СПОСОБ ОБУЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ИНТРАКОРПОРАЛЬНЫМ ШВАМ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B17/06 A61B17/32 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к хирургии, и может быть применимо для симуляционного обучения лапароскопическим интракорпоральным швам.

Важной составляющей компетенций врачей хирургических специальностей является способность выполнять оперативные вмешательства [1]. Современные хирургические технологии позволяют многие вмешательства проводить эндохирургическим путем. Одним из вариантов являются лапароскопические вмешательства (ЛВ), когда хирург выполняет операцию на органах брюшной полости с помощью специальных инструментов, вводимых в брюшную полость через разрезы 1-2 см и специальные инструменты - троакары, служащие местом ввода и вывода инструментов в ходе операции (порты). Это позволяет выполнить операцию с минимальной для пациента травмой и сокращает сроки реабилитации пациентов.

Одним из важнейших умений для выполнения ЛВ является умение хирурга выполнить интракорпоральный шов (ИКШ). Владение техникой ИКШ определяет спектр ЛВ для хирурга и безопасность для пациента. ИКШ - это способ восстановления целостности тканей или остановки кровотечения специальными инструментами и шовным материалом, когда после прошивания ткани узел формируется в полости. С помощью эндохирургических инструментов в брюшной полости выполняется прошивание тканей иглой с нитью и фиксация шва с помощью узлов. Завершенный узел состоит из нескольких последовательных полуузлов. Как все хирургические швы, ИКШ должен отвечать трем основным требованиям: сопоставлять края сшиваемой ткани, прочно фиксировать их, не повреждая чрезмерным сдавливанием нитью [2].

Существует множество видов лапароскопических хирургических узлов [2].Различают прерывистый (узловой) и непрерывный хирургические швы, с различными узлами [2, 3].

Выполнение ИКШ состоит из следующих этапов:

1. доставка шовного материала - нити с иглой - к месту шва;

2. взятие иглы и установка в иглодержателе;

3. прошивание требуемого участка ткани иглой;

4. формирование узла.

Наиболее часто в лапароскопической хирургии применяют стандартный интракопроральный хирургический узел в конце прерывистого или непрерывного швов [3]. Реже применяются скользящий узел (СУ) после прерывистого шва и абердиниев узел после непрерывного шва [4].

Хирургический шов начинается с захвата иглы иглодержателем, установки иглы в нужную для прошивания ткани позицию и непосредственно прошивания тканей. Как для любого шва, при прошивании иглой важна минимальная травматизация ткани. Безопасные лапароскопические манипуляции с иглой (ЛМИ) особенно трудны, поскольку осложнены ограничением движений инструмента через порт введения инструмента, снижением тактильного контроля из-за длины инструментов, затруднением зрительного контроля за работой инструментов и оценки позиции иглы через плоский экран монитора (ПЭВ). Умение выполнять ЛМИ подразумевает следующие действия:

1. захват иглы инструментом из различных положений, когда игла лежит на поверхности ткани и когда удерживается инструментом в пространстве за нить;

2. определить оптимальное направление прошивания иглой ткани, работая инструментом через имеющийся порт, с минимальной травмой для ткани;

3. позиционировать иглу в любое нужное положение в иглодержателе (ИД) для прошивания ткани в выбранном направлении;

4. умение вращать иглу в ИД в требуемых направлениях, по каждой из трех осей в пространстве;

5. прошивания ткани иглой в выбранных направлениях, допускающих выполнить это с минимальной травмой для ткани.

Интракорпоральный хирургический узел (ИХУ) после непрерывного шва выполняется формированием петель на фрагменте нити, образованном последним незатянутым стежком шва; этот стежок имеет форму дуги, состоящей из двух участков нити: ближайшего ко шву и ближайшего к концу нити с иглой. Таким образом, сформированные петли затягиваются сразу на двух участках нити, смещаемых один относительно другого [3]. Это снижает прочность и надежность узла. Альтернативой ИХУ после непрерывного шва является интракорпоральный абердиниев узел (ИАУ)[2], лишенный этих недостатков [4].

Наиболее частые ошибки при выполнении ИАУ - это ослабление первого полуузла при затягивании второй петли. Это происходит, когда при формировании второй петли первый полуузел задевают инструментом и смещают его.

Среди различных видов узлов, завершающих ИКШ, важное место занимает скользящий узел (СУ) [2]: он имеет преимущества в случаях резистентности, ригидности и натяжения сшиваемых тканей, ограниченности пространства для безопасных манипуляций лапароскопическими инструментами. Интракорпоральный СУ (ИСУ), в отличие от экстракорпорального, полностью формируется внутри полости, например, брюшной. ИСУ имеет ряд преимуществ перед экстракорпоральным СУ (узел Редера), поскольку в меньшей степени травмирует ткань (одно из основных требований к хирургическим швам), не требует дополнительного инструмента (пушер) и сокращает расход шовного материала. ИСУ считается более сложным в исполнении; выполнение его относится к продвинутым умениям хирурга, выполняющего эндохирургические вмешательства. Сначала формируют интракорпоральный скользящий полуузел (ИСПУ), который затем затягивают исмещаютпо пассивному концу нити (ПКН) в направлении сшиваемых краев ткани, ипосле этого сопоставляют их. Завершают ИСУ 2-4 дополнительными фиксирующими полуузлами.

Прочность СПУ достигается его формой и затягиванием в необходимой степени для создания такой силы трения внутри СПУ, что сместить его по ПКН можно только под действием инструмента хирурга - это обеспечивает надежность удержания краев сшиваемой ткани.

Таким образом, при выполнении ИСУ хирургу необходимо проконтролировать: 1) прочность его при затягивании ИСПУ и 2) степень сопоставления краев ткани без чрезмерного их сдавливания. На практике очень сложно контролировать эти два процесса одновременно, что является основной причиной ошибок при выполнении ИСУ.

На преждевременное затягивание ИСПУ оказывают влияние несколько причин:

1. формирование «перекрученного» узла, в котором создается повышенное трение узла с ПКН;

2. недостаточный зрительный и тактильный контрольза состоянием ИСПУ.

На прочность узла и силу трения в узле влияет такое свойство нити, как способность к трению. Преждевременная затянутость ИСПУ чаще случается с нитью, обладающей свойствами повышенного трения, как, например, плетеная комплексная нить Vyclril. Поэтому хирургу приходится учитывать свойства нити при затягивании ИСПУ.

Ошибками выполнения ИСУ считается невыполнение требований к ИСУ (см. выше требования к ИКШ) в следующих случаях:

- нет адекватного сопоставления краев сшиваемых тканей. Это может происходить в результате:

a) преждевременное и чрезмерного затягивания ИСПУ, что приводит к преждевременной фиксации ИСПУ на ПКНиз-за создания высокого трения между ИСПУ и ПКН. Это не позволяет хирургу сдвинуть ИСПУ в направлении ткани для сближения и сопоставления ее краев, не применяя значительного усилия. Применение значительной силы снижает контроль за действием рук хирурга и означает высокий риск повреждения ткани. В таких случаях приходится удалять наложенный узел и повторить прошивание ткани, что увеличивает риск повреждения ткани, приводит к потере времени во время операции, создает стрессовую ситуацию и увеличивает риск врачебных ошибок.

b) слабости ИСПУ и недостаточной фиксации его последующими полуузлами. В этом случае узел не выполняет своей функции, что ведет к жизнеугрожающим осложнениям операции.

- повреждение тканей при сближении и сопоставления краев сшиваемой ткани. Это возможно в результате:

а) недостаточной затянутости ИСПУ (слабый узел), что приводит отсутствию фиксации ИСУ на ПКН и недостаточному сопоставлению краев тканей. При попытке одновременно дозатянуть ИСПУ и сопоставить края ткани происходит избыточное скольжение ИСПУ по ПКН и чрезмерное сдавливание тканей нитью. Это происходит из-за того, что и адекватное затягивание ИСПУ, и сопоставление краев ткани требует от хирурга повышенного внимания и контроля за движениями. Поскольку одновременный контроль за этими действиями затруднен и часто оказывается недостаточным, это приводит к ошибкам выполнения ИСУ с последующими осложнениями либо удлинением времени операции и возрастанию уровня стресса у хирурга;

b) избыточного силового смещения ИСПУ по ПКН под давлением или потягиванием инструмента при попытке сдвинуть с места преждевременно зафиксированный ИСПУ.

Важность и особенности СО для всех этапов ИКШ

ИКШ представляет собой сложный произвольный двигательный акт. Освоение техники ИКШ требует специальных методик обучения, в соответствии с общими принципами осознанной практики EricssonK.A. [6]:

- регулярные многократные повторы нужных движений;

- сегментация, разделение сложного навыка на отдельные составные части и концентрация усилий на их отработке;

- постоянная обратная связь, оценка и корректировка исполнения;

- нарастание уровня сложности движений.

Признанным и все чаще применяемым подходом к обучению практических технических умений является так называемый «4-шаговый подход Ilemoua(Peyton)» [7].

