Способ позадиободочного желудочного шунтирования с одним анастомозом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/11 A61B17/34 A61B17/72 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выборе варианта бариатрического вмешательства у пациентов с ожирением первой и второй степеней.

В настоящее время в подавляющем большинстве клинических рекомендаций по лечению ожирения, в том числе, в России, для оценки избыточного веса и ожирения, а, следовательно, и определении показаний к проведению бариатрического вмешательства, используется общепризнанная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основанная на определении индекса массы тела (ИМТ).

Вместе с тем установлено, что значение ИМТ зачастую не коррелирует с риском смерти и осложнений, а пациенты с более низким ИМТ могут иметь более высокие риски развития осложнений ожирения.

В связи с этим отмечается появление терминов «метаболически здоровое ожирение» и «метаболически нездоровое ожирение», что предрасполагает к расширению и изменению взглядов на показания к выполнению бариатрической операции. Рекомендации ААСЕ/ АСЕ, 2014, США, также предлагают заменить количественную оценку ожирения на основе ИМТ на учет, в первую очередь, наличия или отсутствия связанных с ожирением коморбидных патологий, риск развития и частота возникновения которых могут повышаться уже при относительно небольшом ИМТ, например, при ожирении 1 степени.

В доказательство корректности данной стратегии и в Российских рекомендациях (2018) показанием к выполнению бариатрической операции относят наличие ожирения 1 степени в совокупности с сахарным диабетом 2 типа.

Кроме того, неустойчивость эффекта консервативной терапии также может стать показанием к выполнению бариатрической операции даже в случае не достижения пациентом «целевого» для хирургического лечения ИМТ.

Наряду с понятием метаболической хирургии зарождается и понятие профилактической бариатрической хирургии, направленной, в первую очередь, не на разрешение возникших последствий ожирения, а на их профилактику, что соотносится с общей тенденцией к развитию медицины профилактической.

Данная тенденция подкрепляется и тем, что пациенты с исходно меньшим ИМТ имеют значительно меньшие хирургические и анестезиологические риски, достигая при этом большего эффекта по снижению веса после бариатрических операций. Достижение идеальной массы тела у пациентов с меньшим ИМТ, в частности, с ожирением 1 степени, реаализуется в подавляющем большинстве случаев быстрее и с большей частотой, в сравнении с пациентами с большими параметрами и уже возникшими сопутствующими метаболическими нарушениями.

Кроме того, консервативная терапия, направленная на похудение, в ряде случаев оказывается неэффективной и по причине комплексности проблемы ожирения, наличия ряда изолированных факторов, таких как, например, пищевое поведение и его расстройства и нарушения. Лечение их должно быть мультидисциплинарным, при этом высокая эффективность бариатрических операций в данном случае доказана и не вызывает сомнений.

В то же время, остается актуальным вопрос выбора оптимального варианта бариатрического вмешательства у пациентов с относительно небольшим ИМТ, который бы удовлетворял требованиям безопасности и эффективности. В настоящее время в большинстве случаев специалисты отдают предпочтение рестриктивным вмешательствам, в частности, продольной резекции желудка, обосновывая свой выбор, меньшими травматичностью и риском развития витаминно-минеральных дефицитов. Однако высокая частота развития серьезных осложнений, таких как несостоятельность линии степлерного шва, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также больший процент обратного набора веса в отдаленном периоде диктует потребность в поиске нового варианта бариатрического вмешательства у пациентов с относительно небольшим ИМТ, что и определило актуальность разработки данного способа.

Технической проблемой, на решение которой направлен предлагаемый способ является устранение перечисленных выше недостатков.

Техническим результатом является повышение эффективности и безопасности желудочного шунтирования при его выполнении у пациентов начальных степеней ожирения, повышение эффективности в отношении снижения массы тела и улучшения биохимических, инструментальных и клинических показателей сопутствующих метаболических нарушений у пациентов с ожирением начальных степеней, значительное снижение рисков развития послеоперационных осложнений, а также возможность осмотра отключенной части желудка и выполнения вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

Указанный технический результат заявленного способа достигается тем, что в известном способе, заключающимся в формировании с использованием сшивающего аппарата узкой желудочной трубки по калибровочному зонду 36 Fr длиной 24 см и формировании позадиободочного ручного гастроэнтероанастомоза диаметром 3 см на расстоянии 20 см от связки Трейца, достигается высокий рестриктивный эффект операции с одновременным снижением внутрижелудочного давления за счет наложения ручного гастроэнтероанастомоза.

