Способ лечения сколиоза с помощью выполнения супинации в лучезапястном суставе с активным отведением первого пальца (противопоставление) и супинацией стоп в определенной структурировнной последовательности и временных этапах Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и является способом профилактики и лечения приобретенных деформаций позвоночника у детей посредством использования выполнения супинации в лучезапястном суставе с активным отведением первого пальца (противопоставление) и супинацией стоп в определенной структурированной последовательности и временных этапах.

Данный способ относится к терапии методом самостоятельной ЛФК, основной целью которой является лечение сколиоза через движения в лучезапястных и голеностопных суставах, согласованных действий пациента и инструктора, конкретных этапов и временных рамок. Данный вид гимнастики подходит для лечения всех видов, приобретенных в течение жизни, сколиозов.

Классическое определение сколиоза - это боковое искривление позвоночника. Считается, что в этот процесс вовлечены ребра, с торсией позвонков, что внешне проявляется формированием реберного горба и поясничного валика. Поэтому сформирован ошибочный стереотип и концепция: «вижу сколиоз - лечу сколиоз».

Стандартный подход лечения сколиоза рассматривает вовлечение в патологический механизм торсии позвоночника только ребер и таза без суставов верхних и нижних конечностей.

Хотя в работе Томаса Майерса «Мышечные цепи» еще от 2001 г описано формирование мышечно-фасциальных связей от лучезапястных суставов верхних конечностей, идущих к стопам через «якоря» в позвоночнике - это 7,8 грудные позвонки и 2,3 поясничный.

Эти же позвонки врач- рентгенолог описывает при рассмотрении снимков со сколиозом, как «вершина дуги сколиоза».

Если рассматривать сколиоз, как закрепленное в мышечно-фасциальных цепях суставов верхних и нижних конечностей, неправильное движение в пространстве, которое лишь внешне проявляется, как торсия позвонков с формированием реберного горба и поясничного валика, то меняется и подход в лечебной гимнастике.

Максимально приближен лечебный подход методов лечения остеопатия и мануальная терапия. В своей работе используют коррекцию положения таза и крестца. Но лечебный эффект носит короткий характер, т.к. мануальное воздействие не формирует новые нервные связи, влияющие на акт ходьбы. Гимнастика по К.Шрот в сочетании с корсетом Шено считается в мировой практике наиболее эффективным методом лечения.

Но и у этого метода есть существенные недостатки: все акты движения в комплексе носят глобальный характер, главное в них - это вовлечение позвоночника и осознанность дыхания. Работа диафрагмы носит ключевую опору в гимнастике по К. Шрот. Пациенту сложно осознать и выполнять разнонаправленные акты дыхания, только дети старшего возраста способны на это.

Также Л.П. Гребова «Лечебная физическая культура при нарушениях опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». Издательство «Медицина, 2006 г. Очень подробно и детально изложила технику исполнения упражнений при сколиозе. На странице 119 этого издания детально описана техника исполнения упражнений лежа на полу, типа «лодочка» и подобные. При этом техника упражнений также не акцентирует внимание на расположение кистей и стоп, нет этапного перехода от одного упражнения к другому, все упражнения, как во всех стандартных лечебных гимнастиках - это разрозненный переход от предыдущего к следующему без их связки.

Ни одна известная гимнастика, направленная на лечение сколиоза, не учитывает влияние отличия арок стоп и кистей на позвоночник. Нет концепции на точечно правильное исполнении акта движения в них.

При этом достоверно известно, что отличие арок сводов стоп формирует сколиоз, поэтому назначаются стельки для придания одинаковой высоты аркам сводов (доклад Фиделя Субботина на конференции по подиатрии, 2021 г.)

Преимуществом нашего способа является то, что при получении лечебного эффекта со стороны позвоночника, у пациента также восстанавливается ряд других анатомических структур, а именно: восстановление арок сводов стоп, восстановление объема движения в плечевом поясе, локтевых суставов и ротаторов кистей, устранение патологического тонуса в шейном отделе.

Задачей настоящего изобретения является разработка гимнастики с использованием знаний о естественных свойств суставов и временных рамок с воздействием на мышечно-фасциальные структуры.

