Способ оценки вероятности нарушения светопреломляющей системы глаза у пациентов с артифакией, обусловленного состоянием ИОЛ или ее положением Российский патент 2024 года по МПК A61B3/103 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, а именно дифференциальной диагностики нарушений светопреломления на глазах с псевдофакичной интраокулярной линзой (ИОЛ) и может быть использовано для объективной оценки качества отдельных компонентов оптической системы глаза у пациентов с сочетанной патологией.

Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, где основными преломляющими структурами являются роговица и нативный хрусталик или искусственная интраокулярная линза (ИОЛ) в случае артифакии. В случаях неудовлетворительного качества зрения у пациентов с артифакией выявление уровня нарушения светопреломления является важной задачей.

Нарушение оптических свойств материала ИОЛ и/или ее положения относительно зрительной оси наиболее часто приводят к изменению хода лучей света, развитию аберраций, что приводит к нарушению формированию преретинального изображения. Показаниями для эксплантации и замены ИОЛ являются - сублюксация и люксация ИОЛ, а также - наклон, глистенинг, биодеградация, невозможность нейроадаптации при мультифокальных ИОЛ. Сочетание данных патологических состояний с нарушением слезной пленки, иррегулярностью роговицы, а также с патологией сетчатки и зрительного нерва требует дифференциации нарушений светопреломления для определения тактики лечения. Однако не существует общепринятых диагностических критериев нарушений светопреломления у пациентов с артифакией.

Существуют различные способы оценки светопреломляющих структур глаза.

Самым простым и доступным является метод биомикроскопии, который позволяет оценить патологию оптических сред, включая положение и фиксацию по отношению к капсульному мешку. Данный метод является обязательным при обследовании пациентов с артифакией, но имеет определенные недостатки, к которым относятся:

- невозможность количественной оценки светопреломления отдельных компонентов оптической системы и всего глаза,

- невозможность количественной оценки оптических свойств ИОЛ,

- субъективность в оценке наклона ИОЛ, степени ее возможной вакуолизации (глистенинг) или деградации.

Основным наиболее доступным методом оценки светопреломления оптической системы глаза является автоматическая рефрактометрия с использованием сканеров инфракрасного излучения. Данные приборы позволяют количественно оценить клиническую рефракцию глаза, ее отклонение от нормы в сторону миопии или гиперметропии, наличие неравномерного преломления оптической системы (астигматизм) и его распределение по осям. Кроме того, многие приборы дополнительно оснащены функцией кератометрии, позволяющей оценить радиус кривизны роговицы в миллиметрах и ее оптическую силу в диоптриях в наиболее оптически сильном и слабом меридиане. Кераторефрактометрия является основным скрининговым методом оценки оптической системы глаза. Однако данный метод имеет определенные недостатки:

- дает оценку преломляющей способности всего глаза без возможности дифференциации нарушений со стороны отдельных оптических компонентов,

- определяет оптические погрешности только в диапазоне низких оптических аберраций без учета аберраций высокого порядка,

- при наличии мультифокальной ИОЛ оценивает светопреломления в оптической системе глаза суммарно, без учета зон аддидации,

- имеет недостаточную точность в нестандартных ситуациях - при нерегулярной поверхности роговицы, выраженном наклоне ИОЛ, травматическом мидриазе и др.

Ближайшим аналогом является способ оптической аберрометрии с использованием анализаторов волнового фронта. Анализаторы волнового фронта позволяют получить полную картину оптических погрешностей глаза (как низшего, так и высшего порядков), количественно измерить среднеквадратичное отклонение волнового фронта аберраций со стороны роговицы, интраокулярных структур и для всего глаза совокупно. Также анализ волнового фронта позволяет определить влияние оптических аберраций на рассеивание света в количественном виде, с возможностью изменения диафрагмы оптической системы (3 мм, 4 мм и т.д.). Функция рассеивания точки (ФРТ) дает анализ отклонения данной оптической системы от идеальной. Число Штреля представляет собой математическое выражение функции рассеивания точки при прохождении луча света через оптическую систему. При прохождении света через идеальную оптическую систему с полным отсутствием аберраций число Штреля равно "1". Чем ниже показатель числа Штреля, тем сильнее рассеивает лучи оптическая система и при полном равномерном рассеивании света число Штреля будет стремиться к значению "0".

