Способ реабилитации пациентов после оперативного лечения по поводу синдрома карпального канала Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 A61B8/00 A61K31/00 A61K38/00 A61P19/00 

Изобретение относится к восстановительной медицине, медицинской реабилитации, неврологии и физиотерапии, и может быть использовано в стационарных или санаторно-курортных учреждениях для восстановительного лечения пациентов после оперативного лечения синдрома карпального канала (другое название - карпальный туннельный синдром, КТС).

По данным литературы, КТС на сегодняшний день является одной из самых распространенных в мире компрессионных невропатий. Заболеваемость составляет 276 случаев на 100 тыс. населения с пиком заболеваемости у 4-5% трудоспособного населения в возрасте от 40 до 60 лет (Aroori S., Spence RA., 2008; Ibrahim I. Et al., 2012, Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю, 2018).

КТС - комплекс симптомов, вызванных компрессией срединного нерва в запястном (карпальном) канале. Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. У женщин КТС встречается в 5-6 раз чаще, чем у мужчин, и нередко ассоциирован с гормональными перестройками в организме (беременность, климактерический период), а также с эндокринной патологией (сахарный диабет, гипотиреоз и др.). При прогрессировании КТС может приводить к снижению трудоспособности, вплоть до инвалидизации, что обусловлено как выраженными вегетативно-трофическими нарушениями, нейропатическим болевым синдромом, так и потерей функции руки вследствие развития парезов и атрофии мышц кисти.

Диагноз КТС устанавливается на основе клинической картины, а также результатов инструментальных исследований, таких как электронейромиография (ЭНМГ), УЗИ срединных нервов, согласно разработанным критериям (AANEM).

Для лечения синдрома карпального канала применяют консервативные и оперативные методы лечения. Консервативные методы лечения, такие как ортезирование, медикаментозная противовоспалительная и симптоматическая терапия (анальгетики, НПВП, антиконвульсанты, антидепрессанты, антиоксиданты, миорелаксанты, нейропротекторы), лечебные блокады глюкокортикоидами в карпальный канал, мануальная терапия, электротерапия, ЛФК применяют в различных комбинациях (Супонева, Н.А. и др. Карпальный туннельный синдром: основные вопросы диагностики, лечения и реабилитации (обзор)// Ульяновский медико-биологический журнал. 2016. № 2. С.91-97).

Однако консервативные методы лечения не устраняют причину КТС, а оказывают лишь временное действие в период их применения и вызывают побочные эффекты. По данным S.M. Cha и соавторов (2016), результаты первоначально проведенного консервативного лечения не так эффективны, как результаты оперативного лечения у пациентов в первые 18 месяцев от начала развития симптомов компрессии срединного нерва. Возобновление симптомов компрессии после применения консервативного лечения отмечено у 15% пациентов в первые 12 мес и у 94% пациентов в первые 18 мес.

Особенности течения КТС и позднее обращение за квалифицированной помощью приводят к недостаточной эффективности в случае проведения только оперативного лечения. Послеоперационная реабилитация таких пациентов должна оказывать комплексное влияние на восстановление нервных структур, предупреждение дальнейшей атрофии мышц, препятствовать рубцово-спаечному процессу. Однако традиционные физиотерапевтические методы не всегда обеспечивают значимое и быстрое клиническое улучшение.

Известно использование комплексной реабилитации при КТС, включающей магнитотерапию и кинезиотейпирование (Юсупова Д.Г. Восстановление двигательных и чувствительных функций при карпальном туннельном синдроме: валидация международных шкал, оценка эффективности реабилитации. Автореф. дисс…к.м.н., М., 2020, с. 27-29). При этом отмечено, что в позднем и отдаленном послеоперационных периодах необходимости в восстановительной терапии с применением магнитотерапии или кинезиотейпирования нет, ввиду отсутствия преимуществ данных видов лечения перед группой контроля с отсутствием восстановительного лечения. Необходимым условием положительной динамики двигательных и чувствительных симптомов при КТС автор называет эффективную декомпрессию срединного нерва, что обеспечивают полным рассечением удерживателя сгибателей пальцев во время операции.

Известны отдельные устройства, предназначенные для электромагнитной стимуляции, в том числе, при КТС (US 11484724 B2, 01.11.2022; US 20230146988 A1, 11.05.2023; US 20220387095 A1, 06.09.2023). Однако данные патентные публикации в большей степени посвящены самим устройствам, чем конкретным эффективным методикам лечения определенных заболеваний, таких, как КТС.

Известен способ лечения синдрома карпального канала (RU 2595749 C1, С.А. Божко и др., 27.08.2016), который предполагает введение катода в виде иглы в надкостницу латерально-дистального отдела лучевой кости. Анод фиксируют накожно над поперечной связкой запястья. Воздействие осуществляют монофазным электрическим током. Амплитуду и длительность импульсов тока устанавливают до уровня безболезненных ощущений. Количеств процедур на курс лечения составляет не менее 15, проводимых через день. Недостатком такого способа является его инвазивность и длительность.

