СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНЦИДЕНТАЛОМ ГИПОФИЗА Российский патент 2024 года по МПК G01N33/53 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к дифференциальной диагностике инциденталом гипофиза (далее – ИГ). Способ может быть использован врачами-эндокринологами (врачами общей практики, врачами-терапевтами, врачами-детскими эндокринологами) первичного звена при определении морфологического типа аденомы гипофиза (далее – АдГ) и при планировании тактики ведения пациента с ИГ.

Уровень техники

Аденомы гипофиза (АдГ) – как правило, доброкачественные новообразования, исходящие из паренхиматозных клеток передней доли гипофиза [NicolaiMaldaner, CarloSerra, OliverTschopp, ChristophSchmid, OliverBozinov, LucaRegli, ModernManagementofPituitaryAdenomas- CurrentStateofDiagnosis, TreatmentandFollow-Up// Praxis(2018) Jul; Vol. 107(15), pp. 825-835. doi: 10.1024/1661-8157/a003035].

Первым этапом постановки диагноза аденомы гипофиза может стать как ИГ, так и специфические жалобы пациента. Инциденталома гипофиза – объемное образование, случайно выявленное при проведении магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ) или компьютерной томографии (далее – КТ) головы, не сопровождающееся явными клиническими симптомами нарушения гормональной секреции [Клинические рекомендации «Инциденталомы гипофиза», 2021].

В настоящее время информация о точности диагностики различных форм аденом гипофиза врачами в рутинной практике отсутствует, однако, по мнению экспертов, эта дифференциальная диагностика является сложной, что приводит к существенной задержке в постановке правильного диагноза и, следовательно, к ухудшению исходов пациентов.

Из уровня техники известны клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов [Клинические рекомендации «Инциденталомы гипофиза». Российская ассоциация эндокринологов, 2021]. Авторы перечислили, чем отличаются друг от друга морфологические типы АдГ (кортикотропинома, тиреотропинома, гонадотропинома, соматотропинома, пролактинома и плюригормональная аденома). Таким образом, кортикотропинома характеризуется повышенной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактинома – пролактина (ПРЛ), соматотропинома – соматотропного гормона (СТГ), тиреотропинома – тиреотропного гормона (ТТГ), гонадотропинома – фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Плюригормональная АдГ может секретировать в повышенных количествах и СТГ, и ПРЛ, и ТТГ, и другие гормоны в различных комбинациях.

Наиболее близкими к заявленному способу являются способы диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний [Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Учебное пособие «Алгоритмы диагностики лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний», 2011]. В работе проанализированы следующие гипоталамо-гипофизарные заболевания: акромегалия, синдром гиперкортицизма, синдром гиперпролактинемии. Авторы представили способы диагностики каждого из вышеперечисленных заболеваний по отдельности.

Среди недостатков данного способа следует отметить принципиальное отличие от заявляемого способа, заключающееся в отсутствии представления способов дифференциальной диагностики нескольких гипоталамо-гипофизарных заболеваний.

Кроме того, из уровня техники известны способы дифференциальной диагностики ИГ, раскрытые в источнике: Федеральные клинические рекомендации «Инциденталомы гипофиза: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения» (под ред. Академика РАН И.И. Дедова, академика РАН Г.А. Мельниченко и др., 2015 г.), где приведен список лабораторных исследований, необходимых для определения при диагностике наличия гормональной активности ИГ.

Недостатком известного способа является то, что в источнике не описана полная последовательность действий при лабораторных исследованиях, отсутствуют данные о том, в каких случаях необходимо проводить анализ на биологически активный пролактин, а также нет данных о комбинации тех или иных лабораторных показателей для диагностирования той или иной гормонально-активной АдГ.

