СПОСОБ РЕФИКСАЦИИ МЫШЦ ВОЗВЫШЕНИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ ПРИ ОТКРЫТОЙ ДЕКОМПРЕССИИ СРЕДИННОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и касается способов хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала. Предложен новый способ хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала.

Синдром запястного канала (carpal tunnel syndrome - CTS) - это мононевропатия, в этиологии которой лежит сдавление срединного нерва окружающими его тканями. Данный синдром является самым распространенным среди туннельных поражений конечностей, а в структуре профессиональных заболеваний встречается у 1% населения [11] (Karjalainen, 2004).

Выбор методов хирургического лечения синдрома запястного канала отличается большим разнообразием, а основная задача, которая стоит ними - это достижение полной декомпрессии срединного нерва и рассечения поперечной связки запястья в условиях минимально возможного доступа с минимальным развитием осложнений и максимальным сохранением функции кисти.

При синдроме запястного канала основным способом хирургического лечения является рассечение поперечной связки запястья (transverse carpal ligament - TCL) и декомпрессия срединного нерва. Однако следует учитывать, что TCL является не только границей запястного канала, но и зоной крепления мышц тенара и гипотенара [12] (Ludlow, 1997).

Известно, что 50% лучевой поверхности связки занимают мышцы возвышения большого пальца (тенара) [1] (Alsafar et al., 2022). Однако, в ряде случаев (55%) эти мышцы, берут свое начало на ее локтевой поверхности, располагаясь в проекции линии ее рассечения [9] (Hollevoet, 2009) (Fig.1). В этих случаях они либо пересекаются, либо отслаиваются в лучевую сторону, чтобы можно было выполнить рассечение связки по локтевой части запястного канала, не повредив срединный нерв и его моторную ветвь, но провести их ревизию [10] (Jegal, 2018). После рассечения связки поперечный свод кисти уплощается, ширина канала между ладьевидной и гороховидной костями увеличивается в среднем на 3 мм [6] (Fisk, 1984), а расстояние между трапецией и крючком крючковидной кости возрастает на 11% [7] (Garcia-Elias et al., 1992).

При этом мышцы теряют точку прикрепления, происходит их атрофия, функция кисти снижается [5] (Chern, 2009) (Fig. 2). Укорочение поверхностной головки flexor pollicis brevis составляет 25% (относительно длины покоя), локтевой части abductor pollicis brevis - 20% (opposition and adduction), opponens pollicis - 20% и opponens digiti minimi - 10%. Это является и одной из причин возникновения в послеоперационном периоде такого осложнения, как pillar pain [4] (Fuss and Wagner, 1996). Gartsman (1986) обнаружил, что увеличение ширины запястной дуги более чем на 20% по сравнению с контролем коррелирует со статистически значимым снижением силы хвата на 25,85% [8].

Кроме того, отслоение мышц тенара, гипотенара и короткой ладонной от ладонной фасции (апоневроза) может быть причиной развития pillar pain (опорной боли - болезненности в области тенара и гипотенара).

Известен способ хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала путем полного рассечения поперечной ладонной связки через дистальный мини-разрез длиной 1.5 см и последующим ушиванием кожи [13] (Moran-Moran). Недостатками данного способа являются: риск неполного рассечения связки, повреждения моторной ветви срединного нерва, ограниченный доступ для ревизии нерва и содержимого запястного канала в случае нахождения собственных мышц кисти в ране, отсутствие восстановления точек фиксации мышц тенара и целостности ладонного апоневроза.

Известен способ хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала путем рассечения поперечной ладонной связки вдоль ее локтевого края, иссечения добавочных мышц по передней поверхности связки, ревизии содержимого канала, с последующим ушиванием ладонного апоневроза и кожи [14] (Nigst, 1992). Недостатками данного способа является риск повреждения ладонной ветви срединного нерва, а также моторной ветви, снижение силы захватов кисти после иссечения мышц.

Известен способ хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала путем рассечения поперечной ладонной связки из мини-доступа 2 см длиной, с расслоением и рассечением брюшек встречных мышц [10] (Jegal, 2018).

