Способ лечения невропатического болевого синдрома с использованием мультимодальной лекарственной терапии при травмах периферической нервной системы Российский патент 2024 года по МПК A61K31/195 A61K31/137 A61K31/41 A61P25/02 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки и мониторинга эффективности лечения невропатического болевого синдрома (НБС) любого генеза, в том числе развившегося в результате травматических поражений периферической нервной системы (ПНС) при сочетанных и/или комбинированных травмах, а также при фантомном болевом синдроме.

Известен способ мониторинга заболеваний путем измерения температуры частей тела (RU 2545423 C2). Способ основан на однократном вводе в память компьютера изображения обследуемой области с обозначенными на нем точками для измерения температуры. Осуществляют измерение температуры на теле человека в соответствующих обозначенных на изображении точках. Измерение осуществляют многократно в период мониторинга с сохранением в памяти компьютера значений температур. Сравнивают значения температур, полученные в одних и тех же точках при разных сеансах мониторинга. На основании такого сравнения формируют результаты мониторинга. Но данный способ применим для мониторинга течения, преимущественно острых инфекционных процессов, и не может быть использован для оценки и мониторинга эффективности лечения болевых синдромов, не связанных с острой системной воспалительной реакцией. Инструментальные методы оценки болевого синдрома, такие как применение альгометра (алгезиметра) и паллестезиометрия, не получили широкого распространения в клинической практике и используются в основном в научных целях. Электрофизиологические методы диагностики на основе анализа изменения характеристик затухающего колебательного импульса в болевой зоне в зависимости от соседних областей позволяют объективизировать наличие ноцицептивной миофасциальной боли, но не способны объективизировать наличие НБС.

Патентный поиск не показал известных способов мультимодального лечения невропатического болевого синдрома у пациентов с травматическими невропатиями с использованием группы препаратов агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола). В медицинской литературе отражена эффективность прамипексола как противовоспалительного агента, так экспериментально было показано, что в исследованиях культуры моноцитов человека (клетки THP-1) данный агонист дофаминовых рецепторов предотвращает продукцию IL-1β. Данные, представленные J.E. Sanchez и соавт. (2023), подтверждают и дополняют предыдущие сообщения о том, что одобренный FDA (Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) ((-)-прамипексол) и его энантиомер, декпрамипексол ((+)-прамипексол), который является препаратом клинической стадии исследования, оба с хорошими профилями безопасности, являются перспективными препаратами для лечения хронической невропатической боли и могут быть включены в план терапии боли следующего поколения.

По результатам работы Коломенцева С.В. с соавт. (2023 г.), была показана эффективность мультимодальной терапии (с использованием прамипексола) невропатического болевого синдрома у пациентов с травматическими невропатиями, подобранная на основании динамики значимого параметра - среднесуточного показателя НБС, что было доказано эмпирически.

НБС характеризуют высокая интенсивность, стойкость и длительность течения, вариабельность суточных колебаний и разнообразие клинических характеристик болевых ощущений, значительная частота рефрактерности к проводимому лечению и высокие риски хронизации, поэтому объективизация предъявляемых пациентом жалоб является важнейшей составляющей его успешного лечения. В основу изобретения положена задача совершенствования способов лечения болевого синдрома при травматических повреждениях периферической нервной системы, а также создания объективного способа динамического контроля такого субъективного показателя как боль с помощью использования простых для визуального восприятия линейных суточных графиков, в которых пациент самостоятельно указывает усредненное среднечасовое значение испытываемой на протяжении суток боли, продолжительность и качество ночного сна.

Суточный графический дневник оценки боли предлагается для повышения оказания качества помощи пациентам с НБС. Диагноз НБС устанавливается в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества по изучению боли с использованием диагностических опросников невропатической боли DN4 и pain-DETECT. Поражение ПНС должно быть верифицировано инструментальными методами исследований, такими как стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) нервов и/или сплетений.

Признаками повреждения ПНС по данным УЗИ-исследования являются: 1) сдавления нервного ствола - уплощение нерва непосредственно в месте сжатия, утолщение над этой зоной, потеря внутренней дифференциации нерва, изменение окружающих мягких тканей и гиперваскуляризация; 2) повреждение тракционного генеза - резкое уменьшение эхогенности и утолщение нервного ствола с неравномерным внешним контуром и диффузно гетерогенной и плохо дифференцированной внутренней структурой на некотором протяжении нерва; 3) полного разрыва нерва - диастаз между нервными отрезками, дистальный фрагмент с дистрофическими изменениями в виде нечеткого контура и уменьшения диаметра, а проксимальный конец в виде утолщения (неврома); 4) частичного разрыва нерва - уменьшение диаметра нерва, локальное повреждение его внешней оболочки, неровность, нечеткость контура, уменьшение эхогенности и изменение формы нервного ствола по типу "песочных часов".