Техническим результатом заявленного изобретения является потенциальное повышение точности и объективности дифференциальной диагностики ИГ, на основе данных, полученных при клиническом обследовании больного, определению предполагаемого морфологического типа АдГ: кортико-, сомато-, тирео-, гонадотропинома, пролактинома или гормонально неактивная АдГ, что позволит на основании проведенной дифференциальной диагностики дать обоснованные рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Технический результат достигается тем, что способ дифференциальной диагностики ИГ включает:

проведение клинического обследования пациента с диагностированной аденомой гипофиза (АдГ);

определение комплекса диагностически значимых показателей, включающего данные анамнеза и лабораторно-инструментального обследований:

пол,

возраст,

наличие менопаузы,

нарушение менструального цикла,

наличие сахарного диабета,

концентрация свободного кортизола в суточной моче,

результаты малой пробы с дексаметазоном (МПД),

концентрация кортизола в крови (утро),

концентрация адренокортикотропного гормона (АКТГ),

концентрация кортизола в вечерней слюне,

концентрация пролактина (ПРЛ),

уровень мономерного пролактина,

концентрация инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1),

концентрация соматотропного гормона (СТГ),

концентрация свободного тироксина (свободный Т4),

концентрация тиреотропного гормона (ТТГ),

уровень тестостерона,

концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и концентрация лютеинизирующего гормона (ЛГ),

размер аденомы гипофиза (АдГ), наличие масс-эффекта, а также наличие примыкания аденомы гипофиза к перекресту зрительных нервов.

концентрация фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов.

Затем проводят анализ полученных данных на предмет установления морфологического типа АдГ:

- при отрицательном результате малой дексаметазоновой пробы (МПД), значении свободного кортизола в суточной моче > 400 нмоль/л, значении АКТГ > 10 пг/мл диагностируют кортикотропиному;

- при отсутствии проведения малой дексаметазоновой пробы (МПД), значении кортизола в вечерней слюне > 9,4 нмоль/л, концентрации свободного кортизола в суточной моче > 400 нмоль/л, значении АКТГ > 10 пг/мл диагностируют кортикотропиному;

- при значении результата пробы на ПРЛ, взятой у женщины в менопаузе или у мужчины, ≥ 4000 мЕд/л диагностируют пролактиному;

- при значении результата пробы на ПРЛ, взятой у женщины на 3-9 день менструального цикла, ≥ 4000 мЕд/л диагностируют пролактиному;

- при значении пробы на ПРЛ ≥ 4000 мЕд/л, пробы на мономерный ПРЛ выше нормы диагностируют пролактиному;

- при значении концентрации ИФР-1 превышающего в 1,5 раза верхнюю границу референса лаборатории диагностируют соматотропиному;

- если значение концентрации ИФР-1 меньше, чем верхняя граница референса лаборатории, умноженная на 1,5, при наличии в анамнезе пациента сахарного диабета, при отсутствии подавления СТГ (в реакции гормона роста на гипергликемию) < 1 нг/мл диагностируют соматотропиному;

- если значение концентрации ИФР-1 меньше, чем верхняя граница референса лаборатории, умноженная на 1,5, при отсутствии в анамнезе пациента сахарного диабета проверяют ритм секреции СТГ в течение 2-х часов с 30 минутными интервалами с расчётом среднего значения СТГ, при полученном значении СТГ > 2,5 нг/мл диагностируют соматотропиному;

- при значениях свободного Т4 > 22,0 пмоль/л и ТТГ ≥ 0,4 мЕд/л диагностируют тиреотропиному;

- при значении у мужчин концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов (ФСГ и ЛГ) > 2 Ед/л при повышенном уровне тестостерона диагностируют гонадотропиному.

Кроме того, способ дифференциальной диагностики предусматривает, что полученные выше данные используют для оценки размера АдГ: при значении диаметра АдГ ≤ 10 мм – диагностируют микроАдГ, при значении диаметра АдГ > 10 мм – диагностируют макро АдГ.

Таким образом, на основании полученных данных диагностируют морфологический тип аденомы гипофиза, и в зависимости от типа ИГ дают рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Способ дифференциальной диагностики инциденталом гипофиза поясняется следующими изображениями:

фиг.1 – представлена общая схема проведения дифференциальной диагностики ИГ;

фиг.2 – способ дифференциальной диагностики инциденталом - диагностика кортикотропиномы (фрагмент 1 на фиг.1);

фиг.3 – способ дифференциальной диагностики инциденталом - диагностика пролактиномы (фрагмент 2 на фиг.1);

фиг.4 – способ дифференциальной диагностики инциденталом – диагностика соматотропиномы (фрагмент 3 на фиг.1);

фиг.5 – способ дифференциальной диагностики инциденталом – диагностика тиреотропиномы (фрагмент 4 на фиг. 1);

фиг.6 – способ дифференциальной диагностики инциденталом – диагностика гонадотропиномы (фрагмент 5 на фиг.1);

фиг.7 – способ дифференциальной диагностики инциденталом – диагностика гормонально активных/неактивных АдГ (фрагмент 6 на фиг.1).