Этот способ нами взят за прототип (Jegal, 2018). Недостатками способа являются необходимость повреждения мышц, без их последующего восстановления, риск повреждения моторной ветви срединного нерва, локтевых сосудов, снижение силы захватов кисти, риск возникновения опорной боли.

Задачей изобретения является разработка нового способа хирургического лечения синдрома запястного канала, исключающего описанные недостатки прототипа. Для предупреждения описанных осложнений мы предлагаем выполнять отсечение мышц от зоны их начального прикрепления на локтевой части поперечной связки запястья, вместе с поверхностным листком участка связки, а после рассечения TCL и выполнения декомпрессии нерва вновь подшивать этот участок вместе с мышцами к локтевой стороне TCL в состоянии их физиологического натяжения П-образным швом с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. Таким образом, мышцы возвышения большого пальца (m. flexor pollicis brevis, abductor pollicis brevis at opponens pollicis) сохранят свою функциональную пригодность, не будет развиваться слабость кисти и pillar pain (Fig.3).

Новая точка фиксации может быть достаточно точно определена еще до отсечения участка TCL вместе с мышечным брюшком и отмечена наложением шва. Поскольку увеличение объема запястного канала после его декомпрессии происходит больше в ладонно-тыльном направлении и в 90% случаев - за счет увеличения выпуклости поперечной связки запястья, в то время как костная анатомия остается неизменной [15] (Roger, B., 1985), представляется возможным фиксация мышц на прежнее место или несколько латеральнее в пределах 3 мм. В процессе операции выполняют ревизию срединного нерва, при необходимости - его мобилизацию, эпиневротомию и невролиз. При необходимости у молодых пациентов, занятых тяжелым физическим трудом может быть дополнительно выполнена реконструкция TCL. Операцию завершают ушиванием ладонного апоневроза (фасции), с сохранением зоны прикрепления к нему мышц тенара. Целостность ладонного апоневроза важна в профилактике возникновения pillar pain [3] (Bernstein, 1994), а ушивание его после открытой декомпрессии сводит риск ее появления к минимуму [2] (Berger, 1994).

Целью настоящего изобретения является разработка способа хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала. Эта цель достигается тем, что поперечную ладонную связку рассекают зигзагообразным разрезом дистальнее места прикрепления к ней мышц тенара, затем, продвигаясь проксимально отсекают мышцы от зоны их начального прикрепления на локтевой части поперечной связки запястья, вместе с поверхностным листком участка связки, не отделяя их от ладонного апоневроза, а после полного рассечения TCL и выполнения декомпрессии нерва вновь подшивают этот участок вместе с мышцами к локтевой стороне TCL в состоянии их физиологического натяжения П-образным швом с двумя блокирующими петлями с каждой стороны.

Рефиксация мышц возвышения большого пальца (m. flexor pollicis brevis, abductor pollicis brevis at opponens pollicis), с восстановлением их тонуса позволяет сохранить их функциональную пригодность, избежать развития слабости кисти и опорной боли (pillar pain) в послеоперационном периоде. Ушивание ладонного апоневроза над восстановленными мышцами способствует равномерному распределению нагрузки на шов мышц. Интраоперационно предоставляется возможность полностью устранить сдавление срединного нерва, произвести его ревизию и мобилизацию, минимизируя повреждение его моторной ветви и локтевых сосудов.

Способ хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала реализуется следующим образом:

Проводят продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 3-4 см в проекции локтевой части запястного канала. Отступя 1 см кнаружи, дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону рассекают ладонный апоневроз. При этом мышцы возвышения большого пальца не отсепаровывают от латерального листка апоневроза. Направляя плоскость разреза снаружи внутрь, по локтевой стороне поперечной связки запястья выполняют ее рассечение. Продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсекают поверхностный листок связки вместе с мышцами и отводят их кнаружи. Выполняют полное рассечение связки запястья, а также глубокой фасции предплечья (проксимально) и ладонного апоневроза (дистально). Проводят ревизию запястного канала, выполняют мобилизацию срединного нерва, при необходимости - эпиневротомию в местах сдавления нерва. Отсеченную часть связки вместе с прикрепленными к ней мышцами подшивают на прежнее место или кнаружи до 3 мм, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. Новая точка фиксации может быть достаточно точно определена еще до отсечения участка TCL вместе с мышечным брюшком и отмечена наложением одиночного шва-метки. После этого тремя-четырьмя отдельными швами сшивают ладонный апоневроз, что позволяет сместить мышцы тенара кнутри, уменьшив напряжение на точке их фиксации. Ушивают кожу по Донати.