Признаками повреждения ПНС по данным ЭНМГ-исследования являются: 1) при повреждении миелиновой оболочки - локальное замедление импульса на поврежденном сегменте (может наблюдаться при ушибах нервов, сдавлении объемными образованиями); 2) при частичном аксональном перерыве - выраженное снижение амплитуды М- и/или S-волны до 0,1 мВ (50% и более), значительное снижение скорости и (или) развитие блока проведения на поврежденном сегменте; 3) при полном аксональном перерыве, возникающем при невротмезисе или аксонотмезисе, - выпадение М-волны как при дистальной стимуляции, так и, возможно, при проксимальной стимуляции. За отсутствие М-волны берутся значения менее 100 мкВ (0,1 мВ). Дополнительно для объективной оценки полного аксонального перерыва рекомендуется проводить игольчатую электромиографию (ЭМГ) денервированных мышц. Признаками неврального поражения по данным ЭМГ являются: 1) увеличение амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ); 2) наличие денервационной активности (потенциалы фибрилляций, положительные острые волны); 3) увеличение длительности ПДЕ (может быть в норме); 4) полифазия ПДЕ; 5) единичные потенциалы фасцикуляций.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения невропатического болевого синдрома с использованием мультимодальной лекарственной терапии при травмах периферической нервной системы используют аутомониторинг пациентом невропатического болевого синдрома с фиксацией усредненного среднечасового показателя своих болевых ощущений, самостоятельно оцениваемых с помощью цифровой рейтинговой шкалы боли Numeric Rating Scale-11, определяют среднесуточный показатель невропатического болевого синдрома, и при среднесуточном показателе больше 5 баллов применяют следующую терапию: габапентина 900 мг, 300 мг внутрь по 1 капсуле 3 раза в день утром, днем, вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация до 2-й ступени терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером, амитриптилина 25 мг, 25 мг внутрь по ¼ таблетки 2 раза в день утром, днем и ½ таблетки 1 раз в день вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером и амитриптилина 50 мг, 25 мг внутрь по ½ таблетки 2 раза в день утром, днем и 1 таблетки 1 раз в день вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером и амитриптилина 75 мг, 25 мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день утром, днем, вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером +и амитриптилина 100 мг, 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером, амитриптилина 100 мг, 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки на ночь, и прамипексола 0,375 мг, 0,25 мг внутрь по ½ таблетки 3 раз в день утром, днем, вечером в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером, амитриптилина 100 мг, 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки на ночь, прамипексола 0,75 мг, 0,25 мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день утром, днем, вечером в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг, 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днем, вечером, амитриптилина 100 мг, 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки на ночь, прамипексола 1,5 мг, 0,25 мг внутрь 2 раза в день утром, днем и 1 мг 1 раз в день вечером в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - повторное инструментальное обследование.

Применение агонистов дофаминовых рецепторов в комплексном лечении невропатического болевого синдрома, резистентного к стандартной терапии, продемонстрировало высокую эффективность у 217 пациентов с травматическими повреждениями периферической нервной системы, в т.ч. у пациентов с фантомным болевым синдромом.

Изобретение поясняется фиг. 1 на которой представлен пример дневника оценки интенсивности НБС.

В способе оценки и мониторинга эффективности лечения на основании аутомониторинга пациентом своих болевых ощущений и качества сна врачом проводится вычисление и динамическая оценка следующих показателей:

1. Среднесуточный показатель боли (среднее значение показателя цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) со стандартным среднеквадратическим отклонением в период бодрствования).

2. Суммарный суточный показатель боли (произведение среднего значения боли по ЦРШ и количества часов бодрствования в течение суток, в которые пациент испытывал боль).

3. Индекс ночного сна (произведение показателя качества сна по 11-балльной шкале и количества часов ночного сна).

