину, препараты отменены, добавлен деламанид:

с 10.06.2022 г. - 04.10.2022 г.: пиразинамид 1,5; капреомицин 0,75; линезолид 0,6; деламанид 200,0.

04.10.2022 г. капреомицин отменен, в связи с получением 180 доз.

С 05.10.2022 г. - 27.02.2023 г.: пиразинамид 1,5; линезолид 0,6; деламанид 200,0.

По данным КТ ОГК от 14.02.2023 г. отмечено формирование множественных туберкулем в правом легком.

28.02.2023 г. проведена операция: ВАТС справа, комбинированная резекция легкого (анатомическая резекция С1-2, С6 с частью С10, краевая резекция С9, прецизионное удаление туберкулем в С7 и С8) с частичной плеврэктомией и лазерной обработкой очагов по поводу множественных туберкулем.

Лечение после операции продолжено по индивидуальному режиму химиотерапии:

с 01.03.2022 г. по настоящее время: пиразинамид 1,5; линезолид 0,6; деламанид 200,0.

ЭКГ от 10.03.2023 г.: ритм синусовый. Тахикардия. ЧСС 110 в мин.

Вертикальное положение Э.О.С. Отмечено удлинение интервала QTc в положении лежа до 464 мс на фоне синусовой тахикардии.

Биохимический анализ крови 13.03.23 г.:

Na 138 ммоль/л, K 4,2 ммоль/л

Железо 9,0 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

Фолиевая кислота 12,8 нг/мл (N 3,1-20,5 нг/мл).

Консультация кардиолога 15.03.23 г.: причиной развития синусовой тахикардии у пациентки после проведения операции послужила железодефицитная анемия. Удлинение интервала QTc за счет нарушения адаптации интервала QT к ЧСС. Назначить заместительную терапию препаратами железа. Контроль лабораторных показателей и ЭКГ через 2 недели. Противопоказаний к назначению деламанида нет.

Учитывая железодефицитную анемию, с 16.03.2023 г. назначена заместительная терапия на 3 мес: мальтофер 100 мг 2 раза в день.

31.03.2023 г. Железо 19,4 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

ЭКГ от 31.03.2023 г.: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Интервал QTc в положении лежа 432 мс (нормальное значение).

Консультация кардиолога 03.04.23 г.: противопоказаний к назначению деламанида нет.

При проведении контрольного клинического анализа крови -показатели в пределах нормы.

Планируется продолжить химиотерапию до 28 мая 2023 г. по схеме: пиразинамид 1,5; линезолид 0,6; деламанид 200,0.

Разработанная методика позволила провести дифференцированную оценку причины тахикардии у пациентки с инфильтративным туберкулезом легких с ШЛУ МБТ, скорректировать уровень гемоглобина до нормальных значений и безопасно провести курс химиотерапии с включением противотуберкулезных препаратов обладающих кардиотоксическим действием.

Пример 4.

Пациентка С., 13 лет находилась на лечении в подростковом отделении с 07.07.2020 г. - 27.09.2021 г.

Клинический диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез легких (S6 правого и S1-2 левого) в фазе распада и обсеменения, МБТ (-). Лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину.

ЭКГ от 8.07.2020 г.: ритм синусовый. Тахикардия. ЧСС 96 в мин. Вертикальное положение Э.О.С. Отмечено удлинение интервала QTc в положении лежа до 468 мс на фоне синусовой тахикардии.

Биохимический анализ крови 8.07.20 г.:

Na 142 ммоль/л, K 3,7 ммоль/л

Железо 7,2 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

Фолиевая кислота 2,0 нг/мл (N 3,1-20,5 нг/мл).

Консультация кардиолога 10.07.20 г.: на фоне основного заболевания, железодефицитной и фолиеводефицитной анемии отмечается синусовая тахикардия. Рекомендуется провести суточное холтеровское ЭКГ-мониторирование, отмечается нарушение адаптации интервала QT к ЧСС. Назначить заместительную терапию препаратами железа и фолиевой кислоты. Контроль лабораторных показателей и ЭКГ через 2 недели. Противопоказаний к назначению бедаквилина и фторхинолонов нет.

Лечение назначено по индивидуальному режиму химиотерапии, учитывая собственную ЛУ МБТ к рифампицину и сопутствующую патологию (нейросенсорная тугоухость): ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА

С 13.07.2020 г. - 01.02.2021 г.: пиразинамид 1,5, протионамид 0,75, ПАСК 9,0, спарфлоксацин 0,2, линезолид 0,6, бедаквилин (по схеме).

Учитывая железо- и фолиеводефицитную анемию, с 10.07.2020 г. назначена заместительная терапия на 3 мес: (тардиферон 80 мг 2 раза в день); фолиевая кислота по 1 мг 2 раза в день.

Биохимический анализ крови 24.07.20 г.:

Железо 19,8 мкмоль/л (N 11,6-31,3 мкмоль/л).

Фолиевая кислота 10,6 нг/мл (N 3,1-20,5 нг/мл).

ЭКГ от 24.07.2020 г.: ритм синусовый, ЧСС 72 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Интервал QTc в положении лежа 382 мс (нормальное значение).

Консультация кардиолога 27.07.21 г.: противопоказаний к назначению бедаквилина и фторхинолонов нет.

Положительная клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамика процесса позволили перейти на фазу продолжения химиотерапии: С 02.02.2021 г. - 15.06.2021 г.: пиразинамид 1,5; линезолид 0,6; бедаквилин (по схеме).

