Способ трехмерного хирургического ремоделирования эндометриальной полости при врожденном сужении полости матки у пациенток, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 2024 (ВОЗ) - за последние 20 лет глобально происходит драматическое снижение фертильности всего населения [Bart С J, М Fauser, G David Adamson, et al. Declining global fertility rates and the implications for family planning and family building: an IFFS consensus document based on a narrative review of the literature, Human Reproduction Update, 2024].

Бесплодие становится наиболее частым хроническим заболеванием человечества, составляя 16,5%. При этом, частота самопроизвольного прерывания желанной беременности составляет около 10-15% от общего числа желанных беременностей. Более 10% всех новорожденных составляют дети, рожденные в результате искусственного оплодотворения (ЭКО).

Внимание, более 80% от числа всех самопроизвольных выкидышей происходят в ранние сроки беременности (6-8 недель), когда плодное яйцо увеличивается и занимает всю полость матки. В этот период беременности хорион кровоснабжается через всю поверхность ворсистой оболочки, вплоть до 12 недель, когда формируется плацента. С 12 недель гестации до 16 недель часть хориона выделятся в плаценту, и от этого зависит дальнейший прогноз прогрессирования беременности и развития плода.

Причины не наступления зачатия у 80% обследованных супружеских пар, в том числе при проведении переноса эмбрионов в цикле искусственного оплодотворения, до настоящего времени, остаются не известны.

Аномалии матки у пациенток, страдающих бесплодием наблюдаются в 24-35% наблюдений, а при невынашивании беременности - около 48-63%.

В 16-22%) наблюдений, по данным трехмерного ультразвукового исследования, диагностированы различные варианты сужения полости матки: Т-образное сужение полости матки (сужение эндометриальной полости в виде тоннеля); внутриматочная перегородка седловидной формы.

У большинства пациенток в 28-3 2%, страдающих невынашиванием беременности выявляются неклассифицируемые варианты сужения полости матки.

Таким образом, наибольшая часть женщин, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности имеют неклассифиицируемые варианты сужения полости матки, что приводит к позднему выявлению аномалии, множественным потерям беременностей, длительному лечению бесплодия, множеству неэффективным попыток ЭКО, что значительно ухудшает прогноз восстановления деторождения.

В связи с этим, большую значимость приобретают способы диагностики и раннего выявления врожденных вариантов сужения полости матки, своевременной хирургической коррекции для восстановления репродукции в более молодом возрасте.

В настоящее время отсутствуют критерии дифференциальной диагностики и выбора хирургической коррекции при различных вариантах сужения полости матки. Дискутабельными остаются показания к проведению оперативного лечения.

Согласно классификации ESHRE (2016) внутриматочная перегородка диагностируется, если по данным УЗИ длина отрезка, проведенного от устьев маточных труб до дна полости матки, составляет более 50%о, чем толщина миометрия, расположенного над условной поперечной линией. По критериям классификации ASRM (2016), внутриматочная перегородка считается, если длина отрезка, проведенного от условной поперечной линии между устьями маточных труб к дну полости матки, составляет более 1,5 см и угол перегородки меньше 90 градусов.

В литературе имеются сообщения хирургической коррекции при Т-образном сужении полости матки. Catena U, Campo R, Bolomini G, Moruzzi MC, и соавт., 2021 - опубликован метод иссечения фиброзной ткани в области боковых при Т-образном сужении полости матки [New approach for T-shaped uterus: Metroplasty with resection of lateral fibromuscular tissue using a 15 Fr miniresectoscope. A step-by-step technique. 2021]

Нами опубликован «Метод фундальной эксцизии фиброзной ткани в области дна матки с помощью гистерорезектоскопии» (2021) - успешно применен и внедрен в практику акушеров-гинекологов, репродуктологов.

Обобщая алгоритм исследования и хирургического лечения женщин с аномалиями матки необходимо отметить: по данным 3D УЗИ выявляют анатомический дефект или аномалию матки, затем производят соответствующую хирургическую коррекцию порока. Так, при внутриматочной перегородке производят рассечение внутриматочной перегородки в дне, во фронтальной плоскости. При Т-образно сужении полости матки (Т-образная матка) производят рассечение или иссечение фиброзной ткани боковых стенок, во фронтальной плоскости.

До настоящего времени трехмерное ультразвуковое исследование проводится для получения конфигурации формы матки и эндометриальной полости в выбранной плоскости сканирования (фронтальной).