- демонстрация,

- разделение на элементы,

- осознание,

- исполнение.

Для развития умения выполнять ИКШ целесообразно применить обучение в симуляционных условиях - так называемое симуляционное обучение (СО), с последующим переносом умения в реальную практику операций на пациентах [8, 9].

СО означает, что отработка умения выполнять ИКШ осуществляется без участия реальных пациентов, но с использованием специального симуляционного оборудования, заменяющего пациентов, - это могут быть муляжи, манекены, тренажеры различного уровня сложности, включая компьютерные технологии, а также биомодели. Это безопасно для пациентов - исключает риски причинения им вреда, и эффективно, поскольку позволяет обучающимся многократно отрабатывать действия для достижения необходимого уровня умения. В настоящее время СО является неотъемлемой частью учебных программ по освоению ИКШ [8, 9].

Конечной целью СО ИКШ является формирование у врачей (далее -слушатели) умения выполнять ИСУ в операционной практике на пациентах, с минимизацией риска ошибок со стороны врача.

Учитывая требования к ИКШ, важной задачей является обучение хирургов необходимому контролю забезопасностью прошивания ткани, степенью затянутости стежков и узлов, с учетом свойств нити, с последующим контролем за безопасным сопоставлением сшиваемых краев ткани, с учетом их свойств.

Однако цели СО достигаются не всегда: уровень умения, достигнутый различными слушателями обучающей программы, может различаться; в реальной практике на врача воздействуют различные стрессовые факторы, затрудняющие и нередко препятствующие применению умений, достигнутых при СО. Например, доля врачей, применивших ИКШ после СО в реальной практике, составляет от 44% [10] до 72,2% [11].

Публикаций по результатам применения ИСУ после обучения обнаружить не удалось.

Описание существующих способов СО различных этапов ИКШ

СО ЛМИ позволяет быстрее и без вреда для пациентов овладеть этим умением. В то же время обучение требует специальных упражнений для отработки этой ответственной и сложной части ИКШ.

Как и в других случаях овладения лапароскопическими узлами, СО ИАУ способствует безопасному и ускоренному развитию данного умения.

В соответствии с указанными выше требованиям к умению выполнять ЛМИ задачами СО ЛМИ являются:

1. отработка приемов захвата иглы ИД из различных положений перед прошиванием;

2. развитие умения вращать иглу в ИД не роняя, по различным осям пространства - продольной, поперечной и вертикальной, если рассматривать их относительно ИД;

3. развитие умения определить оптимальное направление прошивания для кривых траекторий раны, с учетом ограничений движения И., с минимальной травмой для ткани;

4. развитие умения располагать иглу в браншах ИД в любое положение, необходимое для прошивания в выбранном направлении;

5. развитие умения прошивания ткани иглой в выбранных направлениях с минимальной травмой.

Способы СО ЛМИ

1. Публикации (книги, журнальные статьи)

В обнаруженных публикациях, посвященных технике ИКШ, демонстрируются иллюстрации, показывающие манипуляции с иглой. В них описаны такие приемы коррекции положения иглы в ИД, как вращение по поперечной оси захватом за нить [12, 13, 14], за конец иглы [14]. Демонстрируется прошивание ткани в положении ИД, параллельном ране, где позиция иглы наиболее облегчена. В одном случае описано задание, где требуется прошивание в различных направлениях [15].

Не обнаружено публикаций, в которых рекомендовано вращение иглы в ИД по каждой из трех осей; для прошивания ткани в различных направлениях не показаны приемы позиционирования иглы. Не обнаружено описания последовательности действий для освоения техники ЛМИ.

2. Демонстрация видеозаписей ЛМИ (интернет-ресурсы) Обнаруженные в интернет-ресурсах видеоматериалы с демонстрацией

различных видов ИКШ дают зрительное представление о ЛМИ, что может быть использовано для целей обучения [24-35]. В них демонстрируются такие движения, как захват иглы, когда игла лежит на плоскости и когда удерживается в пространстве за нить.

Также демонстрируется вращение иглы инструментом в браншах ИД по поперечной оси только одним захватом - удерживая иглу за нить.

Вращение по продольной оси (во фронтальной плоскости) демонстрируется для перехвата иглы в небольшой амплитуде в диапазоне 20-30 градусов.

В обнаруженных источниках не показаны следующие элементы, необходимые для обучения ЛМИ, либо не представлена их совокупность:

упражнения для коррекции иглы в браншах ИД вращением по вертикальной оси;

безопасная коррекция окончательной позиции иглы в ИД для прошивания ткани в заданных точках и по разным направлениям;

проведение иглы через ткань по направлению, совпадающему с кривизной иглы; несоблюдение этого требования в реальности приведет к дополнительной травме ткани.

Таким образом, обучение ЛМИ нуждается в способе, который позволяет развить необходимые умения к выполнению ЛМИ.

Способы СО ИАУ

1. Публикации, посвященные технике формирования ИАУ.

В обнаруженной публикации, посвященной технике формирования ИАУ, демонстрируются иллюстрации, показывающие этапы его формирования [45]. Показана последовательность действий, однако отсутствуют их описания и комментарии автора. На иллюстрациях видно, что при формировании второй петли инструмент натягивает участок нити, отвечающий за сохранность первого полуузла, что может привести к ослаблению последнего. Отсутствуют комментарии, предупреждающие эту техническую ошибку.

Публикаций обучающих программ с описанием методов и приемов обучения ИАУ обнаружить не удалось.

2. Демонстрация видеозаписей ИАУ (интернет-ресурсы)

Обнаруженные в интернет-ресурсах видеоматериалы с демонстрацией процесса формирования ИАУ дают зрительное представление о технике формирования ИАУ, что может быть использовано для целей обучения технике узла [42, 43, 44]. Однако данные материалы не содержат комментариев, рекомендаций по правильному исполнению и профилактике ошибок.

Способы СО ИСУ

Описание способов обучения выполнению лапароскопического ИСУ в симуляционных условиях:

1. Публикации (книги, журнальные статьи)

В обнаруженных публикациях, посвященных выполнению и обучению ИКШ, и ИСУ в частности, демонстрируются иллюстрации, показывающие различные формы узла. В них отсутствуют комментарии и описание последовательности действий для освоения техники ИСУ, отсутствуют описания приемов их формирования ипрофилактики вышеназванных ошибок исполнения, 12, 16, 17,18, 19, 20, 21].

Публикаций обучающих программ с описанием методов и приемов обучения ИСУ обнаружить не удалось

2. Демонстрация видеозаписей ИСУ (интернет-ресурсы) Обнаруженные в интернет-ресурсах видеоматериалы с демонстрацией

процесса формирования ИСУ различными способами дают зрительное представление о технике формирования ИСУ, что может быть использовано для целей обучения ИСУ[37-41].

Однако, несмотря на то, что доступные видеоматериалы демонстрируют успешное завершение ИСУ, многие из них содержат технические приемы, которые потенциально могут привести к ошибкам выполнения ИСУ. Формирование перекрученного ИСПУ, опускание ИСПУ на ткань потягиванием активного конца нити в направлении ткани, могут вести к преждевременному затягиванию ИСПУ, не позволяющему сопоставить края раны [36]. Либо это одновременное затягивание ослабленного ИСПУ и сопоставление краев ткани [39, 40], ведущее к ослаблению контроля за безопасностью сшиваемых тканейи повреждению последних [37, 38, 39].

В данных видео отсутствует описание последовательности действий для освоения техники ИСУ и комментарии, предупреждающие совершение ошибок при выполнении ИСУ.

Описанные демонстрации выполнения ИСУ не обозначают необходимый зрительный и тактильный контроль за степенью затянутости ИСПУ.

Таким образом, не удалось обнаружить программу обучения ИКШ, в которой уделено внимание отработке техники на всех этапах формирования ИКШ, с применением различных видов узлов. Кроме того, отмечается отсутствие единообразной техники и стандартизации процесса обучения ИКШ [22].

Для устранения вышеуказанных недостатков и более полного следования требованиям к обучению ИКШ предлагается способ симуляционного обучения ИКШ (далее Способ).

Целью Способа являются повышение эффективности СО ИКШ путем последовательного выполнения действий, направленных на обучение врачей манипуляциям с иглой, формированию интракорпоральных хирургического, абердиниева и скользящего узлов, стандартизации процесса обучения ИКШ.

Описание Способа:

Изобретение относится к области медицины, а именно, к хирургии, и может быть применимо для СО ИКШ. Способ выполняют с помощью эндохирургических инструментов: двух лапароскопических иглодержателей или одного иглодержателя и одного диссектора, коробочных тренажеров для отработки лапароскопических навыков (лапароскопических тренажеров) открытого и закрытого типов, тренажеров для отработки хирургических швов, шовного материала (иглы с нитью), камеры и технических средств для видеозаписи и их демонстрации.