Поставленная задача решается тем, что предложенный метод основан на законах науки нормальная анатомия человека, физиология человека, на изученных свойствах мышечно-фасциальных связей живого человека (тейпирование), мануально-мышечное тестирование, ПНФ -проприоцептивное нервно-мышечное проторение. В результате чего, мы сформулировали концепцию, где следует выполнять супинацию лучезапястного сустава с активным отведением первого пальца и супинацию голеностопных суставов, с помощью последовательно построенной гимнастики с учетом последовательных временных рамок.

Патомеханизм метода:

В человеке заложена асимметричная природа движения с самого рождения.

При созревании нервной системы у ребенка включается активность ведущей руки и зрительный контакт с предметом.

Поэтому захват игрушки, ползание у ребенка начинается преимущественно с ведущей руки, активные захваты формируют асимметричное расположение арок кистей.

В дальнейшем при вставании ребенок также продолжает задействовать одну и ту же ногу в упор, так как упор в нижние конечности также заложен в нервной системе, как и умение владеть рукой.

Дальнейшее развитие навыка ходьбы, в том числе и по лестницам вверх, до 2-х лет происходит с одной и той же ведущей ноги. После двух лет ребенок синхронизирует полушария и начинает шаг по лестнице вверх, используя обе ноги попеременно. Поэтому развитие физиологических навыков ребенка влечет неизбежно асимметрию арок кистей и стоп.

Далее развитие ребенка может способствовать устранению асимметрии арок кистей и стоп, если до 5 лет у ребенка присутствовали симметричные физические нагрузки, например, плавание или конный спорт, тогда у ребенка не формируется сколиотическая осанка и, как следствие, сколиоз.

Или в силу различных причин, например, длительное катание на самокате, как яркий пример асимметричной нагрузки, асимметрия арок сводов усиливается, что формирует асимметричную мышечно-фасциальную тягу в цепях рука - нога. И в месте пересечения этих цепей в проекции 7,8 грудного и 2,3 поясничного позвонков формируется вершина сколиоза.

Гимнастика в положении супинации с вовлечением первого пальца влияет напрямую на строение арки кистей и стоп - это естественная биомеханика данных суставов.

Когда пальцы кисти сомкнуты в одну ровную линию, расположены в одной плоскости с лучезапястным суставом, ось 4 и 5 пальца расположены строгим продолжением линии локтевой кости, при этом расположение первого пальца в отведении также в одной плоскости с ладонью, то арка кисти принимает правильную позицию, потому что анатомически при отведении первого пальца кисти мы включаем в работу мышцы, прикрепленные к первой пястной кости, и через них влияем на глубину арки кисти. В работе Томаса Майерса это описано, как влияние «линии большого пальца.

В гимнастике мы тренируем мышцы кисти и закрепляем правильную форму ее арки, и под контролем инструктора формируем их симметричные формы.

Джеймс Эрлз в книге «Рожденный ходить» от 2021 г описывает формирование стереотипа походки с детальным описанием, как арка стоп запускает акт ходьбы через ахиллово сухожилие. Энергия движения начинается в мышцах, но продолжается в фасциальных футлярах мышц и сухожилиях. Ахиллово сухожилие, являясь продолжением икроножных мышц, запускает акт ходьбы и анатомически переходит в сухожилие сгибателя первого пальца.

Классическим исследованием движений в плюсне-фаланговом суставе первого пальца подразумевается только сгибание и разгибание, потому что активно человек способен совершать только такие движения. Однако, нам известна частая патология стоп - как Hallux Valgus, когда первый палец непроизвольно отклоняется кнаружи.

При строгом выполнении супинации по нашим рекомендациям первый палец стоп пассивно отклоняется кнутри в диапазоне 10°-15°.

Поэтому, выполняя супинацию стоп без сгибания/разгибания пальцев стопы, категорически запрещено сгибать/разгибать первый палец, таким образом, чтобы они все располагались в одной плоскости с костями предплюсны в проекции поперечной арки, тогда первый палец стоп при ее супинации непроизвольно отводится кнутри примерно на 15°, и формируется продольная арка стоп.

В гимнастике мы закрепляем правильную форму арки стоп, и под контролем инструктора формируем их симметричные формы.

