Способ прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий на фоне терапии модуляции сердечной сократимости Российский патент 2023 года по МПК A61B8/02 A61B5/25 

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, и предназначено для прогнозирования риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСНнФВ) со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне терапии модуляции сердечной сократимости (МСС) в течение 12 месяцев после имплантации устройства МСС.

Пациентам, у которых на фоне оптимальной медикаментозной терапии сохраняется клиническая картина ХСН и которые не имеют показаний к ресинхронизирующей терапии (СРТ), может быть предложен такой вид лечения, как имплантация МСС. Терапия осуществляется нанесением двухфазного электрического импульса в абсолютно рефрактерный период фазы деполяризации кардиомиоцита, через 30 мс после обнаружения комплекса QRS, поэтому МСС терапия не влияет на сердечный ритм и тем самым принципиально отличается от других имплантируемых устройств (СРТ, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор). Импульсы МСС являются не возбуждающими, но при этом их можно легко отследить при помощи стандартной электрокардиографии. В результате работы МСС происходит улучшение сокращения сердечной мышцы, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, повышается качество жизни пациентов, также снижается частота госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН.

Известен способ прогнозирования неблагоприятного исхода при ХСН у пациентов с имплантированными устройствами СРТ при показателе параметра глобальной конструктивной работы (GCW) ≤888 мм.рт.ст. %.

[Galli Е, Leclercq С, Hubert A, Bernard A, Smiseth OA, Mabo Р et al. Role of myocardial constructive work in the identification of responders to CRT. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2018; 19(9):1010-8. DOI: 10.1093/ehjci/jex191].

Недостатком данного способа является применение его у пациентов с принципиально другим аппаратным видом лечения ХСН - аппаратом ресинхронизирующей терапии (СРТ), которое рекомендовано пациентам с синусовым ритмом, с шириной комплекса QRS более 130 мс, с ФВ ЛЖ менее 35% и категорически противопоказана пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) и с узким комплексом QRS в связи с увеличением смертности и неблагоприятным прогнозом.

Задачей изобретения является создание высокоинформативного неинвазивного способа прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий на фоне терапии модуляции сердечной сократимости, а именно госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) и/или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХСНнФВ и ФП в течение 12 месяцев после имплантации системы МСС, что позволяет выделить группу больных с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений для более пристального наблюдения и своевременного предупреждения развития неблагоприятного события и при необходимости коррекции оптимальной медикаментозной терапии и/или усиления диуретической терапии на амбулаторном этапе. Данный способ также позволит выделить приоритетную группу пациентов с ХСНнФВ и ФП, которые имеют наиболее лучший ответ на лечение МСС и определить дополнительный критерий к существующим показаниям к имплантации устройства МСС.

Технический результат изобретения заключается в повышении точности прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и

Это достигается тем, что в способе прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий на фоне терапии модуляции сердечной сократимости характеризующемся тем, что выполняют трансторакальную эхокардиографию, измеряют уровень АД по методике Короткова и на основании этих данных, показателей глобальной продольной деформации определяют значение глобальной конструктивной работы миокарда ЛЖ (GCW) и при значении GCW ≤762 мм.рт.ст. % у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение последующих 12 месяцев наблюдения после имплантации системы МСС.

Повышение точности прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий достигается с использованием параметра глобальной конструктивной работы (GCW, global constructive work). GCW - это работа, затраченная на изгнание крови из желудочка во время систолы (мм.рт.ст. %).

Показатель глобальной конструктивной работы миокарда ЛЖ (GCW) определяют с помощью неинвазивной оценки давления в полости ЛЖ на основе эмпирической нормализованной эталонной кривой, скорректированной с продолжительностью изоволюмического сокращения и фазы изгнания в соответствии с открытием и закрытием створок митрального и аортального клапана по данным эхокардиографии. Работа сердца включает работу по перемещению определенного объема крови против сопротивления, создаваемого за счет давления, и работу по сообщению ускорения этому объему крови.

