Способ оценки эффективности восстановления артериального кровотока в конечности у пациентов с острой ишемией Российский патент 2024 года по МПК A61B5/26 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться для оценки эффективности выполненной реваскуляризации у пациентов с острой ишемией конечности и для формирования прогноза по сохранению ее от ампутации.

Острая ишемия конечности - это состояние характерное внезапным уменьшением артериального кровотока в конечности, продолжающееся менее 14 дней и представляющее непосредственную угрозу ее жизнеспособности. Данное состояние является одной из наиболее частых экстренных ситуаций в сосудистой хирургии, требующих незамедлительной диагностики и лечения, поскольку не своевременно выполненная реваскуляризация приводит к высокой частоте ампутации и летальности в послеоперационном периоде [1. Кутько Е.А. Сравнительный анализ эндоваскулярных методов лечения острой ишемии нижней конечности. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2019;27(2):258-273].

В настоящее время существует две большие группы хирургического лечения острой ишемии конечности: рентгенэндоваскулярный, включающий чрескожную баллонную ангиопластику со стентированием и открытая реконструктивная хирургия, заключающаяся в шунтировании окклюзированного артериального бассейна [2. Юдин В.А., Виноградов С.А., Крылов А.А., Герасимов А.А. Аутовенозная реваскуляризация артерий нижних конечностей с вариантной анатомией периферического русла и прогрессирующим течением атеросклеротического процесса. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(6):1093-1097. 3. Кузьмин Ю.В., Жидков С.А., Лепешко С.Г. Оценка эффективности проведения реваскуляризации у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в контексте ангиосомной концепции реваскуляризации. Белорусский государственный медицинский университет.2018; 46(1):27-30]. Целью каждого указанного метода является восстановление артериального кровотока в конечности и сохранение ее жизнеспособности.

В настоящее время существует несколько общепринятых способов, которые дают возможность детально оценить степень тяжести острой ишемии конечности и определить показания для операции. Первым является классификация B.C. Савельева с соавторами, разработанная и предложенная в 1978 году и позднее модифицированная И.И. Затевахиным с соавт. в 2002 году, а вторым - классификация Rutherford (1986, 1997), которая применяется в основном за рубежом.

Известен способ оценки тяжести ишемического повреждения тканей, основанный на классификации B.C. Савельева и И.И. Затевахина с соавторами, применим как к эмболии и острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной недостаточности, а также тогда, когда характер острой окклюзии остается неясным. Проявления острой ишемии, согласно авторам, делятся на три основных стадии, в каждой из которых есть свои подстадии. Так, IA - это чувство онемения, похолодания, парестезии; IБ - боль; IIA - парез; IIБ - плегия; IIВ - субфасциальный отек мышц; IIIA - парциальная контрактура; IIIБ - тотальная контрактура. Данная классификация удобна для применения в клинической практике и позволяет четко поставить показания к выполнению либо сохраняющих операций, либо ампутаций. Так, вплоть до IIIA степени возможно проведение сохраняющих операций, в то время как IIIБ степень является четким показанием к ампутации) [4. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 2:74-77]. Данный способ принят за аналог.

Известен способ оценки острой ишемии нижней конечности при выборе тактики лечения больных с острой ишемией, рекомендующий применение классификации Rutherford (1986). [5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов. - М., 2019]. Данный способ принят за прототип. Классификация основывается на 4-х степенях ишемии конечности и подразумевает применение следующих клинических классов: 1 клинический класс - жизнеспособная конечность, с отсутствием боли и неврологической клиники, хорошо слышимым при допплерографии током крови, не нуждающаяся во вмешательстве; 2а клинический класс - конечность, находящаяся под угрозой ампутации, имеющая неярко выраженную неврологическую картину и ишемические боли, с нечетко выслушиваемым при допплерографии током крови и не требующая экстренного вмешательства; 2b клинический класс - конечность, находящаяся под угрозой ампутации и требующая незамедлительного хирургического вмешательства; 3 клинический класс - конечность с необратимой ишемией, высокой тяжестью потери моторики и чувствительности, отсутствует капиллярный ток крови, наблюдается мраморность кожи. Конечность в этом случае не жизнеспособна.

Способ - прототип имеет ряд недостатков. Во-первых, он опирается на данные клинической картины и на результаты неинвазивных методик (например, УЗИ). Следовательно, невозможно с высокой точностью определить состояние микроциркуляторного периферического русла и оценить гемодинамику в пораженной конечности как до, так и после вмешательства. Во-вторых, он разработан и применим только к артериальной патологии нижних конечностей и не применим к сосудистым заболеваниям верхних конечностей. В-третьих, он не предназначен при описании ангиографии, следовательно, он не может использоваться в протоколе операции при получении итогового результата реваскуляризации.

Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют способы, основанные на инвазивных методиках (например, на основе прямой селективной ангиографии), которые позволяют дать детальную оценку эффективности восстановления кровотока в конечности у пациентов с острой ишемией и сформировать прогноз по сохранению конечности от ампутации, а также использовать их в протоколе операции при описании ангиограмм.