В основе метода лежит аутомониторинг пациентом НБС с фиксацией усредненного среднечасового показателя своих болевых ощущений, самостоятельно оцениваемых с помощью ЦРШ боли NRS-11 (Numeric Rating Scale), и указанием продолжительности сна в специальном графическом дневнике. Основа графического дневника представляет собой прямоугольную систему координат, где осью ординат является интенсивность боли от 0 до 10 (0 - отсутствие боли, 10 - максимальная величина боли по ЦРШ), а ось абсцисс обозначает временной интервал, разделенный на 24 часовых промежутка (с 9.00 настоящих до 9.00 следующих суток наблюдения). Для упрощения ведения дневника суточного аутомониторинга интенсивности НБС и большей наглядности график транслирован в табличный вариант. Качество сна оценивается в обратном порядке: «0» - ужасный сон или отсутствие сна, «10» - отличный сон; длительность ночного сна указывается пациентом в часах (может быть вычислено исходя из количества незаполненных граф интенсивности болевого синдрома в ночное время).

Графический дневник суточного аутомониторинга интенсивности НБС рассчитан на одни сутки, заполняется пациентом в течение всего периода лечения ежедневно. Результаты оцениваются на основании сопоставления с предыдущими графиками с помощью визуальной оценки, оценки максимальных и минимальных среднечасовых показателей боли, а также с помощью оценки получаемых данных с помощью простых способов статистического анализа. Это позволяет мониторировать интенсивность НБС в течение суток, выявлять его пики и суточные колебания, оценивать длительность и качество сна, объективизировать эффективность проводимого лечения, разрабатывать индивидуальные лечебные схемы, в т.ч. принимать решения о назначении наркотических анальгетиков.

Разработано четыре варианта интерпретации данных дневника суточного аутомониторинга интенсивности НБС на основании расчета следующих показателей:

1. Усредненный суточный индекс НБС. Представляет собой среднее значение почасовых показателей боли по ЦРШ в течение суток со среднеквадратическим отклонением; часы без боли и сна из расчета исключаются. Для удобства статистической обработки данные могут аккумулироваться в табличном редакторе Microsoft Excel. В соответствии с классификацией выраженности болевого синдрома, оцениваемого по ЦРШ, невропатическая боль оценивается как легкая при значениях среднесуточного показателя боли в 1,0-3,99 балла, умеренная в интервале от 4,0 до 6,99, сильная - 7,0 и более баллов.

2. Суммарный суточный индекса НБС. Для этого с помощью формулы:

х1+х2+х3+….х24=Х, где:

х1 - усредненная выраженность НБС, самостоятельно оцененного пациентом в течение первого часа наблюдения;

х2 - второго часа наблюдения и т.д.,

рассчитывается суммарная величина НБС за сутки (Х). Максимальное значение показателя Х - 240 баллов (НБС 10 баллов по ЦРШ в течение 24 часов), минимальное - 0 баллов (НБС отсутствует в течение суток). Далее в индексе указываются минимальные и максимальные показатели НБС в течение суток, часы бодрствования с НБС, без НБС и продолжительность сна в течение суток.

3. Индекс ночного сна (ИНС). Рассчитывается в результате произведения показателя качества сна по 11-балльной шкале (от 0 до 10 баллов) и количества часов ночного сна. Показателем «отличного» сна считали значения ИНС более 70 единиц (из расчета: произведение нормальной продолжительности сна >7 часов и 10 баллов качества сна по 10-балльной одномерной шкале оценке качества сна), «хорошего» - значения в диапазоне 49-69 единиц, «удовлетворительного» - 28-48 единиц, «плохого» - 7-27 единиц, «неудовлетворительного» - менее 7 единиц.

4. Визуальная оценка вариативности НБС в течение суток, оценка максимальных и минимальных показателей боли, их продолжительности. Наглядное визуальное восприятие кривой интенсивности НБС характеризуется интуитивной простотой восприятия, при последовательном сопоставлении позволяет выстраивать линейные графики, непрерывно регистрирующие выраженность НБС в течение всего периода лечения; наглядно определять суточные колебания (пики) боли для разработки индивидуализированных лечебных схем; оценивать динамику и эффективность проводимого лечения на дистанции.