Для лечения туннельных синдромов в целом и КТС в частности, известна необходимость лечения основного заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, системная склеродермия, ревматоидный артрит), функциональной разгрузки соответствующих участков тела - временное прекращение профессиональной деятельности, иммобилизация конечности в физиологически благоприятном положении с помощью бандажей, ортезов, лангет, супинаторов (Адилова А.Ш., Ткач В.В. Болевые феномены в руках как дебют туннельных синдромов. // MODERN SCIENCE. 2021, № 3-1. С. 217-222). При этом также проводят патогенетически обоснованную терапию болевого синдрома: НПВП, при необходимости - глюкокортикоиды (ГК) и нейропатического компонента (антиконвульсанты). Проводят локальную терапию в виде блокад с ГК и анестетиками, аппликации с диметилсульфоксидом, 5%-ным лидокаином, дающих наиболее быстрое и эффективное купирование боли, воспаления и отека. Массаж осуществляют дистальнее и проксимальнее места компрессии. Также возможно проведение электрофореза с никотиновой кислотой, лидазой, магнито- и лазеротерапии, ударно-волновой терапии (УВТ), электростимуляции, иглорефлексотерапии. Применяются также методы мануальной и бальнеотерапии (радоновые, сероводородные ванны).

После успешной хирургической операции для достижения полного выздоровления и профилактики рецидивов специалисты отмечают необходимость коррекции локомоторных стереотипов, ношения ортезов и бандажей, занятий ЛФК.

Однако все перечисленные рекомендации носят общий, несистемный характер, без акцентирования внимания на конкретных наиболее эффективных, оптимальных схемах воздействия при КТС, причем именно в плане восстановления после хирургической операции, для предотвращения поздних осложнений и рецидивов заболевания.

Описанный в данной публикации комплексный способ лечения туннельного синдрома (Адилова А.Ш., Ткач В.В. Болевые феномены в руках как дебют туннельных синдромов. // MODERN SCIENCE. 2021, № 3-1. С. 217-222) может быть принят в качестве ближайшего аналога (прототипа) предлагаемого изобретения.

Следует также отметить известность устройств роботизированного массажа и других манипуляций, которые возможно применять при КТС (WO 2023077116 A1, 04.05.2023), компьютерных устройств для игровой механотерапии КТС (US 8111239 B2, 01.11.2020).

Появление на российском рынке аппаратов для роботизированной механотерапии (РМТ), задачей которых является разработка мелкой моторики кисти, открывает новые возможности для реабилитологов, занимающихся послеоперационным ведением пациентов с компрессионными невропатиями, в том числе - с КТС.

Системы РМТ направлены на восстановление объема движений и силы пораженной кисти. К преимуществам их использования в реабилитации относят раннюю активную реабилитацию, восстановление мелкой моторики дистальных отделов руки, улучшение проприоцепции и чувствительности, возможность наглядной оценки проводимого лечения.

Современным методом является и экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), которая обладает известным анальгезирующим, противовоспалительным и репаративным эффектами, благодаря чему в последние годы получила широкое распространение и патогенетическое обоснование при лечении болевых синдромов различной локализации. Также было отмечено, что данная методика влияет на купирование рубцово-спаечного процесса.

Так, в публикации: Аверин С.О., Шишина Е.В. Опыт использования УВТ терапии при стандартизированном санаторно-курортном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата в условиях санатория. // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. 2019 (Сборник тезисов форума "Здравница-2019", 2019. Электронный ресурс: https://sanatoria.ru/soderzhanie.php?kniga=14), показана оценка эффективности влияния ЭУВТ терапии при стандартизованном санаторно-курортном лечении на купирование болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в условиях санатория. В том числе данная методика применена и при КТС.

В лечении использовали аппарат производства Швейцарии «StorzMedical» модель «Duolith SD1 Ultra», по стандартной методике двумя насадками фокусной F-SW и радиарной R-SW, процедура осуществлялась 1 раз в 3 дня числом процедур 4-5 в сочетании со стандартизированным санаторно- курортным лечением.

Проводили фокусную F-SW в режиме 0,01-0,03 МДж, 2000 ударных волн на одно поле (не более 2 полей за одну процедуру), частота 5,0-8,0 Гц; и радиарную R-SW в режиме 1-2 бар, 2000 ударных волн на одно поле (не более 2 полей за одну процедуру), 12-14 Гц.

Во время воздействия ударных волн по ощущениям пациента допускался минимальный дискомфорт в зоне воздействия, но без выраженного болевого синдрома. У большинства пациентов были достигнуты улучшения в виде купирования болевого синдрома и восстановления функции, однако, имелась группа пациентов и без перемен, с сохранением болевого дискомфорта и ограничения функций суставов и сегментов позвоночника. В 15% от всех случаев проводимого лечения УВТ достигнуто купирование болевого синдрома после первой процедуры (при болевых синдромах различного генеза, не только при КТС).

Болевой синдром при длительно протекающих заболеваниях мышц, сухожилий и связочного аппарата после процедуры ЭУВТ уменьшался через 6-8 ч, а регресс болей с сохранением незначительного дискомфорта - лишь на 1-2 сутки после процедуры. Полное купирование болевого синдрома удавалось получить лишь после 4-5 процедуры, но не у всех пациентов. Таким пациентам после выписки рекомендовали продолжить ЭУВТ до общего числа процедур - 7.

В среднем обострение болей после первой процедуры получено у одного из 10 человек, но на 2-й или 3-й процедуре в большинстве случаев эти боли купировались. Больший обезболивающий эффект и увеличение амплитуды движений суставов конечностей и позвоночного столба при ЭУВТ приносило использование классического кинезиотейпирования после процедуры на 3 дня перед следующей процедурой. При стандартном санаторно-курортном лечении включение ЭУВТ в комплекс лечебных мероприятий позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов за счет купирования болевого синдрома. Однако данная методика требовала ношения кинезийотейпов, что могло вызывать дополнительный дискомфорт у пациентов.

