Способ прогнозирования развития водно-электролитных нарушений у пациентов со сформированной превентивной илеостомой Российский патент 2024 года по МПК G01N33/48 A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкоколопроктологии, и может быть использовано для прогнозирования развития водно-электролитных нарушений у пациентов со сформированной превентивной илеостомой.

Водно-электролитные нарушения являются специфическим осложнением превентивных илеостом, чаще всего формируемых во время операции по поводу рака прямой кишки, и, в конечном итоге, могут привести к хронической почечной недостаточности [1]. Возникающее острое повреждение почек, вызывает незапланированную повторную госпитализацию пациентов в стационар, и, как следствие - задержку или вовсе отказ от адъювантной химиотерапии [2]. Повторные госпитализации подвергают пациентов риску заболеть внутрибольничной инфекцией и повышают расходы на лечение [3]. Частота повторной госпитализации после илеостомии находится в широких пределах, чаще от 20 до 30%, по некоторым данным достигает 43% [4]. Основной причиной повторной госпитализации выступает обезвоживание [2].

Мнения авторов, исследующих причины обезвоживания, зачастую расходятся. Vergara-Fernandez О. и соавт. показали, что язвенный колит выступает в роли независимого предиктора больших потерь жидкости и электролитов [5]. Assaf D. и соавт. выявили, что увеличение тяжести пациентов по шкале ASA, открытые операции, а также повышенный исходный уровень креатинина являются предикторами послеоперационного обезвоживания [6]. Hiramoto Y. и соавт. выявили, что дооперационное отношение нейтрофилов к лимфоцитам в общем анализе крови в группе больных, страдающих большими потерями по стоме было значительно выше, чем в группе пациентов, у которых таких проблем не наблюдалось [7]. Takeda M. и др. выявили, что сахарный диабет является независимым предиктором осложнений, связанных с большими потерями по стоме [8].

Наиболее крупным исследованием в этой области стал опубликованный в 2021 г. ассоциацией колопроктологов Великобритании и Ирландии систематический обзор и метаанализ, оценивающий факторы риска обезвоживания и госпитализации пациентов с илеостомой. В данном исследовании было проанализировано 27089 пациентов. Исследователями были установлены следующие факторы, влияющие на повторную госпитализацию: возраст ≥65 лет, индекс массы тела ≥30 кг/м2, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, почечной патологии, регулярное использование диуретиков, формирование подвздошно-анального анастомоза, а также зависимость от продолжительности пребывания в стационаре после операции. По данным авторов, частота 30- и 60-дневной повторной госпитализации с обезвоживанием, составила 5,0% (диапазон 2,1-13,2%) и 10,3% (диапазон 7,3-14,1%) соответственно [9].

Отсутствие данных о причине возникающих осложнений с позиций морфологии, говорят в пользу актуальности метода прогнозирования развития водно-электролитных нарушений путем исследования морфологических особенностей слизистой оболочки тонкой кишки.

Известен способ прогнозирования повторной госпитализации из-за обезвоживания после формирования у пациентов превентивной илеостомы, состоящий в оценке риска повторной госпитализации с использованием, разработанного авторами онлайн калькулятора. Способ основан на оценке 12 переменных - возраст, пол, курение, диабет, гипертония, статус ASA, тип госпитализации, основной диагноз, выполненная операция, время операции, продолжительность госпитализации и основное заболевание. Модель продемонстрировала хорошую дискриминацию (AUC 0,76, 95% ДИ 0,74-0,79), а тест Хосмера-Лемешоу подтвердил хорошую калибровку (p = 0,50). Модель прогнозирования преобразована в онлайн-калькулятор рисков. Оценка переменных, заносимых в графы онлайн-калькулятора, позволяет получить прогнозируемую 30-дневную вероятность повторной госпитализации [10].

К недостаткам этого известного способа следует отнести оценку в модели только клинических параметров и данных анамнеза, отсутствие учета данных о морфофункциональном состоянии стенки тонкой кишки перед операцией.