Глеб Кирдогло в книге «Мануальное мышечное тестирование», 2022 г. объясняет, какие свойства коллагена обуславливают, что только длительное удержание меняет форму и структуру фасциальных волокон и футляров. Многократное повторение упражнения без длительной задержки не меняет структуру фасциальных футляров, поэтому сохраняется память акта движения сустава. Поэтому второй ключевой момент нашей концепции в том, чтобы каждый элемент удерживать не менее 40 секунд и нельзя приступать к следующему упражнению до тех пор, пока не освоил предыдущее, нельзя приступать к следующему этапу, пока не выполнял упражнение не менее 3х недель. Соответственно, завершающее упражнение ребенок осваивает не сразу, а по истечению минимум 21 недели, что равняется практически 6 месяцам.

В литературе о нервно-мышечных связях (Сьюзан С. Адлер «ПНФ на практике», четвертое издание) рассмотрен механизм включения сознания человека при лечении ОДА, как важно двигаться постепенно от одной цели к другой, от простого к сложному, что мы активно используем в своей методике.

Благодаря такому подходу формируются новые прочные нервные связи, ломается старая биомеханика и формируется новая, потому что синхронизируются структуры головного мозга.

Ряд известных гимнастик всегда подразумевает стандартные длительные часовые занятия группами, которые не меняются принципиально по истечении времени. Наша концепция отличается тем, что мы постепенно наращиваем длительность. При этом учиться правильному исполнению одного упражнения можно сколь угодно долго, длительность обучению одному упражнению пациент и его родители выбирают самостоятельно, исходя из начальных спортивных данных ребенка. Но научившись делать упражнение правильно, достаточно выполнять его однократно в день не менее 40 секунд.

Таким образом, на последнем этапе требуется менее 5 минут на выполнение всего комплекса.

Акт ходьбы начинается со стопы, но лечение мы начинаем с позы «лежа на полу». Повторяем этапы естественного развития ребенка: сначала развиваются навыки в горизонтальных положениях, затем навык сидения и стояния, в заключение навыков -ходьба, как закреплено в онтогенезе.

Оснащение метода:

- инструктор

- стул, индивидуально подобран под рост ребенка. Когда пациент на нем сидит, угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах должен быть ровно 90°

- зеркало

Этапы:

1. Научиться самостоятельно выполнять базовое исходное упражнение лежа.

От того момента, как пациент научился правильно делать упражнение, необходимо 3 недели ежедневно выполнять его. Если хоть один день пропущен, то отсчет начинается сначала.

Только после того, как пациент овладел правильным исполнением базового упражнения, начинаем выполнять основной элемент гимнастики - супинации лучезапястных суставов лежа с отведением (противопоставлением) первого пальца. Только через 3 недели ежедневного исполнения упражнений п. 1 можно приступать к выполнению третьего упражнения.

2. Затем, сидя на стуле, учимся выполнять правильно супинацию стоп. Только через 3 недели после того, как пациент выполнял упражнения п1.п.2, можно приступать к следующему.

3. Затем синхронизируем, сидя на стуле, супинацию рук и ног.

Руки подняты вверх, элементы супинации ладоней выполняются сидя на стуле одномоментно с супинацией стоп. Линия рук должна располагаться в одной единой фронтальной плоскости тела.

Только через 3 недели после того, как пациент выполнял упражнения п1.п2.п.3, можно приступать к следующему.

С этого этапа мы подключаем зрительный контакт. Чтобы синхронизировать нервный импульс от глаз и от мышечных волокон в головном мозге.

Упражнение выполняется так, чтобы пациент смотрел на себя в зеркало и контролировал правильное выполнение.

4. Выполняем п. 4 стоя. Руки расположены во фронтальной плоскости тела. Пациент удерживает положение рук и стоп не менее 40 секунд без перерыва. Инструктор контролирует, чтобы при выполнении упражнения пациент не совершал непроизвольные отклонения рук, стоп и головы. Только через 3 недели после того, как пациент выполнял упражнения п1.п2.п3,п.4, можно приступать к следующему.

Также синхронизировать с зрительным контактом.

5. Завершаем исполнение гимнастики комбинацией супинации стоп и рук в ходьбе.

И продолжать выполнять данную комбинацию не менее 4х месяцев. При ходьбе важно поднимать бедро на уровне сгибания под 90°. И контролировать, чтобы уровень также был симметричен. При ходьбе пациент со сколиозом будет поднимать бедро на разном уровне. Поэтому важно, чтобы инструктор контролировал уровень подъема бедра при ходьбе, расположение головы, взгляд пациента прямо.