Сходные данные были представлены и в другой публикации (Аношина и др. Анализ эффективности анальгезирующего действия физиотерапевтических и интервенционных методов лечения ряда наиболее часто встречаемых болевых синдромов в неврологической практике. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019. Номер S3, с. 16-18), где показано сочетанное использование физиотерапевтических процедур: ЭУВТ, периферической магнитной стимуляции (ПМС) и локальной инъекционной терапии (ЛИТ) в купировании боли у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы и патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе КТС. Терапия включала использование НПВП, по требованию - антидепрессантов, антиконвульсантов. Упомянутые физиотерапевтические воздействия проводили с применением электромагнитного стимулятора SALUS-TALENT и модуля ЭУВТ (OPTIMUS PRO); ЛИТ включала введение комбинации раствора местных анестетиков (лидокаин, прокаин) в сочетании с или без глюкокортикоидов (бетаметазон, триамцинолон). Однако в данном случае лечение осуществляли без предварительной хирургической операции на карпальном канале.

Технической задачей предлагаемого нами способа является разработка эффективной и безопасной программы реабилитационного воздействия после перенесенной хирургической операции по поводу КТС.

Техническим результатом изобретения является обеспечение возможности быстрого снятия болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде (уже на 4-й день курса), восстановление функции кисти, мелкой моторики, без проявлений побочных эффектов и с дальнейшим сохранением достигнутых результатов реабилитации в отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде.

Для его достижения предложен способ реабилитации пациентов после оперативного лечения по поводу синдрома карпального канала, включающий комплексное физическое воздействие. При этом через 2 недели после операции по поводу синдрома карпального канала в качестве комплексного физического воздействия проводят 10-дневный курс реабилитации, состоящий из соблюдения общей диеты и проводимых ежедневно следующих воздействий:

-занятия лечебной физкультурой в щадяще-тренирующем режиме,

-процедуры классического массажа кисти пораженной верхней конечности,

-лазеротерапия инфракрасным лазером с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме на область прооперированного карпального канала с импульсной мощностью 4-6 Вт по 5 мин на процедуру, частотой следования импульсов 80 Гц,

-ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью на область прооперированного карпального канала в непрерывном режиме 0,2-0,4 Вт/см2 по 8 минут на процедуру,

-роботизированная механотерапия (РМТ) на тренажере «Amadeo» в положении пациента сидя, с предварительным тестированием активной амплитуды движений в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения.

Причем в начале занятия РМТ проводят в пассивном режиме работы тренажера в течение 5 минут с последующим переходом на пассивно-активный режим, и далее при достижении в пассивно-активном режиме 70% от установленной при тестировании амплитуды движений пациента в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения переводят в игровой активный режим работы, в котором проводят РМТ в течение 10 минут.

При этом через каждые три дня с начала курса проводят процедуру экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) на аппарате «WellWave» с фокусированием ударной волны непосредственно на зонах максимальной болезненности на прооперированной конечности с глубиной проникновения 1 см с частотой ударов на каждой процедуре вначале 6 Гц - в количестве 1000 ударно-волновых импульсов, затем 8 Гц - в количестве 1000 ударно-волновых импульсов, на курс - 3 процедуры ЭУВТ.

Одновременно с курсом реабилитации начинают прием Нейромидина по 10 мг 3 раза в сутки, препарат принимают в течение месяца.

Осуществление способа.

При осуществлении предложенного способа пациент соблюдает общую диету (общий стол), № 15, которую используют при заболеваниях, не требующих специальных лечебных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы; при переходе к обычному питанию в период выздоровления. Ее цель: обеспечить пациента физиологически полноценным питанием. При этом калорийность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускают все способы кулинарной обработки. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Режим питания: 4 раза в день.

На этом фоне ежедневно проводят следующие последовательные воздействия.

Проводят занятия лечебной физкультурой для лучезапястного сустава в щадяще-тренирующем режиме, для восстановления кровообращения в кисти и стимулирования мелкой моторики (на основе известного комплекса, описанного https://xn----7sbgbjkiu1beaxd0olbj.xn--p1ai/kategorii-uslug/konsultatsiya-spetsialistov/vzroslaya-konsultatsiya/nevrologiya/kabinet-lecheniya-boli/gimnastika-pri-sindrome-zapyastnogo-kanala/)https://саквояж-здоровья.рф/kategorii-uslug/konsultatsiya-spetsialistov/vzroslaya-konsultatsiya/nevrologiya/kabinet-lecheniya-boli/gimnastika-pri-sindrome-zapyastnogo-kanala/.

С усилием сжимают кисти в кулак, затем с усилием разжимают их.

Сжимают руки в кулаки и вращают кистями в одну, затем в другую сторону.

Прижимают ладони друг к другу на уровне груди, разводят локти в стороны, в этом положении опускают сомкнутые ладони как можно ниже, после чего возвращают в исходное положение.

Для каждой руки соединяют кончики большого и указательного пальца (положение «о’кей»), затем последовательно соединяют кончики большого и среднего, большого и безымянного, большого пальца и мизинца.

Соединяют ладони перед собой, при этом отводят все пальцы как можно дальше в стороны (на 3-5 сек), затем скрещивают пальцы (в замок), сжимая их (на 3-5 секунд).