Также известен способ прогнозирования повторной госпитализации из-за обезвоживания после формирования илеостомы, состоящий в оценке риска обезвоживания путем оценки 7 предикторов с присвоением количества баллов: класс ASA III (4 балла), женский пол (5 баллов), илео-анальный анастомоз (4 балла), возраст ≥65 лет (5 баллов), сокращенный срок пребывания в стационаре (5 баллов), I-II класса по ASA с наличием воспалительного заболевания кишечника (7 баллов) и артериальной гипертензии (9 баллов). Была разработана 39-балльная пятиуровневая система оценки категорий риска, где 0-2 балла - минимальный риск, 3-8 баллов - низкий риск, 9-14 баллов - средний риск, 15-23 балла- высокий риск, 24-39 - максимальный риск развития обезвоживания. Модель показала хорошие результаты в тестах (AUC = 0,71) и проверочных выборках (AUC = 0,74) и прошла критерий согласия Хосмера-Лемешоу.

Методика не требует специальных средств для своего осуществления [4].

К недостаткам данного известного способа следует отнести также отсутствие оценки морфологических параметров слизистой оболочки тонкой кишки пациентов, а также замечания авторов, что в их исследовании не учитывались случаи, когда происходила амбулаторная коррекция возникающих осложнений.

Предлагаемый способ не имеет прототипа.

Целью заявляемого способа является повышение точности прогнозирования развития водно-электролитных нарушений в послеоперационном периоде после формирования превентивной илеостомы.

Поставленная цель достигается тем, что в способе прогнозирования развития водно-электролитных нарушений у пациентов со сформированной превентивной илеостомой, включающем морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки, ткань исследуют при световой микроскопии, производят подсчет отношения ср. высота ворсинок, мкм/ср. глубина крипт, мкм, при отношении менее 4,38 прогнозируют развитие водно-электролитных нарушений у пациентов, которым планируется формирование превентивной илеостомы.

Сущность предложенного способа заключается в следующем: у пациентов с подозрением на рак или уже с верифицированным раком прямой кишки проводят эндоскопическое исследование терминального отдела подвздошной кишки (илеоскопию). Данное исследование может проводиться в двух вариантах. У пациентов с подозрением на опухоль прямой кишки, при первичной колоноскопии после биопсии опухоли проводят илеоскопию. У пациентов, с верифицированным раком прямой кишки, которым планируется оперативное лечение с предполагаемым формированием илеостомы, проводят илеоскопию дополнительно во время дообследования в предоперационном периоде.

Пациенты перед проведением исследования в течение 5 дней соблюдают бесшлаковую диету, проводят подготовку толстой кишки одним из препаратов - Лавакол, Мовипреп, Пикопреп, Эзиклен, Фортранс.

При проведении илеоскопии проводят щипцовую биопсию 2-3 участков слизистой оболочки стенки подвздошной кишки на расстоянии 15-20 см от баугиньевой заслонки. Полученные биоптаты фиксируют в растворе 10% нейтрального формалина в течение суток. Проводят обезвоживание в изопропиловом спирте в течение 55 минут. Проводят пропитывание парафином - 50 минут. Готовят парафиновые блоки и осуществляют приготовление срезов. Срезы депарафинируют в ксилоле - 10 минут. Проводят срезы в спиртах восходящей концентрации - 20 минут. Окрашивают срезы раствором гематоксилина - 5-10 минут. Промывают срезы в проточной воде - 5 минут. Окрашивают срезы эозином - 2-3 секунды. Промывают в проточной воде - 1 секунда. Обезвоживают срезы в спиртах восходящей концентрации - 20 минут. Просветляют срезы в ксилоле - 15 минут. Заключают срезы в канадский бальзам. Производят оцифровку готовых срезов с использованием сканирующего микроскопа 3DHISTECH Pannoramic DESK (г. Будапешт, Венгрия). Затем при 10-кратном увеличении полученного изображения производят подсчет высоты 10 случайно отобранных ворсинок и глубины 10 случайно отобранных крипт в мкм. Затем находят отношение ср. высота ворсинок, мкм/ср. глубина крипт, мкм. При получении отношения менее 4,38 прогнозируют увеличение риска развития водно-электролитных нарушений в послеоперационном периоде, связанных с большими потерями жидкости и электролитов по превентивной илеостоме.

