СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНЕГО ЛУЧЕВОГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО РЕКТИТА IV СТЕПЕНИ Российский патент 2024 года по МПК A61B18/04 A61N1/44 A61L24/02 A61M25/01 

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии и медицинской радиологии.

Лучевой ректит - это осложнение, которое возникает у 15-30% пациентов, получающих лучевую терапию злокачественных новообразований органов малого таза (предстательной железы, матки, мочевого пузыря и прямой кишки). В случаях превышения толерантных доз в результате облучения у части больных злокачественными новообразованиями органов малого таза развиваются местные лучевые повреждения различной степени тяжести.

К проявлениям данного заболевания прямой кишки относятся: ректальные кровотечения связанные или не связанные с актом дефекации; боли в области прямой кишки; диарея; ложные позывы на дефекацию; слизистые выделения.

При неэффективности консервативной терапии комбинированное использование аргоноплазменной коагуляции и селективной эндоваскулярной эмболизации сосудов является методом выбора при лечении пациентов с лучевым геморрагическим ректитом. Данный метод применяется при лечении профузных труднокупируемых кровотечениях из полых органов, сопровождающихся тяжелой анемией, несущих прямую угрозу жизни.

Известен способ остановки кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим ректитом консервативным методом с использованием 4% раствора формалина (Хронический лучевой проктит. Современные возможности диагностики и лечения (обзор литературы): Гречин А.И., Пикунов Д.Ю., Майновская О.А., Черных М.В., Рыбаков Е.Г. ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, г. Москва (директор - чл.-корр. РАН, профессор Ю.А.Шелыгин, 2018 г.). В проспективном исследовании, включающем 33 пациента с ХЛП, было обнаружено, что после применения микроклизм с 4% раствором формалина у 70% пациентов (n=23) достигнуто полное купирование кровотечения.

Однако у 18% (n=6) пациентов в последующем сформировались стриктуры прямой кишки и анального канала, а у 15% (n=5) пациентов усугубилась анальная инконтиненция. Таким образом, уровень осложнений после лечения формалином составил 33% (n=11).

Так же о токсическом воздействии формалина по результатам своего исследования сообщает Luna-Pérez P. еt al. Лечение с использованием 4% раствора формалина было проведено 20 пациенткам с клинической картиной ХЛП. Полное купирование кровотечения было отмечено у 17 пациентов уже после первого введения. Троим потребовалось дополнительное введение, после которого эффект был достигнут только у одного пациента. Количество пациентов с достигнутым эффектом составило 90%. У 5 пациентов имело место умеренно выраженная боль после проведенной процедуры, у одного из пациентов развился некроз участка воздействия, в связи с чем была выполнена операция Гартмана. Кроме того, у 2 пациенток образовался ректовагинальный свищ, потребовавший формирования отключающей стомы у одной и экстирпации прямой кишки у другой пациентки.

Таким образом, отсутствие визуального контроля при выполнении микроклизм с 4% раствором формалина и высокое токсическое воздействие формалина на ткани прямой кишки привели к таким осложнениям, как стриктуры прямой кишки и анального канала, отрицательная динамика инконтиненции, выраженнная боль после процедуры, некроз участка воздействия, образование свищей. Вероятность побочных эффектов, достигающая в рассмотренных исследованиях 70%, является причиной ограниченного использования данного метода, несмотря на его высокую эффективность.

Известен способ остановки кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим ректитом консервативным методом гипербарической оксигенации (Тhe effectiveness of hyperbaric oxygen therapy for managing radiation-induced proctitis - results of a 10-year retrospective cohort study: António Moreira Monteiro, Diogo Alpuim Costa, Virgínia Mareco, Carla Espiney Amaro, 2023 г.). Был проведен десятилетний (2013-2023 гг.) ретроспективный анализ всех последовательных пациентов с постлучевым ректитом, получавших ГБО в Больнице вооруженных сил - Лиссабон, Португалия. Пациенты подвергались воздействию 100% кислорода при 2,5 АТА в многоместной гипербарической камере первого класса в течение 70 минут один раз в день пять раз в неделю. В анализ были включены 88 пациентов.

Наиболее часто наблюдаемым клиническим проявление лучевого ректита были кровотечения из прямой кишки. При медиане 60 сеансов ГБО 62,5% и 31,8% пациентов достигли клинического полного и частичного ответа соответственно, при этом частота разрешения кровотечений из прямой кишки составила 93,7% (полная или частичная). Однако изолированное кровотечение из прямой кишки, как правило, требует не менее 70 сеансов. Так же стоит отметить что восемнадцати пациентов (20,5%) развилась обратимая баротравма уха.