Для удобства курации пациентов и возможности оценки динамики по различным показателям предлагаем данные суточного графического дневника боли регистрировать следующим образом:

1. Для среднесуточного показателя НБС: 5,1±1,6 [3; 8] 21/0/3(3), где

5,1±1,6 - среднее значение и среднеквадратическое отклонение величины НБС по ЦРШ в течение суток;

[3; 8] - минимальное и максимальное значение НБС по ЦРШ;

21/0/3(3) - 21 час за сутки с НБС / 0 часов бодрствования без НБС / 3 часа сна (3 - качество сна по 11-балльной шкале оценки сна). ИНС в данном случае равен 9 единицам, что соответствует плохому сну.

2. Для суммарного суточного показателя НБС: 100 [4; 9] 16/1/7(7), где

100 - суммарная величина НБС за сутки;

[4; 9] - минимальный и максимальный показатель НБС по ЦРШ;

«16/1/7»(7) - 16 часов за сутки с НБС / 1 час бодрствования без боли / 7 часов сна (7 - качество сна по 11-балльной шкале оценки сна). ИНС в данном случае равен 49 единицам, что соответствует хорошему сну.

На фиг. 1 представлен пример дневника оценки интенсивности НБС с среднесуточным показателем НБС: 5,4±2,2 [1; 9] 21/0/3(4). Интерпретация: НБС 5,4 - боль «умеренная» (боль в диапазоне от 4,0 до 6,99), ИНС = 12 ед. (сон «плохой») или 2. Суммарный суточный показатель НБС: 113 [1; 9] 21/0/3(4).

В соответствии с разработанным протоколом обследовано 217 пациентов с НБС вследствие травматического поражения нервов верхних конечностей 41 (19%) пациент, нервов нижних конечностей 63 (29%) пациента, плечевой плексопатии 24 (11%) пациента, фантомного болевого синдрома 85 (39%) пациентов, позвоночно-спинномозговой травмы 4 (2%) пациента. Пациенты с острым (до 12 недель) НБС составляли 178 (82%) (первичная оценка на 22,2±14,8 [4; 76] сут. после получения травмы), пациенты с хроническим НБС - 39 (18%) (более 90 суток с момента развития НБС). Возраст пациентов составил 36,5±12,6 [20; 57] лет. Факт повреждения структур периферической нервной системы у обследованных пациентов (не включая пациентов с фантомным болевым синдромом) подтверждался выполнением инструментальных методов исследования (электронейромиография - 217 (100%), ультразвуковое исследование нервов и сплетений - 178 (82%), магнитно-резонансная томография нервов и сплетений - 9 (4%)). Оценка характеристики НБС в динамике (после достижения устойчивого клинического противоболевого эффекта и/или по окончании лечения) была выполнена у 156 (72%) пациентов.

На основании расчета среднесуточного показателя боли 27 (12,5%) пациентов испытывали НБС легкой интенсивности (2,01±0,55 баллов), 129 (59,4%) - умеренной (4,74±1,24 баллов), 61 (28,1%) - высокой интенсивности (7,89±1,00 баллов). Основные клинико-статические показатели пациентов изученной выборки представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные клинико-статические показатели пациентов

с невропатическим болевым синдромом травматического генеза

Исследуемый показатель M±SD Среднесуточный показатель боли, балл 5,48±1,96 Суммарный суточный показатель боли, балл 101,1±41,0 Продолжительность НБС в течение суток, ч 18,1±2,1 Сенсорные дескрипторы боли (шкала Мак-Гилла, раздел 1), n 8,4±3,4 Аффективные дескрипторы боли (шкала Мак-Гилла, раздел 2), n 2,6±1,4 Оценка боли по 5-балльной (шкала Мак-Гилла, раздел 3), n 2,6±0,9 Продолжительность ночного сна, ч 5,9±2,1 11-балльная оценка качества сна, балл 4,2±2,1 Индекс ночного сна, единицы 27,9±20,1 Афинская шкала бессонницы AIS, балл 10,4±5,6 Уровень тревоги по шкале HADS, балл 4,1±3,2 Уровень депрессии по шкале HADS, балл 3,1±2,8

Разработанный метод оценки выраженности НБС с помощью суточного графического дневника боли является простым и удобным практическим инструментом, позволяющим не только более объективно оценивать его интенсивность и суточную вариативность, но и с позиций доказательной медицины (с оценкой динамики среднесуточного показателя выраженности болевого синдрома) позволяет оценивать эффективность проведенного лечения у конкретного пациента.