Способ иллюстрируется графическим материалом:

На фиг. 1 показаны взаимоотношения структур запястного канала до рассечения поперечной связки запястья.

На фиг. 2 показаны взаимоотношения структур запястного канала после рассечения связки: точка прикрепления мышц смещается латерально вместе с наружным листком TCL.

На фиг. 3 показана схема рефиксации мышц возвышения большого пальца к исходной точке их прикрепления.

На фиг. 4 показаны иллюстрации клинического опыта применения описанного способа хирургического лечения.

На фигурах представлены следующие условные обозначения:

1. Дистальная часть ладонного апоневроза;

2. Собственно поперечная связка запястья (TCL);

3. Глубокая фасция предплечья, проходящая между сухожилиями сгибателей запястья;

4. Линия разреза удерживателя сухожилий сгибателей;

5. Срединный нерв;

6. Мышцы возвышения большого пальца;

7. Смещенный латерально наружный листок TCL;

8. Разрез кожи и подкожной клетчатки;

9. Отсечение поверхностного листка связки с мышцами с отведением кнаружи;

10. Рассечение связки запястья, а также глубокой фасции предплечья и ладонного апоневроза, ревизия запястного канала и декомпрессия срединного нерва;

11. Определение новой точки фиксации участка TCL с мышцами после ревизии запястного канала и декомпрессии срединного нерва;

12. Подшивание отсеченной части связки вместе с прикрепленными к ней мышцами на прежнее место с использованием П-образного шва с двумя блокирующими петлями с каждой стороны, сшивание ладонного апоневроза отдельными швами;

13. Ушивание кожи по Донати.

Применение описанного способа хирургического лечения демонстрируется следующими клиническими примерами:

1. Пациентка К., 71 год. Поступила в отделение травматологии и ортопедии КГ ИДК с диагнозом «Синдром запястного канала справа». Предъявляла жалобы на боли в области правой кисти, усиливающиеся при нагрузке и в ночное время, чувство онемения в 1, 2, 3 и лучевой половине 4 пальца, скованность в суставах пальцев в утренние часы.

Вышеперечисленные жалобы беспокоили пациентку в течение трех лет. При осмотре отмечается гипотрофия мышц тенара, положительные тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test. По данным анкеты DASH, функция конечности составила 71 балл, интенсивность болевого синдрома по ВАШ была 7,5 баллов, тест Вебера >10 мм. По данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 7 кг, сила щипкового хвата кисти ~1.5 кг. По данным ЭМГ - признаки грубо выраженного демиелинизирующего поражения срединного нерва на уровне правого запястного канала, с выраженной аксонопатией.

Проведена операция по предложенному способу. Был произведен продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 4 см в проекции локтевой части запястного канала. Отступя 1 см кнаружи, дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону рассечен ладонный апоневроз. При этом мышцы возвышения большого пальца не отсепаровывались от латерального листка апоневроза. Направляя плоскость разреза снаружи внутрь, по локтевой стороне поперечной связки запястья выполнено ее рассечение. Продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами, наложен одиночный шов-метка, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсечен поверхностный листок связки вместе с мышцами с последующим отведением их кнаружи. Выполнено полное рассечение связки запястья, а также глубокой фасции предплечья (проксимально) и ладонного апоневроза (дистально). Произведена ревизия запястного канала, выполнена мобилизация срединного нерва с эпиневротомией в местах сдавления нерва. Отсеченная часть связки вместе с прикрепленными к ней мышцами с учетом шва-метки подшита на прежнее место, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. После этого четырьмя отдельными швами ушит ладонный апоневроз, таким образом мышцы тенара были смещены кнутри, уменьшив напряжение на точке их фиксации. Окончание операции с ушиванием кожи по Донати.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось купирование нейропатической боли, применялась съемная иммобилизация ладонной лонгетой. Через 3 месяца пациентка отмечает улучшение самочувствия. При осмотре: тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test отрицательны. Функциональная активность по анкете DASH составила 38 баллов, по данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 21 кг, сила щипкового хвата кисти ~3 кг, уровень боли -1,5 балла в покое, 2,5 балла - при нагрузке, тест Вебера = 6 мм. По данным ЭМГ - положительная динамика, увеличение скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам.

