Способ репозиционирования коронарного проводника при субинтимальной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии Российский патент 2024 года по МПК A61M25/01 A61F2/86 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в области рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения сложных форм ишемической болезни сердца, в частности хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА).

Уровень техники

На сегодняшний день главной причиной инвалидности и смертности среди взрослого населения остаются сердечно-сосудистые заболевания, из которых, в свою очередь, первое место занимает коронарная болезнь сердца (КБС). Неуклонный рост технологий интервенционных методов лечения КБС привёл к тому, что большая часть пациентов с данным диагнозом направляются в рентгеноперационную для оценки морфологии поражений коронарных артерий и выбора метода оптимальной реваскуляризации миокарда. А разработка эффективных алгоритмов и методов стентирования коронарных артерий наряду с усовершенствованием инструментария позволяет успешно выполнять эндоваскулярные вмешательства (стентирование коронарных артерий) при разнообразных поражениях коронарных артерий с минимальной частотой осложнений. Как следствие, нередко врачи по ретнгенэндоваскулярным диагностике и лечению сталкиваются со сложными поражениями коронарных артериях, а также их сочетанием, что многократно снижает шанс успешного завершения процедуры. К таким поражениям, например, относятся протяженные окклюзии коронарных артерий с ригидной проксимальной и дистальной покрышками. При выполнении эндоваскулярного вмешательства в таких случаях нередко возникают сложности с проведением коронарного проводника через ригидное тело окклюзии: проводник для реканализации, встречая твердую покрышку бляшки как при антеградной реканализации, так и при ретроградной, по пути наименьшего сопротивления попадает в субинтимальное пространство. В таких случаях особенно актуальным является разработка эффективных техник, которые бы обеспечивали репозиционирование проводника из субинтимального пространства в истинный просвет артерии, минимизируя протяженность субинтимального хода проводника с одной стороны, с другой – сохраняя низкий риск осложнений (например, перфорации коронарной артерии).

Известен способ коронарной петли без проведения антеградного проводника при ретроградной реканализации коронарных артерий (Осиев, А. Г., Бирюков, А. В., Редькин, Д. А., Гранкин, Д. С., Марченко, А. В., Верещагин, М. А., & Кретов, Е. И., «Методика коронарной петли без проведения антеградного проводника при ретроградной реканализации коронарных артерий». Патология кровообращения и кардиохирургия, (59-62, 2009), при котором, после прохождения окклюзированного сегмента сосуда, через двухпросветный баллон-катетер или микрокатетер проводник стандартной длины заменяется на проводник длиной 300 мм. Далее проводник проводится в контрлатеральный проводниковый катетер или в восходящую аорту, где захватывается ловушкой типа “гусиная шея” и выводится наружу с образованием коронарной петли. Далее антеградно выполняется дилатация окклюзированного сегмента и стентирование. Важным условием этого способом и одновременно его недостатком является успешная реканализация окклюзированного сегмента коронарным проводником, т.е. успешное проведение ретроградного проводника через окклюзированный сегмент. Таким образом, способ не может быть успешно применен при субинтимальном нахождении коронарных проводников и невозможности репозиционирования их в истинный просвет сосуда.

Известен способ выхода проводника из субинтимального пространства с использованием специализированного катетерного устройства («Сосудистый катетер для повторного входа», патент JP2022050718A). Баллонный катетер включает в себя один или несколько выходных портов и рентгеноконтрастные маркеры для направления повторного входа через один из выходных портов. Данный способ включает в себя проведение по антеградному проводнику баллонного катетера с несколькими выходными портами в субинтимальное пространство, позиционирование катетера под контролем флюороскопии и рентгеноконтрастных меток, реканализацию ХОКА проводником через один из портов катетера. Существенным недостатком данного способа является техническая сложность в позиционировании катетера, требующая длительного времени и многократных попыток реканализации ХОКА.

Известен способ контролируемой субинтимальной антеградной и ретроградной реканализации хронических окклюзий (патент JP2009526570A), при котором друг навстречу другу проводники повышенной жесткости проводят в субинтимальное пространство в антеградном и ретроградном направлениях. После расположения обоих проводников в субинтимальном пространстве, по ретроградному проводнику проводят баллонный катетер и выполняют баллонную дилатацию субинтимального пространства. После расширения субинтимального пространства вторым проводником (антеградным) выполняют антеградную реканализацию и репозиционирование проводника в истинный просвет окклюзированной артерии. Одним из недостатков способа является склонность к повторному сужению субинтимального пространства сразу после его расширения с помощью баллонного катетера, в связи с чем нередко требуются повторные попытки баллонной дилатации, либо смена баллонного катетера на больший по диаметру, что удлиняет время процедуры, увеличивает расход контрастного вещества, а также сопровождается повышенным риском перфорации коронарной артерии.