Раскрытие изобретения

Инциденталома гипофиза - объёмное образование, случайно выявленное при МРТ и/или при проведении КТ (рентгеновская) головного мозга, не сопровождающееся явными клиническими симптомами нарушения гормональной секреции. Наиболее частыми причинами проведения МРТ/КТ головы являются головная боль, различная неврологическая симптоматика, черепно-мозговые травмы.

Выделяют следующие морфологические типы АдГ:

кортикотропинома, характеризующаяся экспрессией АКТГ;

соматотропинома, характеризующаяся экспрессией СТГ;

тиреотропинома, характеризующаяся экспрессией ТТГ;

гонадотропинома, характеризующаяся экспрессией ФСГ и ЛГ;

пролактинома, характеризующаяся экспрессией ПРЛ;

гормонально-неактивная АдГ, характеризующаяся отсутствием патологически повышенной гормональной активности;

гормонально-активная АдГ, плюригормональная, характеризующаяся гиперсекрецией более чем одного гормона.

Макро- и микроаденома гипофиза, которая определяется размером:

- при диаметре АдГ менее или равном 10 мм считают ее микроАдГ;

- при диаметре АдГ более 10 мм – макроАдГ.

В результате проведения дифференциальной диагностики ИГ определяют морфологический тип АдГ, дают рекомендации по ее лечению и дальнейшему ведению пациента, или делают заключение об отсутствии необходимости назначать лечение и направлении пациента под наблюдение.

Способ проведения дифференциальной диагностики ИГ заключается в следующем.

Для дифференциальной диагностики инцидентом гипофиза определен комплекс диагностически значимых показателей, включающий данные анамнеза и лабораторно-инструментального обследований:

Пол (мужской /женский);

Возраст (лет);

Наличие менопаузы (да/ нет), (если пациент женщина);

Нарушение менструального цикла (да/ нет), (если пациент женщина);

Наличие сахарного диабета (да/ нет);

Свободный кортизол в суточной моче (нмоль/сут);

Малая проба с дексаметазоном (нмоль/л);

Кортизол в крови (утро) (нмоль/л);

Адренокортикотропный гормон - АКТГ (пг/мл);

Кортизол в вечерней слюне (нмоль/л);

Пролактин ПРЛ (нг/мл; мЕд/л);

Мономерный (биологически активный) ПРЛ (мЕд/л);

Инсулиноподобный фактор роста 1 - ИФР-1 (нг/мл);

Реакция гормона роста (соматотропного гормона) на гипергликемию (нг/мл);

Ритм секреции соматотропного гормона - СТГ (нг/мл), (если у пациента имеется сахарный диабет);

Свободный тироксин - свободный Т4 (пмоль/л);

Тиреотропный гормон - ТТГ (мЕд/л);

Тестостерон (нмоль/л), (если пациент – мужчина);

Фолликулостимулирующий гормон - ФСГ (Ед/л), если пациент – женщина репродуктивного возраста, имеющая нарушения менструального цикла, или мужчина с уровнем тестостерона, выходящим за рамки рефрентных значений;

Лютеинизирующий гормон - ЛГ (Ед/л), если пациент – женщина репродуктивного возраста, имеющая нарушения менструального цикла, или мужчина с уровнем тестостерона, выходящим за рамки рефренных значений;

Микро/макроАдГ (да/ нет);

Наличие масс-эффекта (да/ нет);

Примыкание АГ к перекресту зрительных нервов (да/ нет);

Ниже представлена таблица 1 с референсными значениями показателей, по которым дают оценку и проводят диагностику.

Пациенту с уже обнаруженной/диагностированной АдГ (с инциденталомой) после проведения КТ или МРТ проводят следующие гормональные исследования: свободный кортизол в суточной моче, пролактин (в любой день для мужчин и женщин в менопаузе и на 3-9 день менструального цикла для женщин репродуктивного периода), инсулиноподобный фактор роста 1 типа (ИФР-1), свободный тироксин и тиреотропный гормон (свободный Т4 и ТТГ), тестостерон (в случае если пациент – мужчина), ЛГ и ФСГ (если пациент – мужчина либо женщина репродуктивного возраста, имеющая нарушения менструального цикла).