Цель - повышение эффективности оценки восстановления кровотока в верхней и нижней конечности у пациентов с острой ишемией и сформировать прогноз по сохранению конечности от ампутации.

Технический результат состоит в том, что эффективность реваскуляризации и формирование прогноза по жизнеспособности выполняют по предложенной шкале оценки эффективности восстановления артериального кровотока в конечности, и благоприятным считается достижение реваскуляризации в конечности 4-5 баллов; исход лечения менее 4 баллов считается неблагоприятным и прогнозирует высокий риск ампутации конечности.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациент по экстренным показаниям поступает в клинику с диагнозом: артериальный тромбоз артерий конечности, острая ишемия конечности. После предоперационной подготовки его направляют в операционную и выполняют реваскуляризацию конечности, используя малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство (тромбаспирация и/или селективный регионарный тромболизис, и/или атерэктомия, и/или стентирование и др.). После завершения операции делают контрольную прямую ангиографию артерий конечности и оценивают полученный результат реваскуляризации при помощи разработанной шкалы TREATMENT OF PERIPHERAL ISCHEMIA (TOPI) (табл. №1).

Шкала представлена в виде таблицы, состоящей из двух столбцов, обозначенных как «Балл» и «Определение». Каждой полученной ангиограмме присваивается соответствующий балл. Далее анализируя полученные баллы, дается не только оценка финального кровотока в конечности, но и формируется прогноз по сохранению конечности от ампутации. Реваскуляризация считается достигнутой при достижении 4-5 баллов по шкале TOPI. Однако, с целью повышения вероятности благоприятного исхода оптимально достижение уровня реперфузии TOPI 5 баллов. Результат менее 4 баллов считается неудовлетворительным и сопряжен с высокой вероятностью ампутации конечности.

Кроме того, применяют один из инструментальных скрининговых методов диагностики острой ишемии конечности - определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) это отношение артериального систолического давления на задней/передней большеберцовой артерии, измеренному в области лодыжки, к системному систолическому артериальному давлению в плечевой артерии. Снижение ЛПИ менее 0,90 считается неблагоприятным. Если показатели 0,41-0,90, то изменения трактуются как умеренно-слабо выраженные, если меньше либо равны 0,40 - то тяжелые. Эти относительные категории обладают прогностической ценностью и предупреждают о развитии критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время, когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен.

Способ поясняют следующие клинические примеры.

Пример 1. Пациент А., 55 лет, предъявлял жалобы на появление острой боли в правой нижней конечности, резкое похолодание конечности в области голени, на сильные боли в покое. Больному на этапе приемного отделения, после осмотра специалиста, взяты анализы крови и выполнено УЗИ артерий нижних конечностей. По результатам выявили окклюзию правой подколенной артерии, ЛПИ 0,41. Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия правой подколенной артерии, острая ишемия правой конечности IIA по классификации B.C. Савельева и И.И. Затевахина. По экстренным показаниям пациента перевели в рентгеноперационную. Операция выполнялась по стандартной методике, в соответствие с национальными рекомендациями. При контрольной селективной ангиографии кровоток в конечности полностью восстановлен. Результат полученной реваскуляризации конечности составил 5 баллов по шкале TOPI.

Явления острой ишемии регрессировали, плановый послеоперационный период в течение 5 дней. ЛПИ при контрольном обследовании составил 0,9, на основании чего пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства. При контрольном обследовании через 3, 6 и 12 месяцев признаков ишемии конечности не выявлено, дистанция без болевой ходьбы не ограничена.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует большие возможности использования предложенного способа в оценке эффективности выполненной реваскуляризации конечности.

Пример 2. Пациент Н., 73 лет, длительное время предъявлял жалобы на боли в левой голени при ходьбе не более 100 метров, наличие трофических язв в области большого пальца стопы. Около 8 часов назад до поступления в клинику отметил резкую боль в покое в левой нижней конечности и значительное похолодание в сравнении с правой. Из анамнеза известно, что ранее он уже неоднократно поступал в профильные стационары и ему выполнялась реваскуляризация указанной конечности с применением баллонной вазодилатации и установки стентов. Больной обследован и на основании результатов исследований выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии (тромбоз стента), острая ишемия левой нижней конечности 2b стадии, сахарный диабет II типа. В экстренном порядке больного увезли в операционную, были выполнены множественные попытки реваскуляризации - без успеха. Кровоток по шкале TOPI составил 1 балл, ЛПИ 0,4. В виду наличия большого количества тромботических масс применили селективный тромболизис. Через сутки после проведенного тромболизиса кровоток при контрольной ангиографии составил 3 балла, что указывает на неэффективность реваскуляризации и неблагоприятный исход. Учитывая тяжесть состояния пациента, нарастание клиники полиорганной недостаточности пациенту выполнили ампутацию конечности до уровня верхней трети бедра после нормализации показателей коагулограммы. Послеоперационный период протекал гладко. Культя левой нижней конечности зажила первичным натяжением. Пациент выписан из стационара на 7 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

Данный клинический пример также наглядно демонстрирует большие возможности использования предложенного способа не только в оценке результата выполненной реваскуляризации, но дает возможность сформировать прогноз по срокам возможной ампутации конечности.