При ходьбе пациент смотрит в зеркало и также пытается контролировать себя самостоятельно через зрительный контакт.

Базовое упражнение лежа на полу.

- пациент лежит на груди, руки вытянуты вперед, подняты вверх от пола под углом примерно 30° - 40° от пола. В данном случае диапазон выбирается самостоятельно от начальных физических возможностей пациента. Руки разомкнуты, расположены параллельно на ширине плеч, кисть с двух сторон в пронации в среднем положении

- пальцы II-V сомкнуты каждой кисти, в идеально правильной линии, в одной плоскости с ладонью, ось 4-5 пальцев является продолжением линии локтевой кости, а первый палец отведен от кисти под углом 70 - 80° с двух сторон (до максимального индивидуального физиологического отведения). Главное, чтобы отведение первого пальца с двух сторон удерживать под одинаковым углом и в одной плоскости с ладонью.

- голова расположена так, чтобы ушные раковины располагались между рук. Как расположена голова при ходьбе - в одной плоскости с плечевыми суставами.

- кисти расположены продолжением ровной линией от предплечья в одной плоскости.

- контроль локтевых суставов. Строгое правильное исполнение разгибания локтевых суставов с двух сторон в таком среднем положении, чтобы линия предплечья являлась продолжением линии плеча.

Не допускается переразгибание локтевых суставов и разное отведение левой и правой руки от прямой линии туловища.

Даже незначительная разница угла разгибания локтевых суставов или отведение одной из рук от средней линии тела является ошибкой.

Нельзя кисти рук поднимать или опускать, нельзя отводить в сторону.

- ноги вместе на всем протяжении до кончиков пальцев стоп, сами стопы вытянуты в максимальном тыльном сгибании. Пальцы стоп также в подошвенном сгибании. Контроль симметричного расположения пальцев

- пятки также вместе сомкнуты. Их нельзя разъединять.

- все пальцы стоп располагаются в одной плоскости с костями предплюсны в проекции поперечной арки, без сгибания/разгибания пальцев стопы, категорически запрещено сгибать-разгибать первый палец.

Любое отклонение от такого расположения является ошибкой! Важное замечание!

1) При правильном расположении рук и ног пациент всегда непроизвольно отклоняет голову в сторону надплечья под углом 20°-30°, где мышечный спазм выше, поэтому следующее отличие нашей гимнастики от остальных гимнастик в том, чтобы инструктор строго контролировал расположение головы, т.к. у пациента сформированы патологические мышечные цепи и он сам не в состоянии оценить объективно и контролировать расположение головы. В этом моменте инструктор должен удерживать голову пациента в правильном положении - строго по центру между рук и таким образом, чтобы ушные раковины располагались также между рук (не выше и не ниже)

2) расположение локтевых суставов.

При формировании сколиоза пациент удерживает руки в следующем положение - одна рука активно расположена в правильном положении полного разгибания, а вторая рука - непроизвольно согнута в локтевом суставе. Эффективность гимнастики будет достигнута при принудительном выпрямлении непроизвольно согнутого локтевого сустава. Это основная задача инструктора по гимнастике. Отслеживать патологические мышечно-фасциальные цепи, принудительно выставлять тело пациента в правильную позицию и помогать удерживать такое положение тела не менее 40 секунд.

3) нельзя раскачиваться, важно зафиксировать тело в этом положении и удерживать его

Так не менее 40 секунд, продолжая дышать в свободном ритме.

При тяжелых формах сколиоза пациент самостоятельно не может выполнить это упражнении, правильно задействуя все части тела, не может удерживать одномоментно и голову, и локтевой сустав, и стопы.

Всегда при изучении этого упражнения мы наблюдаем один и тот же сюжет: когда выставляешь в правильное расположение руки, стопы «уезжают» в сторону. Ставишь ноги - руки уезжают. Выставишь руки и ноги - обязательно голова отклоняется в сторону.

Отличие нашего упражнения от похожего «лодочка».

Типичный подход к упражнению «лодочка» - это держать спину ровно, инструктора не обращают внимания на расположение рук, ног и головы. Пациенту рекомендуются делать что угодно с руками и ногами, лишь бы спина держалась. Что и является грубой ошибкой и не лечит пациента, а только закрепляет сформированные патологические мышечные цепи.