Дополнительно суммарный суточный показатель интенсивности болевого синдрома продемонстрировал сильную прямую (r=0,71, р<0,05) корреляционную связь с продолжительностью НБС в течение суток и обратную корреляционную связь с продолжительностью ночного сна (r=-0,7, р<0,05). Выявлены прямые и обратные средней силы (r=0,3-0,69, р<0,05) корреляционные связи среднесуточного и суммарного суточного показателей интенсивности болевого синдрома со значениями сенсорных и аффективных дескрипторов боли по шкале Мак-Гилла, уровнями тревоги и депрессии по шкале HADS. При этом суммарный суточный показатель интенсивности НБС имел более высокие значения коэффициентов корреляции, чем среднесуточный показатель боли. В то же время, несколько уступающий по силе корреляционных связей среднесуточный показатель боли является более простым и удобным для восприятия с учетом устоявшегося в отечественном медицинском сообществе подхода к одномерной оценке боли по 11-балльной шкале в соответствии с ЦРШ.

На основании результатов оценки суточного графического дневника могут быть сформулированы показания для назначения наркотических анальгетиков с целью обезболивания лиц с НБС. По нашему мнению, к ним относятся, сохраняющийся на протяжении не менее 3-х суток НБС на фоне приема монотерапии препаратов первой линии (габапентин, амитриптилин, прамипексол) в максимально допустимых терапевтических дозах или комбинации ½ максимально допустимых терапевтических доз препаратов разных фармакологических групп первой линии (габапентин+амитриптилин/габапентин+прамипексол/габапентин+амитриптилин+прамипексол) при следующих условиях:

1. Среднесуточный показатель НБС более 5,0 баллов по ЦРШ.

2. Сохранение трех и более часов в сутки невропатической боли интенсивностью 8 и более баллов по ЦРШ, при значениях среднесуточного показателя НБС более 4,0 баллов по ЦРШ.

3. Значения суммарного суточного индекса НБС более 120 баллов.

На фоне предложенной схемы мультимодальной лекарственной терапии за время исследования ни одному пациенту не потребовалась эскалация терапии с переходом на наркотический анальгетик.

Эскалация терапии проводится по принципу: увеличение дозировки препаратов происходит до достижения значения среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов. Препараты титруются последовательно в следующем порядке:

1-я ступень терапии (53 пациента исследования) Габапентин 900 мг (300 мг внутрь по 1 капсуле 3 раза в день (утром, днем, вечером) в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация до 2-й ступени терапии;

2-я ступень терапии (38 пациентов исследования) Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии;

3-я ступень терапии (42 пациентов исследования)

Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) + амитриптилин 25 мг (25 мг внутрь по ¼ таблетки 2 раза в день (утром, днем) и ½ таблетки 1 раз в день (вечером)) в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии;

1-я ступень терапии (18 пациентов исследования)

Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) + амитриптилин 50 мг (25 мг внутрь по ½ таблетки 2 раза в день (утром, днем) и 1 таблетки 1 раз в день (вечером)) в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии;

5-я ступень терапии (17 пациентов исследования)

Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) + амитриптилин 75 мг (25 мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день (утром, днем, вечером)) в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии;

6-я ступень терапии (18 пациентов исследования)

Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) + амитриптилин 100 мг (25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром, днем) и по 2 таблетки (вечером)) в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии;

7-я ступень терапии (9 пациентов исследования)

Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) + амитриптилин 100 мг (25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром, днем) и по 2 таблетки на ночь) + прамипексол 0,375 мг (0,25 мг внутрь по ½ таблетки 3 раз в день (утром, днем, вечером)) в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии;

8-я ступень терапии (4 пациента исследования)

Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) + амитриптилин 100 мг (25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром, днем) и по 2 таблетки на ночь + прамипексол 0,75 мг (0,25 мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день (утром, днем, вечером)) в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - эскалация терапии;

9-я ступень терапии (18 пациентов исследования)

Габапентин 1800 мг (300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (утром, днем, вечером) + амитриптилин 100 мг (25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром, днем) и по 2 таблетки на ночь + прамипексол 1,5 мг (0,25 мг внутрь 2 раза в день (утром, днем) и 1 мг 1 раз в день (вечером)) в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов - повторное инструментальное обследование (ЭНМГ, УЗИ, консультация нейрохирурга, решение вопроса о радикальной коррекции терапии) (см. дополнительные материалы: табл. 1, рис. 1).

