Способ удаления инородных тел из мягких тканей под ультразвуковым контролем Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B8/08 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и ультразвуковой диагностике, может быть использовано для удаления инородных тел (ИТ) мягких тканей под ультразвуковым контролем.

Периодически происходящие военные конфликты, особенно в современных условиях, проходят с применением широкого масштаба различной военной техники. Особенностью современных боевых действий являются минно-взрывные осколочные ранения. Течение раневого процесса при осколочных ранениях принципиально отличаются от ран другого генеза, а именно: образованием дефекта тканей по ходу раневого канала, характер которого зависит от калибра и скорости полета осколка и места ранения, наличием зоны нежизнеспособной ткани вокруг раневого канала, нарушением микроциркуляции в тканях, граничащих с зоной ранения, обремененностью раны различными микроорганизмами и инородными телами, если не удалить его своевременно.

Большая часть операций по удалению таких инородных тел (ИТ) из мягких тканей проводится непосредственно в зоне боевых действий или в небольших передвижных госпиталях на близко расположенных территориях, не обеспеченных соответствующей для этих целей аппаратурой. При первичной хирургической обработке ран экстракции доступно лишь около 20% ИТ [Leite S., 2013]. В последующем вероятность удалить осколок приближается к нулю. Глубоко расположенные осколки (область ягодицы, таза, бедро, передняя брюшная стенка) и локализованные вблизи крупных сосудов (подмышечная, подколенная область, шея, паховые складки) зачастую не удаляются в виду высокого хирургического риска и/или высокого риска неудачных операций [Zuraik С., 2016].

Большинство традиционных методик хирургического удаления инородных тел у пациентов с подобными травмами мягких тканей является достаточно инвазивным и технически сложным оперативным вмешательством, которое в ряде случаев может завершиться неудачей, и сопряжено с риском развития серьезных осложнений. Они имеют следующие основные недостатки: высокую травматичность, часто неоправданно большое удаление тканей, а также его невозможно применять в ранние сроки после ранения, вследствие организационных сложностей, что усугубляет течение раневого процесса.

В этом случае особую значимость приобретают современные хирургические технологии, которые обеспечивают эффективное и безопасное удаление осколков из мягких тканей с минимальным травмированием окружающих анатомических структур.

Известен способ удаления инородного тела путем рентгенографии, определения ориентиров расположения инородного тела с последующим удалением, отличающийся тем, что, с целью предупреждения осложнений, перед удалением инородного тела осуществляют одномоментную объемную фиксацию тканей. Используют специальные ориентиры: сетку, градуированные иглы и др. приспособления, устанавливают их на поверхности тела в области нахождения инородного тела, вводят градуированные иглы в мягкие ткани этой области, производят рентгенографию и после анализа данных рентгенографии и математических расчетов определяют ориентиры расположения инородного тела, наносят метки на кожу и после фиксации градуированных игл плексигласовым угольником и достижения тем самым одномоментной объемной фиксации мягких тканей в области расположения инородного тела осуществляют разрез тканей и удаляют инородное тело. (АС СССР №1602455, публикация 1990.10.30).

Недостатками способа являются многочисленная последовательность действий до оперативного вмешательства, травматичность доступа, так как при локации ИТ на глубине большей, чем 4 см, приходится использовать разрезы более 2 см, и также проводить поисковые ревизии ран, что может привести к п/о осложнениям.

Известен способ удаления инородного тела из мягких тканей организма, включающий послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, разведение волокон мышечной ткани до местонахождения инородного тела, отличающийся тем, что предварительно при ультразвуковом, и/или томографическом, и/или рентгеноскопическом обследовании выполняют локализацию наикратчайшего пути до местонахождения инородного тела, которую осуществляют путем инъекции через мягкие ткани красящего препарата в зону местонахождения инородного тела и в инъекционный канал при обратном ходе инъекционной иглы, затем производят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, разведение волокон мышечной ткани выполняют по ходу окрашенного инъекционного канала до локализованного инородного тела (патент РФ№2 313 294, Публикация: 2007.12.27).

Недостатки данного способа состоят в том, что при наличии красящего вещества по ходу канала и послойное разрезание тканей является травматичным и может привести к послеоперационным осложнениям.