Соединяют кисти в замок, как в предыдущем упражнении, и в этом положении скрещенные пальцы выпрямляют, затем выгибают пальцы вниз, ладонями вверх.

Соединяют ладони перед грудью и с усилием надавливают одной ладонью на другую (3-5 сек), затем - то же другой ладонью.

Вытянув руки вперед, сгибают вниз вперед кисти (на 3-5 сек), затем разгибают кисти в запястьях, поднимая пальцы вверх, ладони - вперед (на 3-5 сек).

Потряхивают кистями рук, как бы стряхивая с них капли воды.

Каждое упражнение повторяют 3-5 раз.

После гимнастики переходят к массажу кисти пораженной верхней конечности. Массаж проводят с использованием классических техник (поглаживание, растирание, разминание, вибрация, похлопывание в направлении от дистальных отделов кисти к медиальным, к запястью). Дополнительно можно использовать при растирании и разминании шипованный мячик.

После перечисленных процедур, служащих разогреву мышц, улучшению кровообращения в пораженной после хирургического вмешательства области запястья осуществляют процедуру лазеротерапии инфракрасным лазером с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме на область прооперированного карпального канала с импульсной мощностью 4-6 Вт по 5 мин на процедуру, частотой следования импульсов 80 Гц. Воздействие осуществляют отечественным аппаратом «Азор-2К-02», позволяющим достичь улучшения микроциркуляции, ускорения процессов заживления, уменьшения вязкости крови и усиления лимфооттока. Излучение также оказывает аналгетический и бактерицидный эффекты.

Далее на область прооперированного карпального канала, где кровеносная и лимфатическая системы уже активизированы предыдущими воздействиями, проводят ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью в непрерывном режиме 0,2-0,4 Вт/см2 по 8 минут на процедуру, с помощью соответствующего аппарата, например, «Дельта». Аппарат ультразвуковой терапии генерирует ультразвуковые колебания частотой 1 МГц, которые проникают до глубоко лежащих тканей, что улучшает их эластичность и проницаемость для лекарственных средств. Это обусловливает ускорение регенерации тканей, происходит дальнейшая стимуляция микроциркуляции и лимфообращения, улучшается метаболизм тканей, уменьшаются отеки, боль и другие явления воспаления.

Свойство ультрафонофореза обеспечивать более глубокую доставку лекарств сквозь клеточную мембрану особенно ценно в постоперационный период, поскольку в результате гидрокортизон быстро проникает в ткани. Известно, что для получения положительного эффекта необходим курс до 14 ежедневных процедур. Однако в нашем комплексном способе мы добиваемся не только положительного эффекта, но и его долгосрочного поддержания при использовании ультрафонофореза в количестве 10 процедур.

Транспортировка любого лекарственного средства через кожу ограничивается его способностью проникать в эпидермис (верхний слой кожи) и дерму (глубокий слой). Самый простой и верный путь - через сальные железы и волосяные фолликулы, поэтому нагревание кожи перед проведением процедуры значительно увеличивает скорость и процент проникновения лекарств. Поэтому перед ультрафонофорезом с гидрокортизоном мы и проводим предварительные разогревающие упражнения, массаж, а также лазеротерапию, улучшающую кровоток и лимфоотток, способствуя более выраженному проявлению и закреплению эффектов ультрафонофореза с гидрокортизоном (при предварительном разогреве лекарственный препарат, оставаясь на коже и проникая в нее в процессе ультрафонофореза может накапливаться в глубжележащих структурах еще около недели, продлевая лечебный эффект).

Дальнейшая стимуляция мышечных тканей механическими движениями так же способствует лучшему распространению в них лекарственного средства. Для этого мы проводим процедуру РМТ на тренажере «Amadeo» (производитель Tyromotion GmbH, Австрия) (https://sportforce.ru/product/reabilitacionnyj-vzroslyj-kompleks-tyromotion-amadeo-hts-dlja-robotizirovannoj-terapii-verhnih-konechnostej/?yclid=1; https://beka.ru/katalog/mekhano-i-robotizirovannaya-terapiya/vosstanovlenie-funktsiy-verkhnikh-konechnostey/amadeo/).

Пациент находится в положении сидя, ему предварительно проводят тестирование активной амплитуды движений в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения.

Данный тренажер является единственным механизированным устройством для восстановления активных движений в пальцах, включая большой. Он позволяет работать одновременно всеми пальцами руки, последовательно или отдельно каждым ее пальцем. Программное обеспечение тренажера Amadeo включает игровые задания, направленные на достижение цели, позволяющие дольше удерживать внимание и повышать мотивацию пациента.

В начале занятия используют пассивный режим работы тренажера в течение 5 минут с последующим переходом на пассивно-активный режим работы. Далее при достижении в пассивно-активном режиме 70% от установленной при тестировании амплитуды движений пациента в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения (сгибание-разгибание, отведение-приведение, ротация, супинация-пронация) работу переводят в игровой активный режим, в котором проводят РМТ в течение 10 минут.

Через каждые три дня с начала курса проводят процедуру ЭУВТ на аппарате «WellWave» (Physiomed, производитель Германия) с фокусированием ударной волны непосредственно на зонах максимальной болезненности на прооперированной верхней конечности с глубиной проникновения воздействия на 1 см при частоте ударов сначала 6 Гц - 1000 ударно-волновых импульсов, затем - при частоте 8 Гц - еще 1000 ударно-волновых импульсов на каждую процедуру, на курс - 3 процедуры ЭУВТ.