Работоспособность метода подтверждена при обследовании 57 пациентов, которым была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки по поводу рака с формированием превентивной илеостомы. Им была взята биопсия стенки подвздошной кишки при формировании илеостомы. При оценке биоптатов получено, что у пациентов, у которых отношение ворсинка/крипта было менее 4,38, при однофакторном анализе происходило 5 кратное увеличение риска возникновения водно-электролитных нарушений, и, как следствие - повторной госпитализации по этой причине. (ОШ=4,978, 95% ДИ - 1,127-21,978; р=0,034).

В отличие от способов прогнозирования развития водно-электролитных нарушений у пациентов со сформированной превентивной илеостомой, основанных на анализе клинических особенностей, а также данных анамнеза пациентов, данный способ позволяет выявлять морфологические предикторы данных осложнений. Получение таких данных перед операцией позволяет обосновать выбор варианта превентивной стомы в пользу колостомы, тем самым избегать повторных госпитализаций. Способ является объективным, легко осуществимым в условиях многопрофильного стационара.

Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.

Пример №1.

Пациентка С.В.Н. 70 лет отмечает жалобы на периодическое выделение крови при дефекации. Анамнез заболевания: длительно отмечает жалобы на неустойчивый стул, выделение крови при дефекации - самостоятельно не лечилась. Обратилась в поликлинику по м/ж. Направлена на обследование. Выполнена колоноскопия, ЭГДС, КТ ОГК, ОБП, ОМТ с в/в контрастированием, МРТ ОМТ, ЭХО-КГ, УЗДГ вен нижних конечностей. Выставлен клинический диагноз:

Основной. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки cT2N1M0, CRM+, EMVI-.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии, контролируемая АГ, гипотензия ситуационная, риск ССО 3 (высокий). Целевой уровень АД <130/80 мм.рт.ст.

Проведен онкологический консилиум - показано проведение ХЛТ. С 29.03.23 по 04.05.2023 г проведен курс ХЛТ СОД 50 Гр. При контрольном исследовании через 8 недель - уменьшение размеров опухоли.

Поступила для планового хирургического лечения в онкоколопроктологическое отделение.

Лабораторные показатели перед операцией: К - 3,93 ммоль/л, Na -140, Мочевина 6,1 ммоль/л, Креатинин 78 ммоль/л. СКФ - 58,0 мл/мин/1,73 м2.

В отделении повторно проведена колоноскопия, в том числе илеоскопия, взята биопсия слизистой оболочки из подвздошной кишки согласно описанной методике. Результаты измерений при световой микроскопии: средняя высота ворсинок - 430,4 мкм, глубина крипт - 134,7 мкм., отношение ворсинка/крипта 3,195.

09.08.2023 выполнена операция: лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы.

В п/о периоде на фоне больших потерь жидкости и электролитов у пациентки на 7 сутки после операции диагностирована острая преренальная почечная недостаточность, электролитные нарушения. На фоне проведенной консервативной терапии отмечается положительная динамика - гипертермии нет, стома жизнеспособна, функционирует, болевой синдром купирован, раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением, лабораторные показатели нормализовались. Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии 25.08.2023 под наблюдение хирурга, онколога по месту жительства.

Через 2 недели после выписки 11.09.23 г поступила в экстренном порядке повторно с клинической картиной динамической кишечной непроходимости, гипотензии, ОПП преренального генеза на фоне больших потерь по илеостоме. Обследована, переведена в колопроктологическое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Лабораторные показатели при повторной госпитализации - Hb - 120, Ht - 35,9, Натрий- 139, К - 5,1, Креатинин - 341, Мочевина 11,4.

