Способ лечения гипертрофического рубца промежности Российский патент 2024 года по МПК A61B17/06 A61B17/42 A61K38/22 A61P17/02 

Изобретение относится к эстетической гинекологии, пластической хирургии, сексуальной медицине и предназначено для лечения гипертрофического рубца промежности.

К рубцовой деформации промежности приводят самостоятельные роды, осложнившиеся разрывами или эпизотомией, операции на промежности, неправильное наложение швов при ушивании промежности в родах, неушитые старые разрывы промежности. Рубцовая деформация промежности приводит к болевому синдрому, диспареунии, хронической тазовой боли, сексуальным дисфункциям, состоянию натяжения тканей в области рубца, трещинам в рубце, дистрофическим изменениям промежности и лейкоплакии рубца.

Даже небольшой послеродовой рубец способен всерьез ухудшить качество интимной близости и жизни женщины в целом. Это происходит из-за того, что рубцовая ткань по своим свойствам отличается от нормальной здоровой – она менее эластична, плохо растягивается, при натяжении возникает болезненность и дискомфорт. При этом послеродовые травмы у женщин – распространенное явление, а значит проблема является актуальной для многих.

Рубец — плотное соединительно-тканное образование, возникшее вследствие регенерации тканей после повреждения или воспаления. Рубцы кожи (cicatrix) состоят из вторичных морфологических элементов, возникающих после воспаления, операций или травмы. После деструкции кожа приобретает очаговое патологическое изменение в виде разросшейся соединительной ткани с несбалансированным распределением функциональных элементов (Atiyeh BS. Nonsurgical management of hypertrophic scars: evidencebased therapies, standard practices, and emerging methods. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(5):468–92, http://dx.doi.org/10.1007/s00266-006-0253-y).

Заживление ран классически делится на четыре стадии: гемостаз, воспаление, пролиферация и ремоделирование тканей. На этих четырех стадиях происходят сложные взаимодействия в сложной сети профибротических и антифибротических молекул, таких как факторы роста, протеолитические ферменты и белки (Tredget EE. Pathophysiology and treatment of fibroproliferative disorders following thermal injury. Ann N Y Acad Sci. 1999;888:165–82). Каждая молекула выполняет свою функцию на разных фазах процесса заживления ран. Как только возникает травма, начинается процесс гемостаза, и кровотечение контролируется агрегацией тромбоцитов в месте травмы. Последующее образование фибринового сгустка помогает остановить кровотечение и обеспечивает каркас для прикрепления и пролиферации клеток. Факторы роста и цитокины в основном секретируются воспалительными клетками и способствуют инициации пролиферативной фазы заживления ран. Позднее ангиогенез и синтез коллагена с последующим ремоделированием тканей завершают этапы процесса заживления раны. Хрупкий баланс отложения и деградации белков нарушается либо при избыточной продукции коллагена, протеогликанов и фибронектина фибробластами, либо при недостаточной деградации и ремоделировании. Гипертрофические рубцы возникают при длительном воспалительном ответе на повреждение, что приводит к их патологическим характеристикам, включая повышенную васкуляризацию, избыточное отложение коллагена и снижение малых протеогликанов, богатых лейцином. Ткань гипертрофического рубца содержит повышенное количество фибробластов с измененным фенотипом и более высокой экспрессией трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF-b1), чем нормальные фибробласты. Увеличение или продолжительная активность TGF-b1 приводит к перепроизводству и избыточному отложению коллагена фибробластами, что часто приводит к образованию гипертрофического рубца. Фибробласты могут дифференцироваться в миофибробласты, которые способны продуцировать больше коллагена и играют важную роль в формировании гипертрофического рубца (Rabello FB et al. Hypertrophic Scar Treatment СLINICS 2014;69(8):565-573).