Принцип действия ЭУВТ заключается в том, что ударная волна вызывает механические колебания, растягивая мембраны пораженных клеток. При этом увеличиваются проницаемость клеточных мембран, приток крови и обмен веществ. Под воздействием оказываемого давления возникают кавитационные пузырьки (небольшие полостные образования), которые постепенно расширяются и лопаются, создавая тем самым силу противодействия (микроструи), которая разрушает патологические образования. ЭУВТ также стимулирует фибробласты, которые регенерируют клетки соединительной ткани.

Процедуру проводят следующим образом. На необходимый участок кожи наносится соответствующий гель. Далее с помощью специального УВТ-датчика врач прорабатывает этот участок. Прибор позволяет выбрать нужную интенсивность оказываемого давления и его частоту с учетом заболевания.

Терапевтический эффект ЭУВТ может проявиться после ряда процедур, но имеет и накопительное воздействие. ЭУВТ обеспечивает улучшение тканевой циркуляции жидкостей (лимфы и крови), уменьшение выраженности болевого синдрома, восстановление обменных процессов, снижение патологического гипертонуса мышц. В отдаленном периоде после ЭУВТ происходит улучшение подвижности суставов, восстановление капиллярного кровоснабжения, усиление местного кровотока.

Таким образом, использование ЭУВТ в конце дневных процедур позволяет углубить и пролонгировать полезные эффекты предыдущих видов лечебного воздействия.

Кроме того, одновременно с курсом реабилитации начинают прием Нейромидина по 10 мг 3 раза в сутки, препарат затем продолжают принимать в течение месяца.

Нейромидин оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы. Фармакологическое действие его активного ингредиента (ипидакрина) основано на сочетании двух механизмов действия: блокады калиевых каналов мембраны нейронов и мышечных клеток и обратимого ингибирования холинэстеразы в синапсах. Ипидакрин улучшает и стимулирует проведение импульса в нервной системе и нервно-мышечную передачу, усиливает сократимость гладкомышечных органов под влиянием агонистов ацетилхолиновых, адреналиновых, серотониновых, гистаминовых и окситоциновых рецепторов, за исключением калия хлорида и др.

С учетом этих эффектов, Нейромидин показан, в том числе, при различных болезнях периферической нервной системы: моно- и полиневропатиях, полирадикулопатиях, миастении и др.

При КТС Нейромидин мы применяли в дозировках и режиме, аналогичных его применению при нейропатиях, что, по нашему мнению, позволяло пролонгировать полезные эффекты проводимого комплекса физиотерапевтических воздействий.

Нами было обследовано 28 пациентов обоего пола в возрасте 40-60 лет, оперированных по поводу уни- и билатерального КТС, через 2 недели после оперативного лечения. Длительность заболевания составляла 1-5 лет. Пациенты не имели в анамнезе травм в проекции кистевого сустава и тяжелой сопутствующей патологии.

Пациенты рандомизированно были разделены на три группы, в которых пациенты были сопоставимы по тяжести КТС и по половозрастным характеристикам.

В контрольной группе (8 человек) проводили стандартную методику реабилитации: общий вариант диеты, щадяще-тренирующий режим лечебной физкультуры, массаж верхней конечности (кисти), лазеротерапия инфракрасным лазером с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме на область карпального канала с импульсной мощностью 4-6 Вт по 5 мин 10 процедур, ультрафонофорез с гидрокортизоном в непрерывном режиме 0,2-0,4 Вт/см2 по 10 минут - 10 процедур ежедневно на область карпального канала, медикаментозная терапия Нейромидином 10 мг 3 раза в сутки.

В группе сравнения (8 человек) на фоне той же стандартной методики реабилитации, что и в контрольной группе, дополнительно применяли занятия на роботизированной системе механотерапии для развития мелкой моторики - тренажере «Amadeo» по стандартному протоколу, приведенному в инструкции к тренажеру. Занятия проводили с пациентами в положении сидя, ежедневно, 10 занятий. На занятиях последовательно применяли пассивный, активно-пассивный и активный режим работы тренажера. Перед началом РМТ на тренажере проводили тестирование пациента с целью определения объема активных движений (амплитуды) в поврежденной конечности (в лучезапястном суставе, по всем осям движения).

После тестирования начинали занятие в пассивном режиме работы тренажера в течение 5 минут. Затем переключали на пассивно-активный режим работы, который продолжали до достижения 70% от установленной при тестировании амплитуды движений кисти по каждой из осей движения. После этого переводили режим работы тренажера на игровой активный. Все полученные результаты сохраняли в базе данных тренажера для проведения оценки динамики состояния движений в процессе РМТ.

В основной группе (12 человек) на фоне вышеописанной стандартной методики реабилитации проводили сочетанное воздействие РМТ (как описано для группы сравнения) на аппарате «Amadeo» по стандартному протоколу инструкции к тренажеру и ЭУВТ на аппарате «WellWave», с фокусированием ударной волны с глубиной проникновения 1 см в положении пациента сидя, частотой ударов сначала 6 Гц - 1000 ударно-волновых импульсов и затем 8 Гц - еще 1000 ударно-волновых импульсов, непосредственно над зонами максимальной болезненности кисти и запястья (по длительности воздействие занимает примерно 5 минут). Интервал между проводимыми процедурами составлял 3 дня, на курс - 3 процедуры.

Обследование пациентов проводили до начала курса реабилитации, после его окончания и через 6 месяцев после окончания курса. Использовали следующие методы исследования:

1. Клинические (изучение жалоб, анамнеза, клиническое обследование пациентов).