Диагностика кортикотропиномы.

Если значение свободного кортизола в суточной моче больше 100 нмоль/сутки, оценивают, проведена ли у пациента малая проба с дексаметазоном (МПД). В случае, если имеется отрицательный результат МПД, а концентрация свободного кортизола в суточной моче больше 400 нмоль/л, то необходимо провести анализ на АКТГ. Если МПД не проводилась, то необходимо проверить вечернюю слюну на кортизол (забор слюны проводят в 23:00). Если полученное значение кортизола в вечерней слюне больше 9,4 нмоль/л и концентрация свободного кортизола в суточной моче больше 400 нмоль/л, то необходимо провести анализ крови на АКТГ. В этом и в предыдущем случае, если результат АКТГ больше 10 пг/мл, то у пациента диагностируют кортикотропиному (фиг. 2).

Данному пациенту выдают направление в специализированный стационар для решения вопроса о проведении эндоскопического трансназального удаления опухоли.

При значении АКТГ менее или равным 10 пг/мл, проводят компьютерную томографию надпочечников (КТ надпочечников) для исключения синдрома Иценко-Кушинга (СИК), который свидетельствует о наличии гиперкортицизма не зависимого от АГ.

Диагностика пролактиномы

Если пациент – женщина в менопаузе или мужчина, то необходимо взять пробу на пролактин в любой день. В случае, если женщина находится в репродуктивном периоде, то берется проба на ПРЛ на 3–9 день менструального цикла. В первую очередь, необходимо оценить наличие гиперпролактинемии.

Если результат менее и равен 4000 мЕд/л, то необходимо исключить прием препаратов, вызывающих повышение пролактина, и далее оценить уровень мономерного пролактина (биологически активного). В случае, если данный пролактин повышен или концентрация общего пролактина больше 4000 мЕд/л, можно сделать вывод, что у пациента пролактинома (фиг.3).

В случае, если у пациента диагностирована пролактинома, ему следует назначить медикаментозное лечение агонистами дофамина и выполнить контроль ПРЛ через месяц.

Диагностика соматотропиномы

Следующий фрагмент (фиг.4) представляет диагностику соматотропиномы, которая начинается с оценки концентрации ИФР-1.

Концентрация ИФР-1 в 1,5 раза выше верхней границы нормы, свидетельствует о наличии у пациента соматотропиномы.

Если концентрация ИФР-1 меньше, чем верхняя граница нормы, умноженная на 1,5, то необходимо оценить реакцию СТГ на глюкозу (0, 30, 60, 90 и 120 минуты) или проверить ритм секреции СТГ в течение 2-х часов с 30 минутными интервалами с расчётом среднего значения СТГ. Первое проводится, если у пациента нет сахарного диабета, а второе – если он имеется. Отсутствие подавления СТГ менее 1 нг/мл на фоне приема глюкозы и среднее значение СТГ более 2,5 нг/мл указывает о наличии соматотропиномы.

В случае диагностики соматотропиномы пациента с инциденталомой следует направить в специализированный стационар для решения вопроса о проведении эндоскопического трансназального удаления опухоли.

Диагностика тиреотропиномы

Для подтверждения или исключения тиреотропиномы необходимо оценить результаты анализов на свободный тироксин (свободный Т4) и тиреотропный гормон (ТТГ) (фиг.5). При комбинации значения свободного Т4 более 22,0 пмоль/л и ТТГ более или равном 0,4 мЕд/л можно заподозрить наличие у пациента тиреотропиномы. В этом случае ему необходимо выдать направление в специализированный эндокринологический стационар для подтверждения диагноза.

Способ позволяет также диагностировать вторичный гипотиреоз с помощью данных анализов. Для постановки такого диагноза необходимо, чтобы концентрация свободного Т4 был ниже 9,0 пмоль/л, а ТТГ – ниже 4,0 мЕд/л.

Диагностика гонадотропиномы

Если говорить о диагностике гонадотропиномы, то, в первую очередь, следует обратить внимание на пол пациента (фиг.6) – диагностика гонадотропиномы у женщин в первичном звене не представляется возможной.