Кроме того, в соответствии с заявленным изобретением, указанный технический результат достигается тем, гастроэнтероанастомоз формируется на расстоянии в 20 см от связки Трейца в позадиободочном расположении, что позволяет минимизировать риск витаминно-минеральных дефицитов.

Помимо этого, в соответствии с заявленным изобретением, указанный технический результат достигается тем, что формируется длинная желудочная трубка длиной 24 см, а гастроэнтероанастомоз накладывается вручную, что позволяет снизить риск развития билиарного рефлюкса.

Также указанный технический результат достигают тем, что благодаря наложению гастроэнтероанастомоза на расстоянии 20 см от связки Трейца возможны эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке, а также осмотр отключенной части желудка, что позволяет устранить технические сложности, связанные с отсутствием доступа к этим зонам.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 раскрывается способ позадиободочного желудочного шунтирования с одним анастомозом на очень короткой петле, где:

1 - желудочная трубка длиной 24 см на зонде 36 Fr;

2 - позадиободочный впередижелудочный ручной гастроэнтероанастомоз диаметром 3 см на расстоянии 20 см от связки Трейца;

3 - отключенная часть желудка.

Заявленный способ позадиободочного желудочного шунтирования с одним анастомозом на очень короткой петле осуществляется следующим образом.

Выполняюется лапароскопический доступ в брюшную полость с наложением пневмоперитонеума 14 мм рт.ст. и расстановка троакаров. Один троакар 15 мм, для проведения сшивающего аппарата, устанавливают параумбиликально, дополнительно устанавливают 3 троакара по 5 мм в левой мезогастральной области, левом и правом подреберье. С помощью сшивающего аппарата по назогастральному зонду 36 Fr формируется желудочная трубка длиной 24 см, подшивают к желудочной трубке салфетку. Желудочная трубка проводится позадиободочно. Далее визуализируют желудочную трубку в зоне связки Трейца, путем ее «выпячивания» посредством проведенного назогастрального зонда, поднимают большой сальник и обнажают корень брыжейки ободочной кишки, вскрывают брыжейку над связкой Трейца, и, потянув за салфетку, вытягивают желудочную трубку в средний этаж брюшной полости таким образом, чтобы она располагалась позади ободочной кишки и впереди оставшейся части желудка; в дистальном направлении от связки Трейца отмеряют 20 см. На этом расстоянии накладывается ручной однорядный позадиободочный позадижелудочный гастроэнтероанастомоз длиной 3 см. В конце операции проводится тест на герметичность с метиленовым синим, и достигается гемостаз. Выполняется дренирование брюшной полости, счет марли и инструментов. Далее осуществляется десуффляция и накладываются швы на кожу.

При этом формирование гастроэнтероанастомоза производят в позадиободочном расположении в отличии от стандартной техники мини-желудочного шунтирования (MGB-OAGB). Гастроэнтероанастомоз формируют на расстоянии 20 см от связки Трейца в отличии от стандартной техники мини-желудочного шунтирования (MGB-OAGB), при которой гастроэнтероанастомоз формируется на расстоянии 150-200 см от связки Трейца. Это снижает риск витаминно-минеральных дефицитов и риск осложнений, связанных с высоким внутрижелудочным давлением на фоне формирования рестриктивной желудочной трубкой (несостоятельность степлерного шва, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Также желудочную трубку создают рестиктивной в отличие от стандартной техники мини-желудочного шунтирования (MGB-OAGB), которая обеспечивает преимущественно мальабсорбтивный эффект, что дает сопоставимый с продольной резекцией желудка ограничительный эффект операции, при этом за счет формирования гастроэнтероанастомоза снижается риск осложнений, связанных с рестриктивной желудочной трубкой (несостоятельность степлерного шва, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Благодаря близкому расположению гастроэнтероанастомоза к связке Трейца возможен эндоскопический осмотр отключенной части желудка и проведение эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке, в отличие от стандартной техники мини-желудочного шунтирования (MGB-OAGB), при которой осмотр отключенной части желудка невозможен, что затрудняет диагностику осложнений, связанных с этой зоной. Также невозможны вмешательства на большом дуоденальном сосочке, что повышает риск технических трудностей лечения заболеваний большого дуоденального сосочка и гепатобилианой зоны.