Опубликованные методы увеличения или расширения полости матки производили с помощью рассечения и иссечения фиброзной ткани проводятся в двухмерном пространстве - во фронтальной плоскости (фиг.1, 2).С 2021-2024 г, нами проведено обследование 153 пациенток с различными вариантами сужения полости матки за период, в гинекологическом отделении (руководитель - академик РАН Л.В. Адамян) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Пациенткам выполнено исследование органов малого таза (матки и придатков), с использованием трехмерного ультразвукового сканирование. УЗИ органов малого таза выполнено в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (руководитель отделения - д.м.н., профессор А.И. Гус) с помощью приборов GE Voluson ЕЮ (США) использован трансвагинальный датчик 9,0 МГц.

Проведена серия продольных, поперечных и косых сканирований в режиме реального времени. При выведении изображения эндометриальной полости во фронтальной плоскости, отмечено выраженное анатомическое сужение полости матки в области дна и в области латеральных стенок (фиг.1). По данным пилотного исследования, проведенного профессором Гус А.И., д.м.н. Макияном З.Н., нормальный объем полости матки у пациенток репродуктивного возраста составляет от 3.5 до 5.0 см³.

Для объективизации результатов трехмерного ультразвукового исследования, проведено трехмерное измерение объема полости матки (Фиг. 3-А, 3-Б). Объемное изображение характеризовалось выраженным сужением боковых стенок за счет утолщения фиброзно-мышечных латеральных стенок и миометрия в области дна матки. Объем полости матки V=2,63 см³.

Пациенткам с выраженным сужением площади периметра полости матки и объема произведено хирургическое трехмерное ремоделирование эндометриальной полости. На фронтальном изображении красными линиями отмечены контуры предстоящего хирургического ремоделирования эндометриальной полости (фиг.1).

Описание метода.

Произведена гистерорезектоскопия:

Шейка матки взята на пулевые щипцы, цервикальный канал расширен до №10,5 Гегара. Длина полости матки по зонду 7.5 см. В цервикальный канал введен гистероскоп фирмы «Karl Storz» (Германия) с наружным диаметром 8 мм, с оптикой 0 градусов. Предварительно расширен цервикальный канал расширителями Гегара до №10,0-10,5. В качестве жидкостной среды использован 5% раствор глюкозы. Введение жидкости выполнено с помощью гистероскопической помпы фирм Karl Stortz. Объем вводимой жидкости составил от 1.0 до 2.0 л, скорость подачи жидкости -150-400 мл в минуту, среднее давление в полости матки - 60-80 мм рт.ст.

При осмотре - цервикальный канал без видимой патологии. Полость матки сужена в области боковых стенок и дна за счет внутреннего утолщения миометрия. Устья маточных труб свободные. Эндометрий не выражен, без видимой патологии.

С помощью монополярной петли гистерорезектоскопа произведен поперечный разрез субэндометриального слоя миометрия в области дна полости матки между устьями маточных труб на глубину от 4 до 6 мм между устьями маточных труб. Участки фиброзного миометрия в области дна матки иссечены с помощью прямой монополярной петли: в виде овала между устьями маточных труб протяженностью 25-30 мм поперечном направлении, глубиной 4-5 мм, шириной 12-16 мм - сформирована овальная базальная поверхность миометрия в области дна. Произведены продольно-боковые иссечения в области латеральных складок миометрия изогнутой монополярной петлей субэндометриального слоя фиброзного миометрия от устьев маточных труб с обеих сторон до внутреннего зева: протяженностью 30-35 мм, глубиной 4-5 мм, шириной 6-8 мм. Полость матки увеличена в объеме.

После иссечения фиброзной ткани происходит регенерация эндометрия на резецированной поверхности в течение 2-3 менструальных циклов.

Для уточнения объема эндометриальной полости после проведенного оперативного лечения произведено контрольное трехмерное УЗИ, на фронтальном скане изображена полость матки с нормальной анатомической формой эндометриальной полости (Фиг. 4-Б). Объем полости матки после проведенного хирургического ремоделирования эндометриальной полости, равен V=6,24см³. Таким образом, объем эндометриальной полости в результате хирургического ремоделирования увеличен на 137%.

Способ трехмерного хирургического ремоделирования эндометриальной полости при врожденном сужении полости матки у пациенток, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности, отличающийся тем, что монополярной петлей гистерорезектоскопа выполняют поперечный разрез субэндометриального слоя миометрия в области дна полости матки между устьями маточных труб, участки фиброзного миометрия в области дна матки иссекают на глубину от 4-6 мм протяженностью 25-30 мм в поперечном направлении, затем выполняют продольное иссечение субэндометриального слоя фиброзного миометрия в области боковых стенок матки от устьев маточных труб с обеих сторон до внутреннего зева, протяженностью 30-35 мм, глубиной 4-5 мм, шириной 6-8 мм.