2. Пациентка А., 56 лет. Поступила в отделение травматологии и ортопедии КГ ИДК с диагнозом «Синдром запястного канала справа». Предъявляла жалобы на боли в области правой кисти, усиливающиеся при нагрузке и в ночное время, чувство онемения в 1, 2, 3 и лучевой половине 4 пальца.

Вышеперечисленные жалобы беспокоили пациентку в течение полутора лет. При осмотре отмечается гипотрофия мышц тенара, положительные тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test. По данным анкеты DASH, функция конечности составила 75 баллов, интенсивность болевого синдрома по ВАШ была 7 баллов, тест Вебера >10 мм. По данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 10 кг, сила щипкового хвата кисти - 2 кг. По данным ЭМГ - признаки умеренно выраженного демиелинизирующего поражения срединного нерва на уровне правого запястного канала, с умеренной аксонопатией.

Проведена операция по предложенному способу. Был произведен продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 3 см в проекции локтевой части запястного канала. Отступя 1 см кнаружи, дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону рассечен ладонный апоневроз. При этом мышцы возвышения большого пальца не отсепаровывались от латерального листка апоневроза. Направляя плоскость разреза снаружи внутрь, по локтевой стороне поперечной связки запястья выполнено ее рассечение. Продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсечен поверхностный листок связки вместе с мышцами с последующим отведением их кнаружи. Выполнено полное рассечение связки запястья, а также глубокой фасции предплечья (проксимально) и ладонного апоневроза (дистально). Произведена ревизия запястного канала, выполнена мобилизация срединного нерва без эпиневротомии. Отсеченная часть связки вместе с прикрепленными к ней мышцами подшита на 3 мм кнаружи, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. После этого четырьмя отдельными швами ушит ладонный апоневроз, таким образом мышцы тенара были смещены кнутри, уменьшив напряжение на точке их фиксации. Окончание операции с ушиванием кожи по Донати.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось купирование нейропатической боли, применялась съемная иммобилизация ладонной лонгетой. Через 3 месяца пациентка отмечает улучшение самочувствия. При осмотре: тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test отрицательны. Функциональная активность по анкете DASH составила 35 баллов, по данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 23 кг, сила щипкового хвата кисти ~4 кг, уровень боли -1,5 балла в покое, 2 балла - при нагрузке, тест Вебера = 6 мм. По данным ЭМГ - положительная динамика, увеличение скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам.

3. Пациент Д., 60 лет. Поступил в отделение травматологии и ортопедии КГ ИДК с диагнозом «Синдром запястного канала справа». Предъявлял жалобы на боли в области правой кисти, усиливающиеся при нагрузке и в ночное время, чувство онемения в 1, 2, 3 и лучевой половине 4 пальца, чувство скованности в суставах левой кисти.

Вышеперечисленные жалобы беспокоили пациента в течение двух лет. При осмотре отмечается гипотрофия мышц тенара, положительные тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test. По данным анкеты DASH, функция конечности составила 70 баллов, интенсивность болевого синдрома по ВАШ была 8 баллов, тест Вебера >10 мм. По данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 15 кг, сила щипкового хвата кисти - 3 кг. По данным ЭМГ - признаки выраженного демиелинизирующего поражения срединного нерва на уровне правого запястного канала, с умеренной аксонопатией.