Клинический пример №1

Пациент А., мужчина, 29 лет, переведен в неврологического отделение из хирургического отделения. При поступлении предъявлял жалобы на постоянную ноющую боль слабой интенсивности с эпизодами жгучей боли по подошвенной поверхности левой стопы до 5 баллов по цифровой рейтинговой шкале, слабость мышц подошвенных сгибателей левой стопы. Установлен диагноз: «Слепое осколочное ранение левой голени. Травматическая невропатия большеберцового нерва слева» (от момента травмы 22 дня). По внутренней поверхности верхней трети левой голени определяются 2 раны под струпом размерами 2,5×2,5 см без признаков воспаления. В неврологическом статусе: снижена сила мышц подошвенных сгибателей левой стопы до 3 баллов, нарушение поверхностной чувствительности в виде гиперестезии по подошвенной поверхности левой стопы. Выполнена электронейромиография левой нижней конечности, нейрофизиологические данные соответствуют умеренному аксональному поражению левого большеберцового нерва с уровня верхней трети голени. Оценка выраженности невропатического болевого синдрома (среднесуточный показатель боли) и схема медикаментозной анальгезии представлены ниже:

• первый день госпитализации - среднесуточный показать боли 4,7±0,3 [3;5] 18/1/5(4) балла, ИНС 20, суммарный суточной индекс НБС 60, инициирована терапия габапентином 900 мг/сут;

• третий день госпитализации - среднесуточный показать боли 2,1±1,1 [2;3] 14/4/6(6) балла, ИНС 36, суммарный суточной индекс НБС 44, увеличена доза габапентина 1800 мг/сут;

• пятый день госпитализации - среднесуточный показать боли 0,9±0,3 [0;3] 10/7/7(7) балла (достигнут среднесуточный показатель боли <2), ИНС 49, суммарный суточной индекс НБС 29, терапия прежняя, принято решение остановить титрацию обезболивающих лекарственных препаратов.

На двенадцатый день госпитализации пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с положительным клиническим эффектом в виде снижения интенсивности невропатического болевого синдрома в левой нижней конечности (среднесуточной показатель боли в период госпитализации уменьшился на 81%).

Клинический пример №2

Пациент Ю., мужчина, 47 лет, переведен в неврологическое отделение из хирургического отделения. При поступлении предъявлял жалобы на постоянную боль колющего, жгучего характера в правой верхней конечности высокой интенсивности (7-8 баллов по цифровой рейтинговой шкале); слабость мышц правой верхней конечности. Установлен диагноз: «Огнестрельное осколочное слепое ранение мягких тканей боковой поверхности шеи справа. Травматическая правосторонняя плечевая плексопатия» (от момента травмы 31 день). В правой половине передней поверхности первой и второй зоны шеи определяется продольный линейный неокрепший розовый рубец размерами 4,0×0,3 см, на боковой области 2 зоны шеи точечный розовой рубец диаметром 0,3 см. В неврологическом статусе отмечались: мышечная сила правой верхней конечности: сгибание, отведение, разгибание плеча - 4 балла; сгибание локтевого сустава - 4 балла, разгибание 3 - балла; сгибание и разгибание лучезапястного сустава - 4 балла; сгибание I-III пальцев - 3 балла, IV-V пальцев - 5 баллов, разгибание пальцев - 4 балла; приведение I пальца - 3 балла. Глубокие рефлексы с правой верхней конечности низкие. Предъявляет нарушение чувствительности в правой верхней конечности по наружной поверхности плеча, по тыльной поверхности кисти и в области основания I-III пальцев в виде гипестезии. Выполнена электронейромиография нервов правой верхней конечности, выявлены признаки выраженного аксонально-демиелинизирующего поражения наружного вторичного пучка правого плечевого сплетения. При поступлении с целью анальгезии пациент уже принимал габапентин 900 мг/сут. Оценка выраженности невропатического болевого синдрома (среднесуточный показатель боли) и схема медикаментозной анальгезии представлены ниже:

• первый день госпитализации - среднесуточный показать боли 6,4±1,6 [5;9] 20/0/4(3) балла, ИНС 12, суммарный суточной индекс НБС 76, терапия габапентином 900 мг/сут;

• третий день госпитализации - среднесуточный показать боли 6,3±1,7 [5;8] 19/0/5(3) балла, ИНС 15, суммарный суточной индекс НБС 72, увеличена доза габапентина 1800 мг/сут;