Данный метод показывает относительно высокую эффективность, но существенным его недостатком является большая длительность терапии, занимающая более 3-ех месяцев, необходимая для купирования изолированного кровотечения из прямой кишки. При этом в 6,3% данный метод не оказал должного эффекта остановки кровотечения прямой кишки, а в 20% случаев способен вызвать обратимую баротравму уха.

Также известен метод радиочастотной абляции (A Retrospective Single-Arm Cohort Study in a Single Center of Radiofrequency Ablation in Treatment of Chronic Radiation Proctitis: Chien-En Tang, Kung-Chuan Cheng , Kuen-Lin Wu, Hong-Hwa Chen , Ko-Chao Lee, 2023 г.). Ретроспективно были обследованы пациенты, прошедшие РЧА по поводу лучевого ректита в Мемориальной больнице Чан Гунг Гаосюна с октября 2015 г. по март 2021 г. Всего в исследование было включено 35 пациентов. У всех пациентов перед РЧА возникло повторное ректальное кровотечение, а 15 из 35 пациентов потребовалось переливание крови. Остановка кровотечения достигнута у всех больных. По результатам было выявлено улучшение клинических симптомов, повышение уровня гемоглобина, а также снижение потребности в переливании крови.

Однако у 25 пациентов наблюдались периодические кровотечения из прямой кишки, которые продолжались в среднем 7,4 недели. Так же течение 2 месяцев после проведения РЧА, 2 пациента обратились в отделение скорой помощи в связи со значительным кровотечением из прямой кишки. Одному из пациентов потребовалось переливание крови. Считалось, что кровотечение было вызвано отсроченной реэпителизацией слизистой оболочки после проведениея РЧА и прекращалось самопроизвольно после полной реэпителизации слизистой оболочки.

Продолжительность кровотечения из прямой кишки после лечения РЧА может быть связана со временем, необходимым для достижения полного заживления слизистой оболочки и плоскоклеточной реэпителизации, достигающим до 16 недель. Другие побочные эффекты РЧА включают легкую или умеренную аноректальную боль и тенезмы.

Описанные выше способы имеют множество недостатков. Такие как отсутствие визуального контроля при выполнении микроклизм с 4% раствором формалина, которое при высоком токсическом воздействии раствора на ткани прямой кишки вплоть до 70% случаев приводит к таким осложнениям как: стриктуры прямой кишки и анального канала, отрицательная динамика инконтиненции, выраженнная боль после процедуры, некроз участка воздействия, образование свищей. Гипербарическая оксигенация же оказывает купирующий эффект при изолированном кровотечения из прямой кишки в среднем более чем через 3 месяца регулярного использования. А так же способен вызвать баротравму уха у 20% пациентов. В свою очередь радиочастотная абляция способна привести к усилению кровотечения из прямой кишки за счет отсроченной реэпителизацией слизистой оболочки после проведениея РЧА, время необходимое для достижения полного заживления слизистой оболочки и плоскоклеточной реэпителизации, достигает 16 недель. Другие побочные эффекты РЧА включают легкую или умеренную аноректальную боль и тенезмы.

Также применяется метод аргоноплазменной коагуляции (Argon plasma coagulation therapy in hemorrhagic radiation proctitis following pelvic radiation in gynecological malignancies: Neeraj Jain, Jerath Amitabh Mohan, Sharma Ramita, Sachdeva Kanchan, Kaur Amandeep, Sudan Meena, 2023 г.). Ретроспективно был проведен анализ 29 пациенток с раком шейки матки, получивших лучевую терапию с января 2015 г. по август 2017 г. и страдающих ректальными кровотечениями на фоне лучевого ректита. Им была проведена АПК, сеансы лечения проводились с интервалом в 3 недели. Пациентки прошли 2-4 сеанса лечения.

Двадцать пять из 28 пациентов (90%) были доступны для изучения эффектов и результатов. АПК приводила к стойкой клинической и эндоскопической ремиссии ректального кровотечения в среднем после трех сеансов. После первоначального лечения побочных эффектов не наблюдалось.