Клинические примеры.

Пациентка С-ко 34 лет. Жалобы на невынашивание беременности. В анамнезе 11 неразвивающихся беременностей в сроке гестации 9-10 недель. Кариотип плода определен у 2 эмбрионов - нормальный 46,ХУ.

Пациентка потеряла 11 желанных беременностей в течение 12 лет наблюдения. Проведено многократное 2 В УЗИ, анатомическое сужение полости матки ранее не выявлено.

По данным 3D сканирования во фронтальной плоскости получено изображение наружного и внутреннего контура матки (Фиг. 1): полость матки треугольной формы, сужена. Красными линиями отмечены контуры предстоящего ремоделирования.

Произведена гистерорезектоскопия, рассечение фиброзной ткани в области дна и продольно-боковых стенок.

По данным контрольного трехмерного УЗИ - сформированная эндометриальная полость в результате хирургического ремоделирования, нормальной анатомической формы и увеличена по сравнению с исходными размерами (фиг.1, 2).

Пациентка М-ва, 38 лет, жалобы на бесплодие после невынашивания беременности. В анамнезе 6 самопроизвольных выкидышей в сроке гестации от 8-12 недель. Наступило вторичное бесплодие, проведено ЭКО и 12 попыток переноса эмбрионов - зачатие не наступило.

С помощью 3D-визуализации коронарной плоскости получено объемное изображение эндометриальной полости, которое охарактеризовано выраженным сужением полости матки за счет утолщения миометрия боковых стенок, и седловидной деформации в области дна. При вычислении площади эндометриальной полости, получено объем полости матки V=2,63 см³ (фиг.3-А, 3-Б).

Произведено трехмерное хирургическое ремоделирование эндометриальной полости согласно вышеописанной методике.

Для оценки объема эндометриальной полости до и после хирургического моделирования полости матки произведено трехмерное изображение полости матки с определением объема (V) в кубических см (фиг.3-А, Б; фиг.4-А, Б).

По данным контрольного трехмерного УЗИ - сформированная эндометриальная полость, в результате хирургического ремоделирования, нормальной анатомической формы и увеличена по сравнению с исходными размерами на 137% (фиг.4-А, 4-Б). V=6.24 см³.

Учитывая глобальное снижение фертильности, восстановление репродуктивной функции у пациенток страдающих бесплодием или невынашиванием беременности позволит существенно улучшить репродуктивные исходы и повысить показатели рождаемости в нашей стране.

Способ трехмерного хирургического ремоделирования эндометриальной полости целесообразно использовать для пациенток с врожденным или приобретенным сужением (внутриматочные синехии) полости матки, бесплодием, невынашиванием беременности, неэффективными попытками ЭКО, у пациенток старшего репродуктивного возраста в качестве преимплантационной подготовки.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной хирургии. Монополярной петлей гистерорезектоскопа выполняют поперечный разрез субэндометриального слоя миометрия в области дна полости матки между устьями маточных труб. Участки фиброзного миометрия в области дна матки иссекают на глубину от 4-6 мм протяженностью 25-30 мм в поперечном направлении. Затем выполняют продольное иссечение субэндометриального слоя фиброзного миометрия в области боковых стенок матки от устьев маточных труб с обеих сторон до внутреннего зева, протяженностью 30-35 мм, глубиной 4-5 мм, шириной 6-8 мм. Способ позволяет восстановить репродуктивную функцию у пациенток с врожденным или приобретенным сужением (внутриматочные синехии) полости матки. 4 ил., 2 пр.

Способ трехмерного хирургического ремоделирования эндометриальной полости при врожденном сужении полости матки у пациенток, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности, отличающийся тем, что монополярной петлей гистерорезектоскопа выполняют поперечный разрез субэндометриального слоя миометрия в области дна полости матки между устьями маточных труб, участки фиброзного миометрия в области дна матки иссекают на глубину от 4-6 мм протяженностью 25-30 мм в поперечном направлении, затем выполняют продольное иссечение субэндометриального слоя фиброзного миометрия в области боковых стенок матки от устьев маточных труб с обеих сторон до внутреннего зева, протяженностью 30-35 мм, глубиной 4-5 мм, шириной 6-8 мм.