Известны способы захватов проводников при реканализации ХОКА, которые могут быть применены при субинтимальной реканализации: с помощью микрокатетеров (Funatsu A, Kobayashi T, Nakamura S. Use of the kissing microcatheter technique to exchange a retrograde wire for an antegrade wire in the retrograde approach to intervention in chronic total occlusion. J Invasive Cardiol. 2010 May;22(5):E74-7. PMID: 20440049.), микроловушки (Azzalini L, Candilio L, Carlino M, Colombo A. Intracoronary snaring of the retrograde guidewire: How to overcome extreme takeoff angles in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2018 Feb 15;91(3):464-469. doi: 10.1002/ccd.27324. Epub 2017 Sep 25. PMID: 28944620.), коронарного проводника (Yokoi K, Sumitsuji S, Kaneda H, Siegrist PT, Okayama K, Ide S, Mizote I, Kumada M, Kuroda T, Tachibana K, Sakata Y, Nanto S. A novel homemade snare, safe, economical and size-adjustable. EuroIntervention. 2015 Mar;10(11):1307-10. doi: 10.4244/EIJV10I11A220. PMID: 24642569.) или “баллонного захвата” (патент RU2675061C1). При осуществлении вышеперечисленных способов, после расположения обоих проводников в субинтимальном пространстве, по антеградному проводнику проводят устройство для захвата ретроградного проводника (микрокатетер, двухпросветный баллонный катетер, ловушка или коронарный проводник в виде петли), осуществляют захват и репозиционируют в истинный просвет. Недостатком всех вышеперечисленных методов является с одной стороны обязательное расширение (соединение) субинтимальных пространств как при методике контролируемой субинтимальной антеградной и ретроградной реканализации, с другой – технические сложности, связанные с захватом проводника в небольшом субинтимальном пространстве, что ведет к удлинению процедуры, увеличению дозы облучения пациента и персонала.

Таким образом, недостатками перечисленных аналогов изобретения являются:

Отсутствие постоянного соединения субинтимальных пространств. При вышеперечисленных методах расширение субинтимального пространства баллонным катетером носит лишь временный характер. В условиях обратного уменьшения полости субинтимального пространства любые манипуляции в ней становятся технически более трудными манипулировать коронарным проводником.

Манипулируя коронарными проводниками и другими эндоваскулярными устройствами в частично расширенном субинтимальном пространстве в рамках перечисленных выше методик, оператор полагается на “шанс” репозиционирования коронарного проводника в результате многочисленных попыток, а не на четкую уверенность в успешном завершении процедуры. коронарного проводника в результате многочисленных попыток, а не на четкую уверенность в успешном завершении процедуры. Таким образом, эффективность вышеперечисленных методик напрямую зависит от количества “попыток” репозиционирования.

Как следствие из вышеперечисленных недостатков, постоянная необходимость в повторных расширениях субинтимального пространства баллонным катетером, многократные манипуляции эндоваскулярными устройствами с целью успешного репозиционирования коронарного проводника приводят к удлинению процедуры, усталости оператора и пациента, с одной стороны, а с другой – к удлинению времени воздействия рентгеновского излучения на пациента и медицинский персонал, увеличению расхода контрастного вещества и риска острого повреждения почек и, наконец, к осложнениям, связанным с самой процедуры реканализации (например, перфорация коронарной артерии).

Раскрытие сущности изобретения

Задачей изобретения является создание точного и безопасного способа репозиционирования коронарного проводника из субинтимального пространства в истинный просвет сосуда, который лишен вышеперечисленных недостатков.

Техническими результатами изобретения являются:

- сокращение времени операции и, как следствие, снижение лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал;

- снижение риска технических осложнений за счет создания постоянного расширения субинтимального пространства, а после успешного захвата и репозиционирования коронарного проводника, удаления временного стента-ретривера из субинтимального пространства.

Технические результаты достигаются за счет того, что при субинтимальной реканализации используется стент-ретривер, обеспечивающий постоянное, но обратимое расширение субинтимального пространства для репозиционирования коронарного проводника, при этом уменьшая травматичность сосудистой стенки вследствие небольшого его диаметра и сокращения длины субинтимальной реканализации и, как следствие, минимизацию осложнений (например, перфорация коронарной артерии), риска технических осложнений (например, трудности с проведением второго коронарного стента или риск дислокации стента), сокращение времени оперативного вмешательства.