2. Определение объёма активных и пассивных движений в суставах пораженной кисти на роботизированном комплексе с биологической обратной связью «Con Trex» и ортопедическим угломером.

3. Оценка функции верхних конечностей по данным специфического опросника DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure, 2005).

4. Субъективная выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли - ВАШ (Visual Analog Scale, Hayes&Patterson 1921).

5. Оценку компонентов здоровья, ограничений жизнедеятельности и функционирования проводили по данным МКФ (International classification of functioning, disabilities and health, 2001).

6. Клинико-биохимические: клинический анализ крови, уровень тромбоцитов, уровень гематокрита, СРБ.

7. УЗИ срединного нерва на стороне поражения проводили на аппарате Logiq E9 (производитель США) линейным мультичастотным датчиком L12-5 с частотой 5-12 МГц с оценкой эхогенности нерва, дифференцировки его на волокна, площади поперечного сечения на уровне дистальной складки запястья, интраневральной и эпиневральной васкуляризации.

8. Стимуляционную электронейромиографию (СЭНМГ) проводили на приборе МБН (производитель Россия) с исследованием срединного нерва на стороне поражения с оценкой моторного и сенсорного ответов срединного нерва по параметрам: скорость распространения возбуждения, латенция, амплитуды и формы М-ответов.

Статистическую обработку проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 22, используя непараметрические критерии оценки (Т-критерий Вилкоксона для парных зависимых выборок и критерий Н Краскелла-Уоллеса для сравнения трех независимых выборок), за уровень значимости принимали p<0,05.

По результатам исследования было установлено, что только у пациентов основной группы значимо улучшились показатели объёма активных и пассивных движений в кисти и параметры моторного и сенсорного ответов срединного нерва на пораженной стороне (по данным СЭНМГ) после прохождения курса по сравнению с их первоначальными значениями. В основной группе по окончании курса также значимо снизились до нормальных показателей интенсивности боли по ВАШ, по сравнению с первоначальными значениями; улучшились показатели по DASH. Показатели анализа крови не претерпели значимых изменений. Эти положительные результаты сохранялись и через 6 месяцев после пройденного курса реабилитации.

В группе сравнения и контрольной группе имелась тенденция к улучшению аналогичных показателей по DASH и объему активных и пассивных движений в кисти на пораженной стороне. По ВАШ показатели значимо снизились в группе сравнения, в контрольной группе такие изменения не носили статистически значимого характера.

По данным УЗИ срединного нерва улучшение структуры, микроциркуляции в прооперированной области более всего было выражено у пациентов основной группы, что сохранялось и через 6 месяцев по окончании курса реабилитации. В группе сравнения и контрольной группе за аналогичный период отмечались случаи рецидивов КТС.

Таким образом, использование именно предлагаемого комплекса в предложенной последовательности представляется наиболее эффективным не только для более быстрого снятия остаточных послеоперационных симптомов (боль, отек, недостаток объема движений и др.), но и для пролонгирования достигнутых положительных реабилитационных эффектов не менее чем в течение полугода.

Пример 1. Пациент Т., 50 лет, бухгалтер, леворукость, выписан из хирургического отделения после операции по поводу синдрома карпального канала 2 недели назад. Поступил с жалобами на сохраняющееся онемение 1, 2, 3 пальцев левой кисти в ночное время. Имеется гипостезия в дерматоме срединного нерва слева, симптомы Тиннеля и Фалена положительны слева. По данным СЭНМГ - умеренно выраженное очаговое воспаление сенсорных и моторных волокон срединного нерва в зоне левого запястного канала. По данным УЗИ левого срединного нерва - расширение нерва в зоне запястного канала до 13 мм2.

Получал курс реабилитации по предлагаемому способу. На фоне соблюдения общей диеты (стол № 15) ежедневно проводились:

-занятия лечебной физкультурой в щадяще-тренирующем режиме,

-процедуры классического массажа кисти пораженной верхней конечности,

-лазеротерапия инфракрасным лазером с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме на область прооперированного карпального канала с импульсной мощностью от 4 до 6 Вт (с целью адаптации к воздействию от процедуры к процедуре лазеротерапии импульсная мощность менялась - на первых трех процедурах составляла 4 Вт, далее на трех процедурах - по 5 Вт, остальные процедуры - 6 Вт) по 5 мин на процедуру, частотой следования импульсов 80 Гц,

-ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью на область прооперированного карпального канала в непрерывном режиме 0,2-0,4 Вт/см2 (на первых трех процедурах - 0,2 Вт/см2, следующие три процедуры - 0,3 Вт/см2, последние три процедуры - 0,4 Вт/см2) по 8 минут на процедуру,

-занятия РМТ на тренажере «Amadeo» в положении пациента сидя, с предварительным тестированием активной амплитуды движений в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения.

В начале занятие РМТ проводили в пассивном режиме работы тренажера в течение 5 минут с последующим переходом на пассивно-активный режим, и далее при достижении в пассивно-активном режиме 70% от установленной при тестировании амплитуды движений пациента в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения переводили в игровой активный режим работы, в котором проводили РМТ в течение 10 минут.

Кроме того, через каждые три дня с начала курса проводили процедуру ЭУВТ на аппарате «WellWave» с фокусированием ударной волны непосредственно на зонах максимальной болезненности на прооперированной конечности с глубиной проникновения 1 см при частоте ударов 6 Гц - 1000 ударно-волновых импульсов, затем частотой 8 Гц - еще 1000 ударно-волновых импульсов на каждую процедуру, курс - три процедуры ЭУВТ.