На фоне проводимой консервативной терапии состояние с положительной динамикой, анализы крови нормализовались, однако при отмене инфузионной терапии отмечено прогрессирование ОПП. В связи с чем пациентка обследована, выполнена колоноскопия, ирригография.

Лабораторные показатели перед закрытием иеостомы - Hb-105, Ht - 32,9, Натрий - 136, К - 4,54, Креатинин - 139,1, Мочевина - 11,3.

22.09.23 г выполнено раннее закрытие илеостомы. П/о период протекал без осложнений. Выписана под наблюдение специалистов по месту жительства. Лабораторные показатели перед выпиской – Hb - 107, Ht - 34,9, Натрий - 143, К - 3,86, Креатинин - 92,6, Мочевина - 2,09.

Таким образом при эндоскопической биопсии показатель ср. высота ворсинок,мкм/ср.глубина крипт, мкм в данном случае был 3,195, в послеоперационном периоде выявлено развитие водно-электролитных нарушений и повторная госпитализация по этому поводу.

Пример №2

Пациентка Н.Н.Н. 62 лет. Поступила в отделение онкоколопроктологии для планового хирургического лечения с жалобами на кровь при акте дефекации. По данным МРТ: МРТ- признаки опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки мрТ2N1. Анамнез жизни: наследственность: отягощена по линии матери. Хронические заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2. Постоянно принимает: Лозартан, канкор, кардиомагнил, аторвастатин.

Клинический диагноз: Основной: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки, cT2N1aM0; IIIA стадия. Состояние после ХЛТ СОД 54 Гр на фоне Капецитабина.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст, Риск 2 ГПОД. Хронический атрофический гастрит. Рубцовая деформация луковицы ДПК

В плановом порядке в рамках дообследования после проведенной ХЛТ пациентке в отделении повторно выполнена колоноскопия, в том числе илеоскопия, взята биопсия слизистой оболочки из подвздошной кишки согласно описанной методике. Результаты измерений при световой микроскопии: средняя высота ворсинок - 308,2 мкм, глубина крипт - 78,33 мкм., отношение ворсинка/крипта 3,935.

Лабораторные показатели перед операцией: К+ - 3,7 ммоль/л, Na+ - 142 ммоль/л, креатинин - 83,5 мкмоль/л, скорость СКФ -68.7 мл/мин/1,73м2.

19.10.2022 выполнена операция - лапароскопическая передняя резекция прямой кишки, с формированием превентивной двуствольной илеостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписалась 09.11.2022 под наблюдение хирурга по месту жительства.

Через 3 недели после операции - повторное поступление в терапевтическое отделение по месту жительства по поводу обезвоживания, ОПН преренального генеза. Проводилась консервативная инфузионно-корригирующая терапия с положительной динамикой, выписана с улучшением.

13.01.2023 г. поступила в плановом порядке на закрытия илеостомы. При осмотре жалоб не предъявляла. Лабораторные показатели перед закрытием илеостомы: К+ - 4,34 ммоль/л, Na+ - 134 ммоль/л, креатинин - 146,7 мкмоль/л, скорость СКФ - 36.1 мл/мин/1,73м2.

Консультирована нефрологом, заключение: имеет место ОПП преренального генеза на фоне водно-электролитных потерь по избыточно-функционирующей илеостоме. На фоне консервативной терапии ОПП разрешилась. Закрытие илеостомы выполнено 16.01.2023 г. Послеоперационный период осложнился серомой п/о раны. Произведено вскрытие и дренирование. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана 03.02.2023 г.

В данном случае при эндоскопической биопсии показатель ср. высота ворсинок, мкм/ср. глубина крипт, мкм был 3,935, в послеоперационном периоде выявлено развитие водно-электролитных нарушений и повторная госпитализация по этому поводу, что явилось противопоказанием к адьювантной ПХТ.

Пример №3.