Известен способ устранения рубцов в интимной зоне с помощью инъекционной контурной пластики нестабилизированной гиалуроновой кислотой, благодаря чему ткани размягчаются, гидратируются, становятся эластичными. Недостатки способа связаны с использованием нестабилизированной гиалуроновой кислоты, которая работает только на стадии образования молодого рубца - от 10 до 30 суток, в фибропластической и волокнистой стадии (до 40 дней) имеет место эпителизация раневого дефекта, обилие сосудов, появление юных фибробластов, образование большого количества аморфного вещества и продукция ретикулярных волокон, синтез коллагеновых и эластиновых волокон.

В стадии ремоделирования рубца, когда происходит гиалиноз (белковая дистрофия с образованием белка (гиалина) коллагеновых волокон рубцовой ткани, уменьшение количества фибробластов и сосудов, инъекции нестабилизированной гиалуроновой кислотой, не имеют должного эффекта.

(Структурные изменения в рубцовой ткани у детей на различных этапах созревания рубца и на фоне коллагенолитической терапии / О.В. Филиппова, И.В. Красногорский // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. — № 1. — С. 1-7.).

Известен способ устранения рубцов в интимной зоне путем лазерной шлифовки (https://www.ckbran.ru/hospital/surgery/ginekologicheskoe-otdelenie/rubtsyi-na-promezhnosti-posle-rodov). Способ лечения рубцовой деформации заключаются в непосредственном воздействии лазерной энергии, суть которой заключается в абляции, вапоризации поверхностях структур рубца, но отсутствует возможность высвобождения рубца из подлежащих тканей, так как рубцы промежности, как правило, спаяны с подлежащими тканями, изменяя функцию окружающих тканей, что приводит к деформации промежности.

Известно также применение препаратов для лечения пациентов с патологическими рубцами, относящихся к различным фармакологическим группам, которые имеют точки приложения в каждой стадии развития рубца (кортикостероидные препараты, ферментные препараты, цитостатики, обогащенная тромбоцитами плазма (PRP), гиалуроновая кислота) (Клинический протокол по диагностике и лечению пациентов с рубцовыми поражениями кожи. М., 2015).

Внутриочаговые инъекции кортикостероидов, используются для лечения патологических рубцов с середины 1960-х гг. (Chen MA, Davidson TM. Scar management: Prevention and treatment strategies. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13(4):242-7, http://dx.doi.org/10.1097/01.moo.0000170525.74264.f8.). Было показано, что инъекции стероидов способствуют регрессу гипертрофических рубцов в основном за счет уменьшения синтеза коллагена и гликозаминогликанов, уменьшения пролиферации фибробластов и усиления гипоксии (Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars: Comparison among intralesional corticosteroid, 5-fluorouracil, and 585-nm flashlamp- pumped pulsed-dye laser treatments. Arch Dermatol. 2002;138(9):1149-55, http://dx.doi.org/ 10.1001/archderm.138.9.1149). Триамцинолона ацетонид (ТАЦ; от 10 до 40 мг/мл) - наиболее распространенный кортикостероид, используемый для лечения рубцов, его можно вводить в комбинации с лидокаином для уменьшения боли, связанной с инъекцией (Roques C. , Te´ot L. The use of corticoids to treat keloids: A review. Int J of Low Extrem Wounds. 2008;7(3):137-45, http://dx.doi.org/10.1177/ 1534734608320786.). Желаемый результат удается получить в среднем в течение месяца. Хотя использование кортикостероидов для подавления аномального образования рубцов было относительно эффективным для большинства пациентов, оно также было проблематичным.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ консервативного лечения гипертрофического рубца промежности с помощью местного введения кортикостероидного препарата (https://www.frauklinik.ru/ginekologia_estet/rubec_promezhnosti.php). Однако при местном введении глюкокортикоидов происходит размягчение рубца, но без освобождения его из подлежащих тканей.

Задачей предлагаемого изобретение является создание комбинированного терапевтического способа лечения гипертрофического рубца промежности.

Техническим результатом изобретения является сглаживание и размягчение рубца с его обратным развитием.