Необходимое оборудование:

1. эндохирургические инструменты, используемые для выполнения лапароскопических и других эндохирургических вмешательств: эндоиглодержатель (ИД) - для работы доминантной рукой (ДР), эндохирургический диссектор (ЭД) - для работы недоминантной рукой (HP), эндоножницы;

2. коробочные тренажеры для отработки лапароскопических навыков открытого (ТОТ) и закрытого (ТЗТ) типов:

a. ТОТ позволяет выполнять манипуляции эндоинструментами под контролем стереозрения;

b. ТЗТ дает изображение интракопоральных манипуляций на плоском экраневидеомонитора (ПЭВ); разрешение видеокамеры и ПЭВ -FullHD

3. тренажеры для отработки хирургических швов с имитацией «раны» (далее ТХШ) на горизонтальной плоскости; используются в ТОТ, ТЗТ и вне их, в открытом пространстве (ОП). ТХШ содержит элементы для прошивания, расположенные циркулярно, по окружности;

4. шовный материал:

a. нити на атравматической игле различных размеров: плетеная толщиной от 1 до 3/0 адсорбируемая (далее нить №1) и неадсорбируемая (нить №2);

b. атравматическая игла: размером 31 мм, 1/2г окружности, с отрезком нити 4-6 см. Атравматическая игла имеет острый конец и конец с прикрепленной нитью - «ушко» иглы; точка захвата иглы иглодержателем для установки в рабочую позицию (точка А) - на расстоянии одной трети длины иглы от «ушка»;

5. оборудование для видеозаписи;

6. оборудование для демонстрации видеозаписей.

Способ обучения лапароскопическому ИКШ заключается в последовательном выполнении обучающимися следующих действий, состоящих из 4 частей:

1.1 лапароскопические манипуляции с нитью и иглой (ЛМИ);

1.2 формирование узлового (прерывистого) интракорпорального шва с хирургическим узлом (ИХУ);

1.3 формирование непрерывного интракорпорального шва (НИКШ) с абердиниевым узлом (ИАУ);

1.4 формирование узлового (прерывистого) интракорпорального шва со скользящим узлом (ИСУ).

Часть 1. Лапароскопические манипуляции с нитью и иглой (ЛМИ)

1.1 выполняют задание 1.1: просматривают учебный видеофильм с демонстрацией выполнения ЛМИ и комментариями преподавателя;

1.2 выполняют задание 1.2: просматривают демонстрацию преподавателем выполнения ЛМИ- приемы взятия и позиционирования иглы на ТЗТ.

Целью заданий 1.1-1.2 является формирование у слушателей визуальной картины техники выполнения ЛМИ.

1.3 выполняют задание 1.3: просматривают демонстрацию преподавателем приемов захвата и работы эндоскопического диссектора (ЭД) в недоминантной руке (HP) в открытом пространстве (ОП) (вне ТОТ и ТЗТ);

1.4 выполняют задание 1.4: захват и работа диссектором (ЭД) в недоминантной руке (HP) в ОП, обращая внимание на захват рукоятки, включение и отключение кремальеры, открывание и закрывание браншей, вращение браншейс помощью «барашка» ЭД («барашек» - элемент ЭД для вращения браншей).

Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

Примечания:

1) количество повторов манипуляций варьирует и зависит от успешности освоения манипуляции слушателями;

2) здесь и в дальнейшем каждые 15-20 минут работы делать перерывы продолжительностью 5- 7 минут

При выполнении задания 1.4 важно:

1) плотно захватывать рукоятки ЭД кистью HP;

2) указательный палец располагается на «барашке» ЭД для корректного управления вращением браншей ЭД;

3) степень сжатия кольцевых рукояток не должна блокировать вращение браншей;

4) рабочие поверхности браншей должны располагаться в горизонтальной плоскости для лучшего контроля за точностью захвата предметов или тканей.

Целью задания 1.4 является отработка захвата и работы ЭД в HP.

1.5 выполняют задание 1.5: просматривают демонстрацию преподавателем захвата и работы иглодержателем (ИД) в ДР в ОП;

1.6 выполняют задание 1.6: захват и работа ИД в ДР в ОП: захват рукоятки, включение и отключение кремальеры, открывание и закрывание браншей. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 1.6 важно:

1) плотный захват рукоятки пальцами;

2) указательный палец располагается на рукоятке у начала вала инструмента для направления движений ИД.

Целью задания 1.6 является отработка захвата и работы ИД в ДР.

1.7 выполняют задание 1.7: на ТЗТ захват нити браншами ЭД в HP. Нить располагают на ТХШ в направлении:для правшей - с 10 до 16 часов по циферблату,для левшей - с 8 до 14 часов по циферблату. Повторяют манипуляции от 50 до 100 раз.

При выполнении задания 1.7 важно:

1) использовать отверстия для введения инструментов (порты) ТЗТ так, чтобы инструменты располагались под углом 90 градусов друг к другу;

2) нить при захвате должна располагаться поперек браншей и на расстоянии 2-5 мм от кончиков браншей.

Целью задания 1.7 является отработка владения ЭД, точности захвата нити концом браншей ЭД, активизация работы HP, улучшение функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

1.8 выполняют задание 1.8: на ТЗТ перебирание нити двумя инструментами - ЭД в HP и ИД в ДР - слева направо и справа налево. Повторяют манипуляции от 50 до 100 раз.

При выполнении задания 1.8 важно:

1) нить при захвате должна располагаться поперек браншей ИД и ЭД, на расстоянии 2-5 мм от кончиков браншей;

2) при перебирании нить удерживать «на весу».

Целью задания 1.8 является отработка владения инструментами, улучшение координированной работы двумя руками, улучшение тактильного контроля при захвате нити.

1.9 выполняют задание 1.9: на ТЗТ захватывают иглу с отрезком нити, лежащей на горизонтальной плоскости. Перед захватом иглы выполняют надавливание на середину иглы верхней браншей ИД так, чтобы игла повернулась на 90 градусов во фронтальную плоскость; затем захватывают иглу браншами ИД. Повторяют манипуляции от 15 до 30 раз.

При выполнении задания 1.9 важно:захват иглы осуществлять не ранее поворота иглы во фронтальную плоскость;

Целью задания 1.9 является отработка захвата иглы в ИД лежащей на горизонтальной плоскости, улучшение тактильного контроля при захвате иглы, улучшение функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

1.10 выполняют задание 1.10: на ТЗТ захват и переворот ИД иглы с отрезком нити, лежащей на горизонтальной плоскости. Иглу переворачивают на 180 градусов во фронтальной плоскости надавливанием верхней браншей ИД, захватывают, переворачивают на 180 градусов вращением ИД и опускают на горизонтальную плоскость. Повторяют манипуляции из задания 1.10 от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 1.10 важно:

1) соблюдать поворот иглы во фронтальную плоскость;

2) при опускании иглы на плоскость избегать вкалывания иглы в ткань ТХШ;

3) при необходимости поворачивать иглу в горизонтальной плоскости, удерживая за конец нити;

4) перерывы в работе продолжительностью 20 минут через каждые 1,5 часа работы

Целью задания 1.10 является отработка захвата иглы, лежащей на плоскости в любом положении, улучшение функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

1.11 выполняют задание 1.11: на ТОТ захват иглы за нить и перехват ИД. Иглу сотрезком нити, лежащую на горизонтальной плоскости, острым концом слева, захватывают за нить в 2-3 см от «ушка» иглы и удерживают над поверхностью ТХШ; затем захватывают иглу ЭД близко к острому концу, поворачивают ЭД так, чтобы конец иглы был направлен вверх; далее поворачивают иглу за нить по вертикальной оси «от себя» иглодержателем, и захватывают иглу ИД в точке А. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 1.11 важно:

1) контролировать захват иглы с помощью нижней бранши ЭД,

2) удерживать и перехватывать иглу в браншах, не роняя иглы. Целью задания 1.11 является отработка владения инструментами,

захвата иглы, удерживаемой в свободном пространстве за нить; зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструменте.

1.12 выполняют задание 1.12: на ТЗТ выполняют манипуляции из задания 1.11. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 1.12 важно:

3) контролировать захват иглы с помощью нижней бранши ЭД,

4) удерживать и перехватывать иглу в браншах, не роняя иглы. Целью задания 1.12 является отработка владения инструментами,

захвата иглы, удерживаемой в свободном пространстве за нить; зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструменте, улучшение функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

1.13 выполняют задание 1.13: на ТОТ вращение иглы во фронтальной плоскости по «часовой стрелке» на 360 градусов. Последовательно захватывают иглу ИД с отрезком нитив точке А (исходная позиция); конец иглы направлен влево; перехватывают ЭД в середине иглы, вращают ЭД с иглой по «часовой стрелке» на 180 градусов; перехватывают иглу ИД рядом с точкой захвата иглы ЭД, поворачивают ИД с иглой еще на 180 градусов иглой по «часовой стрелке». Завершают движение установкой иглы в ИД в исходную позицию. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

1.14 выполняют задание 1.14: выполняют манипуляции из задания 1.13, вращая иглу «против часовой стрелки».Повторяют манипуляцииот 10 до 20 раз.