Известен способ удаления рентгенконтрастных инородных тел из мягких тканей человека, включающий использование УЗИ, рентгенологического исследования с металлическими сетками различных размеров для неинвазивного обнаружения рентгенконтрастного инородного тела, путем последовательного выполнения нескольких этапов: после определения глубины залегания инородного тела наносится точная проекция на кожу инородного тела, отличие состоит в том, что на втором этапе принимается решение об удалении инородного тела с учетом показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, на третьем этапе выбирается способ обезболивания с учетом размеров, глубины залегания и локализации инородного тела, на четвертом этапе на кожу наносится дополнительная параллельная дублирующая разметка проекции инородного тела несмываемым маркером, выбирается и наносится линия наиболее рационального оперативного доступа, на пятом этапе, при обязательном участии второго хирурга, по нанесенной разметке выполняется стандартный начальный доступ определенной длины: для кисти и стопы 1-1,5 см, для предплечья, плеча, голени - 1,5-2,5 см, для бедра и ягодичной области - 2,5-3 см, который осуществляется строго перпендикулярно к поверхности кожи, со строго вертикальным продвижением на заранее известную глубину, контролируемую при помощи частей хирургических инструментов со стандартной длиной, при этом осуществляется поиск инородного тела, с применением ряда технических приемов: оценка состояния тканей, прилежащих в рану для обнаружения признаков металлоза, зондирование тканей закрытым кровоостанавливающим зажимом Бильрот при визуальном контроле до появления ощущения «царапания», ревизия раны пальцем, во время которой возможно ощутить инородное тело, создание противоупора рукой оператора в окружности раны, что создает условия для пальпации инородного тела, либо спонтанного выхода его в рану и удалением обнаруженного инородного тела анатомическим пинцетом, который обеспечивает точный захват искомого объекта, а благодаря контролю прилагаемого усилия, позволяет избежать фрагментации инородного тела, что в конечном итоге минимизирует операционную травму и способствует успешному удалению искомого объекта вне зависимости от его локализации (патент РФ №2632517, Публикация: 2017.11.23)

Недостатки данного способа в том, что значительно удлиняется и усложняется оперативное вмешательство, а также наличие двух хирургов во время оперативного вмешательства. В случае массового поступления раненных и пострадавших это становится отрицательным фактором, даже несмотря на повышение процента успешности операций.

Прототипом заявляемого способа нами выбран способ удаления инородного тела из мягких тканей организма (патент РФ№2 313 294, Публикация: 2007.12.27).

Недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.

Задача изобретения заключается в разработке более эффективного и безопасного способа для удаления инородных тел из мягких тканей под ультразвуковым контролем.

Данная задача решается тем, что после определения с помощью УЗИ точного расположения и размеров инородного тела, осуществляют введение путем инъекции через мягкие ткани анестетика новокаина в зону местонахождения инородного тела и в инъекционный канал при обратном ходе инъекционной иглы под постоянным УЗИ контролем, при помощи кругового движения иглы вокруг инородного тела анестетик распределяют вокруг него, максимально отделяя его от окружающих тканей и структур и иглу удаляют; на месте вкола иглы выполняют разрез, равный поперечному размеру инородного тела, в разрез вводят прямой хирургический зажим с закрытыми браншами, продвигают его под УЗИ контролем до контакта с инородным телом, заводят дистальные части бранш под него, раздвигают бранши зажима на расстояние равное размеру инородного тела, так, чтобы на экране инородное тело располагалось напротив раздвинутых браншей, после чего УЗИ датчик перемещают таким образом, чтобы он находился перпендикулярно плоскости, образованной раздвинутыми браншами и выполняют датчиком давящую тракцию через кожу на мягкие ткани в направлении инородного тела, осуществляют смещение инородного тела таким образом, чтобы оно оказалось между открытыми браншами зажима, после чего бранши сводят, выполняют захват инородного тела и его удаление из раны.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности, сокращение времени проведения хирургической операции, возможность использования в полевых условиях, за счет упрощения захвата инородного тела мягких тканей под ультразвуковым контролем с последующей его эвакуацией. Заявляемый способ удаления инородных тел из мягких тканей организма позволяет уменьшить размеры операционной раны, и как результат, уменьшить вероятность послеоперационных осложнений, ускорить процесс реабилитации больного.