К недостаткам метода аберрометрии относится:

- анализ волнового фронта проводится без учета свойств биологического объекта с индивидуальными особенностями поверхности роговицы, состояния слезной пленки,

- в большинстве анализаторов волнового фронта алгоритм исследования целенаправлен на планирование рефракционных вмешательств на роговице, а не на диагностику оптических нарушений интраокулярной линзы у пациентов с артифакией,

- неизвестны значения числа Штреля для глаза с артифакией в норме и при патологических нарушениях состояния и положения ИОЛ.

Задачей изобретения является создание способа определения показаний к хирургической репозиции или замене ИОЛ при клинически значимом глистенинге, деградации ИОЛ, клинически значимом наклоне ИОЛ, к хирургической эксплантации мультифокальной ИОЛ.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является определение показаний к хирургической репозиции или замене ИОЛ при клинически значимом глистенинге, деградации ИОЛ, клинически значимом наклоне ИОЛ, а также к хирургической эксплантации мультифокальной ИОЛ при невозможности нейроадаптации на основе статистически обоснованных критериев качества оптики интраокулярных структур, за вычетом вклада роговицы и прероговичной слезной пленки в фиксируемый аберрометром волновой фронт глаза, что позволит избирательно определить пути зрительной реабилитации пациента.

Технический результат состоит в оптимизации дифференциальной диагностики нарушений оптической системы глаза.

Технический результат достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики нарушений светопреломления у пациентов с артифакией определяют жалобы, выполняют аберрометрию глаза, роговицы и интраокулярных структур после коррекции слезной пленки, а также критерии нарушения функции рассеивания точки в виде уменьшения числа Штреля, а затем вычисляют вероятность наличия у пациента нарушения светопреломления, обусловленного состоянием интраокулярной линзы по следующей формуле:

Y=0,418+0,180×Х₁+0,132×X₂,

где:

X₁ - число Штреля глаза в баллах (2 - при значениях 0,2 и более; 1 при значении от 0,11 до 0,19; 0 - при значении 0,1 и менее),

Х₂ - число Штреля интраокулярных структур в баллах 2 - при значениях 0,16 и более; 1 при значении от 0,11 до 0,15; 0 - при значении 0,1 и менее).

При значениях Y=0,418 состояние оптики ИОЛ считается неудовлетворительным и данное состояние является показанием для хирургической коррекции положения ИОЛ или ее замены. При значениях Y=0,55-0,598 вероятность нарушения светопреломления, обусловленного состоянием ИОЛ или ее положением и требует учета других факторов для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Предложенный способ обеспечивает оптимизацию дифференциальной диагностики нарушения светопреломления, обусловленного состоянием интраокулярной линзы. При этом способ позволяет упростить дифференциальную диагностику и проводить ее с помощью неинвазивных методов исследования.

Выбор оптимальных диагностических критериев и формул расчета производили следующим образом. Авторами был проведен анализ волнового фронта глаза (роговицы, интраокулярных структур и совокупно всего глаза) у 56 пациентов (108 глаз) с артифакией (с различными типами монофокальных и мультифокальных ИОЛ), из них 36 пациентов (72 глаза) - без сопутствующей офтальмопатологии. Возраст пациентов составил 62,1±6,3 (от 47 до 75) лет, соотношение по полу: 59% - женщины, 41% - мужчины. Стандартные методы включали рефрактометрию, визометрию с использованием автоматического проектора знаков для определения остроты зрения, биомикроофтальмоскопию с использованием асферических линз 60D и 90D. Далее выполнялась аберрометрия (SHWIND PERAMIS фирмы SHWIND, Германия, протокол «Тор-aberrometry») с предварительной инсталляцией слезозаместителей.

По результатам аберрометрии с анализом волнового фронта и ФРТ произведена калькуляция числа Штреля для окулярных, роговичных и интраокулярных аберраций. Исследование проводилось в условиях затемненного помещения для исключения влияния миоза. Оценку полученных значений числа Штреля выполняли, установив в настройках прибора значение диаметра зрачка равным 3 мм.

Полученные данные проанализированы методами сравнительного и регрессионного анализа. Для оценки вероятности выявления патологии со стороны ИОЛ на основании предикторов использовали метод пошагового регрессионного анализа (программа Statistica 8.0).

Установлено, что НКОЗ (некорригированная острота зрения) имеет зависимость с показателями числа Штреля для всего глаза и для интраокулярных структур с уровнем достоверности р=0,0001. Результаты регрессионного анализа представлены в Таблице 1.