• пятый день госпитализации - среднесуточный показать боли 5,1±1,3 [4;7] 17/1/6(5) балла, ИНС 30, суммарный суточной индекс НБС 65, терапия габапентин 1800 мг/сут, добавлен амитриптилин 25 мг/сут;

• седьмой день госпитализации - среднесуточный показатель боли 4,4±0,8 [3;6] 16/2/6(6) балла, ИНС 36, суммарный суточной индекс НБС 59, терапия габапентин 1800 мг/сут, увеличена доза амитриптилина 50 мг/сут;

• девятый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 4,0±1,1 [3;5] 14/4/6(6) балла, ИНС 36, суммарный суточной индекс НБС 48, терапия габапентин 1800 мг/сут, увеличена доза амитриптилина 75 мг/сут;

• тринадцатый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 1,1±1,5 [0;3] 12/5/7(7) балла (достигнут среднесуточный показатель боли <2), ИНС 49, суммарный суточной индекс НБС 26, терапия прежняя, принято решение остановить титрацию обезболивающих лекарственных препаратов и продолжить терапию в прежних дозах.

На семнадцатый день госпитализации пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с положительным клиническим эффектом в виде снижения интенсивности невропатического болевого синдрома в правой верхней конечности (среднесуточной показатель боли в период госпитализации уменьшился на 83%).

Клинический пример №3

Пациент Ш., мужчина, 43 года, переведен в неврологическое отделение из хирургического. При поступлении предъявлял жалобы на ограничение движений в левой стопе из-за мышечной слабости, онемение и жгучую боль (8 баллов по цифровой рейтинговой шкале) по переднебоковой поверхности левой голени и стопы. Установлен диагноз: «Осколочное ранение левого бедра на уровне средней трети. Травматическая невропатия левого седалищного нерва» (от момента травмы 14 дней). На коже внутренней поверхности левого бедра в средней трети рана 2,5×3,0 см (входное отверстие раневого канала), на коже наружной поверхности левого бедра в средней трети рана 3,0×3,0 см (выходное отверстие раневого канала). В неврологическом статусе: мышечная сила тыльных сгибателей левой стопы снижена до 0 баллов, подошвенных сгибателей стопы до 2 баллов. Ахиллов рефлекс слева отсутствует. При поступлении с целью анальгезии пациент уже принимал габапентин 900 мг/сут. Оценка выраженности невропатического болевого синдрома (среднесуточный показатель боли) и схема медикаментозной анальгезии представлены ниже:

• первый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 7,7±0,9 [6;9] 23/0/1(2) баллов, ИНС 2, суммарный суточной индекс НБС 88, доза габапентина 900 мг/сут;

• третий день госпитализации - среднесуточный показать боли 6,8±1,2 [6;8] 21/0/3(3) баллов, суммарный суточной индекс НБС 86, увеличена доза габапентина 1800 мг/сут;

• пятый день госпитализации - среднесуточный показать боли 6,8±1,4 [6;8] 21/0/3(3) баллов, ИНС 9, суммарный суточной индекс НБС 84, терапия габапентин 1800 мг/сут, добавлен амитриптилин 25 мг/сут;

• седьмой день госпитализации - среднесуточный показатель боли 6,4±1,4 [5;8] 20/1/3(3) балла, ИНС 9, суммарный суточной индекс НБС 80, терапия габапентин 1800 мг/сут, увеличена доза амитриптилина 50 мг/сут;

• девятый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 6,3±1,4 [5;8] 21/0/3(3) балла, ИНС 9, суммарный суточной индекс НБС 80, терапия габапентин 1800 мг/сут, увеличена доза амитриптилина 75 мг/сут;

• одиннадцатый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 6,2±1,1 [5;8] 21/0/3(5) баллов, ИНС 15, суммарный суточной индекс НБС 74, терапия габапентин 1800 мг/сут, увеличена доза амитриптилина 100 мг/сут;

• четырнадцатый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 3,0±0,9 [2;5] 16/3/5(6) балла, ИНС 30, суммарный суточной индекс НБС 61, терапия габапентин 1800 мг/сут, амитриптилин 100 мг/сут, начата титрация прамипексола 0,375 мг/сут;

• девятнадцатый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 2,0±1,3 [1;4] 12/6/6(7) балла, ИНС 42, суммарный суточной индекс НБС 46, терапия габапентин 1800 мг/сут, амитриптилин 100 мг/сут, прамипексол 0,75 мг/сут;

• двадцать четвертый день госпитализации - среднесуточный показатель боли 1,2±1,2 [1;3] 9/7/8(7) балла (достигнут среднесуточный показатель боли <2), ИНС 56, суммарный суточной индекс НБС 27, терапия габапентин 1800 мг/сут, амитриптилин 100 мг/сут, прамипексол 1,5 мг/сут.