Указанный технический результат достигается тем, что во время проведения местной анестезии путем инъекции через мягкие ткани анестетика новокаина в зону местонахождения инородного тела под постоянным УЗИ контролем анестетик равномерно распространяется вокруг инородного тела, оттесняя мягкие ткани за счет того, что когда игла находится в зоне контакта с ИТ, осуществляют круговое движения иглы вокруг ИТ, тем самым анестетик распределяется вокруг ИТ, максимально отделяя его от окружающих тканей и структур и облегчая его захват зажимом. Введение анестетика в инъекционный канал при обратном ходе инъекционной иглы под УЗИ контролем обеспечивает обезболивание места разреза и введение зажима. Выполнить правильное расположение зажима по отношению к ИТ в мягких тканях позволяет то, что после введения браншей прямого зажима под ультразвуковым контролем в мягкие ткани до инородного тела, раздвигают бранши зажима на расстояние равное размеру ИТ, так, чтобы на экране ИТ располагалось напротив раздвинутых браншей. А надежное осуществление захвата ИТ браншами достигается за счет того, что УЗИ датчик перемещают таким образом, чтобы он находился перпендикулярно плоскости раздвинутых браншей и выполняют давящую тракцию через кожу на мягкие ткани в направлении зажима и ИТ под контролем УЗИ. Таким образом осуществляют такое смещение ИТ, чтобы оно оказалось между открытыми браншами зажима, после чего бранши сводятся, инородное тело захватывается, бранши зажима фиксируются при помощи кремальер на рукоятке зажима и медленными круговыми движениями ИТ удаляется из мягких тканей. Способ обеспечивает более надежный, быстрый и менее травматичный захват инородного тела под ультразвуковым контролем с последующим его удалением из мягких тканей. Таким образом, разработанный нами способ удаления инородных тел из мягких тканей под ультразвуковым контролем представляет собой последовательность манипуляций, приводящих к более безопасному и менее травматичному удалению инородных тел из мягких тканей.

Заявленное изобретение иллюстрируется следующими фигурами:

Фиг. 1. Визуализация ИТ в мягких тканях с помощью УЗИ;

Фиг. 2. Распределение анестетика новокаина вокруг ИТ;

Фиг. 3. Разведенные бранши зажима напротив ИТ, датчик УЗИ, распосположен перпендикулярно плоскости, образованной разведенными браншами;

Фиг. 4. За счет давящей тракции датчика УЗИ через кожу на ткани в направлении ИТ, оно разместилось между разведенными браншами, захвачено ими и эвакуируется.

Подробное описание способа и примеры его практического выполнения

В операционной при постоянном использовании портативного ультразвукового аппарата РуСкан 70П, и линейного датчика L12-3E, осуществляют визуализацию инородного тела и оценку его размеров, соблюдая расположение изображения инородного тела в центре эхограммы (Фиг. 1). От бокового края УЗ датчика, ближе находящегося к проекции ИТ, вводят инъекционную иглу, после визуализации иглы на эхограмме, осуществляют введение путем инъекции через мягкие ткани анестетика новокаина в зону местонахождения инородного тела и в инъекционный канал при обратном ходе инъекционной иглы под постоянным УЗИ контролем. Когда игла находится в зоне контакта с ИТ, при помощи кругового движения иглы вокруг ИТ анестетик распределяют вокруг ИТ, максимально отделяя его от окружающих тканей и структур (Фиг. 2) и иглу удаляют.

После этого на месте вкола иглы выполняют разрез кожи, равный поперечному размеру инородного тела, через разрез вводят прямой хирургический зажим Бильрота с закрытыми браншами, продвигают его под УЗИ контролем через мягкие ткани до контакта с ИТ, заводят дистальные части бранш под инородное тело, раздвигают бранши зажима на расстояние равное размеру ИТ, так, чтобы на экране ИТ располагалось напротив раздвинутых браншей, после чего УЗИ датчик перемещают таким образом, чтобы он находился перпендикулярно плоскости, образованной раздвинутыми браншами (Фиг. 3), выполняют датчиком давящую тракцию через кожу на мягкие ткани в направлении ИТ и под контролем УЗИ осуществляют смещение ИТ таким образом, чтобы оно оказалось между открытыми браншами зажима, после чего бранши сжимают, выполняют ими захват инородного тела (Фиг. 4). Фиксируют бранши кремальерами при помощи сведения закругленных рукояток и медленными круговыми движениями инородное тело извлекают из мягких тканей. После этого осуществляют санацию операционного канала растворами антисептиков, с последующим дренированием под ультразвуковым контролем.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими практическими примерами:

Пример 1.