Поэтому для получения лечебного эффекта всегда в начале лечебного цикла следует сначала изучить это базовое упражнения, чтобы сломать мышечные цепи и сформировать новые. Так как тело пациента сопротивляется и не способно самостоятельно принимать правильное расположение и удерживать его без посторонней помощи.

В самом начале важным ключевым моментом является следующее отличие от остальных гимнастик - мы не приступаем к следующему упражнению до тех пор, пока пациент не научился самостоятельно удерживать наше базовое упражнение правильно не менее 40 секунд.

Отличие от остальных гимнастик. Мы усложняем то, чему научились делать правильно. А не делаем друг за другом разрозненные, не связанные элементы.

Расположение кистей и пальцев отличается от исполнения этого упражнения в любых, в том числе и в йоге. Мы строим концепцию именно на этом, в отличие от всех остальных. Расположение первого пальца строго под углом 70-80°, с двух сторон строго симметрично и в одной плоскости с кистью - ключевое отличие.

Данное упражнение является базовым. Далее мы усложняем его концепцию.

Следующий этап п. N2.

Все элементы прежние, без изменений, кроме расположения кистей. Теперь для воздействия на торсию позвоночника, необходимо развернуть кисти ладонями вверх, т.е. придать им положение максимальной супинации с отведением первого пальца, при этом сохранять расположение всех пальцев в одной плоскости с ладонью.

Удерживаем 40 секунд. Выполняем 3 недели ежедневно.

Этап пункта N3

Пациент продолжает гимнастику, сидя на стуле. Стул должен соответствовать росту ребенка таким образом, чтобы тазобедренные и коленные суставы были согнуты под углом 90° - это оптимальное среднее положение суставов между сгибанием и разгибанием. В таком положении мышцы передней и задней групп бедра и голени максимально расслаблены, и мы получаем возможность разрывать устойчивые старые связи мышечных цепей рука - нога. Установив туловище вертикально и подняв верхние конечности в супинации с отведение первого пальца, мы задействуем мышцы грудного отдела позвоночника, устраняем торсию позвоночника.

Таким образом, руки подняты вверх. Взгляд прямо. Контроль положения головы. Не допускается наклон в сторону надплечья.

Руки удерживаем ввверх в положении супинации кисти, как описано в п. N2. Контроль расположения спины. Длительность удержания не менее 40 секунд

Этап п. N 4.

Пациент продолжает выполнять предыдущие упражнения. И учит выполнение супинации стоп сидя на стуле.

Супинация стоп, сидя на стуле, выполняется также под контролем первого пальца. Его нельзя поднимать выше стопы, первый палец должен располагаться в одной плоскости со стопой, тогда супинация сводов стоп сопровождается отклонением первого пальца кнутри примерно на 10°-15°. Когда при выполнении гимнастики первый палец выводят выше стоп или поджимают, как рекомендовано в упражнении «мишка косолапый», выключается мышечная цепь, активирующая поднятие продольного свода стоп.

Это также является существенным отличием представленной гимнастики от всех остальных.

На данном этапе необходимо получить навык поднимать своды стоп в супинации непринужденно без вовлечения первого пальца на одной симметричной высоте. Опущение одного из сводов ниже другого является ошибкой. Процесс обучения может длиться сколь угодно долго.

Этап п. N 5.

Пациент совмещает упражнение из п. 3 и п. 4.

Удержание не менее 40 секунд.

Этап п. 6.

Пациент совмещает упражнения - супинации кистей и стоп стоя.

Взгляд также строго прямо, контроль головы, запрещено наклонять голову к надплечью или поворачивать в сторону. Исполнение не менее 40 секунд.

По истечению 3х недель можно приступать к п. N7.

Заключительный этап - пациент идет вперед с поднятыми руками вверх, кисти расположены в супинации с отведением первого пальца, шаг осуществляется на наружный край стоп, инструктор контролирует строго правильное выполнение супинации стоп, положение головы. Взгляд прямо.

Данный способ гимнастики был уже применен на 15 пациентах с получением положительной динамики у всех.

Ниже приведены результаты обследования пациента. Девочка 12 лет. Выполняла нашу гимнастику в течение 5 месяцев активно. Получили результаты: степень сколиоза уменьшилась со второй до первой степени, что подтверждается снимками (фиг. 1, фиг. 3), а также заключениями специалиста (фиг. 2, фиг. 4).

Результаты исследований приведены с разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка.