Технический результат достигается за счет сочетания механического расслоения рубцовой ткани иглой, отслоения ее от подлежащих тканей и обкалывания рубца кортикостероидным препаратом.

Механическое расслоение рубцовой ткани иглой предназначено для того, чтобы рубцовый коллаген перевести в раневой коллаген, а уже на раневой коллаген осуществляется воздействие глюкортикостероидным препаратом. При этом сглаживается рельеф рубцовой ткани за счет изменения кинетики фибробластов, рубец повергается обратному развитию. Это в совокупности обеспечивает подвижность и растяжение рубцовой деформации тканей, нормализацию кровообращения, сглаживание и размягчение рубца, значительное снижение натяжения тканей, нормализацию трофики подлежащих тканей.

Нами способ был реализован у 43 пациентов с гипертрофическим рубцом промежности, возрасте от 30 до 68 лет, возникшим в результате самостоятельных родов, осложнившихся разрывами или эпизотомией, неправильного наложения швов при ушивании промежности в родах и операциях на промежности. Длительность динамического наблюдения составила 6 месяцев. Динамические наблюдения за состоянием тканей в области промежности после лечения по предложенному способу показали наличие минимальной болезненности и отечности, значительное снижение натяжения тканей, нормализации трофики подлежащих тканей, что обеспечило подвижность и растяжение рубцовой деформации тканей, нормализацию кровообращения в зоне рубца и подлежащих тканей, клиническим проявлением в виде нормализации цвета рубца.

Сглаживание и размягчение рубца происходило в среднем в течение 30 дней, и в ряде случаев отмечалось полное устранение рубцовой деформации промежности и обратное развитие рубца после 3-х кратной процедуры, в течение 3 месяцев. Немаловажным положительным эффектом явилась возможность возобновления сексуальных отношений уже через 7 дней.

Способ осуществляют следующим образом

В ткань рубца вводят иглу размером 18 − 22G, пилящими движениями иглы проводят расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей. Затем обкалывают рубцовую ткань глюкокортикостероидным препаратом. Манипуляцию проводят 1–3 раза с интервалом 21 день.

В качестве глюкокортикостероидного препарата можно использовать суспензию бетаметазона (бетаметазона динатрия фосфат, бетаметазона дипропионат) в количестве 3.5–7 мг на одну манипуляцию или триамцинолона ацетонид в количестве 20–40 мг на одну манипуляцию.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка 68 лет, обратилась с жалобами на дикомфорт в промежности в области рубцовой деформации и болезненный половой контакт. Родов 2 через естественные родовые пути, крупными плодами 3,900 и 4,000 кг. Роды протекали с травмой промежности. В первых родах был разрыв промежности 2 степени, ушивание. В послеродовом периоде отмечалось расхождение швов. Швы заживали вторичным натяжением. Во 2 родах произошёл разрыв по старому рубцу, ушивание. В результате родовой травмы промежности образовалась грубая рубцовая ткань – гипертрофический рубец. От хирургической коррекции рубцовой деформации промежности пациентка отказалась. Локальный статус: Промежность низкая, справа деформирующий гипертрофический рубец размером в длину 3 см, в ширину до 1 см, спаян с подлежащими тканями. Кожа над рубцом сухая. Область рубца бледная. Диагноз: Рубцовая деформация промежности справа. В ткань рубца ввели иглу размером 18 G, пилящими движениями иглы провели расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей, а затем обкалывали рубцовую ткань с помощью суспензии бетаметазона в дозе 3,5 мг. Процедура проведена 3 раза с интервалом 21 день.

В раннем пост-процедурном периоде: в первый день отмечался отёк, в первую неделю снижение дискомфорта в зоне рубца. Эффект начал появляться с 7 дня, с постепенным нарастанием к 20 дню. Осложнений не наблюдалось. Полная реабилитация составила 90 дней. К интимной жизни пациентка вернулась через 6 недель.