В хирургическое отделение поступил пациент М-ов на 3-е сутки после получения осколочного ранения. При выполнении рентгенограммы в правом плече выявлено инородное тело (осколок) мягких тканей поперечным размером 13 мм. При выполнении УЗИ выявлено его расположение в толще бицепса правого плеча. Расстояние от кожи - 3,9 см в глубину. Входное раневое отверстие находилось на 5 см выше от имеющегося инородного тела. Было решено выполнить удаление инородного тела под ультразвуковым контролем. После предоперационной подготовки, в операционной при постоянном использовании ультразвукового аппарата РуСкан 70П, и линейного датчика L12-3E, после визуализации эвакуируемого инородного тела и определения его размера, а также отсутствия жизненно-важных структур по ходу планируемого прохождения инструмента до ИТ, осуществили введение путем инъекции через мягкие ткани анестетика новокаина в зону местонахождения инородного тела и в инъекционный канал при обратном ходе инъекционной иглы под постоянным УЗИ контролем. Когда игла находилась в зоне местонахождения инородного тела, круговыми движениями иглы вокруг ИТ равномерно распределили анестетик вокруг ИТ, для более лучшего отхождения его от мягких тканей и облегчения его захвата зажимом. После чего иглу удалили, а в месте вкола иглы выполнили разрез кожи размером 13 мм, равный поперечному размеру ИТ. Под постоянным ультразвуковым контролем через выполненный разрез ввели рабочие концы браншей в сжатом положении и продвинули через подкожно-жировую клетчатку, фасцию плеча, апоневроз и мышцы. При установлении под УЗ контролем контакта с поверхностью инородного тела, бранши завели под него, после чего выполнили разведение браншей зажима на расстояние 13 мм - равное поперечному размеру ИТ, так, чтобы на экране ИТ располагалось напротив раздвинутых браншей, после чего УЗИ датчик переместили таким образом, чтобы он находился перпендикулярно плоскости, образованной раздвинутыми браншами. Затем выполняли давящую тракцию датчиком на кожу в направлении зажима и под контролем УЗИ осуществили смещение ИТ таким образом, чтобы оно оказалось между открытыми браншами зажима, произвели сжатие браншами инородного тела, бранши зафиксировали кремальерами при помощи сведения закругленных рукояток и медленными круговыми движениями инородное тело извлекли из мягких тканей. Осуществили санацию раны растворами анстисептиков, с последующим дренированием под ультразвуковым контролем. Дренаж удалили на 2-е сутки после оперативного вмешательства, после чего рана зажила первичным натяжением. Послеоперационый период прошел без осложнений.

Пример 2.

В хирургическое отделение поступил пациент П-ов на 4-е сутки после получения осколочного ранения. При выполнении рентгенограммы в шее справа выявлено инородное тело мягких тканей 11 мм в диаметре. При выполнении УЗИ выявлено его расположение под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, латеральнее на 7 мм от стенки внутренней яремной вены. Расстояние от кожи было 3 см в глубину. Входное отверстие находилось в примерной проекции ИТ. Было решено выполнить удаление инородного тела под ультразвуковым контролем через раневое отверстие. В операционной, при постоянном использовании ультразвукового аппарата РуСкан 70П, и линейного датчика L12-3E, после визуализации инородного тела и определения его размера, а также отсутствия жизненно-важных структур по ходу планируемого прохождения инструмента до ИТ, выполнена местная анестезия введением анестетика новокаина через раневой канал в зону местонахождения инородного тела и в него же при обратном ходе инъекционной иглы под постоянным УЗИ контролем. Когда игла находилась в зоне местонахождения инородного тела, круговыми движениями иглы вокруг ИТ равномерно распределили анестетик вокруг ИТ, для более лучшего отхождения его от мягких тканей и облегчения его захвата зажимом. После чего иглу удалили. Под постоянным ультразвуковым контролем через входное отверстие осколка по раневому каналу ввели рабочие концы браншей прямого зажима Бильрота в сжатом положении, продвинули через мягкие ткани. При установлении под УЗ контролем контакта с поверхностью инородного тела, бранши завели под него, после чего выполнили разведение браншей зажима на расстояние 11 мм - равное диаметру ИТ, так, чтобы на экране ИТ располагалось напротив раздвинутых браншей, после чего УЗИ датчик переместили таким образом, чтобы он находился перпендикулярно плоскости, образованной раздвинутыми браншами. Затем осуществили давящую тракцию датчиком через кожу на мягкие ткани в направлении зажима и под контролем УЗИ произвели смещение ИТ таким образом, чтобы оно оказалось между открытыми браншами зажима, сжали браншами инородное тело, бранши зафиксировали кремальерами при помощи сведения закругленных рукояток и медленными круговыми движениями извлекли инородное тело из мягких тканей. Осуществили санацию раны растворами анстисептиков, с последующим дренированием под ультразвуковым контролем. Дренаж удалили на 3-й сутки после оперативного вмешательства, после чего рана зажила первичным натяжением. Послеоперационый период прошел без осложнений.