При выполнении заданий 1.13 и 1.14 важно:

1) контролировать точки захвата иглы;

2) для захвата иглы осуществлять поворот (пронация) каждой кисти с инструментом на 180 градусов;

3) инструменты не должны пересекаться;

4) перерывы в работе продолжительностью 5-7 минут каждые 15-20 минут.

Целью заданий 1.13 и 1.14 является отработка вращения иглы по продольной оси, захвата иглы инструментами в различных позициях, зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструментах.

1.15 выполняют задание 1.15: на ТЗТ повторяют манипуляции из Задания 1.13 от 10 до 20 раз.

1.16 выполняют задание 1.16: на ТЗТ повторяют манипуляции из Задания 1.14 от 10 до 20 раз

Целью заданий 1.15-1.16 является отработка захватов и вращения иглы инструментами, зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструменте, совершенствование функции зрительно-пространственной ориентации через плоский экран монитора.

1.17 выполняют задание 1.17: на ТОТ вращение иглы в браншах ИД по оси, поперечной к ИД, захватом за конец иглы.

Захватывают иглу с отрезком нити И. за середину так, что игла располагается во фронтальной плоскости поперек браншей ИД; захватом ЭД за острый конец иглу вращают по поперечной оси на 10-15 градусов в обе стороны, постепенно увеличивая амплитуду вращения до 45 градусов. Повторяют манипуляции от 20 до 40 раз.

Затем выполнить то же, с захватом иглы в точке А. - повторить от 20 до 40 раз.

При выполнении задания 1.17 важно:

1) контролировать захват иглы браншами ИД так, чтобы было возможно вращение иглы без ее падения;

2) контролировать направление вращения иглы, минимизировать отклонение от поперечной оси.

1.18 выполняют задание 1.18: на ТОТ повторяют манипуляции из задания 1.17., захватывая нить в 2-3 см от «ушка» иглы, от 20 до 40 раз.

Целью заданий 1.17 и 1.18 является отработка вращения иглы по поперечной оси захватами за конец иглы и за нить, зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструменте.

1.19 выполняют задание 1.19: на ТЗТ повторяют манипуляции из задания 1.17.Повторяют манипуляции из задания 1.17от 20 до 40 раз.

1.20 выполняют задание 1.20: на ТЗТ повторяют манипуляции из задания 1.18.Повторяют манипуляции из задания 1.18 на ТЗТ от 20 до 40 раз.

Целью заданий 1.19 и 1.20 является отработка вращения иглы в браншах ИД по поперечной оси захватами за конец иглы и за нить, зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструменте, улучшение функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

1.21 выполняют задание 1.21: на ТОТ вращение иглы в браншах ИД по вертикальной оси захватом за конец иглы

Захватывают иглу с отрезком нити ИД за середину так, что игла располагается во фронтальной плоскости поперек браншей ИД; захватом ЭД за острый конец иглу вращают по вертикальной оси на 10-15 градусов в каждую из сторон, постепенно увеличивая амплитуду вращения до 45 градусов в каждую сторону. Повторяют манипуляции от 20 до 40 раз.

Затем выполнить то же, с захватом иглы в точке А. - повторить от 20 до 40 раз.

При выполнении Задания 1.21 важно:

1) контролировать захват иглы браншами ИД так, чтобы было возможно вращение иглы без падения иглы;

2) контролировать направление вращения иглы, минимизировать отклонение от вертикальной оси.

1.22 выполняют задание 1.22: на ТОТ вращение иглы в браншах ИД по оси по вертикальной оси захватом за нить. Повторяют манипуляции из задания 1.21, захватывая нить в 2-3 см от «ушка» иглы от 20 до 40 раз.

Целью заданий 1.21 и 1.22является отработка вращения иглы в браншах ИД по вертикальной оси захватами за конец иглы и за нить, зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструменте.

1.23 выполняют задание 1.23: на ТЗТ повторяют манипуляции из задания 1.21 от 20 до 40 раз.

1.24 выполняют задание 1.24: на ТЗТ повторяют манипуляции из задания 1.22, от 20 до 40 раз.

Целью заданий 1.23-1.24 является отработка вращения иглы по поперечной оси захватами за конец иглы и за нить, зрительный и тактильный контроль положения иглы в инструменте, улучшение функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

1.25 выполняют задание 1.25: на ТОТ прошивание ткани элементов ТХШ вращением иглы «по часовой стрелке» ткани элементов ТХШ: для правшей - в секторе «12-3 часа по циферблату»,для левшей - в секторе «9-12 часов по циферблату». Повторяют манипуляции от 20 до 40 раз.

При выполнении задания 1.25 важно:

1) перед каждым прошиванием ткани корректировать позицию иглы по поперечной и вертикальной осям, добиваясь линии прошивания максимально близко к перпендикулярной по отношению к линии «раны»;

2) коррекцию иглы в ИД проводить непосредственно перед вколом иглы для более точного определения направлений коррекции иглы;

3) извлечение иглы из ткани проводить по радиусу окружности иглы, избегая дополнительной травматизации ткани;

1.26 выполняют задание 1.26: на ТОТ прошивание ткани элементов ТХШ вращением иглы «против часовой стрелки»:для правшей - в секторе «12-3 часа по циферблату», для левшей - в секторе «3-6 часов по циферблату». Повторяют манипуляции от 20 до 40 раз.

Целью заданий 1.25-1.26 является совершенствование управления инструментами, определение оптимальной позиции иглы для прошивания, прошивание ткани с минимальной травматизацией ткани.

1.27 выполняют задание 1.27: на ТЗТ выполняют манипуляции из задания 1.25от 20 до 40 раз.

1.28 выполняют задание 1.28: на ТЗТ выполняют манипуляции из задания 1.26 от 20 до 40 раз.

Целью заданий 1.27 и 1.28 является совершенствование управления инструментами, определение оптимальной позиции иглы для прошивания,

прошивание ткани с минимальной травматизацией ткани, улучшение функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

Часть 2. Формирование узлового (прерывистого) интракорпорального шва с хирургическим узлом

2.1 выполняют задание 2.1: просматривают видеофильм с ИКШ с ИХУ и комментариями преподавателя;

2.2 выполняют задание 2.2: просматривают демонстрацию преподавателем выполнения с ИКШ с ИХУна ТЗТ.

Целью заданий 2.1-2.2 является формирование визуальной картины техники выполнения ИКШ с ИХУ.

2.3 выполняют задание 2.3: на ТОТ прошивание ткани иглой с нитью №1 (20-40 см), расправление нити. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 2.3 важно:

1) перед прошиванием скорректировать положение иглы в ИД для минимально травматичного прошивания (как в заданиях1.25-1.28);

2) при протягивании нити инструментом в HP используют ИД как опору рычага для контроля направления протягивания нити из ткани;

3) в случае скручивания нити расправить ее на всем протяжении, включая иглу.

Целью задания 2.3 является совершенствование управления инструментами, прошивание ткани и протягивание нити с минимальной травматизацией ткани.

2.4 выполняют задание 2.4: на ТОТ формирование «подковы» из длинного конца нити (ДКН) для подготовки нити к формированию петель. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 2.4 важно:

1) захват браншами ЭД в HP нити в 10-12 см от точки выхода из ткани 2) захваченный участок нити должен располагаться поперек продольной оси браншей и на расстоянии 2-5 мм от кончиков браншей ЭД (как в задании 1.7)

3) захваченный участок нити подносить HP к месту прошивания ткани, чтобы расположить нить в форме горизонтально лежащей «подковы» выпуклостью в сторону ДР.

Целью задания 2.4. является отработка манипуляций для подготовки нити к формированию петель

2.5 выполняют задание 2.5 на ТОТ формирование тройной петли из ДКН, оборачивая нить вокруг ИД вращением инструментов в направлении «по часовой стрелке» по отношению к ИД. Повторяют манипуляции от 20 до 30 раз.

При выполнении задания 2.5 важно:

1) контролировать, чтобы участок нити, ближний к месту захвата, был параллелен к продольной оси ИД;

2) для этого концы инструментов находятся на расстоянии 5-10 мм друг от друга;

3) приоритет при вращении инструментов принадлежит HP;

4) инструменты располагаются перпендикулярно друг другу.

2.6 выполняют задание 2.6: на ТОТ формирование тройной петли из ДКН, оборачивая нить вокруг ИД вращением инструментов в направлении «против часовой стрелки» по отношению к ИД. Повторяют манипуляции от 20 до 30 раз.

При выполнении задания 2.6 важно - см. задание 2.5.

Целью заданий 2.5-2.6 является совершенствование управления инструментами, отработка техники формирования множественных разнонаправленных петель для ИХУ.

2.7 выполняют задание 2.7: выполнить на ТЗТ манипуляции из заданий 2.5-2.6. Повторяют манипуляции от 20 до 40 раз.