Прогностическую оценку регрессионной модели проводили при помощи ROC-анализа, определяли оптимальную точку отсечения. Качество распознавания модели оценивалось по площади под характеристической кривой. На основании данных оценки диагностических критериев было построено 12 значимых моделей вероятности с использованием разных комбинаций ФРТ окулярных и интраокулярных показателей (Таблица 2).

Модель оптической системы глаза со значением Y=0,418 (выделено красным цветом) указывает на очень высокую вероятность у пациента нарушения светопреломления, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, и требует хирургического вмешательства (замена ИОЛ, подшивание ИОЛ и др.).

Варианты модели оптической системы глаза со значениями Y=0,55-0,598 (выделены желтым цветом) указывают на высокую вероятность нарушения светопреломления, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, но требует учета других факторов для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Модели оптической системы глаза со значениями Y=0,682 и выше (выделены зеленым цветом) указывают на низкую вероятность нарушения светопреломления, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, хирургическое лечение не показано.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: Проводят офтальмологическое обследование с помощью биомикроскопии. Проводят оценку остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией. Выполняются двукратные инстилляции препарата искусственной слезы. Аберрометрию выполняют с использованием стандартного протокола прибора, обеспечивающего анализ волнового фронта и ФРТ с калькуляцией числа Штреля (например, на приборе SHWIND PERAMIS фирмы SHWIND, Германия, протокол «Top-aberrometry»).

Оценивают графическое отображение функции рассеивания точки и величину числа Штреля избирательно для роговицы, интраокулярных структур и всего глаза, затем дифференцируют показатели функции рассеивания точки и числа Штреля на роговичные и интраокулярные, не зависящие от величины зрачка и, установив в настройках прибора значение диаметра зрачка равное 3 мм. Исследование проводится в условиях затемненного помещения для исключения влияния миоза.

По результатам аберрометрии с анализом волнового фронта и ФРТ произведена калькуляция числа Штреля для окулярных, роговичных и интраокулярных аберраций. Затем вычисляют вероятность наличия нарушения светопреломления, обусловленного состоянием интраокулярной линзы по следующей формуле:

Y=0,418+0,180×X₁+0,132×Х₂,

где:

X₁ - число Штреля глаза в баллах (2 - при значениях 0,2 и более; 1 при значении от 0,11 до 0,19; 0 - при значении 0,1 и менее),

Х₂ - число Штреля интраокулярных структур в баллах 2 - при значениях 0,16 и более; 1 при значении от 0,11 до 0,15; 0 - при значении 0,1 и менее).

При значениях Y=0,418 состояние оптики ИОЛ считается неудовлетворительным и данное состояние является показанием для хирургической коррекции положения ИОЛ или ее замены. При значениях Y=0,55-0,598 вероятность нарушения светопреломления, обусловленного состоянием ИОЛ или ее положением, и требует учета других факторов для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

По полученным результатам выбирают тактику лечения.

Способ позволяет с высокой эффективностью и качеством провести диагностику нарушений компонентов оптической системы глаза за счет дифференцированной оценки качества преломления света на уровне слезной пленки, роговицы и на уровне интраокулярных структур.

Среди существенных признаков, характеризующих предлагаемый способ отличительными, являются следующие:

- увлажнение поверхности роговицы с целью исключения нарушений светопреломления вследствие нарушения слезной пленки;

- использование прибора - анализатора волнового фронта для оценки внутриглазных аберраций;

- использование ФРТ и числа Штреля, как показателя качества оптической системы;

- дифференциация показателей качества оптической системы всего глаза и качества оптических свойств интраокулярных структур.

Способ поясняется следующими клиническими примерами:

Пример 1

Пациентка Б., 75 лет. Жалобы на субъективное снижение зрения OD, низкое зрение OS. В анамнезе - факоэмульсификация OD с имплантацией монофокальной ИОЛ (Alcon SN60WF) в 2009 г. Поступила на плановое лечение катаракты OS.

Визометрия: OD=0,5, OS=0,5 нк.

Объективно: OU - роговица прозрачная, зрачок 6 мм (медикаментозный мидриаз). OD - положение ИОЛ правильное ИОЛ центрирована, выраженная вакуолизация ("глистенинг") ИОЛ. OS - выраженные кортикальные помутнения в хрусталике. Глазное дно OU - рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, э/д 0,3, в макуле выраженная диспигментация, периферия сетчатки без патологии.

Проведено дополнительное обследование OD - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. После оценки нарушений светопреломления по предложенной формуле получено значение Y=1,042, что указывает на минимальный вклад оптических интраокулярных аберраций в снижение зрения.