Самым близким (прототипом) является способ остановки кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим ректитом, включающий, выполнение эндоваскулярной суперселективной эмболизации прямокишечных артерий (RU 2681505 С2). Эмболизацию выполняют с использованием нелизирующихся микрочастиц поливинилалкоголя размером 350-500 микрон путем суперселективного введения в область устьев дистальных ветвей верхней ректальной артерии под рентгенологическим контролем, с использованием неионных контрастных веществ до появления ретроградного сброса. В качестве конкретного примера был рассмотрен клинический случай пациентки 58 лет, с диагнозом лучевой язвенно-геморрагический ректит 3 степени. В анамнезе хирургическое вмешательство в объеме: «правосторонняя гемиколэктомия с наложением энтеротрансверзоанастомоза». Спустя месяц после хирургического лечения кровотечения возобновились и усилились. Уровень гемоглобина достигал 46 г/л. Была госпитализирована в стационар. Учитывая отсутствие положительной динамики от консервативного лечения и отказ пациентки от предложенной колостомии, решением консилиума согласовано выполнение рентгеноэндоваскулярной эмболизации верхних ректальных артерий из бассейна нижней мезентериальной артерии.

Однако, у пациентки в течение 2-х месяцев отмечаются выделения из прямой кишки крови. Сохраняются частые позывы к дефекации, которые отмечались и до суперселективной эмболизации; уровень гемоглобина сохранялся в пределах 110 г/л.

Техническим решением является разработка способа комбинированного использования аргоноплазменной коагуляции и селективной эндоваскулярной эмболизации сосудов прямой кишки для купирования кровотечения из прямой кишки при лучевом ректите 4 степени и сокращение сроков лечения.

Указанный технический результат достигается за счет того, что так же, как и в известном способе (прототипе) выполняют селективную эмболизацию артерий препаратом ПВА 300-500.

Особенностью заявляемого способа является то, что устанавливают интродьюсер 5Fr в правую бедренную артерию, катетер позиционируют ниже уровня почечных артерий и выполняют аортографию, после установки источника кровотечения, селективно катетеризируют артерию, являющуюся источником кровотечения и выполняют её эмболизацию препаратом ПВА 300-500, на следующий день проводят аргон-плазменную коагуляцию ангиоэктазией зоны кровотечения по периферии язвенного дефекта в потоке 0,3 л/мин, режим FORCED APC, эффект 2, 25 Вт.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Фотоиллюстрация эндоскопического исследования: нижнеампулярный отдел прямой кишки.

Фиг. 2 - Ангиография верхних ректальных артерий из бассейна нижней мезентериальной артерии до селективной эмболизации.

Фиг. 3 - Ангиография верхних ректальных артерий из бассейна нижней мезентериальной артерии после селективной эмболизации.

Фиг. 4 - Эндосокпическая картина нижнеампулярного отдела прямой кишки во время проведения АПК.

Фиг. 5 - Эндосокпическая картина верхнеампулярного отдела прямой кишки во время проведения АПК.

Фиг. 6 - Фотоиллюстрация: верхнеампулярный отдел через месяц после выполнения АПК и селективной эмболизации.

Фиг. 7 - Фотоиллюстрация: нижнеампулярный отдел через месяц после выполнения АПК и селективной эмболизации.

Фиг. 8 - Фотоиллюстрация: верхнеампулярный отдел через 3 месяца после выполнения АПК и селективной эмболизации.

Фиг. 9 - Фотоиллюстрация: нижнеампулярный отдел через 3 месяца после выполнения АПК и селективной эмболизации.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациентам с поздним лучевым геморрагическим ректитом проводят селективную эндоваскулярную эмболизацию сосудов прямой кишки.

Под местной анестезией 0,5% р-ом Новокаина выполняют установку интродьюсера 5Fr в правую бедренную артерию. Катетер (например, модификации PigTail) позиционируют ниже уровня почечных артерий, выполняют аортографию и устанавливают источник кровотечения. После чего выполняют селективную эмболизацию артерии, питающую прямую кишку и являющейся источником кровотечения препаратом ПВА 300-500.

Проводят контрольную ангиографию, и если отмечается стаз контрастного вещества в проксимальных сегментах верхней прямокишечной артерии, то катетер и инструменты удаляют. Гемостаз. На место пункции правой бедренной артерии накладывают асептическую давящую повязку.

На следующий день, при кровотечении из прямой кишки и снижения уровня гемоглобина, производят аргон-плазменную коагуляцию ангиоэктазией зоны кровотечения по периферии язвенного дефекта в потоке 0,3 л/мин, режим FORCED APC, эффект 2, 25 Вт.