Целью задания 2.7 является совершенствование управления инструментами, отработка формирования множественных

разнонаправленных петель для ИХУ, функции зрительно-пространственной ориентации через плоский экран монитора (ПЭВ).

2.8 выполняют задание 2.8: на ТЗТ формирование двойной петли в направлении «против часовой стрелки» или «по часовой стрелке», захват короткого конца нити (ККН) и протягивание его через двойную петлю. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 2.8 важно:

1) контролировать положение HP и ее активное участие в манипуляции;

2) при захвате конца нити концы инструментов располагаются не далее 3 см друг от друга, не допуская натяжения нити;

3) при протягивании ККН через двойную петлю не допускать затягивания петель нити на ИД.;

4) после выполнения манипуляции (протягивание ККН через двойную петлю) петли распустить для повторных манипуляций.

Целью задания 2.8 является отработка этапа формирования ИХУ, контроля движений инструментом в HP, функции зрительно-пространственной ориентации через плоский экран монитора.

2.9 выполняют задание 2.9: на ТЗТ выполняют манипуляции из заданий 2.3, 2.7, 2.8 с последующим затягиванием двойной петли и срезанием длинного конца нити с иглой (ДКН), с оставлением конца нити длиной 6-8 см. Повторяют манипуляции от 10 до 30 раз.

При выполнении задания 2.9 важно:

1) при затягивании двойной петли контролировать сопоставление и состояние сшиваемых краев ткани, не допуская их повреждения;

2) см. также рекомендации из задания 2.8.

Целью задания 2.9 является отработка основного этапа формирования ИХУ - формирования и затягивание двойной петли, контроля за состоянием сшиваемой ткани, контроля движений инструментом в HP, функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ, манипуляций эндоножницами.

2.10 выполняют задание 2.10: на ТЗТ формирование поочередно одинарных петель из разных концов нити. Повторяют манипуляции от 30 до 50 раз.

При выполнении задания 2.10 важно:

1) петли формируются над местом прошивания ткани;

2) контролировать степень затягивания петель для предотвращения их ослабления.

Целью задания 2.10 является отработка завершающего этапа формирования ИХУ, совершенствование управления инструментами, зрительного и тактильного видов контроля работы инструментами, функции зрительно-пространственной ориентации через плоский экран монитора.

2.11 выполняют задание 2.11: на ТЗТ последовательно выполняют манипуляции из заданий 2.9-2.10 для формирования ИХУ по формуле 2+1+1, где выполняются двойная и две одинарных петли из нитью №1. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

При выполнении задания 2.11 важно:

1) минимизировать амплитуду движений инструментов,

2) контролировать степень затянутости петель,

3) контролировать состояние сшиваемой ткани, избегая ее повреждения.

Целью задания 2.11 является отработка формирования ИХУ в условиях визуального контроля через ПЭВ.

2.12 выполняют задание 2.12: на ТЗТ выполняют манипуляции из задания 2.11 нитью №2. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз.

2.13 выполняют задание 2.13: на ТЗТ выполняют прошивание иглой с нитью №1 и формирование ИХУ; выполняют и просматривают видеозапись исполнения.

Целью задания 2.13 является самоконтроль хирурга при просмотре видеозаписи исполнения ИСУ, выявление технических ошибок исполнения.

2.14 выполняют задание 2.14: на ТЗТ повторяют манипуляции из задания 2.13 с коррекцией выявленных при просмотре видеозаписи ошибок. Повторяют 2-5 раз.

Целью задания 2.14 является самокоррекция хирургом ошибок исполнения, отработка исправленного комплекса движений.

2.15 выполняют задание 2.15: на ТЗТ повторяют задание 2.13 (видеозапись и его просмотр).

Часть 3. Формирование непрерывного интракорпорального шва (НИКШ) с интракорпоральным абердиниевым узлом (ИАУ) Примечание! НИКШ с ИАУ состоит из трех этапов:

1) начальный - формирование ИХУ, образуя разнонаправленные петли из ДКН;

2) промежуточный - формирование шва из нескольких стежков нити;

3) завершающий - формирование ИАУ.

3.1. выполняют задание 3.1: просматривают видеофильм с НИКШ и ИАУ и комментариями преподавателя;

3.2. выполняют задание 3.2: просматривают демонстрацию преподавателем выполнения НИКШ

Целью заданий 3.1- 3.2 является формирование визуальной картины техники выполнения НИКШ и ИАУ

3.3. выполняют задание 3.3: на ТЗТ формирование ИХУ (двойная-одинарная-одинарная по формуле 2+1+1), выполняя разнонаправленные петли из ДКН. Повторяют манипуляции от 10 до 20 раз, используя различные участки на ТХШ.

При выполнении задания 3.3 важно:

1) первую двойную петлю формировать из ДКН (как в задании 2.8.) над местом прошивания ткани; через нее протягивается ККН; последующие петли формируются разнонаправленно: последовательно «по часовой стрелке» и «против часовой стрелки»;

2) контролировать сопоставление и состояние сшиваемых краев ткани;

3) короткий конец нити срезать с оставлением 7-10 мм нити. Целью задания 3.3 является отработка формирования ИХУ с

разнонаправленными петлями из ДКН.

3.4. выполняют задание 3.4:на ТЗТ, используя заготовки из задания 3.3, формируют непрерывный шов 5-7 стежками; линия шва расположена по диагональной линии, параллельной ИД, в направлении от 10 часов к 5 часам по циферблату. Повторяют от 5 до 10 раз.

При выполнении задания 3.4 важно:

1) вкол и выкол иглы осуществлять расстоянии 5-8 мм от сшиваемых краев ткани;

2) интервал между стежками 5-8 мм;

3) при протягивании нити избегать травматизации ткани нитью; использовать ИД в качестве опоры для протягиваемой нити;

4) контролировать сопоставление и состояние сшиваемых краев ткани;

5) последний стежок нити оставить незатянутым высотой 2-3 см (заготовка для абердиниева узла (АУ)).

Целью задания 3.4 является отработка формирования начального и промежуточного этапов НИКШ, контроля за состоянием сшиваемой ткани, функции зрительно-пространственной ориентации через ПЭВ.

3.5. выполняют задание 3.5: формирование 4-х петель для АУ в ОП, используя заготовки шва из задания 3.4. Повторяют манипуляции от 5 до 10 раз.

При выполнении задания 3.5 важно:

1) формировать первую петлю АУ оборачиванием длинного конца нити вокруг ножки последнего незатянутого стежка захватом нити в браншах ИД;

2) контролировать плотность затягивания первой петли АУ и состояние сшиваемых краев ткани;

3) при формировании и затягивании второй петли избегать ослабления первой петли;

4) плотно затягивать каждую последующую петлю АУ с помощью браншей ИД;

5) при формировании 4-й петли конец нити извлекать из петли полностью.

Целью задания 3.5 является отработка техники формирования петель для АУ в ОП, под контролем стереозрения.

3.6. выполняют задание 3.6: на ТОТ повторяют манипуляции из задания 3.5. Повторяют от 10 до 15 раз.

Целью задания 3.6 является отработка техники формирования петель для ИАУ, используя рабочую позицию инструментов на ТОТ, под контролем стереозрения.

3.7. выполняют задание 3.7: выполнить на ТЗТ манипуляции из заданияЗ.6; повторяют от 10 до 15 раз.

Целью задания 3.7 является отработка техники формирования АУ, с визуальным контролем через плоский экран монитора, с наиболее комфортной линией шва.

3.8. выполняют задание 3.8: выполнить на ТЗТ манипуляции из заданий 3.5, когда линия шва расположена в направлении от 9 часов к 3 часам по циферблату; повторяют от 5 до 10 раз.

При выполнении задания 3.8 важно подавать нитку в ИД с помощью ЭД через незатянутый стежок слева направо

3.9. выполняют задание 3.9: выполнить на ТЗТ манипуляции из задания 3.8, когда линия шва расположена в направлении от 3 часов к 9 часам по циферблату; повторяют от 5 до 10 раз.

При выполнении задания 3.9 важноподавать нитку в ИД с помощью ЭД через незатянутый стежок справа налево

Целью заданий 3.8 и 3.9 является отработка техники формирования ИАУ, с визуальным контролем через плоский экран, с усложненной линией шва.

3.10. выполняют задание 3.10: на ТЗТ повторяют манипуляции из Задания 3.7, выполняют и просматривают видеозапись исполнения.

Целью задания 3.10 является самоконтроль хирурга при просмотре видеозаписи исполнения НИКШ с ИАУ, выявление технических ошибок исполнения.

3.11. выполняют задание 3.11: повторяют манипуляции из задания 3.7 последовательно с коррекцией выявленных при просмотре видеозаписи ошибок. Повторяют 2-5 раз.

Целью задания 3.11 является самокоррекция хирургом ошибок исполнения НИКШ с ИАУ, отработка исправленного комплекса движений.