На двадцать восьмой день госпитализации пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с положительным клиническим эффектом в виде снижения интенсивности невропатического болевого синдрома в левой нижней конечности (среднесуточной показатель боли в период госпитализации уменьшился на 84%).

Список литературы:

1. Sanchez, J.E. The FDA-approved compound, pramipexole and the clinical-stage investigational drug, dexpramipexole, reverse chronic allodynia from sciatic nerve damage in mice, and alter IL-1β and IL-10 expression from immune cell culture / J.E. Sanchez, S. Noor, M.S. Sun [et al.] //. Neuroscience Letters. - 2023. - N814 - 137419. https://doi.org/10.1016/j.neulet.2023.137419.

2. Коломенцев С.В. Дофаминовая антиноцицептивная система / С.В.Коломенцев, А.В. Коломенцева, И.В. Литвиненко [с соавт.] // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2023. - №11. https://doi.org/10.33920/med-01-2311-03

3. Escalona, R. Pramipexole augmentation of buprenorphine improves pain and depression in opioid use disorder: a case report / R. Escalona, J. Fawcett, A. J. Rush // Prim Care Companion CNS Disord. - 2020. - N22(5):20102598. https://doi.org/10.4088/PCC.20102598

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения невропатического болевого синдрома, развившегося в результате травматических поражений периферической нервной системы. Способ включает использование пациентом аутомониторинга невропатического болевого синдрома с фиксацией усредненного среднечасового показателя своих болевых ощущений, самостоятельно оцениваемых с помощью цифровой рейтинговой шкалы боли Numeric Rating Scale-11. Определяют среднесуточный показатель невропатического болевого синдрома и при среднесуточном показателе больше 5 баллов применяют фармакологические лекарственные препараты: габапентин 900-1800 мг/сут, амитриптилин 25-100 мг/сут, прамипексол 0,375-1,5 мг/сут в комбинациях. Изобретение обеспечивает уменьшение сроков лечения и интенсивности боли при невропатическом болевом синдроме. 1 ил., 1 табл., 3 пр.

Способ лечения невропатического болевого синдрома с использованием мультимодальной лекарственной терапии при травмах периферической нервной системы, отличающийся тем, что используют аутомониторинг пациентом невропатического болевого синдрома с фиксацией усредненного среднечасового показателя своих болевых ощущений, самостоятельно оцениваемых с помощью цифровой рейтинговой шкалы боли Numeric Rating Scale-11, определяют среднесуточный показатель невропатического болевого синдрома, и при среднесуточном показателе больше 5 баллов применяют следующую терапию: габапентина 900 мг: 300 мг внутрь по 1 капсуле 3 раза в день утром, днём, вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация до 2-й ступени терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером, амитриптилина 25 мг: 25 мг внутрь по ¼ таблетки 2 раза в день утром, днем и ½ таблетки 1 раз в день вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером и амитриптилина 50 мг: 25 мг внутрь по ½ таблетки 2 раза в день утром, днем и 1 таблетки 1 раз в день вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером, и амитриптилина 75 мг: 25 мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день утром, днем, вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером, и амитриптилина 100 мг: 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки вечером в течение 3 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером, амитриптилина 100 мг: 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки на ночь, и прамипексола 0,375 мг: 0,25 мг внутрь по ½ таблетки 3 раза в день утром, днем, вечером в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером, амитриптилина 100 мг: 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки на ночь, прамипексола 0,75 мг: 0,25 мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день утром, днем, вечером в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – эскалация терапии с использованием габапентина 1800 мг: 300 мг внутрь по 2 капсулы 3 раза в день утром, днём, вечером, амитриптилина 100 мг: 25 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром, днем и по 2 таблетки на ночь, прамипексола 1,5 мг: 0,25 мг внутрь 2 раза в день утром, днем и 1 мг 1 раз в день вечером в течение 5 дней, при достижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – продолжение лечения в течение 2 месяцев, при недостижении среднесуточного показателя НБС менее 2 баллов – повторное инструментальное обследование.