Проведена операция по предложенному способу. Был произведен продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 4 см в проекции локтевой части запястного канала. Отступя 1 см кнаружи, дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону рассечен ладонный апоневроз. При этом мышцы возвышения большого пальца не отсепаровывались от латерального листка апоневроза. Направляя плоскость разреза снаружи внутрь, по локтевой стороне поперечной связки запястья выполнено ее рассечение. Продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсечен поверхностный листок связки вместе с мышцами с последующим отведением их кнаружи. Выполнено полное рассечение связки запястья, а также глубокой фасции предплечья (проксимально) и ладонного апоневроза (дистально). Произведена ревизия запястного канала, выполнена мобилизация срединного нерва с эпиневротомией в местах сдавления нерва. Отсеченная часть связки вместе с прикрепленными к ней мышцами подшита на 2 мм кнаружи, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. После этого четырьмя отдельными швами ушит ладонный апоневроз, таким образом, мышцы тенара были смещены кнутри, уменьшив напряжение на точке их фиксации. Окончание операции с ушиванием кожи по Донати.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось купирование нейропатической боли, применялась съемная иммобилизация ладонной лонгетой. Через 3 месяца пациент отмечает улучшение самочувствия. При осмотре: тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test отрицательны. Функциональная активность по анкете DASH составила 30 баллов, по данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 29 кг, сила щипкового хвата кисти - 5 кг, уровень боли - 2 балла в покое, 2,5 балла - при нагрузке, тест Вебера = 7 мм. По данным ЭМГ - положительная динамика, увеличение скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам.

4. Пациент М., 65 лет. Поступил в отделение травматологии и ортопедии КГ ИДК с диагнозом «Синдром запястного канала справа». Предъявлял жалобы на боли в области правой кисти, усиливающиеся при нагрузке и в ночное время, чувство онемения в 1, 2, 3 и лучевой половине 4 пальца.

Вышеперечисленные жалобы беспокоили пациента в течение трех лет. При осмотре отмечается гипотрофия мышц тенара, положительные тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test. По данным анкеты DASH, функция конечности составила 73 балла, интенсивность болевого синдрома по ВАШ была 8 баллов, тест Вебера >10 мм. По данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 16 кг, сила щипкового хвата кисти - 2,5 кг. По данным ЭМГ - признаки выраженного демиелинизирующего поражения срединного нерва на уровне правого запястного канала, с выраженной аксонопатией.

Проведена операция по предложенному способу. Был произведен продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 4 см в проекции локтевой части запястного канала. Отступя 1 см кнаружи, дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону рассечен ладонный апоневроз. При этом мышцы возвышения большого пальца не отсепаровывались от латерального листка апоневроза. Направляя плоскость разреза снаружи внутрь, по локтевой стороне поперечной связки запястья выполнено ее рассечение. Продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсечен поверхностный листок связки вместе с мышцами с последующим отведением их кнаружи. Выполнено полное рассечение связки запястья, а также глубокой фасции предплечья (проксимально) и ладонного апоневроза (дистально). Произведена ревизия запястного канала, выполнена мобилизация срединного нерва с эпиневротомией в местах сдавления нерва. Отсеченная часть связки вместе с прикрепленными к ней мышцами подшита на 2 мм кнаружи, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. После этого четырьмя отдельными швами ушит ладонный апоневроз, таким образом, мышцы тенара были смещены кнутри, уменьшив напряжение на точке их фиксации. Окончание операции с ушиванием кожи по Донати.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось купирование нейропатической боли, применялась съемная иммобилизация ладонной лонгетой. Через 3 месяца пациент отмечает улучшение самочувствия. При осмотре: тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test отрицательны. Функциональная активность по анкете DASH составила 30 баллов, по данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 32 кг, сила щипкового хвата кисти - 4,5 кг, уровень боли -1,5 балла в покое, 2,5 балла - при нагрузке, тест Вебера = 6 мм. По данным ЭМГ - положительная динамика, увеличение скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам.

5. Пациентка О., 68 лет. Поступила в отделение травматологии и ортопедии КГ ИДК с диагнозом «Синдром запястного канала справа». Предъявляла жалобы на боли в области правой кисти, усиливающиеся при нагрузке и в ночное время, чувство онемения в 1, 2, 3 и лучевой половине 4 пальца, скованность в суставах пальцев в утренние часы.

Вышеперечисленные жалобы беспокоили пациентку в течение пяти лет. При осмотре отмечается гипотрофия мышц тенара, положительные тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test. По данным анкеты DASH, функция конечности составила 74 балла, интенсивность болевого синдрома по ВАШ была 7,5 баллов, тест Вебера > 10 мм. По данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 7 кг, сила щипкового хвата кисти - ~1.5 кг. По данным ЭМГ - признаки грубо выраженного демиелинизирующего поражения срединного нерва на уровне правого запястного канала, с выраженной аксонопатией.