Часть 4. Формирование узлового (прерывистого) интракорпорального шва со скользящим узлом

Примечание! Применен оригинальный способ формирования ИСУ (ОС ИСУ), который состоит из трех этапов:

1) начальный этап - прошивание ткани и формирование двух последовательных разнонаправленных петель;

2) промежуточный этап - затягивание петель, формируя скользящий полуузел (ИСПУ) и тестируя степень его затягивания на ПКН;

3) завершающий этап - сопоставление краев раны опусканием ИСПУ на сшиваемую ткань и закрепление его несколькими петлями.

4. 1 выполняют задание 4.1: просматривают видеофильм с выполнением ОС ИСУ и комментариями преподавателя.

4.2 выполняют задание 4.2: просматривают демонстрацию преподавателем выполнения ОС ИСУ в условиях ОП.

Целью заданий 4.1-4.2 является формирование визуальной картины техники выполнения ОС ИСУ.

4. 3 выполняют задание 4.3: на ТОТ прошивают ткань иглой с нитью №1, оставив «пассивный» (длинный с иглой) конец нити (ПКН) длиной 6-8 см; выполняют две разнонаправленные петли из «активного» конца нити (АКН); захватывают ПКН и удерживают его в вертикальном положении; формируют ИСПУ и удерживают ПКН вертикально так, чтобы ИСПУ находился на расстоянии 2-4 см от сшиваемых краев ткани (начальный этап).

Повторяют задание 4.3 от 5 до 10 раз.

Целью задания 4.3 является отработка этапа формирования формы СПУ с наименьшим числом витков нити внутри СПУ, согласно ОС ИСУ

4. 4 выполняют задание 4.4: на ТОТ выполняют манипуляции из задания 4.3; затем удерживают АКН и затягивают ИСПУ; при удерживании инструментом в ДР ПКН, браншами инструмента в HP опускают ИСПУ по ПКН в направлении раны, не доходя до ткани 1-2 см и проверяя степень его затянутости; затем опускают ИСПУ на ткань до необходимого сопоставления краев раны. Повторяют задание от 5 до 10 раз.

При выполнении задания 4.4 важно:

1) соблюдать направление протягивания АКН на 9-11 часов по циферблату и избегать неконтролируемого скольжения ИСПУ по ПКН вниз к ткани,

2) надавливая на ИСПУ браншами ИД и опуская его вниз на ткань, сфокусировать внимание на тактильном ощущении трения при скольжении ИСПУ по ПКН. Степень затягивания ИСПУ определяют тактильно по передающимся через инструмент в руку хирурга колебаниям нити вследствие трения ИСПУ при скольжении по ПКН вниз.

Целью задания 4.4 является отработка этапа затягивания ИСПУ, тактильного и визуального контроля за степенью его затянутости и сопоставления краев ткани.

4.5 выполняют задание 4.5: на ТОТ формирование на чередующихся концах нити от двух до четырех петель, закрепляющих ИСПУ; срезают нити, оставляя концы 6-8 мм (завершающий этап).

4.6 выполняют задание 4.6: на ТОТ повторяют последовательные манипуляции из Заданий 4.3-4.5 от 5 до 10 раз с нитью №1.

Целью задания 4.6 является отработка всего комплекса движений для формирования ИСУ, совмещения визуального и тактильного контроля на каждом из последовательных этапов выполнения ИСУ.

4.7 выполняют задание 4.7: на ТЗТ повторяют последовательные манипуляции из задания 4.бот 5 до 10 раз;

Целью задания 4.7 является отработка формирования ИСУ в условиях визуального контроля через ПЭВ.

4.8 выполняют задание 4.8: на ТЗТ повторяют последовательные манипуляции из заданий 4.7 однократно; выполняют и просматривают видеозапись исполнения.

Целью задания 4.8 является самоконтроль хирурга при просмотре видеозаписи исполнения ИСУ, выявление технических ошибок исполнения.

4.9 выполняют задание 4.9: манипуляции из задания 4.8 последовательно с коррекцией выявленных при просмотре видеозаписи ошибок. Повторяют 3-5 раз.

Целью задания 4.9 является самокоррекция хирургом ошибок исполнения, отработка исправленного комплекса движений.

4. 10 выполняют задание 4.10: повторяют манипуляции из задания 4.9 с нитью №2 от 5 до 10 раз.

Целью задания 4.10 является отработка тактильного контроля за формированием ИСУ с учетом меняющихся свойств нити.

Новизна Способа

Новизна Способа заключается том, что:

1. применен оригинальный способ формирования ИСУ;

2. впервые детально описан порядок действий преподавателя и слушателей для обучения выполнению ЛМИ, ИАУ, ОС ИСУ;

3. применены оригинальныеу чебные фильмы с выполнением ОС ИСУ, ЛМИ, абердиниева узла (АУ).

4. применен оригинальный тренажер ТХШ;

5. впервые применено последовательное обучение в ОП, на ТОТ и ТЗТ выполнения ЛМИ, ИХУ, ИАУ, ОС ИСУ;

6. впервые применен метод просмотра слушателями аутовидеозаписи исполнения ЛМИ, ИХУ, АУ, ОС ИСУ в ходе обучения.

Пример применения Способа

Способ применен в Учебно-аккредитационном центре - Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы в рамках программы повышения квалификации для врачей хирургов «Интракорпоральный шов в лапароскопической практике. Базовый курс» в 2018-2020 гг. [23]. Выполнен опрос слушателей программы, кто ранее не получал СО ИКШ, а после обучения выполнял ЛВ. Из 24 хирургов 9 (37,5%) не применяли ИХУ до начала обучения. 8 (88,9%) из них начали применять ИХУ в ближайшие 6 месяцев. Один врач не обнаружил показаний к нему. Никто из участников не отметил осложнений, связанных с ИКШ.

Не применяли ИСУ до начала обучения 22 (91,7%) врача. Из них после обучения начали использовать ИСУ в операционной практике 17 (77,3%). 3 врача не нашли показаний к применению ИСУ - (13,6% от не применявших ИСУ до обучения); испытывал технические трудности - один (4,5%). Один хирург применял экстракорпоральный узел как альтернативу ИСУ.

Помимо внедрения ИКШ и ИСУ в практику, большинство хирургов отметили расширение спектра ЛВ (70,8%), повышение уверенности во время операций (91,7%), сокращение длительности операций (58,3%).Как видно из представленных данных, показатель эффективности примененного способа -частота переноса в практику - выше такового, продемонстрированного в прежних публикациях [10,11].

Применение данного Способа:

1. снижает риск ошибок при выполнении ИКШ;

2. облегчает и ускоряет СО выполнению ИСУ за счет улучшенного зрительного и тактильного контроля за степенью затянутости петель ИСПУ, и безопасного сопоставления сшиваемых тканей;

3. позволяет стандартизировать процесс СО ИКШ и повысить его эффективность;

4. повышает уверенность и готовность врачей к выполнению ИКШ в условиях операционной на реальных пациентах;

5. снижает вероятность стрессовых ситуаций во время операции, связанных с ошибками выполнения ИКШ, что, в конечном счете, приведет к снижению общего количества ошибок во время оперативного вмешательства.

Способ может быть рекомендован для широкого внедрения в практику подготовки врачей хирургического профиля.

Используемыесокращения:

АКН - активный конец нити

АУ - абердиниев узел

ДКН - длинный конец нити;

ДР - доминантная рука;

ИАУ - интракорпоральныйабердиниев узел

ИД - эндохирургический иглодержатель;

ИКШ -лапароскопическиеинтракорпоральныешвы;

ИСПУ - интракорпоральный скользящий полуузел

ИСУ - интракорпоральный скользящий узел;

ИХУ - интракорпоральный хирургический узел;

ККН - короткий конец нити;

ЛВ - лапароскопические вмешательства;

ЛМИ - лапароскопические манипуляции с иглой;

НИКШ - непрерывный интракорпоральный шов

HP - недоминантная рука;

ОП - открытое пространство;

ОС ИСУ - оригинальный способ выполнения интракорпорального скользящего узла;

ПКН - пассивный конец нити;

ПУ - полуузел; получается в результате затягивания петли нити;

ПЭВ - плоский экран видеомонитора;

СО - симуляционное обучение;

СУ - скользящий узел;

ТЗТ - коробочный тренажер для отработки лапароскопических навыков закрытого типа;

ТОТ - коробочный тренажер для отработки лапароскопических навыков открытого типа;

ТХШ - тренажер для отработки хирургических швов с имитацией «раны».

ЭД - эндохирургический диссектор;

Ключевые слова:

лапароскопический шов, интракорпоральный шов, лапароскопический хирургический узел, интракорпоральный скользящий узел, позиционирование иглы в лапароскопии, абердиниев узел, симуляционное обучение в хирургии.

laparoscopicsuture, laparoscopic needle handling, laparoscopicslipknot, laparoscopicknottying, intracorporealcinchknots; Aberdeen knot, simulative laparoscopic suturing training Библиография

1. Об утверждении профессионального стандарта «Врач-хирург»: приказ №743н Министерства труда и социальной защиты РФ от 26 ноября 2018 г. // СПС «КонсультантПлюс»

2. Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Салит-Медкнига, 2004. - 112 с.