Выводы

Так как прямая кишка получает кровоснабжение из верхней прямокишечной артерии, являющейся концевой ветвью нижней брыжеечной артерии, а так же из средних и нижних прямокишечных артерий, являющихся ветвями внутренних подвздошных артерий, то это позволило применить метод селективной эндоваскулярной эмболизации для артерий, являющихся наиболее массивным источником кровотечения, что снизило интенсивность кровотечения при лучевом язвенно-геморрагическом ректите 4 степени, а также применить АПК ангиоэктазий по периферии краев язвенного дефекта, причем риски некротизации прямой кишки были минимальны. Также к плюсам данного способа можно отнести, что он не требует длительного срока лечения или оперативных вмешательств.

Клинический пример

Пациентка А., 72 года. Основной диагноз: N30.4 Лучевой цистит 2 ст. K62.7 Лучевой язвенно-геморрагический ректит IV ст.

Фоновое: Рак шейки матки ycT2bN0M0, стадия IIB. Химиолучевое лечение в октябре-декабре 2019 г. (Дистанционная лучевая терапия СОД 50Гр + внутриполостная лучеваяя СОД 45Гр + 5 циклов МХТ цисплатином), ремиссия. III кл. группа.

Осложнение: D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). Анамнез: В октябре-декабре 2020 г.: курс химиолучевого лечения по поводу с-r шейки матки. Гистология: плоскоклеточный рак. С 29.05 по 03.06.2020 г.: госпитализация по м/жительства с д/з: постлучевой цистит.

МРТ органов малого таза от 21.04.2020 г.: Состояние после химиолучевого лечения. Постлучевой цистит. Данных за рецидив нет. Цистоскопия - лучевой цистит 2 ст. Колоноскопия - язва прямой кишки, лучевой геморрагический ректит (Фиг. 1, Фиг.2).

На момент госпитализации 22.03.2021 г.: кишечные кровотечения продолжаются и сопровождаются выраженным болевым синдромом. Уровень гемоглобина при поступлении 75 г/л. Консервативное лечение не позволило достигнуть купирования кровотечения из прямой кишки. Уровень гемоглобина 23.03.2021 г. снизился до 61г/л. Кровотечения продолжались. 24.03.2021 г. Выполнена гемотрансфузия 2-х эритроцитарных взвесей. Достигнут уровень гемоглобина 96 г/л. Кровотечения из прямой кишки продолжались. От проведения экстирпации прямой кишки пациентка отказалась.

Пациентке была выполнена селективная эндоваскулярная эмболизация дистальных сегментов верхней прямокишечной артерии препаратом ПВА 300-500.

Селективная эндоваскулярная эмболизация сосудов прямой кишки проводилась следующим образом.

Под местной анестезией 0,5% р-ом Новокаина выполнена установка интродьюсера 5Fr в правую бедренную артерию. Катетер модификации PigTail позиционирован ниже уровня почечных артерий и выполнена аортография, по результатам которой установлено, xnj источником кровотечения являются дистальные сегменты верхней прямокишечной артерии. Последовательно селективно катетеризирована верхняя прямокишечная артерия, выполнена эмболизация препаратом ПВА 300-500. При контрольной ангиографии отмечается стаз контрастного вещества в проксимальных сегментах верхней прямокишечной артерии. Гемостаз адекватный (Фиг. 3).

Катетер, инструменты удалены. Гемостаз. Асептическая давящая повязка на место пункции правой бедренной артерии. Введено контрастного вещества 250 мл Ксенетикс 300.

Однако кровотечения из прямой кишки продолжались, 27.03.2021 г. уровень гемоглобина снизился до 89 г/л.

28.03.2021 г. была проведена аргоноплазменная коагуляция ангиоэктазий по периферии язвенного дефекта. Кровотечение остановлено. Эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения нет.

Аргоноплазменная коагуляция

В ректосигмоидном отделе определяется язвенный дефект овальной формы, бледно-розового цвета, с налетом фибрина на поверхности, с участками фиброза по краям, размерами около 8-9 мм. В зоне язвенного дефекта и по периферии из ангиоэктазий отмечается вялое капиллярное кровотечение. В потоке 0,3 л/мин, режиме FORCED APC, эффект 2,25 Вт произведена аргон-плазменная коагуляция зоны кровотечения (Фиг. 4, Фиг.5). Кровотечение остановлено. В нижнеампулярном отделе прямой кишки определяется язвенный дефект округлой формы, ярко-розового цвета, дно язвы ниже окружающей слизистой, покрыто толстым слоем фибрина, края ровные, размерами около 4 см. В зоне краев дефекта и по периферии из ангиоэктазий отмечается активное капиллярное кровотечение. В потоке 0,3 л/мин, режиме FORCED APC, эффект 2, 25 Вт произведена аргон-плазменная коагуляция зоны кровотечения. Кровотечение остановлено. Эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения нет.