Одновременно с курсом реабилитации пациент начал прием препарата Нейромидин по 10 мг 3 раза в сутки (далее принимал на протяжении месяца).

Комплекс воздействий пациент переносил хорошо, побочных эффектов не отмечено.

Уже на 4-й день курса у пациента наметилась отчетливая регрессия основных симптомов (болевого, улучшение объема движений). К концу курса - основные исследуемые показатели были в норме (по шкалам ВАШ, DASH, объем активных и пассивных движений в прооперированном суставе, параметры оценки ответов срединного нерва по данным контрольной стимуляционной ЭНМГ). УЗИ - без признаков воспаления. Данные эффекты сохранялись и через полгода после окончания предложенного курса реабилитации.

Пример 2. Пациентка И., 52 года, фасовщица на складе. Перенесла оперативное лечение двустороннего синдрома карпального канала. Выписана из хирургического отделения 2 недели назад. Сохраняются жалобы на онемение 1, 2, 3 пальцев обеих кистей, более выражено в ночное время. При неврологическом осмотре - двусторонняя гипостезия в дерматоме срединных нервов, симптомы Тиннеля и Фалена положительны с обеих сторон. По данным СЭНМГ - признаки выраженного очагового воспаления сенсорных и моторных волокон обоих срединных нервов в зоне запястных каналов. По данным УЗИ срединного нерва - оба нерва имеют расширение в зоне обоих запястных каналов: справа до 33 мм2, слева до 29 мм2.

Получала курс реабилитации по предложенному способу, в тех же режимах, что показаны в примере 1.

Комплекс воздействий пациентка переносила хорошо, побочных эффектов не отмечалось.

Отчетливая регрессия основных симптомов (болевого, улучшение объема активных и пассивных движений кисти) была отмечена с 6-го дня курса. К концу курса - основные исследуемые показатели были в норме (по шкалам DASH и ВАШ, параметры оценки сенсорного и моторного ответов срединного нерва по данным контрольной стимуляционной ЭНМГ). По результатам контрольного УЗИ - без признаков воспаления в прооперированной области. Данные эффекты сохранялись через полгода после окончания предложенного курса реабилитации.

Список литературы:

1. Юсупова Д.Г. и др. Карпальный туннельный синдром: оценка необходимости реабилитационно-восстановительного лечения после эндоскопической декомпрессии срединного нерва в позднем и отдаленном послеоперационных периодах // Нервно-мышечные болезни. 2019. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/karpalnyy-tunnelnyy-sindrom-otsenka-neobhodimosti-reabilitatsionno-vosstanovitelnogo-lecheniya-posle-endoskopicheskoy-dekompressii (дата обращения: 23.01.2024).

2. Kase K. et al. Clinical therapeutic applications of the kinesiotaping method. 2nd edn. Toyko: Ken Ikai Co Ltd, 2003. 250 рp.

3. Михайлюк И.Г. и др. Эффективность кинезиотейпирования у пациентов с начальной стадией синдрома карпального канала. // Нервно-мышечные болезни. 2016;6(3):28-35. DOI: 10.17650/2222-8721-2016-6-3-28-35.

4. Гилинская Н.Ю. Магнитотерапия заболеваний нервной системы. // Альманах клинической медицины 1998;1:224-31.

5. Colbert A.P. et al. Static magnetic field therapy for carpal tunnel syndrome: a feasibility study. // Arch Phys Med Rehabil 2010;91(7):1098-104. DOI: 10.1016/j.apmr.2010.02.013$. PMID: 20599049.

6. Юсупова Д.Г. Карпальный туннельный синдром: оценка необходимости реабилитационно-восстановительного лечения после эндоскопической декомпрессии срединного нерва в отдаленном и позднем послеоперационном периодах. // Нервно-мышечные болезни. - 2019. - Том 9, № 4. - С. 34-43, 2019.

7. Белова Н.В. Динамическое наблюдение пациентов с карпальным туннельным синдромом в послеоперационном периоде. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (материалы XI Всерос. съезда неврологов и IV конгресса Нац. Ассоц. по борьбе с инсультом). - 2019. - Том 119, № 5. - С. 246-247.

8. Супонева Н.А. Карпальный туннельный синдром: основные вопросы диагностики, лечения и реабилитации (обзор). // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2016. -№2. - С. 91-95.

9. Белова Н.В. и др. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома. // РМЖ. 2015. No 24. С. 1429-1432. https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Sovremennye_predstavleniya_o_diagnostike_i_lecheniikarpalynogo_tunnelynogo_sindroma/#ixzz8PpEDl0SV.

10. Keilani MY et al. Postoperative Rehabilitation von Patienten mit Karpaltunnelsyndrom [Postoperative rehabilitation of patients with carpal tunnel syndrome]. // Wien Med Wochenschr. 2002;152(17-18):479-80. German. doi: 10.1046/j.1563-258x.2002.01137.x. PMID: 12385074.

11. Peters S. et al. Rehabilitation following carpal tunnel release. // Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;(6):CD004158. doi: 10.1002/14651858.CD004158.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD004158. PMID: 23740605.