3. Горшков М.Д. и др. Базовый эндохирургическийсимуляционный тренинг и аттестация (БЭСТА). - М.: РОСОМЕД, 2018. - 80 с: ил.

4. MiyazakiD. etal. A New Technique for Making the Aberdeen Knot in Laparoscopic Surgery. JournalofLaparoendoscopic&AdvancedSurgicalTechniques 25(6), May2015

5. Патент на изобретение №2739859, дата регистрации в Государственном реестре изобретений РФ 29.12.2020 г.

6. Ericsson K.А. et al. The role of Deliberate Practice in the Acquisition of Expert Performance. Psychological Review, 1993, Vol. 100. No. 3, 363-406

7. T. et al. Peyton's 4-Steps-Approach in comparison: Medium-term effects on learning external chest compression - a pilot study. GMS J Med Educ. 2016; 33(4): Doc60.

8. Симуляционное обучение в хирургии / под ред. В. А. Кубышкина, С.И. Емельянова, М.Д. Горшкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014

9. Шабунин А. В., Логвинов Ю. И. Симуляционное обучение. Руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018

10. Mattar S. et al. General surgery residency inadequately prepares trainees for fellowship: results of a survey of fellowship program directors. Annals of Surgery: September 2013 - Volume 258 - Issue 3 - p 440-449.

11. Mereu L. et al. Three-step model course to teach intracorporeal laparoscopic suturing. JournalLaparoendoscAdvSurg Tech A. 2013 Jan; 23(1):26-32

12. Xin Wang, Yongbin Li, YunqiangCai, LingweiMeng, He Cai, Xubao Liu, and Bing Peng. Laparoscopic suture training curricula and techniques. Ann Transl Med. 2018 Jun; 6(11): 215

13. Liceaga A. .Flavio l, Romeo A. Romeo's Gladiator Rule: Knots, Stitches and Knot Tying Techniques - A Tutorial Based On A Few Simple Rules. Endo Press, 2023, Tuttlingen, Germany

14. J.Hudgens, R.Pasic. Fundamentals of Geometric Laparoscopy and Suturing. Endo Press, 2015, Tuttlingen, Germany

15. Zhao et al. Application of multidirectional stitching technology in a laparoscopic suturing instructional program: a randomized controlled trial. BMS Medical Education, 2020, 20: 248

16. E. Croce, S. Olmi. Intracorporeal Knot-Tying and Suturing Techniques in Laparoscopic Surgery: Technical Details.- JSLS (2000)4:17-22

17. Jaffe U. Forming an intracorporeal slip-knot in laparoscopic suturing. Can J Surg. 2009 Apr; 52(2): E23-E24

18. Liceaga A., Fernandes L.F. Romeo A. Romeo's gladiator rule: knots, stitches and knot tying techniques. - Endo: Press® Tuttlingen, Germany, 2013

19. D. Lomanto,. et al. Mastering Endo-Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery. MIS Education Asia. Springer, 2023

20. R .Foroughet al. An Innovative Technique of Laparoscopic Knot Tying: A Qualitative Explanatory Research. 5. 129-139. 10.31080/ASMS.2020.05.0938

21. Romeo A. et al. Which Knots Are Recommended in Laparoscopic Surgery and How to Avoid Insecure Knots. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2019) 00, 1-10. © 2019 AAGL

22. Enani G et al. What are the Training Gaps for Acquiring Laparoscopic Suturing Skills? J. Surg Educ. 2017 Jul - Aug; 74(4):656-662

23. Шабунин A.B., Климаков A.B., Логвинов Ю.И. Оценка эффективности обучения интракорпоральному шву в лапароскопии в симуляционных условиях. М. - Виртуальные технологии в медицине. «3(29), 2021, с. 158.

Интернет-ресурсы:

24. https://www.youtube.com/watch?v=IIPw7zoHFe0

25. https://www.youtube.com/watch?v=YXtZkhLjHE

26. https://www.youtube.com/watch?v=9RBe6d26O20

27. https://www.youtube.com/watch?v=02fVyuoykdY

28. https://www.youtube.com/watch?v=MRS9ileP5tg&t-20s

29. https:/www.youtube.com/watch?v=aUCarrfXAW4&t=17shttps://www.youtube.com/watch?v=ZnpVpTAnyk0&t=75s

30. https://www.youtube.com/watch?v=cdRgZlm18wk

31. https://www.youtube.com/watch?v=mopoWDr6F9Y

32. https://www.youtube.com/watch?v=aF63wKwD1eE&t=2shttps://www.youtube.com/watch?v=tWeR9goEow4https://www.youtube.com/watch?v=L1RgYaJFQH8

33. https://www.youtube.com/watch?v=gsfUwn6Ehug

34. https://www.youtube.com/watch?v=idJ9HjoOvec

35. https://www.youtube.com/watch?v=tO10_Y2RMBk

36. https:/www.youtube.com/watch?v=IdpBvWcSoOU

37. https://www.youtube.com/watch?v=UwEqDKJV-Ms&t=5s

38. https://www.youtube.com/watch?v=fZMMOG2-Dig

39. https://www.youtube.com/watch?v=NWt7wi4QRJQ&t=8s

40. https://www.laparoscopyhospital.com/~rlmiishra/voutube/preview.php?pid=94&p=3&cat_id=3&&search=

41. https://www.youtube.com/watch?v=06paavA1_h4

42. https://www.grepmed.com/images/10130/tving-aberdeen-laparoscopic-surgery-clinical

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для симуляционного обучения лапароскопическим интракорпоральным швам. Обучение выполняют при помощи коробочных тренажеров для отработки лапароскопических навыков открытого и закрытого типов. Обучение заключается в последовательном выполнении обучающимися следующих действий, состоящих из 4 частей: лапароскопические манипуляции с нитью и иглой (ЛМИ); формирование узлового интракорпорального шва с хирургическим узлом (ИХУ); формирование непрерывного интракорпорального шва (НИКШ) с абердиниевым узлом (ИАУ); формирование узлового интракорпорального шва со скользящим узлом (ИСУ). Способ повышает эффективность обучения лапароскопическим интракорпоральным швам, обеспечивает необходимый зрительный и тактильный контроль при наложении швов, что предотвращает возникновение ошибок при обучении, облегчает и ускоряет обучение в симуляционных условиях, позволяет стандартизировать процесс обучения за счет последовательности действий для освоения техники наложения швов. 1 пр.

Способ обучения лапароскопическим интракорпоральным швам, включающий на первом этапе проведение обучения лапароскопическим манипуляциям с нитью и иглой (ЛМИ), при этом:

- просматривают учебный видеофильм с демонстрацией выполнения ЛМИ;

- на коробочном тренажере для отработки лапароскопических навыков закрытого типа (ТЗТ) просматривают демонстрацию преподавателем выполнения ЛМИ;

- просматривают демонстрацию преподавателем приемов захвата и манипуляций эндоскопическим диссектором (ЭД) в недоминантной руке (HP);

- выполняют захват и манипуляции эндоскопическим диссектором (ЭД) в недоминантной руке (HP); повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- просматривают демонстрацию преподавателем захвата и манипуляций иглодержателя (ИД) в доминантной руке (ДР);

- выполняют захват и работу ИД в ДР: захват рукоятки, включение и отключение кремальеры, открывание и закрывание браншей; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТЗТ захват нити браншами ЭД в HP, где нить располагают на тренажере для отработки хирургических швов с имитацией раны (ТХШ) в направлении: для правшей - с 10 до 16 часов по циферблату, для левшей - с 8 до 14 часов по циферблату; повторяют манипуляции от 50 до 100 раз;

- выполняют на ТЗТ перебирание нити двумя инструментами - ЭД в HP и ИД в ДР - слева направо и справа налево; повторяют манипуляции от 50 до 100 раз;

- выполняют на ТЗТ захват иглы с отрезком нити, лежащей на горизонтальной плоскости, где перед захватом иглы выполняют надавливание на середину иглы верхней браншей ИД так, чтобы игла повернулась на 90 градусов во фронтальную плоскость; затем захватывают иглу браншами ИД; повторяют манипуляции от 15 до 30 раз;

- выполняют на ТЗТ захват на горизонтальной плоскости и переворот на 180 градусов ИД иглы с отрезком нити; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на коробочном тренажере для отработки лапароскопических навыков открытого типа (ТОТ) захват иглы за нить и перехват ИД; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- на ТЗТ выполняют захват иглы за нить и перехват ИД; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТОТ вращение иглы по продольной оси иглодержателя во фронтальной плоскости по «часовой стрелке» на 360 градусов; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТОТ вращение иглы по продольной оси иглодержателя во фронтальной плоскости «против часовой стрелки» на 360 градусов; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТЗТ вращение иглы по продольной оси иглодержателя во фронтальной плоскости по «часовой стрелке» на 360 градусов; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТЗТ вращение иглы по продольной оси иглодержателя во фронтальной плоскости «против часовой стрелки» на 360 градусов; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТОТ вращение иглы захватом за конец иглы по оси, поперечной к продольной оси ИД; повторяют от 20 до 40 раз;