Пациентка В.М.Г. 55 лет поступила на плановое хирургическое лечение в онкоколопроктологическое отделение. Жалоб на момент осмотра активно не предъявляет. Анамнез заболевания. В связи с появлением болевого синдрома в области пояснично-крестцового отдела и усиления выделений выполнена плановая колоноскопия: на 8 см просвет циркулярно сужен на протяжении до 6 см. Гистологическое исследование № 933 (2364-2366) аденокарцинома прямой кишки G2. МРТ ОМТ от 06,11,2022г. МР-картина опухоли прямой кишки с поверхностной инвазией в мезоректальную клетчатку, без вовлечения потенциального циркулярного края резекции, с умеренной лимфаденопатпей мезоректальных узлов, cT3aN1. Анамнез жизни не отягощен.

Per rectum: тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные. На высоте пальца с трудом достижим дистальный край бугристой циркулярной опухоли, суживает просвет, при тракции опухоль ограничено подвижна.

Клинический диагноз: Рак прямой кишки cT3aN1M0, G2. Состояние после 4 курсов НАПХТ по схеме XELOX.

Лабораторные показатели перед операцией: К+ - 3,88 мМоль/л, Na+ - 141 мМоль/л, Креатинин - 73,5 мкмоль/л, Мочевина 3,69 мМоль/л скорость СКФ -68.7 мл/мин/1,73м2.

В рамках дообследования пациентке в отделении повторно выполнена колоноскопия, в том числе илеоскопия, взята биопсия слизистой оболочки из подвздошной кишки согласно описанной методике. Результаты измерений при световой микроскопии: средняя высота ворсинок - 485,4 мкм, глубина крипт - 96,97 мкм., отношение ворсинка/крипта 5,006.

21.02.2023 г. выполнена операция - лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписалась 02.03.2023 под наблюдение хирурга, онколога по месту жительства.

После операции проведено 4 курса АПХТ по схеме XELOX.

06.07.2023 г. поступила в плановом порядке для закрытия илеостомы. При осмотре жалоб не предъявляла. Лабораторные показатели перед закрытием илеостомы К+ - 3,9 мМоль/л, Na+ - 138 мМоль/л, Мочевина 5,5 мМоль/л креатинин - 74 мкмоль/л, скорость СКФ - 83.4 мл/мин/1,73м2. Закрытие илеостомы выполнено 11.07.2023 г. В послеоперационном периоде отмечена серома п/о раны, дренирована. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана 18.07.2023 г.

В данном случае при эндоскопической биопсии показатель ср. высота ворсинок,мкм/ср.глубина крипт, мкм был равен 5,006, у пациентки не развивались водно-электролитные нарушения.

Пример №4

Пациентка С.М.П. 51 года поступила на плановое лечение в онкоколопроктологическое отделение. Жалобы на периодическое выделение крови при дефекации. Анамнез заболевания: В июле 2022 - отметила эпизод крови в стуле. К врачу обратилась в октябре 2022. При ФКС от 15.02.23 в верхнеампулярном отделе прямой кишки - на 12 см от ануса - бугристая опухоль 4- 5 см в диаметре с глубоким изъязвлением в центре. При МРТ ОМТ - опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки cT3N0. Анамнез жизни не отягощен.

Клинический диагноз: Основной: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки cT3N0M0. II стадия.

Лабораторные показатели перед операцией: К+ - 4,75 ммоль/л, Na+ - 134 ммоль/л, Креатинин - 72,6 мкмоль/л, Мочевина 4,8 ммоль/л скорость СКФ - 86.7 мл/мин/1,73м2.

Во время колоноскопии, выполнена илеоскопия, взята биопсия слизистой оболочки из подвздошной кишки согласно описанной методике. Результаты измерений при световой микроскопии: средняя высота ворсинок - 697,6 мкм, глубина крипт - 109,18 мкм., отношение ворсинка/крипта 6,390.

19.04.2023 г. выполнена операция - роботассистированная резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписалась 02.03.2023 г. под наблюдение хирурга, онколога по месту жительства.

Учитывая результат гистологического исследования (pT3N2a LV1 Pn0 R0), пациентке проведено 7 курсов АПХТ по схеме XELOX с 16.05.23 г. по 05.12.23 г. 8 курс отменен в связи с развившейся цитотоксичностью.