Если пациент мужчина, то начать надо с оценки концентрации тестостерона. Если уровень данного гормона повышен или снижен, то необходимо оценить концентрацию фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. При повышенном значении тестостерона и концентрации, как ФСГ, так и ЛГ более 2 Ед/л можно предположить наличие гонадотропиномы. В данном случае необходимо отправить пациента в специализированный эндокринологический стационар для уточнения диагноза и решения вопроса об удалении АдГ. Если уровень тестостерона ниже референтного интервала, а ФСГ и ЛГ превышают верхнюю границу референсного интервала, то повышение ЛГ и ФСГ не связано с аденомой гипофиза. В этом случае дается направление к врачу-урологу (андрологу).

Диагностика гиперпролактинемического гипогонадизма и гипогонадотропного гипогонадизма (у мужчин)

Способ позволяет диагностировать гиперпролактинемический гипогонадизм и гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин. Такие диагнозы можно поставить, если было выявлено снижение тестостерона и не было одновременного повышения ФСГ и ЛГ выше нормальных референсных значений. Тогда в случае, если ПРЛ повышен (анализ уже сделан, см. фиг.6), делается вывод о наличии гиперпролактинемического гипогонадизма, а если не повышен – гипогонадотропного гипогонадизма. В первом случае следует сделать назначение каберголина (агонист дофамина), во втором – направить пациента на обследование в специализированный эндокринологический стационар.

Диагностика гиперпролактинемического гипогонадизма и гипогонадотропного гипогонадизма (у женщин).

Если пациент женщина, то необходимо сначала узнать о наличии менопаузы. Если менопаузы нет, то спросить о наличии нарушений менструального цикла. Врача в данном случае должны интересовать такие нарушения как длительность и регулярность менструального цикла. В случае наличия любого из вышеперечисленных нарушений необходимо назначить анализы на ЛГ и ФСГ в любой день менструального цикла. Если ФСГ не превышает 15 Ед/л, то проверяется концентрация ПРЛ. Если концентрация ПРЛ выше нормы, а одновременного повышения ФСГ выше 10 Ед/л и ЛГ выше 10 Ед/л не наблюдается, то следует сделать вывод о наличии у пациентки гиперпролактинемического гипогонадизма и назначить ей каберголин. Контроль концентрации ПРЛ после инициации терапии каберголином проводится через 1 месяц с целевой концентрацией гормона - в пределах референсного интервала, при необходимости доза каберголина корректируется. Через 3 месяца после нормализации концентрации пролактина необходимо произвести контроль ЛГ, ФСГ, провести УЗИ органов малого таза и назначить пациентке консультацию гинеколога.

Также консультацию гинеколога следует назначить, если не наблюдалось повышения ПРЛ, но значение ФСГ превысило 10 Ед/л, а ЛГ – 10 Ед/л.

Если в результатах гормонального исследования крови у пациентки наблюдается одновременное повышение ПРЛ выше нормы, ФСГ выше 10 Ед/л, ЛГ выше 10 Ед/л, то пациентку следует направить на обследование в специализированный эндокринологический стационар. Если ПРЛ не оказался выше референсного значения, ФСГ и ЛГ в результатах обследования не были одновременно выше 10 Ед/л и 10 Ед/л, соответственно, то пациентке необходимо выдать направление в специализированный стационар.

Диагностика макро/микроаденомы гипофиза.

В случае, если инциденталома не дала результатов по патологически повышенной гормональной активности (гиперсекреции гормонов), то дальнейшие рекомендации по лечению/наблюдению зависят, в первую очередь, от размера АдГ:

- диаметр АдГ менее или равен 10 мм – микроАдГ,

- диаметр АдГ более 10 мм – макроАдГ.

При наличии у пациента макроаденомы надо обратить внимание в заключении МРТ/КТ на упоминание масс-эффекта (воздействие на ножку гипофиза) и примыкания к перекресту зрительных нервов. Если имеется информация о наличии масс-эффекта или примыкания к перекресту зрительных нервов (хиазме), то пациента следует направить к нейрохирургу для решения вопроса о нейрохирургическом лечении.

Если же ни масс-эффекта, ни примыкания к перекресту зрительных нервов (хиазме) не было обнаружено, то пациенту надо дать рекомендацию о повторном выполнении МРТ через 6 месяцев. При наличии у пациента микроаденомы следует выполнить МРТ головы через 12 месяцев.