Заключение: снижение зрения OD связано с макулодистрофией и не требует замены ИОЛ. Принято решение о наблюдении OD в динамике и хирургическом лечении катаракты OS.

Пример 2

Пациент Т., 48 лет. Жалобы на нечеткость зрения OS, ореолы, двойной контур вокруг предметов. Анофтальм справа. В анамнезе - тяжелая травма головы несколько лет назад (контузия при взрыве), энуклеация OD после травмы, факоэмульсификация с ИОЛ OS 1 год назад с имплантацией монофокальной ИОЛ (Alcon SN60WF).

Визометрия: OD анофтальм, OS 0,6 cyl -4,5D=1,0.

Объективно: OS - роговица прозрачная, зрачок 6 мм (медикаментозный мидриаз), ИОЛ в капсульном мешке слегка децентрирована кнаружи. Глазное дно OS-рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, э/д 0,4, выраженная перипапиллярная атрофия, макула и периферия сетчатки без патологии.

Проведено дополнительное обследование OS - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. После оценки нарушений светопреломления по предложенной формуле получено значение Y=0,55, что указывает на выраженный вклад оптических интраокулярных аберраций в снижение зрения. Принято решение о хирургическом лечении - репозиции и подшивании ИОЛ.

Во время хирургической операции выявлен локальный дефект цинновой связки на 7-11 часах и локальная грыжа стекловидного тела, вызывавшая смещение комплекса "ИОЛ-капсульный мешок" кнаружи и ротацию ИОЛ. Проведена локальная передняя частичная витрэктомия и имплантировано капсульное кольцо для стабилизации капсульного мешка. Подшивание ИОЛ не проводилось с целью минимизации хирургической травмы единственного глаза.

После проведенного хирургического лечения пациент отмечает значительное улучшение качества зрения и остроты зрения вдаль.

Визометрия: OS 1,0 нк.

Проведено дополнительное обследование OU - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. Проведено дополнительное обследование OS - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. После оценки нарушений светопреломления по предложенной формуле получено значение Y=1,042, что указывает на практически полное устранение оптических интраокулярных аберраций.

Пример 3

Пациентка П., 48 лет. Жалобы на нечеткость зрения, ореолы, двойной контур вокруг предметов как бинокулярно, так и монокулярно каждым глазом. В анамнезе - факоэмульсификация с ИОЛ OU три месяца назад с имплантацией бифокальной ИОЛ с асимметричной оптикой (Lentis 313 MF-15). Пациентка страдает миопией высокой степени с детства.

Визометрия: OD 0,1 sph -2,25 cyl -0,25×103=0,3,

OS 0,25 sph -1,25 cyl -0,5×70=0,4.

Объективно: OU - роговица прозрачная, зрачок 6 мм, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, ИОЛ центрирована. Глазное дно OU - рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, э/д 0,4, выраженная перипапиллярная атрофия, в макуле выраженная диспигментация атрофические очаги, периферия сетчатки без патологии.

Проведено дополнительное обследование OU - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. После оценки нарушений светопреломления по предложенной формуле получено значение Y OD=0,418, Y OS=0,598, что указывает на выраженный вклад оптических интраокулярных аберраций в снижение зрения.

Заключение: снижение качества зрения OU связано в меньшей степени с макулодистрофией, а в большей степени с оптикой ИОЛ. Принято решение о хирургическом лечении OU (замена ИОЛ на монофокальную АМО ZCB00 с целевой рефракцией -1 Дптр). Произведена эксплантация ИОЛ Lentis 313 MF-15 OU с одновременной заменой на АМО ZCB00.

После проведенного хирургического лечения:

Визометрия: OD 0,5 нк, OS 0,25 sph -1,0D=0,5.

Проведено дополнительное обследование OU - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. После оценки нарушений светопреломления по предложенной формуле получено значение Y OD=1,042, Y OS=0,91, что указывает на значительное уменьшение интраокулярных аберраций. Пациентка отмечает значительное улучшение качества зрения, исчезновение двоения и ореолов.

Пример 4

Пациентка К., 49 лет. Жалобы на нечеткость зрения, периодическое двоение как бинокулярно, так и монокулярно каждым глазом, больше жалоб на OS. В анамнезе - факоэмульсификация с ИОЛ OU три месяца назад с имплантацией трифокальной ИОЛ с симметричной оптикой (Alcon Panoptix). У пациентки в анамнезе амблиопия 1 ст. OS с детства. Лечение амблиопии в детстве не проводилось.

Визометрия: OD 0,9 sph -0,5=1,0, OS 0,5нк.