11.01.2024 г. поступила в плановом порядке для закрытия илеостомы. При осмотре жалоб не предъявляла. Лабораторные показатели перед закрытием илеостомы: К+ - 3,9 мМоль/л, Na+ - 135 мМоль/л, Мочевина 4,71 мМоль/л креатинин - 92,6 мкмоль/л, скорость СКФ - 86.3 мл/мин/1,73м2. Закрытие илеостомы выполнено 11.01.2023 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана 17.01.2024 г.

В представленном примере при эндоскопической биопсии показатель ср. высота ворсинок,мкм/ср.глубина крипт, мкм был равен 6,390, у пациентки не развивались водно-электролитные нарушения.

Источники литературы.

1. Sasaki, S., et al., Risk factors for outlet obstruction after laparoscopic surgery and diverting ileostomy for rectal cancer. Surgery Today, 2021. 51: p. 366-373.

2. Borucki, J.P., et al., Risk and consequences of dehydration following colorectal cancer resection with diverting ileostomy. A systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease, 2021. 23(7): p. 1721-1732.

3. Shaffer, V.O., et al., Decreasing hospital readmission in ileostomy patients: results of novel pilot program. Journal of the American College of Surgeons, 2017. 224(4): p. 425-430.

4. Chen, S.Y., et al., Predicting the Risk of Readmission From Dehydration After Ileostomy Formation: The Dehydration Readmission After Ileostomy Prediction Score. Dis Colon Rectum, 2018. 61(12): p. 1410-1417.

5. Vergara-Fernández, O., et al., Predictors of dehydration and acute renal failure in patients with diverting loop ileostomy creation after colorectal surgery. World journal of clinical cases, 2019. 7(14): p. 1805.

6. Assaf, D., et al., Predisposing factors for high output stoma in patients with a diverting loop ileostomy after colorectal surgeries. Annals of Coloproctology, 2023. 39(2): p. 168.

7. Hiramoto, Y., et al., Preoperative neutrophil-lymphocyte ratio is a predictor of high-output ileostomy after colorectal surgery. Anticancer Research, 2019. 39(6): p. 3265-3268.

8. Takeda, M., et al., Factors predictive of high-output ileostomy: a retrospective single-center comparative study. Surgery today, 2019. 49: p. 482-487.

9. Liu, C., et al., Risk factors for readmission with dehydration after ileostomy formation: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease, 2021. 23(5): p. 1071-1082.

10. Alqahtani, M., et al., Can we better predict readmission for dehydration following creation of a diverting loop ileostomy: development and validation of a prediction model and web-based risk calculator. Surg Endosc, 2020. 34(7): p. 3118-3125.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкоколопроктологии, и может быть использовано для прогнозирования больших потерь жидкости и электролитов по превентивной илеостоме, приводящих к обезвоживанию и повторной госпитализации пациентов. У пациентов, которым была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки по поводу рака с формированием превентивной илеостомы, перед операцией проводят илеоскопию и берут биопсию слизистой оболочки из терминального отдела подвздошной кишки. При световой микроскопии микропрепаратов, полученных из биоптатов, определяют отношение ср. высота ворсинок, мкм/ср. глубина крипт, мкм. При значении менее 4,38 прогнозируют развитие водно-электролитных нарушений. Изобретение обеспечивает повышение точности прогнозирования развития водно-электролитных нарушений в послеоперационном периоде после формирования превентивной илеостомы. 4 пр.

Способ прогнозирования развития водно-электролитных нарушений у пациентов, которым была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки по поводу рака с формированием превентивной илеостомы, которым перед операцией проводят илеоскопию и берут биопсию слизистой оболочки из терминального отдела подвздошной кишки, отличающийся тем, что при световой микроскопии микропрепаратов, полученных из биоптатов, определяют отношение средняя высота ворсинок, мкм/седняя глубина крипт, мкм, и при значении менее 4,38 прогнозируют развитие водно-электролитных нарушений.