После проведенного лечения пациентка не отмечала выделения крови из прямой кишки и была выписана из стационара 30.03.2021 г. с положительной динамикой.

Контрольный осмотр через 1 месяц. 27.04.2021 г. пациентка была госпитализирована для проведения консервативного лечения лучевого язвенно-геморрагического ректита 4 ст. Уровень гемоглобина при поступлении 99 г/л. Жалоб нет. Пациентка живет полноценной жизнью, адаптирована. За время наблюдения кровотечений из прямой кишки не отмечено. 28.04.2021 г. выполнена ректосигмоскопия, взята биопсия. Ректосигмоскопия от 28.04.2021 г.

Заключение: Эндоскопическая картина рубцующейся язвы ректосигмоидного отдела толстой кишки. Эндоскопическая картина постлучевой язвы нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Эндоскопическая картина радиационного проктита - 3 степени (Фиг. 6, Фиг.7).

Учитывая положительную динамику от проведенного лечения, а также картину эндоскопического исследования прямой кишки выставлен диагноз: K62.7 Лучевой язвенно-геморрагический ректит 3 ст.

Биопсия от 28.04.2021 г.: Биопсия: кусочек ткани. №1 Серый кус. разм. 0,3 см -1. кусочки ткани. №2 Серые кус. разм. 0,2-0,3см -2-4. Всего 4 кус.

Микроскопическое описание №1. В материале биопсии фрагменты грануляционной ткани, фрагмент грубоволокнистой соединительной ткани, фибрин. №2. Фрагменты слизистой толстой кишки, фрагменты грануляционной ткани, покрытые фибрином.

Морфологическое заключение: Опухоли не обнаружено.

Контрольный осмотр через 3 месяца. 28.06.2021 г. пациентка была госпитализирована для проведения консервативного лечения лучевого язвенно-геморрагического ректита 3 ст. Уровень гемоглобина при поступлении 103 г/л. Жалоб нет. Пациентка живет полноценной жизнью, адаптирована. За время наблюдения кровотечений из прямой кишки не отмечено. 29.06.2021 г. Выполнена ректосигмоскопия, отмечена положительная динамика. Ректосигмоскопия от 29.06.2021 г.

Заключение: Эндоскопическая картина зарубцевавшейся язвы ректосигмоидного отдела толстой кишки. Эндоскопическая картина постлучевой зарубцевавшейся язвы нижнеампулярного отдела прямой кишки. Эндоскопическая картина радиационного проктита 3 степени, положительная динамика по сравнению с данными предыдущего исследования (Фиг. 8, Фиг.9).

Предложенный способ лечения позволяет добиться купирования кровотечения из прямой кишки при лучевом ректите 4 степени, сократить общие сроки лечения, улучшить качество жизни и социальную адаптацию пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии и медицинской радиологии. Устанавливают интродьюсер 5Fr в правую бедренную артерию, катетер позиционируют ниже уровня почечных артерий и выполняют аортографию, после установки источника кровотечения селективно катетеризируют артерию, являющуюся источником кровотечения, и выполняют её эмболизацию препаратом ПВА 300-500, на следующий день проводят аргон-плазменную коагуляцию ангиоэктазией зоны кровотечения по периферии язвенного дефекта в потоке 0,3 л/мин, режим FORCED APC, эффект 2, 25 Вт. Способ лечения позволяет добиться купирования кровотечения из прямой кишки при лучевом ректите 4 степени, сократить общие сроки лечения, улучшить качество жизни и социальную адаптацию пациентов. 9 ил.

Способ комбинированного лечения позднего лучевого геморрагического ректита IV степени, включающий селективную эмболизацию артерий препаратом ПВА 300-500, отличающийся тем, что устанавливают интродьюсер 5Fr в правую бедренную артерию, катетер позиционируют ниже уровня почечных артерий и выполняют аортографию, после установки источника кровотечения селективно катетеризируют артерию, являющуюся источником кровотечения, и выполняют её эмболизацию препаратом ПВА 300-500, на следующий день проводят аргон-плазменную коагуляцию ангиоэктазией зоны кровотечения по периферии язвенного дефекта в потоке 0,3 л/мин, режим FORCED APC, эффект 2, 25 Вт.