Результаты использования заявляемого способа на 32 пациентах показали, что метод позволяет нетравматично захватить, и удалить ИТ из мягких тканей. Полученные данные подтверждены клинической практикой. Заявляемый способ может успешно использоваться у больных с травмами, связанными как с боевыми ранениями, пулевыми или осколочными, так и бытовыми - для удаления пуль и осколков через небольшие хирургические доступы, чаще всего равные размеру повреждающего элемента, с последующей их эвакуацией. Клинические исследования показали, что при удалении ИТ необходимо использовать малотравматичные методики, одной из которых является заявляемый способ удаления инородных тел из мягких тканей под ультразвуковым контролем, который позволяет производить миниинвазивное удаление, в том числе нерентгенконтрастного тела, из мягких тканей в сложной анатомической зоне, снизить травматичность прохождения через мягкие ткани и риск повреждения магистральных сосудов и периферических нервов.

Способ существенно облегчает проведение хирургического приема, в том числе, амбулаторного, а также дает возможность постоянного контроля за манипуляциями в мягких тканях, при выполнении удаления инородного тела.

Предлагаемый способ для удаления инородных тел из мягких тканей под ультразвуковым контролем успешно апробирован в клинике и может быть рекомендован к широкому использованию как в хирургических стационарах, так в условиях полевого госпиталя.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для удаления инородных тел мягких тканей под ультразвуковым контролем. После определения с помощью УЗИ точного расположения и размеров инородного тела осуществляют введение путем инъекции через мягкие ткани анестетика новокаина в зону местонахождения инородного тела. После чего при помощи кругового движения иглы анестетик распределяют вокруг инородного тела и распределяют анестетик в раневой канал во время обратного хода инъекционной иглы и иглу удаляют. На месте вкола иглы выполняют разрез, равный поперечному размеру инородного тела. После чего в разрез вводят прямой хирургический зажим с закрытыми браншами, продвигают его под УЗИ контролем до контакта с инородным телом, заводят дистальные части бранш под него, раздвигают бранши зажима на расстояние, равное размеру инородного тела, так, чтобы на экране инородное тело располагалось напротив раздвинутых браншей. После чего УЗИ датчик перемещают таким образом, чтобы он находился перпендикулярно плоскости, образованной раздвинутыми браншами, и выполняют датчиком давящую тракцию через кожу на мягкие ткани в направлении инородного тела. Далее осуществляют смещение инородного тела таким образом, чтобы оно оказалось между открытыми браншами зажима. После чего бранши сводят и выполняют захват инородного тела для удаления его из раны. Способ позволяет снизить травматичность и сократить время проведения хирургической операции за счет упрощения захвата инородного тела мягких тканей под ультразвуковым контролем с последующей его эвакуацией. 4 ил., 2 пр.

Способ удаления инородных тел из мягких тканей под ультразвуковым контролем, включающий определение локации инородного тела с последующим его удалением, отличающийся тем, что после определения с помощью УЗИ точного расположения и размеров инородного тела осуществляют введение путем инъекции через мягкие ткани анестетика новокаина в зону местонахождения инородного тела, после чего при помощи кругового движения иглы анестетик распределяют вокруг инородного тела, затем распределяют анестетик в раневой канал во время обратного хода инъекционной иглы и иглу удаляют; на месте вкола иглы выполняют разрез, равный поперечному размеру инородного тела, в разрез вводят прямой хирургический зажим с закрытыми браншами, продвигают его под УЗИ контролем до контакта с инородным телом, заводят дистальные части бранш под него, раздвигают бранши зажима на расстояние, равное размеру инородного тела, так, чтобы на экране инородное тело располагалось напротив раздвинутых браншей, после чего УЗИ датчик перемещают таким образом, чтобы он находился перпендикулярно плоскости, образованной раздвинутыми браншами, и выполняют датчиком давящую тракцию через кожу на мягкие ткани в направлении инородного тела, осуществляют смещение инородного тела таким образом, чтобы оно оказалось между открытыми браншами зажима, после чего бранши сводят, выполняют захват инородного тела и его удаление из раны.