- выполняют на ТОТ вращение иглы по оси, поперечной к продольной оси ИД, захватывая нить в 2-3 см от «ушка» иглы, от 20 до 40 раз;

- выполняют на ТЗТ вращение иглы захватом за конец иглы по оси, поперечной к продольной оси ИД; повторяют от 20 до 40 раз;

- выполняют на ТЗТ вращение иглы по оси, поперечной к продольной оси ИД, захватывая нить в 2-3 см от «ушка» иглы, от 20 до 40 раз;

- на ТОТ выполняют вращение иглы по вертикальной оси захватом за конец иглы; повторяют от 20 до 40 раз;

- на ТОТ выполняют вращение иглы по вертикальной оси, захватывая нить в 2-3 см от «ушка» иглы от 20 до 40 раз;

- на ТЗТ выполняют вращение иглы по вертикальной оси захватом за конец иглы; повторяют от 20 до 40 раз;

- на ТЗТ выполняют вращение иглы по вертикальной оси, захватывая нить в 2-3 см от «ушка» иглы от 20 до 40 раз;

- выполняют на ТОТ прошивание вращением иглы «по часовой стрелке» ткани элементов ТХШ, расположенного на горизонтальной плоскости; для правшей - в секторе 12-3 часа по циферблату, для левшей - в секторе 9-12 часов по циферблату; повторяют манипуляции от 20 до 40 раз;

- выполняют на ТОТ прошивание ткани ТХШ вращением иглы «против часовой стрелки»; для правшей - в секторе 12-3 часа по циферблату, для левшей - в секторе 3-6 часов по циферблату; повторяют манипуляции от 20 до 40 раз;

- выполняют на ТЗТ прошивание вращением иглы «по часовой стрелке» ткани элементов ТХШ, расположенного на горизонтальной плоскости; для правшей - в секторе 12-3 часа по циферблату, для левшей - в секторе 9-12 часов по циферблату; повторяют манипуляции от 20 до 40 раз;

- выполняют на ТЗТ прошивание ткани ТХШ вращением иглы «против часовой стрелки»; для правшей - в секторе 12-3 часа по циферблату, для левшей - в секторе 3-6 часов по циферблату; повторяют манипуляции от 20 до 40 раз;

на втором этапе проводят обучение формированию узлового прерывистого интракорпорального шва (ИКШ) с интракорпоральным хирургическим узлом (ИХУ):

- просматривают видеофильм с ИКШ с ИХУ;

- просматривают демонстрацию преподавателем выполнения с ИКШ с ИХУ на ТЗТ;

- на ТОТ прошивают ткань ТХШ иглой с плетеной адсорбируемой нитью длиной 20-40 см, расправляют нить; повторяют от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТОТ формирование «подковы» из длинного конца нити (ДКН) для подготовки нити к формированию петель; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- выполняют на ТОТ формирование тройной петли из ДКН, оборачивая нить вокруг ИД вращением инструментов в направлении по часовой стрелке по отношению к ИД; повторяют манипуляции от 20 до 30 раз;

- выполняют на ТОТ формирование тройной петли из ДКН, оборачивая нить вокруг ИД вращением инструментов в направлении против часовой стрелки по отношению к ИД; повторяют манипуляции от 20 до 30 раз;

- выполняют на ТЗТ формирование тройной петли из ДКН, оборачивая нить вокруг ИД вращением инструментов в направлениях по часовой стрелке и против часовой стрелки по отношению к ИД; повторяют манипуляции от 20 до 30 раз;

- выполняют на ТЗТ формирование двойной петли в направлении против часовой стрелки или по часовой стрелке, захват короткого конца нити (ККН) и протягивание его через двойную петлю; повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- на ТЗТ прошивают ткань ТХШ иглой с плетеной адсорбируемой нитью; выполняют формирование двойной и тройной петель из ДКН; захват короткого конца нити (ККН) и протягивание его через петлю с последующим затягиванием петли и срезанием длинного конца нити с иглой (ДКН), с оставлением конца нити длиной 6-8 см; повторяют манипуляции от 10 до 30 раз;

- выполняют на ТЗТ формирование поочередно одинарных петель из разных концов нити; повторяют манипуляции от 30 до 50 раз;

- на ТЗТ формируют двойную и две одинарные петли плетеной адсорбируемой нитью, повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- на ТЗТ формируют двойную и две одинарные петли плетеной неадсорбируемой нитью, повторяют манипуляции от 10 до 20 раз;

- на ТЗТ выполняют прошивание иглой с плетеной адсорбируемой нитью и формирование ИХУ; выполняют и просматривают видеозапись исполнения;

- на ТЗТ выполняют прошивание иглой с плетеной адсорбируемой нитью и формирование ИХУ с коррекцией выявленных при просмотре видеозаписи ошибок; повторяют 2-5 раз;

- на ТЗТ выполняют прошивание иглой с плетеной адсорбируемой нитью и формирование ИХУ; выполняют и просматривают видеозапись исполнения;

на третьем этапе проводят обучение формированию непрерывного интракорпорального шва (НИКШ) с интракорпоральным абердиниевым узлом (ИАУ):

- просматривают видеофильм с НИКШ и ИАУ;

- просматривают демонстрацию преподавателем выполнения НИКШ;

- выполняют на ТЗТ формирование, прошивая ткань иглой и выполняя двойную и две одинарные разнонаправленные петли из ДКН, при этом двойную петлю формируют над местом прошивания ткани, через нее протягивают ККН и затягивают; затем формируют одинарные ИХУ по часовой стрелке и против стрелки, повторяют от 10 до 20 раз;

- используя сформированные ИХУ на ТЗТ формируют непрерывный шов 5-7 стежками; линия шва расположена по диагональной линии, параллельной ИД, в направлении от 10 часов к 5 часам по циферблату; повторяют от 5 до 10 раз;

- выполняют формирование 4-х петель для абердиниева узла (АУ), используя сформированные стежки; повторяют манипуляции от 5 до 10 раз;

- на ТОТ повторяют манипуляции формирования 4-х петель для абердиниева узла от 10 до 15 раз;

- на ТЗТ повторяют манипуляции формирования 4-х петель для абердиниева узла от 10 до 15 раз;

- на ТЗТ повторяют манипуляции формирования 4-х петель для абердиниева узла при расположении линии шва в направлении от 9 часов к 3 часам по циферблату; повторяют манипуляции от 5 до 10 раз;

- на ТЗТ повторяют манипуляции формирования 4-х петель для абердиниева узла при расположении линии шва в направлении от 3 часов к 9 часам по циферблату; повторяют манипуляции от 5 до 10 раз;

- на ТЗТ повторяют манипуляции формирования 4-х петель для абердиниева узла от 10 до 15 раз, ведут видеозапись и просмотр исполнения;

- на ТЗТ повторяют манипуляции формирования 4-х петель для абердиниева узла с коррекцией выявленных при просмотре видеозаписи ошибок; повторяют 2-5 раз;

на четвертом этапе проводят обучение формированию узлового прерывистого интракорпорального шва со скользящим узлом:

- просматривают видеофильм, демонстрирующий технику выполнения интракорпорального скользящего узла (ИСУ);

- просматривают демонстрацию преподавателем техники выполнения ИСУ;

- на ТОТ прошивают ткань иглой с плетеной адсорбируемой нитью, выполняют две разнонаправленные петли из активного конца нити (АКН), формируют интракорпоральный скользящий полуузел (ИСПУ) и удерживают пассивный конец нити (ПКН) так, чтобы ИСПУ находился на расстоянии 2-4 см от сшиваемых краев ткани; повторяют от 10 до 20 раз;

- на ТОТ затягивают ИСПУ; браншами инструмента в недоминантной руке (HP) опускают ИСПУ в направлении раны, не доходя до ткани 1-2 см и проверяя степень его затянутости; затем опускают ИСПУ на ткань до необходимого сопоставления краев раны; повторяют от 5 до 10 раз;

- на ТОТ формируют на чередующихся концах нити от двух до четырех петель, закрепляющих ИСПУ; срезают нити, оставляя концы 6-8 мм;

- на ТОТ повторяют комплекс движений для формирования ИСУ от 5 до 10 раз;

- на ТЗТ выполняют комплекс движений для формирования ИСУ от 5 до 10 раз;

- на ТЗТ выполняют комплекс движений для формирования ИСУ, выполняют видеозапись формирования ИСУ, просматривают видеозапись;

- на ТЗТ выполняют комплекс движений для формирования ИСУ с коррекцией выявленных при просмотре видеозаписи ошибок;

- на ТЗТ выполняют комплекс движений для формирования ИСУ с плетеной неадсорбируемой нитью, повторяют от 5 до 10 раз.