После осуществления сосудистого (артериального) доступа, катетеризируют целевую коронарную артерию первым проводниковым катетером 1. Выявляют окклюзионное поражение коронарной артерии 2. С целью оценки ретроградного кровотока к области окклюзии осуществляют второй сосудистый (артериальный) доступ, например, через правую бедренную артерию. Через осуществленный второй сосудистый доступ вторым проводниковым катетером 7 осуществляют катетеризацию коронарной артерии, являющейся источником коллатеральных сосудов к целевому поражению (далее, артерия-донор). Выполняют коронарографию и оценивают выраженность, количество коллатеральных сосудов. Через первый проводниковый катетер 1 выполняют проведение коронарных проводников (далее, антеградный коронарный проводник) различной жесткости 3 через область окклюзии 2 (стадия антеградного проведения проводника). При проведении антеградного коронарного проводника 3 за зону окклюзии субинтимально, антеградную стадию прекращают, оставляют антеградный коронарный проводник в субинтимальном пространстве и переходят на ретроградную стадию операции. Через второй проводниковый катетер в артерии-доноре коронарный проводник (далее, ретроградный коронарный проводник) 4 небольшой жесткости проводят через самый большой и прямой коллатеральный сосуд ретроградно к области окклюзии. Манипулируя ретроградным коронарным проводником 4, проводят его к дистальной покрышке окклюзии 2 и выполняют попытку ретроградной реканализации окклюзии.

При проведении ретроградного коронарного проводника 4 за зону окклюзии субинтимально, ретроградную стадию прекращают, оставляют ретроградный коронарный проводник 4 в субинтимальном пространстве и переходят к стадии репозиционирования ретроградного коронарного проводника 4 из субинтимального пространства в истинный. Для этого, через ранее установленный антеградный коронарный проводник 3 в субинтимальном пространстве проводят микрокатетер 6, удаляют антеградный коронарный проводник 3 и через просвет микрокатетера 6 в субинтимальное пространство проводят стент-ретривер 5 и выполняют раскрытие последнего для соединения антеградных и ретроградных субинтимальных пространств. Затем манипулируя ретроградным коронарным проводником 4 попадают в просвет стент-ретривера 5 и далее ретроградно выводят в первый проводниковый катетер 1 в целевом сосуде, далее в первый сосудистый (артериальный) доступ и дальнейшую процедуру стентирования коронарной артерии завершают по ретроградному коронарному проводнику 4. По выведенному ретроградному коронарному проводнику 4 в зону поражения коронарной артерии проводят стент на баллоне, устанавливают стент, после установки стента ретроградный коронарный проводник 4 извлекают.

Краткое описание чертежей

Сущность изобретения иллюстрирована на фиг. 1-10, на которых обозначены:

на фиг. 1 представлена коронарограмма хронической окклюзии коронарной артерии;

на фиг. 2 представлена коронарограмма антеградной стадии реканализации хронической окклюзии;

на фиг. 3 представлена коронарограмма ретроградной стадии стадии реканализации хронической окклюзии;

на фиг. 4 представлена коронарограмма с раскрытым стент-ретривером в субинтимальной пространстве;

на фиг. 5 представлена коронарограмма с репозиционированным и выведенным в первый проводниковый катетер ретроградным коронарным проводником с формированием коронарной петли;

на фиг. 6 представлена схема хронической окклюзии коронарной артерии и антеградной стадии реканализации с нахождением антеградного коронарного проводника в субинтимальном пространстве;

на фиг. 7 представлена схема ретроградной стадии реканализации хронической окклюзии с нахождением ретроградного коронарного проводника в субинтимальном пространстве;

на фиг. 8 представлена схема раскрытого стент-ретривера, размещенного в субинтимальном пространстве;

на фиг. 9 представлена схема захваченного ретроградного проводника стент-ретривером;

на фиг. 10 представлена схема частичного собранного в микрокатетере стент-ретривера с захваченным ретроградным коронарным проводником.

Позициями на фигурах отмечены:

1 – первый проводниковый катетер;

2 – тело хронической окклюзии коронарной артерии;

3 – антеградный (-ые) коронарный (-е) проводник(и);

4 – ретроградный коронарный проводник;

5 – стент-ретривер;

6 – микрокатетер;

7 – второй проводниковый катетер.

Осуществление изобретения

Способ репозиционирования ретроградного коронарного проводника 4 при субинтимальной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии, характеризующийся тем, что проводят катетеризацию целевой артерии первым проводниковым катетером и катетеризацию артерии-донора. Далее проводят реканализацию хронической окклюзии коронарной артерии, попадают антеградным коронарным проводником 3 в субинтимальное пространство и переходят на ретроградную реканализацию хронической окклюзии коронарной артерии, далее попадают ретроградным коронарным проводником 4 в субинтимальное пространство. При этом по антеградному коронарному проводнику 3 в субинтимальное пространство проводят микрокатетер 6 и через просвет микрокатетера проводят стент-ретривер 5, далее стент-ретривер 5 раскрывают и используют для захвата и выведения (для репозиционирования) ретроградного коронарного проводника 4 в первый проводниковый катетер. После этого выполняют стентирование области хронической окклюзии коронарной артерии.

Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером

Пациент Б. 53 года поступил в плановом порядке с диагнозом Ишемическая болезнь сердца Функциональный класс III. Из анамнеза перенес инфаркт миокарда 3 года назад, проходил консервативное лечение. При поступлении жалобы на выраженную одышку и средней интенсивности загрудинные боли при физической нагрузке. По данным электрокардиографии отмечаются рубцовые изменения по нижней стенке. По данным двухэтапной сцинтиграфии миокарда отмечается стрес-индуцированный дефект 11% по нижней стенке левого желудочка. Определены показания и выполнена коронарографии, при котором выявлена ХОКА в ср/3 правой коронарной артерии (фиг. 1). Протяженность окклюзии 20 мм с выраженной извитостью в теле окклюзии (2). Принято решение о реканализации ХОКА. Второй проводниковый катетер (7) установлен в устье левой коронарной артерии (фиг. 2). Принято решение о завершении ретроградной стратегии и захвата (репозиционирования) ретроградного коронарного проводника (4) в субинтимальном пространстве. Для этого через антеградный коронарный проводник (3) в субинтимальное пространство проведен микрокатетер (6), коронарный антеградный проводник (3) удален и через микрокатетер проведен стент-ретривер (5) и раскрыт в субинтимальном пространстве. Манипулируя ретроградным коронарным проводником (4), последний был проведен через ячеи стент-ретривера (5) и далее в первый проводниковый катетер (1) (экстернализация). В дальнейшем по экстернализированному ретроградному коронарному проводнику (4) была выполнена баллонная агиопластика окклюзированного сегмента баллонными катетерами 2х15 мм и 3х15 мм и имплантирован стент с лекарственным покрытием 4х38 мм с хорошим ангиографическим результатом. Больной выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Проводят катетеризацию целевой артерии первым проводниковым катетером и катетеризацию артерии-донора вторым проводниковым катетером. Выполняют реканализацию хронической окклюзии коронарной артерии через первый проводниковый катетер проведением антеградного коронарного проводника за зону окклюзии субинтимально, антеградную стадию прекращают, оставляют антеградный проводник в субинтимальном пространстве. Затем переходят на ретроградную стадию операции; через второй проводниковый катетер в артерии-доноре ретроградный коронарный проводник проводят через самый большой и прямой коллатеральный сосуд ретроградно за зону окклюзии в субинтимальное пространство, ретроградную стадию прекращают. При этом оставляют ретроградный коронарный проводник в субинтимальном пространстве и переходят к стадии репозиционирования ретроградного коронарного проводника. По антеградному коронарному проводнику в субинтимальное пространство проводят микрокатетер и через просвет микрокатетера в субинтимальное пространство проводят стент-ретривер, удаляют антеградный коронарный проводник, затем выполняют раскрытие стент-ретривера для соединения антеградных и ретроградных субинтимальных пространств и для захвата и выведения ретроградного коронарного проводника в первый проводниковый катетер в целевой артерии. Далее выполняют стентирование области хронической окклюзии коронарной артерии. Способ позволяет сократить время операции и, как следствие, снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал; снизить риск осложнений за счет удаления временного стент-ретривера из субинтимального пространства после успешного захвата и репозиционирования ретроградного проводника; достичь итогового стентирования целевой коронарной артерии с учетом истинного диаметра и длины поражения целевого сегмента. 10 ил., 1 пр.

Способ репозиционирования коронарного проводника при субинтимальной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии, характеризующийся тем, что проводят катетеризацию целевой артерии первым проводниковым катетером и катетеризацию артерии-донора вторым проводниковым катетером, проводят реканализацию хронической окклюзии коронарной артерии через первый проводниковый катетер проведением антеградного коронарного проводника за зону окклюзии субинтимально, антеградную стадию прекращают, оставляют антеградный проводник в субинтимальном пространстве и переходят на ретроградную стадию операции; через второй проводниковый катетер в артерии-доноре ретроградный коронарный проводник проводят через самый большой и прямой коллатеральный сосуд ретроградно за зону окклюзии в субинтимальное пространство, ретроградную стадию прекращают, оставляют ретроградный коронарный проводник в субинтимальном пространстве и переходят к стадии репозиционирования ретроградного коронарного проводника, при этом по антеградному коронарному проводнику в субинтимальное пространство проводят микрокатетер и через просвет микрокатетера в субинтимальное пространство проводят стент-ретривер, удаляют антеградный коронарный проводник, затем выполняют раскрытие стент-ретривера для соединения антеградных и ретроградных субинтимальных пространств и для захвата и выведения ретроградного коронарного проводника в первый проводниковый катетер в целевой артерии, далее выполняют стентирование области хронической окклюзии коронарной артерии.