Проведена операция по предложенному способу. Был произведен продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 4 см в проекции локтевой части запястного канала. Отступя 1 см кнаружи, дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону рассечен ладонный апоневроз. При этом мышцы возвышения большого пальца не отсепаровывались от латерального листка апоневроза. Направляя плоскость разреза снаружи внутрь, по локтевой стороне поперечной связки запястья выполнено ее рассечение. Продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами наложен одиночный шов-метка, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсечен поверхностный листок связки вместе с мышцами с последующим отведением их кнаружи. Выполнено полное рассечение связки запястья, а также глубокой фасции предплечья (проксимально) и ладонного апоневроза (дистально). Произведена ревизия запястного канала, выполнена мобилизация срединного нерва с эпиневротомией в местах сдавления нерва. Отсеченная часть связки вместе с прикрепленными к ней мышцами с учетом шва-метки подшита на 1 мм кнаружи, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. После этого четырьмя отдельными швами ушит ладонный апоневроз, таким образом мышцы тенара были смещены кнутри, уменьшив напряжение на точке их фиксации. Окончание операции с ушиванием кожи по Донати.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось купирование нейропатической боли, применялась съемная иммобилизация ладонной лонгетой. Через 3 месяца пациентка отмечает улучшение самочувствия. При осмотре: тесты Фалена, Тинеля, Даркана, Scratch collaps test отрицательны. Функциональная активность по анкете DASH составила 37 баллов, по данным динамометрии: сила грубого хвата кисти - 19 кг, сила щипкового хвата кисти - 3 кг, уровень боли - 2 балла в покое, 2,5 балла - при нагрузке, тест Вебера = 7 мм. По данным ЭМГ - положительная динамика, увеличение скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам.

Способ хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала может быть рекомендован к применению в травматолого-ортопедических отделениях.

Список литературы:

1. Alsafar F., Li Z-M. Thenar and Hypothenar Muscle Coverage on the Transverse Carpal Ligament J. Wrist Surg. 2022; 11: 150-153.

2. Berger R.A. Endoscopic carpal tunnel release: a current perspective. Hand Clinics. 1994; 10: 625-636.

3. Bernstein RA: Endoscopic carpal tunnel release. Connecticut Medicine. 1994; 58: 387-394.

4. Fuss FK, Wagner TF. Biomechanical alterations in the carpal arch and hand muscles after carpal tunnel release: a further approach toward understanding the function of the flexor retinaculum and the cause of postoperative grip weakness. Clin Anat 1996; 9(02):100-108.

5. Chern TC, Jou IM, Chen WC, Wu KC, Shao CJ, Shen PC. An ultrasonographic and anatomical study of carpal tunnel, with special emphasis on the safe zones in percutaneous release. J. Hand Surg. Eur. Vol. 2009; 34(01): 66-71.

6. Fisk, G.R. The influence of the transverse carpal ligament (flexor retinaculum) on carpal stability. Ann. Chir. Main. 1984; 3: 297-299.

7. Garcia-Elias, M., Sanchez-Freijo, J.M., Salo, J.M., Lluch, A.L. Dynamic changes of the transverse carpal arch during flexionextension of the wrist: effects of sectioning the transverse carpal ligament. J. Hand Surg. [Am.] 1992; 17: 1017-1019.

8. Gartsman, G.M., Kovach, J.C., Crouch, C.C., Noble, P.C., Bennett, J.B. Carpal arch alteration after carpal tunnel release. J. Hand Surg. [Am.] 1986; 11: 372-374.

9. Hollevoet N., Barbaix E., D'Herde K., Vanhove W., Verdonk R. Muscle fibres crossing the line of incision used in carpal tunnel decompression. J. Hand Surg. Eur. Vol. 2010: Feb;35(2):115-119. doi: 10.1177/1753193409102465.