В случае патологически повышенной гормональной активности, наличия масс-эффекта или примыкания к перекрёсту зрительных нервов - является независимым показанием к проведению нейрохирургического обследования.

Реализация способа дифференциальной диагностики ИГ будет рассмотрена на следующих примерах.

Пример 1.

Пациент А., мужской пол, 45 лет, с эндоселлярной микроаденомой (0,5 х 0,6 х 0,7 см) по данным МРТ головы. При гормональном обследовании получены следующие результаты: ПРЛ 65 747 мЕд/л, ЛГ <0,01 мЕд/л, ФСГ <0,01 мЕд/л, тестостерон – 1,2 нмоль/л, ИФР-1 157 нг/мл, ТТГ 0,789 мЕд/л, свободный Т4 15,4 пмоль/л, свободный кортизол в суточной моче 245 нмоль/сут.

Согласно способу дифференциальной диагностики, у данного пациента гиперпролактинемический гипогонадизм и пролактинома (микроаденома). Рекомендуется назначение каберголина с дальнейшей оценкой уровня пролактина.

Пример 2.

Пациентка Б., женский пол, 59 лет, обратилась на прием к врачу с жалобами на увеличение размера рук (заметила, что кольца, купленные в прошлом году, не снимаются) и ног (увеличение размера обуви с 37 до 39 размера), сильные головные боли в области висков. В связи с головными болями проведена МРТ головы с контрастированием, которая выявила объемное образование гипофиза (аденому гипофиза) размерами 1,2 х 2,0 х 1,5 см, распространяющуюся инфра- и параселлярно. Менопауза с 50 лет. Результаты гормонального обследования: ПРЛ 367 мЕд/л, ИФР-1 673 нг/мл, ТТГ 1,567 мЕд/л, свободный Т4 12,5 пмоль/л, свободный кортизол в суточной моче 157 нмоль/сут.

Согласно способу дифференциальной диагностики, у данной пациентки имеется соматотропинома (макроаденома). Рекомендуется направление в специализированный стационар для решения вопроса о проведении эндоскопического трансназального удаления аденомы гипофиза.

Пример 3.

Пациент В., мужской пол, 34 лет, с эндоселлярной микроаденомой (0,6 х 0,9 х 0,6 см) по данным МРТ головы. При гормональном обследовании получены следующие результаты: ПРЛ 447 мЕд/л, ЛГ 1,1 мЕд/л, ФСГ 1,99 мЕд/л, тестостерон 2,3 нмоль/л, ИФР-1 143 нг/мл, ТТГ 1,7 мЕд/л, свободный Т4 13,5 пмоль/л, свободный кортизол в суточной моче 565 нмоль/сут. При дообследовании проведена МПД с отрицательным результатом 345 нмоль/л, измерена концентрация АКТГ (результат – 65 пг/мл), что позволило заподозрить кортикотропиному (микроаденомы) и направить пациента в специализированный стационар для решения вопроса о проведении эндоскопического трансназального удаления аденомы гипофиза. Также у пациента данные о концентрациях ЛГ и ФСГ не более верхних границ нормы при значении тестостерона менее референтного интервала свидетельствует о наличии гипогонадотропного гипогонадизма и нуждается в обследовании в специализированном стационаре.

Пример 4.

Пациентка Г., женский пол, 65 лет, с эндо-, супраселлярной макроаденомой (1,6 х 2,3 х 1,7 см) с оттеснением хиазмы зрительных нервов кверху по данным МРТ головы. При гормональном обследовании получены следующие результаты: ПРЛ 448 мЕд/л, ЛГ - 76 мЕд/л, ФСГ - 99 мЕд/л, ИФР-1 143 нг/мл, ТТГ 1,2 мЕд/л, свободный Т4 11,5 пмоль/л, свободный кортизол в суточной моче 376 нмоль/сут. Согласно предлагаемому способу у пациентки гормонально неактивная макроаденома гипофиза с воздействием область зрительного перекреста, что требует направления к нейрохирургу для решения вопроса о нейрохирургическом лечении.

Пример 5.