По данным КТ ОГК от 21.05.2021 г. отмечено формирование туберкулемы С1-2 левого легкого.

16.06.2021 г. проведена операция: ВАТС слева, краевая резекция S1-2 по поводу туберкулемы.

Лечение после операции продолжено по индивидуальному режиму химиотерапии:

С 17.06.2021 г. - 27.09.2021 г.: пиразинамид 1,5; линезолид 0,6; бедаквилин (по схеме).

При последующем динамическом наблюдении за параметрами интервала QT, уровнем гемоглобина, железа и фолиевой кислоты - отклонений от нормальных величин не отмечено.

Клинический диагноз при выписке: очаговый туберкулез С6 правого легкого в фазе уплотнения, МБТ (-). Состояние после ВАТС слева, краевой резекции С1-2 от 16.06.2021 г. по поводу туберкулемы.

Разработанный способ позволил провести дифференцированную оценку причины тахикардии у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ/ШЛУ МБТ, повысить уровень гемоглобина до нормальных значений и безопасно провести курс химиотерапии с включением противотуберкулезных препаратов обладающих кардиотоксическим действием. Этим самым достигается требуемый технический результат, который заключается в расширении области применения способа и обеспечении возможности повышения достоверности и эффективности диагностики аритмии с определением причин аритмии и обеспечении на этой основе эффективных схем ее лечения.

Литература

1. Столина М.Л., Шегеда М.Г., Катенкова Э.Ю. Нарушения сердечного ритма у детей и подростков. Тихоокеанский медицинский журнал. 2019; 4:14-7. doi: 10.34215/1609-1175-2019-4-14-17

2. Школьникова М.А., Макаров Л.М., Березницкая В.В., Калинин Л.А. Жизнеугрожающие аритмии и внезапная сердечная смерть у детей. Вестник аритмологии. 2000; 18:57-8.

3. Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: учебное пособие / под ред. М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. СПб.: Человек, 2012. 432 с.

4. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков: руководство / под ред. М.А. Школьниковой, И.М. Миклашевич, Л.А. Калинина. М., 2010. 232 с.

5. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М.: Медпрактика-М., 2013. 696 с.

6. Клинические рекомендации «Туберкулез у детей». РОФ, 2022. 111 с.

7. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей. СПб; Гиппократ; 1999; с. 56-122.

8. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков: руководство для врачей /под ред. Т81 А.Э. Эргешова, Е.С. Овсянкиной, М.Ф. Губкиной. - М.ЮОО «Мирея и Ко», 2019. - 524 с.

9. Способ мониторинга кардиотоксического действия бедаквилина у детей старшего возраста и подростков больных туберкулезом органов дыхания. RU 2783061.

10. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Методические рекомендации. ФГБУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА». Москва. МЕДПРАКТИКА-М, 2018 г., 17 с.

11. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации. https://cr/minzdrav.gov.ru/recomend/569_1.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и фтизиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики аритмий у подростков, больных туберкулезом органов дыхания. При проведении противотуберкулезной терапии проводят ЭКГ, и при регистрации удлинения интервала QTc>460 мс на фоне тахикардии проводят клинический анализ крови с контролем уровня гемоглобина, сывороточного железа, фолиевой кислоты, калия и натрия. При снижении уровня гемоглобина ниже 115 г/л, сывороточного железа ниже 9,0 мкмоль/л у девочек и ниже 11,6 мкмоль/л у мальчиков и отсутствии отклонений от возрастной нормы в показателях фолиевой кислоты, натрия и калия, диагностируют аритмию, вызванную железодефицитной анемией. При снижении уровня гемоглобина ниже 115 г/л, сывороточного железа ниже 9,0 мкмоль/л у девочек и ниже 11,6 мкмоль/л у мальчиков, фолиевой кислоты ниже 3,1 нг/мл, и отсутствии отклонений от возрастной нормы в показателях натрия и калия, диагностируют аритмию, вызванную железодефицитной и фолиеводифицитной анемией. Способ позволяет подобрать эффективную схему лечения причин аритмии у подростков с туберкулезом органов дыхания путем повышения достоверности и эффективности диагностики аритмий за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 12 табл., 4 прим.

Способ дифференциальной диагностики аритмий у подростков, больных туберкулезом органов дыхания, заключающийся в том, что при проведении противотуберкулезной терапии проводят ЭКГ, и при регистрации удлинения интервала QTc>460 мс на фоне тахикардии, проводят клинический анализ крови с контролем уровня гемоглобина, сывороточного железа, фолиевой кислоты, калия и натрия, то при снижении уровня гемоглобина ниже 115 г/л, сывороточного железа ниже 9,0 мкмоль/л у девочек и ниже 11,6 мкмоль/л у мальчиков и отсутствии отклонений от возрастной нормы в показателях фолиевой кислоты, натрия и калия, диагностируют аритмию, вызванную железодефицитной анемией, а при снижении уровня гемоглобина ниже 115 г/л, сывороточного железа ниже 9,0 мкмоль/л у девочек и ниже 11,6 мкмоль/л у мальчиков, фолиевой кислоты ниже 3,1 нг/мл, и отсутствии отклонений от возрастной нормы в показателях натрия и калия, то диагностируют аритмию, вызванную железодефицитной и фолиеводифицитной анемией.