Пример 3. Пациентка С., 42 лет поступила в стационар с жалобами на боль и похолодание в правой верхней конечности, которые возникли резко около 6 часов назад. Из анамнеза было выяснено, что две недели она ощущает перебои в области сердца, но значения этому не придавала. При обследовании по данным ЭКГ на момент госпитализации зарегистрирована мерцательная аритмия. По данным УЗИ выявлено: кровоток в правой верхней конечности коллатеральный с окклюзией на уровне средней трети плечевой артерии. Учитывая жалобы, анамнез и данные исследований выставлен диагноз: острая ишемия правой верхней конечности, окклюзия правой плечевой артерии (тромбоз) на фоне мерцательной аритмии. Пациентка доставлена в операционную. Выполнена тромбэкстракция из плечевой артерии. По результатам селективной ангиографии - полное антеградное восстановление кровотока с хорошей дистальной реперфузией, но со сниженной скоростью кровотока (феномен slow-reflow), за счет нарушения ритма сердца. Результат составил 4 балла по шкале TOPI. Операция завершена, больная переведена в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентку выписали на 5 день, прежние жалобы полностью регрессировали. При контрольном обследовании через 3, 6 и 12 месяцев признаков ишемии конечности не выявлено. Больная соблюдает рекомендации по лекарственной терапии.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует использование нового способа оценки эффективности реваскуляризации у пациентов с острой ишемией не только нижних, но и верхних конечностей, что делает его более универсальным. Согласно заявляемому способу проведено лечение 42 больных с ишемическими поражениями верхних и нижних конечностей. Во всех клинических наблюдениях удалось достичь цели изобретения - повышение эффективности оценки восстановления кровотока в верхней и нижней конечности у пациентов с острой ишемией и сформирование прогноза по сохранению конечности от ампутации.

Источники информации

1. Кутько Е.А. Сравнительный анализ эндоваскулярных методов лечения острой ишемии нижней конечности. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2019; 27(2):258-273.

2. Юдин В.А., Виноградов С.А., Крылов А.А., Герасимов А.А. Аутовенозная реваскуляризация артерий нижних конечностей с вариантной анатомией периферического русла и прогрессирующим течением атеросклеротического процесса. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(6):1093-1097.

3. Кузьмин Ю.В., Жидков С.А., Лепешко С.Г. Оценка эффективности проведения реваскуляризации у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в контексте ангиосомной концепции реваскуляризации. Белорусский государственный медицинский университет.2018; 46(1):27-30.

4. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 2:74-77..

5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Ассоциация сердечнососудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов. - М., 2019.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют реваскуляризацию конечности, после завершения операции делают контрольную прямую ангиографию артерий конечности и оценивают полученный результат реваскуляризации: 1 балл – полное отсутствие кровотока по целевой артерии и дистальной реперфузии; 2 балла – частичное восстановление кровотока в целевой артерии с наличием визуальной окклюзии в ней и отсутствие дистальной реперфузии; 3 – полное восстановление кровотока в целевой артерии – пропульсивный кровоток, с визуальной окклюзией дистальных ветвей и отсутствием реперфузии; 4 балла – полное антеградное восстановление кровотока по целевой артерии с дистальной реперфузией, но со сниженной скоростью кровотока на всем протяжении – феномен slow-reflow; 5 баллов – полное антеградное восстановление кровотока по целевой артерии с дистальной реперфузией с оптимальной скоростью кровотока, при получении 4 или 5 баллов оценивают как эффективное восстановление кровотока, а при получении менее 4 баллов оценивают восстановление кровотока как неэффективное. Способ позволяет оценить эффективность реваскуляризации в верхней и нижней конечности у пациентов с острой ишемией и сформировать прогноз по сохранению конечности от ампутации. 1 табл., 3 пр.

Способ оценки эффективности восстановления кровотока у больных с ишемией конечностей путем инструментального исследования, отличающийся тем, что выполняют реваскуляризацию конечности, после завершения операции делают контрольную прямую ангиографию артерий конечности и оценивают полученный результат реваскуляризации: 1 балл – полное отсутствие кровотока по целевой артерии и дистальной реперфузии; 2 балла – частичное восстановление кровотока в целевой артерии с наличием визуальной окклюзии в ней и отсутствие дистальной реперфузии; 3 – полное восстановление кровотока в целевой артерии – пропульсивный кровоток, с визуальной окклюзией дистальных ветвей и отсутствием реперфузии; 4 балла – полное антеградное восстановление кровотока по целевой артерии с дистальной реперфузией, но со сниженной скоростью кровотока на всем протяжении – феномен slow-reflow; 5 баллов - полное антеградное восстановление кровотока по целевой артерии с дистальной реперфузией с оптимальной скоростью кровотока; при получении 4 или 5 баллов оценивают как эффективное восстановление кровотока, а при получении менее 4 баллов оценивают восстановление кровотока как неэффективное.