12. Ezzati K. et al. A comparative study of the dose-dependent effects of low level and high intensity photobiomodulation (laser) therapy on pain and electrophysiological parameters in patients with carpal tunnel syndrome. // Eur J Phys Rehabil Med. 2020 Dec;56(6):733-740. doi: 10.23736/S1973-9087.19.05835-0. Epub 2019 Nov 18.

13. Shi Q. et al. Comparison of the Short-Term and Long-Term Effects of Surgery and Nonsurgical Intervention in Treating Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hand (N Y). 2020 Jan;15(1):13-22. doi: 10.1177/1558944718787892. Epub 2018 Jul 17. PMID: 30015499; PMCID: PMC6966298.

14. Lewis KJ et al. Education, night splinting and exercise versus usual care on recovery and conversion to surgery for people awaiting carpal tunnel surgery: a protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2016 Sep 16;6(9):e012053. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012053. PMID: 27638495; PMCID: PMC5051399.

15. Самарцев И.Н. и др. Современная стратегия дифференциальной диагностики и лечения компрессионно-ишемической невропатии срединного нерва на уровне карпального канала (клиническое исследование). // Consilium Medicum. 2017. №2-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-strategiya-differentsialnoy-diagnostiki-i-lecheniya-kompressionno-ishemicheskoy-nevropatii-sredinnogo-nerva-na-urovne (дата обращения: 25.01.2024).

Изобретение относится к восстановительной медицине, медицинской реабилитации, неврологии и физиотерапии, и может быть использовано в стационарных или санаторно-курортных учреждениях для восстановительного лечения пациентов после оперативного лечения синдрома карпального канала (карпальный туннельный синдром, КТС). Через 2 недели после операции по поводу синдрома карпального канала в качестве комплексного физического воздействия проводят 10-дневный курс реабилитации, состоящий из соблюдения общей диеты и проводимых ежедневно следующих воздействий: занятия лечебной физкультурой в щадяще-тренирующем режиме; процедуры классического массажа кисти пораженной верхней конечности; лазеротерапия инфракрасным лазером с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме на область прооперированного карпального канала с импульсной мощностью 4-6 Вт по 5 мин на процедуру, частотой следования импульсов 80 Гц; ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью на область прооперированного карпального канала в непрерывном режиме 0,2-0,4 Вт/см2 по 8 минут на процедуру; роботизированная механотерапия (РМТ) на тренажере «Amadeo» в положении пациента сидя, с предварительным тестированием активной амплитуды движений в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения. Причем в начале занятия РМТ проводят в пассивном режиме работы тренажера в течение 5 минут с последующим переходом на пассивно-активный режим, и далее при достижении в пассивно-активном режиме 70% от установленной при тестировании амплитуды движений пациента в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения переводят в игровой активный режим работы, в котором проводят РМТ в течение 10 минут. Через каждые три дня с начала курса проводят процедуру экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) на аппарате «WellWave» с фокусированием ударной волны непосредственно на зонах максимальной болезненности на прооперированной конечности с глубиной проникновения 1 см с частотой ударов на каждой процедуре вначале 6 Гц - в количестве 1000 ударно-волновых импульсов, затем 8 Гц - в количестве 1000 ударно-волновых импульсов, на курс - 3 процедуры ЭУВТ. Одновременно с курсом реабилитации начинают прием Нейромидина по 10 мг 3 раза в сутки, препарат принимают в течение месяца. Обеспечивается быстрое снятие болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде (уже на 4-й день курса), восстановление функции кисти, мелкой моторики, без проявлений побочных эффектов и с дальнейшим сохранением достигнутых результатов реабилитации в отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. 2 пр.

Способ реабилитации пациентов после оперативного лечения по поводу синдрома карпального канала, включающий комплексное физическое воздействие,

отличающийся тем, что через 2 недели после операции по поводу синдрома карпального канала в качестве комплексного физического воздействия проводят 10-дневный курс реабилитации, состоящий из соблюдения общей диеты и проводимых ежедневно следующих воздействий:

- занятия лечебной физкультурой в щадяще-тренирующем режиме,

- процедуры классического массажа кисти пораженной верхней конечности,

- лазеротерапия инфракрасным лазером с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме на область прооперированного карпального канала с импульсной мощностью 4-6 Вт по 5 мин на процедуру, частотой следования импульсов 80 Гц,

- ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью на область прооперированного карпального канала в непрерывном режиме 0,2-0,4 Вт/см² по 8 мин на процедуру,

- роботизированная механотерапия (РМТ) на тренажере «Amadeo» в положении пациента сидя, с предварительным тестированием активной амплитуды движений в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения,

причем в начале занятия РМТ проводят в пассивном режиме работы тренажера в течение 5 мин с последующим переходом на пассивно-активный режим, и далее при достижении в пассивно-активном режиме 70% от установленной при тестировании амплитуды движений пациента в пораженном лучезапястном суставе по каждой из осей движения переводят в игровой активный режим работы, в котором проводят РМТ в течение 10 мин;

при этом через каждые три дня с начала курса проводят процедуру экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) на аппарате «WellWave» с фокусированием ударной волны непосредственно на зонах максимальной болезненности на прооперированной конечности с глубиной проникновения 1 см с частотой ударов на каждой процедуре вначале 6 Гц – в количестве 1000 ударно-волновых импульсов, затем 8 Гц – в количестве 1000 ударно-волновых импульсов, на курс – 3 процедуры ЭУВТ,

одновременно с курсом реабилитации начинают прием Нейромидина по 10 мг 3 раза в сутки, препарат принимают в течение месяца.