Пациентка Д., женский пол, 47 лет, с эндо-, инфра-, параселлярной макроаденомой (2,6 х 1,7 х 1,5 см) без влияния на хиазму зрительных нервов по данным МРТ головы. При гормональном обследовании получены следующие результаты: ПРЛ 354 мЕд/л, ЛГ – 4,5 мЕд/л, ФСГ – 6,4 мЕд/л, ИФР-1 200 нг/мл, ТТГ 4,2 мЕд/л, свободный Т4 25,5 пмоль/л, свободный кортизол в суточной моче 189 нмоль/сут. Согласно предлагаемому способу у пациентки тиреотропинома (макроаденома), и требуется госпитализация в специализированный стационар для подтверждения диагноза.

Пример 6.

Пациентка Е., женский пол, 36 лет, с эндо-, супра-, параселлярной макроаденомой (1,5 х 2,0 х 2,2 см) с расстоянием до хиазмы зрительных нервов 4 мм по данным МРТ головы. Менструальный цикл отсутствует в течение 8 месяцев. При гормональном обследовании получены следующие результаты: ПРЛ 234 мЕд/л, ЛГ 4,2 мЕд/л, ФСГ 3 мЕд/л, ИФР-1 189 нг/мл, ТТГ 2,4 мЕд/л, свободный Т4 7,4 пмоль/л, свободный кортизол в суточной моче 256 нмоль/сут. Согласно предлагаемому способу у пациентки макроаденома гипофиза без масс-эффекта на область зрительного перекреста, гипогонадотропный гипогонадизм, вторичный гипотиреоз, в связи с чем необходимо назначение левотироксина с оценкой сводного Т4 через 2-4 недели и обследование в специализированном стационаре.

Пример 7.

Пациент К., мужской пол, 38 лет, с эндо-, супра-, параселлярной макроаденомой (1,4 х 1,9 х 2,4 см) с расстоянием до хиазмы зрительных нервов 2 мм по данным МРТ головного мозга. При гормональном обследовании получены следующие результаты: ПРЛ 60 мЕд/л, ЛГ 24,2 мЕд/л, ФСГ 30,0 мЕд/л, тестостерон 38 нмоль/л, ИФР-1 202 нг/мл, ТТГ 1,4 мЕд/л, свободный Т4 12,3 пмоль/л, свободный кортизол в суточной моче 196 нмоль/сут. Согласно предлагаемому способу у пациента гонадотропинома (макроаденома), в связи с чем требуется госпитализация в специализированный стационар для подтверждения диагноза.

Изобретение относится к медицине, а именно к дифференциальной диагностике инциденталом гипофиза. Способ включает проведение клинического обследования пациента с диагностированной аденомой гипофиза (АдГ); определение комплекса диагностически значимых показателей, анализ полученных данных на предмет установления морфологического типа АдГ: при отрицательном результате малой дексаметазоновой пробы (МПД), значении свободного кортизола в суточной моче > 400 нмоль/л, значении АКТГ > 10 пг/мл диагностируют кортикотропиному; при отсутствии проведения малой дексаметазоновой пробы (МПД), значении кортизола в вечерней слюне > 9,4 нмоль/л, концентрации свободного кортизола в суточной моче > 400 нмоль/л, значении АКТГ > 10 пг/мл диагностируют кортикотропиному; при значении результата пробы на ПРЛ, взятой у женщины в менопаузе или у мужчины, ≥ 4000 мЕд/л диагностируют пролактиному; при значении результата пробы на ПРЛ, взятой у женщины на 3-9 день менструального цикла, ≥ 4000 мЕд/л диагностируют пролактиному; при значении пробы на ПРЛ ≥ 4000 мЕд/л, пробы на мономерный ПРЛ выше нормы диагностируют пролактиному; при значении концентрации ИФР-1, превышающем в 1,5 раза верхнюю границу референса, лаборатории диагностируют соматотропиному; если значение концентрации ИФР-1 меньше, чем верхняя граница референса, лаборатории, умноженная на 1,5, при наличии в анамнезе пациента сахарного диабета, при отсутствии подавления СТГ в реакции на гипергликемию < 1 нг/мл диагностируют соматотропиному; если значение концентрации ИФР-1 меньше, чем верхняя граница референса, лаборатории, умноженная на 1,5, при отсутствии в анамнезе пациента сахарного диабета проверяют ритм секреции СТГ в течение 2-х часов с 30-минутными интервалами, с расчётом среднего значения СТГ, при полученном значении СТГ > 2,5 нг/мл диагностируют соматотропиному; при значениях свободного Т4 > 22,0 пмоль/л и ТТГ ≥ 0,4 мЕд/л диагностируют тиреотропиному; при значении у мужчин концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов (ФСГ и ЛГ) > 2 Ед/л при повышенном уровне тестостерона диагностируют гонадотропиному. Изобретение обеспечивает повышение точности и объективности дифференциальной диагностики инциденталом гипофиза, что позволяет на основании проведенной дифференциальной диагностики дать обоснованные рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. 1 з.п. ф-лы, 7 ил., 7 пр., 1 табл.