При данном способе формируется длинная желудочная трубка длиной 24 см, а гастроэнтероанастомоз накладывается вручную, что позволяет снизить риск развития билиарного рефлюкса

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером:

В исследование было включено 254 пациента возрастом старше 18 лет с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м², которым с июня 2019 года по май 2021 года была выполнена операция позадиободочного желудочного шунтирования с одним анастомозом на очень короткой петле. К критериям не включения в исследования относились несоответствие критериям включения,

наличие состояний, исключающих проведение бариатрического вмешательства (обострение язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, онкологические заболевания, беременность, лактация), наличие тяжелых психических расстройств, пациенты после ранее выполненных операций на желудке, пациенты с ИМТ 30-35 кг/м2 после менее 3 попыток снижения веса консервативными методами, в том числе, дието- и лекарственной терапией.

Период наблюдения составил 1 год. Исследование состояло из следующих этапов: на первом этапе определено количество пациентов, участвующих в отборе, на втором этапе - выполнено предоперационное обследование пациентов, на третьем этапе осуществлено лапароскопическое позадиободочное желудочное шунтирование с одним анастомозом на очень короткой петле, на четвертом этапе осуществлено динамическое наблюдение в контрольные периоды, на пятом этапе зарегистрированы исходы операции и частота осложнений, на шестом этапе - проведена оценка полученных результатов и на седьмом этапе сформулирован способ позадиободочного желудочного шунтирования с одним анастомозом на очень короткой петле.

В результате было выявлены эффективность в отношении снижения массы тела и улучшения биохимических, инструментальных и клинических показателей сопутствующих метаболических нарушений у пациентов с ожирением начальных степеней, снижение риска развития несостоятельности линии степлерного шва и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, снижение риска мальабсорбции, снижение риска развития билиарного рефлюкса, возможность осмотра отключенной части желудка и выполнения вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

Таким образом, использование предложенного способа приведет к возможности применения высоко эффективного и безопасного метода бариатрической хирургии у пациентов с ожирением первой степени, снижению рисков осложнений, связанных с выполнением продольной резекции желудка при обратимости операции и отсутствии потребности в резекции и удалении органов, а также рисков мальабсорбции, характерных для шунтирующих вмешательств, и, кроме того, отсутствию ограничений при послеоперационном обследовании органов желудочно-кишечного тракта.

В предлагаемом способе с одной стороны определены высокая эффективность и безопасность при его выполнении у пациентов начальных степеней ожирения, а, с другой стороны, предложен метод бариатрического вмешательства, имеющий значимо меньшие риски развития осложнений и не несущий ограничений при послеоперационном обследовании органов желудочно-кишечного тракта.

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии. По назогастральному зонду формируют желудочную трубку длиной 24 см. Подшивают к желудочной трубке салфетку. Визуализируют желудочную трубку в зоне связки Трейца путем ее «выпячивания» посредством проведенного назогастрального зонда. Поднимают большой сальник и обнажают корень брыжейки ободочной кишки, вскрывают брыжейку над связкой Трейца. Потянув за салфетку, вытягивают желудочную трубку в средний этаж брюшной полости таким образом, чтобы она располагалась позади ободочной кишки и впереди оставшейся части желудка. В дистальном направлении от связки Трейца отмеряют 20 см, накладывают ручной однорядный позадиободочный впередижелудочный гастроэнтероанастомоз длиной 3 см. Способ обеспечивает высокий рестриктивный эффект операции с одновременным снижением внутрижелудочного давления за счет наложения ручного гастроэнтероанастомоза, снижение рисков развития послеоперационных осложнений, а также возможность осмотра отключенной части желудка и выполнения вмешательств на большом дуоденальном сосочке. 1 ил.

Способ позадиободочного желудочного шунтирования с одним анастомозом, включающий осуществление лапароскопического доступа путем наложения пневмоперитонеума и расстановки троакаров, отличающийся тем, что один троакар 15 мм для проведения сшивающего аппарата устанавливают параумбиликально, дополнительно устанавливают 3 троакара по 5 мм в левой мезогастральной области, левом и правом подреберье; по назогастральному зонду 36 Fr посредством сшивающего аппарата формируют желудочную трубку длиной 24 см, подшивают к желудочной трубке салфетку, затем визуализируют желудочную трубку в зоне связки Трейца путем ее «выпячивания» посредством проведенного назогастрального зонда, поднимают большой сальник и обнажают корень брыжейки ободочной кишки, вскрывают брыжейку над связкой Трейца, и, потянув за салфетку, вытягивают желудочную трубку в средний этаж брюшной полости таким образом, чтобы она располагалась позади ободочной кишки и впереди оставшейся части желудка; в дистальном направлении от связки Трейца отмеряют 20 см, накладывают ручной однорядный позадиободочный впередижелудочный гастроэнтероанастомоз длиной 3 см, после наложения анастомоза проводят тест на герметичность с метиленовым синим.