Объективно: OU - роговица прозрачная, зрачок 6 мм, положение в капсульном мешке правильное, ИОЛ центрирована.

Глазное дно OU - рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, э/д 0,4, выраженная перипапиллярная атрофия, макула и периферия сетчатки без патологии.

Проведено дополнительное обследование OU - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. После оценки нарушений светопреломления по предложенной формуле получено значение Y OD=1,042, Y OS=0,73, что указывает на минимальный вклад оптических интраокулярных аберраций в снижение зрения.

Заключение: снижение качества зрения OU связано с амблиопией в анамнезе и нарушениями нейроадаптации и не требует замены ИОЛ. Принято решение о проведении функционального аппаратного лечения.

Пример 5

Пациент X., 69 лет. Жалобы на субъективное снижение зрения OS в течение 3 лет. В анамнезе - факоэмульсификация OU с имплантацией монофокальной ИОЛ (Rayner C-flex) в 2010 г.

Визометрия: OD 0,1 sph -0,75 D cyl -1,25 D ах 5°=0,65,

OS 0,1 sph -2,0D cyl -2,0D ax 10°=0,35.

Объективно: OU - роговица прозрачная, зрачок 6 мм (медикаментозный мидриаз). OD - положение ИОЛ правильное ИОЛ центрирована. OS - положение ИОЛ правильное ИОЛ центрирована, множественные включения белого цвета по передней поверхности ИОЛ, больше на периферии (явления деградации материала ИОЛ). Глазное дно OU - рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, э/д 0,3, в макуле выраженная диспигментация, периферия сетчатки без патологии.

Проведено дополнительное обследование OU - аберрометрия на приборе Shwind Peramis. После оценки нарушений светопреломления по предложенной формуле получено значение Y OD=0,91, Y OS=0,598, что указывает на выраженный вклад оптических интраокулярных аберраций в снижение зрения левого глаза.

Заключение: снижение зрения OS связано с деградацией ИОЛ, принято решение о хирургическом лечении OS (замена ИОЛ) в плановом порядке.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки вероятности нарушения светопреломляющей системы глаза у пациентов с артифакией, обусловленного состоянием ИОЛ или ее положением. Для этого после коррекции слезной пленки в виде инсталляции слезозаместителей выполняют аберрометрию. Затем определяют число Штреля роговицы и интраокулярных структур, установив в настройках аберрометра значение диаметра зрачка 3 мм. Вычисляют вероятность наличия у пациента нарушения в светопреломляющей системе глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы Y, по разработанной математической формуле. При значении Y=0,418 оценивают вероятность нарушения светопреломляющей системы глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, как очень высокую. При значениях Y=0,55-0,598 оценивают вероятность нарушения светопреломляющей системы глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, как высокую. При значениях Y=0,682 и выше оценивают вероятность нарушения светопреломляющей системы глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, как низкую. Изобретение позволяет оценить вероятность нарушения светопреломляющей системы глаза, обусловленного только состоянием ИОЛ или ее положением, у данной категории пациентов, что в свою очередь позволит избирательно определить пути зрительной реабилитации пациента. 2 табл., 5 пр.

Способ оценки вероятности нарушения светопреломляющей системы глаза у пациентов с артифакией, обусловленного состоянием ИОЛ или ее положением, заключающийся в выполнении аберрометрии после коррекции слезной пленки в виде инсталляции слезозаместителей, с последующим определением числа Штреля роговицы и интраокулярных структур, установив в настройках аберрометра значение диаметра зрачка 3 мм, а затем вычисляют вероятность наличия у пациента нарушения в светопреломляющей системе глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы по следующей формуле:

Y=0,418+0,180×X₁+0,132×Х₂, где:

X1 - число Штреля глаза в баллах, 2 - при значениях 0,2 и более; 1 при значении от 0,11 до 0,19; 0 - при значении 0,1 и менее, Х2 - число Штреля интраокулярных структур в баллах 2 - при значениях 0,16 и более; 1 - при значении от 0,11 до 0,15; 0 - при значении 0,1 и менее; при значениях Y=0.418 оценивают вероятность нарушения светопреломляющей системы глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, как очень высокую; при значениях Y=0.55-0.598 оценивают вероятность нарушения светопреломляющей системы глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, как высокую; при значениях Y=0,682 и выше оценивают вероятность нарушения светопреломляющей системы глаза, обусловленного состоянием интраокулярной линзы или ее положения, как низкую.