1. Способ дифференциальной диагностики инциденталом гипофиза (ИГ), включающий:

проведение клинического обследования пациента с диагностированной аденомой гипофиза (АдГ);

определение комплекса диагностически значимых показателей, включающего данные анамнеза и лабораторно-инструментального обследования:

пол,

возраст,

наличие менопаузы,

нарушение менструального цикла,

наличие сахарного диабета,

концентрация свободного кортизола в суточной моче,

результаты малой пробы с дексаметазоном (МПД),

концентрация адренокортикотропного гормона (АКТГ),

концентрация кортизола в вечерней слюне,

концентрация пролактина (ПРЛ),

уровень мономерного пролактина,

концентрация инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1),

концентрация соматотропного гормона (СТГ),

концентрация свободного тироксина (свободный Т4),

концентрация тиреотропного гормона (ТТГ),

уровень тестостерона,

концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и концентрация лютеинизирующего гормона (ЛГ),

размер аденомы гипофиза (АдГ), наличие масс-эффекта, а также наличие примыкания аденомы гипофиза к перекресту зрительных нервов,

анализ полученных данных на предмет установления морфологического типа АдГ:

- при отрицательном результате малой дексаметазоновой пробы (МПД), значении свободного кортизола в суточной моче > 400 нмоль/л, значении АКТГ > 10 пг/мл диагностируют кортикотропиному;

- при отсутствии проведения малой дексаметазоновой пробы (МПД), значении кортизола в вечерней слюне > 9,4 нмоль/л, концентрации свободного кортизола в суточной моче > 400 нмоль/л, значении АКТГ > 10 пг/мл диагностируют кортикотропиному;

- при значении результата пробы на ПРЛ, взятой у женщины в менопаузе или у мужчины, ≥ 4000 мЕд/л диагностируют пролактиному;

- при значении результата пробы на ПРЛ, взятой у женщины на 3-9 день менструального цикла, ≥ 4000 мЕд/л диагностируют пролактиному;

- при значении пробы на ПРЛ ≥ 4000 мЕд/л, пробы на мономерный ПРЛ выше нормы диагностируют пролактиному;

- при значении концентрации ИФР-1 превышающего в 1,5 раза верхнюю границу референса лаборатории диагностируют соматотропиному;

- если значение концентрации ИФР-1 меньше, чем верхняя граница референса лаборатории, умноженная на 1,5, при наличии в анамнезе пациента сахарного диабета, при отсутствии подавления СТГ в реакции на гипергликемию < 1 нг/мл диагностируют соматотропиному;

- если значение концентрации ИФР-1 меньше, чем верхняя граница референса лаборатории, умноженная на 1,5, при отсутствии в анамнезе пациента сахарного диабета проверяют ритм секреции СТГ в течение 2-х часов с 30 минутными интервалами с расчётом среднего значения СТГ, при полученном значении СТГ > 2,5 нг/мл диагностируют соматотропиному;

- при значениях свободного Т4 > 22,0 пмоль/л и ТТГ ≥ 0,4 мЕд/л диагностируют тиреотропиному;

- при значении у мужчин концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов (ФСГ и ЛГ) > 2 Ед/л при повышенном уровне тестостерона диагностируют гонадотропиному.

2. Способ дифференциальной диагностики по п. 1, отличающийся тем, что полученные данные используют для оценки размера АдГ: при значении диаметра АдГ ≤ 10 мм диагностируют микроАдГ, при значении диаметра АдГ > 10 мм диагностируют макроАдГ.