10. Jegal M., Woo S.J., Lee H.I., Shim J.W., Shin W.J., Park M.J. Anatomical Relationships between Muscles Overlying Distal Transverse Carpal Ligament and Thenar Motor Branch of the Median Nerve. Clin Orthop Surg. 2018 Mar; 10(1):89-93. doi: 10.4055/cios.2018.10.1.89.

11. Karialainen A., Niederaener c. Occupational diseases in Europe in 2001 // European Communities: Statistics in focus. - 2004. - Vol. 15.

12. Ludlow K. S., Merla J.L., Cox J.A., Hurst L.N. Pillar Pain as a Postoperative Complication of Carpal Tunnel Release: A Review of the Literature. J. Hand Ther. 1997; 10: 277-282.

13. Morán-Morán J., Mérida-Velasco J.R., del Valle E.B., Murillo-González J. A mini-incision carpal tunnel release technique to prevent pillar pain: A technical note. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2021; 55(1): 73-5.

14. Nigst H. The carpal tunnel syndrome. Operative technique for surgical decompression. Orthopaedics and Traumatology, 1992: 1(2), 122-129. doi:10.1007/bf02620406.

15. Roger, B., Chaise, F., Laval-Jeantet, M. X-ray computed tomographic analysis of structural changes of the carpal bones, after section of the anterior annular ligament. J. Radiol. 1985; 66: 693-697.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для рефиксации мышц возвышения большого пальца кисти при открытой декомпрессии срединного нерва у пациентов с синдромом запястного канала. Проводят продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 3-4 см в проекции локтевой части запястного канала. Отступают 1 см кнаружи. Дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону, рассекают ладонный апоневроз, направляют плоскость разреза снаружи внутрь. По локтевой стороне поперечной связки запястья выполняют ее рассечение. Продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсекают поверхностный листок связки вместе с мышцами и отводят их кнаружи. Выполняют полное рассечение поперечной связки запястья, а также глубокой фасции предплечья и ладонного апоневроза. Проводят ревизию запястного канала. Выполняют мобилизацию срединного нерва. Отсеченную часть поперечной связки вместе с прикрепленными к ней мышцами подшивают на прежнее место или кнаружи до 3 мм, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны. Тремя-четырьмя отдельными швами сшивают ладонный апоневроз; ушивают кожу по Донати. При этом в местах сдавления срединного нерва выполняют эпиневротомию, а новую точку фиксации поперечной связки запястья определяют до выполнения разреза, огибающего вершину прикрепления мышц, и отмечают её наложением одиночного шва-метки. Способ обеспечивает снижение повреждения мышц, моторной ветви срединного нерва и локтевых сосудов, увеличение силы захватов кисти, снижение болевого синдрома за счет подшивания мышц к локтевой стороне TCL в состоянии их физиологического натяжения. 2 з.п. ф-лы, 4 ил., 5 пр.

1. Способ рефиксации мышц возвышения большого пальца кисти при открытой декомпрессии срединного нерва у пациентов с синдромом запястного канала, характеризующийся тем, что проводят продольный зигзагообразный разрез кожи и клетчатки длиной 3-4 см в проекции локтевой части запястного канала, отступают 1 см кнаружи, дугообразным разрезом, вершиной в лучевую сторону, рассекают ладонный апоневроз, направляют плоскость разреза снаружи внутрь, по локтевой стороне поперечной связки запястья выполняют ее рассечение, продвигаясь проксимально до места пересечения с мышцами, разрезом, огибающим вершину прикрепления мышц, отсекают поверхностный листок связки вместе с мышцами и отводят их кнаружи, после чего выполняют полное рассечение поперечной связки запястья, а также глубокой фасции предплечья и ладонного апоневроза, проводят ревизию запястного канала, выполняют мобилизацию срединного нерва, отсеченную часть поперечной связки вместе с прикрепленными к ней мышцами подшивают на прежнее место или кнаружи до 3 мм, используя П-образный шов с двумя блокирующими петлями с каждой стороны, затем тремя-четырьмя отдельными швами сшивают ладонный апоневроз; ушивают кожу по Донати.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в местах сдавления срединного нерва выполняют эпиневротомию.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что новую точку фиксации поперечной связки запястья определяют до выполнения разреза, огибающего вершину прикрепления мышц, и отмечают её наложением одиночного шва-метки.