Источники информации:

1. Глеб Кирдогло, «Мануальное мышечное тестирование», 2022 г, Изд. «Феникс».

2. Джеймс Эрлз «Рожденный ходить. Миофасциальная эффективность: революция в понимании механики движения», 2020 г., Изд. «Эксмо»

3. Ф.А. Субботин «Терапевтическое тейпирование в консервативном лечении миофасциального болевого синдрома», 2015 г., Изд «Ортодинамика»

4. Томас В.Майерс, «Анатомические поезда», Изд. « Меридиан -С», 2007 г

5. Сьюзан С. Адлер, Доминик Беккер, Мат Бак «ПНФ на практике», Изд «Мадин», 2014 г.

6. Л.П. Гребова «Лечебная физическая культура при нарушениях опорно-двигательного аппарата у детей и подростков», Изд. «Академия», 2006 г.

7. Абигейл Эллсуорт «Наглядная йога с анатомическими иллюстрациями », Изд. «Эксмо», 2014 г.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

На фиг. 1 изображен снимок рентгенологов от 09.06.2022 г. На представленной рентгенограмме искривление влево с вершиной дуги L1, углом искривления примерно 15 град, в положении стоя. Левосторонний грудопоясничный сколиоз 2 степени.

На фиг. 2 изображено описание рентренолога к снимку от 09.06.2022 г.

На фиг. 3 изображен снимок рентгенологов от 16.01.2023 г. На представленном снимке, у ребенка угол деформации по Коббу в поясничном отделе уменьшился с 15 град до 6,6 град, и степень сколиоза уменьшилась со второй до первой. Также визуально значительно уменьшился реберный горб и поясничный валик.

На фиг. 4 изображено описание рентренолога к снимку от 16.01.2023 г.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и является способом профилактики и лечения приобретенных деформаций позвоночника у детей посредством выполнения супинации в лучезапястном суставе с активным отведением первого пальца (противопоставление) и супинацией стоп в определенной структурированной последовательности и временных этапах. Проводят 7 этапов. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения позвоночника, а также поднятия арок стоп. 4 ил., 1 пр.

Способ лечения сколиоза, отличающийся тем, что проводится в 7 этапов, при этом на 1 этапе выполняют базовое исходное упражнение лёжа: пациент лежит на груди, руки вытянуты вперёд, подняты вверх от пола под углом 30-40°, руки расположены параллельно на ширине плеч, пальцы II-V сомкнуты, ось 4-5 пальцев является продолжением линии локтевой кости, а первый палец отведён от кисти под углом 70-80° с двух сторон, кисти расположены продолжением ровной линии от предплечья, ноги вместе на всём протяжении до кончиков пальцев стоп, пятки вместе, сомкнутые все пальцы стоп располагаются в одной плоскости, при этом данное упражнение выполняют 3 недели ежедневно;

на 2 этапе после того, как пациент овладел правильным исполнением базового упражнения, выполняют супинации лучезапястных суставов лёжа с отведением первого пальца, при этом все элементы прежние, кроме расположения кистей, которые разворачивают ладонями вверх и придают им положение максимальной супинации с отведением первого пальца, при этом сохраняют расположение всех пальцев в одной плоскости с ладонью;

на 3 этапе исходное положение сидя на стуле, при этом стул должен соответствовать росту пациента таким образом, чтобы тазобедренные и коленные суставы были согнуты под углом 90°, туловище устанавливают вертикально, взгляд прямо, поднимают руки вверх с супинацией кисти с отведением первого пальца, длительность удержания не менее 40 секунд;

на 4 этапе осуществляют супинацию стоп сидя на стуле, при этом первый палец располагают в одной плоскости со стопой;

на 5 этапе пациент совмещает супинацию кистей и стоп из этапов 3 и 4, при этом элементы супинации ладоней выполняются сидя на стуле одномоментно с супинацией стоп, данное положение удерживают не менее 40 секунд, при этом пациент смотрит на себя в зеркало и контролирует правильное выполнение;

на 6 этапе пациент проводит супинацию кистей и стоп в положении стоя не менее 40 секунд в течение 3 недель;

на 7 заключительном этапе пациент идёт вперёд с поднятыми руками вверх, кисти расположены в супинации с отведением первого пальца, шаг осуществляется на наружный край стоп, взгляд прямо.