Пример 2. Пациентка 38 лет, обратилась с жалобами на болезненность в промежности в области задней комиссуры при половой жизни после перенесенной перинеопластики,. Родов - 1 через естественные родовые пути, плод весом 3,200 кг. Роды протекали с эпизотомией. Послеродовый период без особенностей. 3 месяца назад выполнена перинеопластика. Локальный статус: в области промежности по средней линии гипертрофический рубец после перинеопластики. Кожа в области рубца ригидная, плохо поддаётся растяжению. При растяжении кожи промежности отмечается болезненность. Рубец размером в длину 2,5 см, в ширину до 0,5 см, спаян с подлежащими тканями. Диагноз: Рубец промежности после перинеопластики. После местной инфильтрационной анестезии в ткань рубца ввели иглу размером 22 G, пилящими движениями иглы провели расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей, а затем обкалывали рубцовую ткань с помощью суспензии бетаметазона в дозе 7,0 мг. Процедура проведена однократно.

В раннем пост-процедурном периоде: в первый день отмечался отёк. Эффект начал появляться с 7 дня, с постепенным нарастанием к 14 дню. Осложнений не наблюдалось. Полная реабилитация составила 28 дней. К интимной жизни пациентка вернулась через 2 недели.

Пример 3. Пациентка 32 лет, обратилась с жалобами на болезненность в промежности при половой жизни. Родов - 1, год назад через естественные родовые пути плодом весом 3,000 кг. Роды закончились эпизотомией. Послеродовый период без особенностей. Локальный статус: в области промежности по средней линии гипертрофический рубец после эпизиотомии. Кожа в области рубца ригидная, плохо поддаётся растяжению. При растяжении кожи промежности отмечается болезненность. Рубец размером в длину 3,5 см, в ширину до 0,7 см, спаян с подлежащими тканями. Диагноз: гипертрофический рубец промежности после эпизиотомии. После местной инфильтрационной анестезии в ткань рубца ввели иглу размером 21 G, пилящими движениями иглы провели расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей, а затем обкалывали рубцовую ткань с помощью суспензии бетаметазона в дозе 5,0 мг. Процедура проведена 2 раза с интервалом 21 день. В раннем пост-процедурном периоде: в первый день отмечался отёк. Эффект начал появляться с 7 дня, с постепенным нарастанием к 14 дню. Осложнений не наблюдалось. Полная реабилитация составила 60 дней. К интимной жизни пациентка вернулась через 4 недели.

Пример 4. Пациентка 50 лет, обратилась с жалобами на дикомфорт в промежности в области рубцовой деформации и болезненный половой контакт. Родов - 2 через естественные родовые пути, крупными плодами по 4,000 кг. Роды протекали с травмой промежности. В первых родах имелся разрыв промежности 2 степени, ушивание. В послеродовом периоде отмечалось расхождение швов. Швы заживали вторичным натяжением. Во 2 родах произошёл разрыв по старому рубцу, проведено ушивание. В результате родовой травмы промежности образовалась грубая рубцовая ткань – гипертрофический рубец. От хирургической коррекции рубцовой деформации промежности пациентка отказалась. Локальный статус: Промежность низкая, справа деформирующий гипертрофический рубец размером в длину 3.1 см, в ширину до 1.2 см, спаян с подлежащими тканями. Кожа над рубцом сухая. Область рубца бледная. Диагноз: Рубцовая деформация промежности справа. В ткань рубца ввели иглу размером 18 G, пилящими движениями иглы провели расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей, а затем обкалывали рубцовую ткань с помощью триамцинолон ацетонида в количестве 20 мг. Процедура проведена 3 раза с интервалом 21 день.

В раннем пост-процедурном периоде: в первый день отмечался отёк, в первую неделю снижение дискомфорта в зоне рубца. Эффект начал появляться с 8 дня, с постепенным нарастанием к 21 дню. Осложнений не наблюдалось. Полная реабилитация составила 90 дней. К интимной жизни пациентка вернулась через 6.5 недель.

Пример 5. Пациентка 35 лет, обратилась с жалобами на болезненность в промежности в области задней комиссуры при половой жизни после перенесенной перинеопластики. Родов - 1 через естественные родовые пути, плод весом 3,200 кг. Роды протекали с эпизотомией. Послеродовый период без особенностей. 4 месяца назад выполнена перинеопластика. Локальный статус: в области промежности по средней линии гипертрофический рубец после перинеопластики. Кожа в области рубца ригидная, плохо поддаётся растяжению. При растяжении кожи промежности отмечается болезненность. Рубец размером в длину 2,6 см, в ширину до 0,6 см, спаян с подлежащими тканями. Диагноз: Рубец промежности после перинеопластики. После местной инфильтрационной анестезии в ткань рубца ввели иглу размером 22 G, пилящими движениями иглы провели расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей, а затем обкалывали рубцовую ткань с помощью триамцинолон ацетонида в количестве 40 мг. Процедура проведена однократно.

В раннем пост-процедурном периоде: в первый день отмечался отёк. Эффект начал появляться с 7 дня, с постепенным нарастанием к 14 дню. Осложнений не наблюдалось. Полная реабилитация составила 30 дней. К интимной жизни пациентка вернулась через 2.5 недели.

Пример 6. Пациентка 31 год, обратилась с жалобами на болезненность в промежности при половой жизни. Родов - 1, год назад через естественные родовые пути плодом весом 3,200 кг. Выполнена эпизотомия. Послеродовый период без особенностей. Локальный статус: в области промежности по средней линии гипертрофический рубец после эпизиотомии. Кожа в области рубца ригидная, плохо поддаётся растяжению. При растяжении кожи промежности отмечается болезненность. Рубец размером в длину 3,4 см, в ширину до 0,6 см, спаян с подлежащими тканями. Диагноз: гипертрофический рубец промежности после эпизиотомии. После местной инфильтрационной анестезии в ткань рубца ввели иглу размером 21 G, пилящими движениями иглы провели расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей, а затем обкалывали рубцовую ткань с помощью триамцинолона ацетонида в количестве 30 мг на одну манипуляцию. Процедура проведена 2 раза с интервалом 21 день. В раннем пост-процедурном периоде: в первый день отмечался отёк. Эффект начал появляться с 8 дня, с постепенным нарастанием к 16 дню. Осложнений не наблюдалось. Полная реабилитация составила 60 дней. К интимной жизни пациентка вернулась через 4 недели.

Таким образом, предложенный комбинированный способ позволяет добиться хороших морфофункциональных результатов при гипертрофических рубцах промежности без хирургического вмешательства.

Изобретение относиться к эстетической гинекологии и пластической хирургии и может быть использовано для лечения гипертрофического рубца промежности. В ткань рубца вводят иглу и пилящими движениями иглы проводят расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей. Затем обкалывают рубцовую ткань глюкокортикостероидным препаратом. Манипуляцию проводят 1–3 раза с интервалом 21 день. Способ позволяет сгладить и размягчить рубцовую ткань и вызвать ее обратное развитие за счет сочетания механического расслоения рубцовой ткани, которое переводит рубцовый коллаген в раневой коллаген, и применения глюкокортикостероидных препаратов. 2 з.п. ф-лы, 6 пр.

1. Способ лечения гипертрофического рубца промежности, отличающийся тем, что в ткань рубца вводят иглу размером 18−22G, пилящими движениями иглы проводят расслоение ткани рубца и отслоение от подлежащих тканей, а затем обкалывают рубцовую ткань глюкокортикостероидным препаратом, манипуляцию проводят 1–3 раза с интервалом 21 день.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве глюкокортикостероидного препарата используют суспензию бетаметазона в количестве 3,5–7 мг на одну манипуляцию.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве глюкокортикостероидного препарата используют триамцинолона ацетонид в количестве 20–40 мг на одну манипуляцию.