Различают конструктивную (GCW) и потерянную работу (GWW) миокарда левого желудочка. GCW рассчитывается как сумма работ всех сегментов, выполненных во время укорочения волокон в систолу, и отрицательной работы во время удлинения в фазу изоволюметрического расслабления. GWW рассчитывается как сумма отрицательной работы всех сегментов во время удлинения в систолу и положительной работы всех сегментов во время укорочения в диастолу. Помимо этого, существуют показатели эффективности глобальной работы (GWE) и индекс глобальной миокардиальной работы (GWI), который определяется площадью контура на временном промежутке сердечного цикла от закрытия митрального клапана (MVC) до его открытия (MVO).

Способ осуществляют следующим способом:

Всем пациентам до имплантации устройства МСС проводят трансторакальную эхокардиографию на ультразвуковом аппарате экспертного уровня (Vivid Е9, GE, Norway) с использованием ультразвукового датчика M5S-D в положении лежа на левом боку, включая ЭКГ синхронизацию и использование стандартных эхокардиографических доступов в В-, М-, PW, CW режимах и с анализом тканевого миокардиального допплера (ТМД) при частоте кадров более 140-150 в секунду. На фоне задержки дыхания у пациентов с синусовым ритмом записывают 3 цикла, у пациентов с ФП- не менее 5 циклов, что позволяет минимизировать вклад вариабельности ритма у пациентов с постоянной формой ФП в расчеты параметров деформации и работы миокарда ЛЖ. Всем пациентам во время проведения ЭхоКГ измеряют уровень АД по методике Короткова. На основании этих данных, показателей глобальной продольной деформации и временных интервалов клапанных событий выстраивают графическое изображение систолической петли «давление-деформация» и рассчитываются значения работы миокарда ЛЖ с использованием программного обеспечения (на данный момент это EchoPac (version 6.1, GE Medical Health).

При значении GCW <762 мм.рт.ст. % у пациентов ХСН и ФП на фоне терапии МСС прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение последующих 12 месяцев наблюдения.

Для разработки способа было проведено проспективное исследование с включением 100 пациентов с ХСН и ФП, которым имплантировали устройства МСС. В исследовании 83 пациента из 100 имели мужской пол, медиана возраста составила 60 [56,0; 66,0] лет, продолжительность анамнеза ХСН на момент включения у всех больных была >1 года; 54 пациента имели ишемическую болезнь сердца (ИБС), у 46 пациентов причиной развития ХСН послужили дилатационная кардиомиопатия (n=30) и гипертоническая болезнь (n=16). Из всей группы пациентов с ХСН 41 человек имел II ФК (41%), 59 - III ФК (59%), из них по 50 (50%) пациентов, соответственно, имели пароксизмальную и постоянную формы ФП, медиана длительности анамнеза ФП составила 24 [12; 48] мес.До имплантации устройства МСС была достигнута компенсация клинического состояния пациентов на оптимальной терапии ХСН в соответствии с текущими рекомендациями (иАПФ- 43%, БРА-25%, АРНИ-32%, бета-блокаторы -100%, АМКР -100%, петлевые диуретики-100%, все пациенты с сахарным диабетом получали ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2 типа (иНГЛТ2) - 30%).

В течение 12 месяцев наблюдения было зарегистрировано 7 (7%) летальных исходов по сердечно-сосудистым причинам и 26 (26%) повторных госпитализаций по причине декомпенсации ХСН. Для проведения дальнейшего анализа пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия (n=33) и отсутствия неблагоприятных исходов (n=67). Сравнительный анализ данных групп показал, что пациенты, достигшие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (сердечнососудистая смертность и/или госпитализация по причине декомпенсации ХСН), имели значимые отличия по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ CKD-EPI), параметрам миокардиальной работы: GCW и GWI, а также глобальному продольному стрейну (GLS), длительности QRS, концентрации NTproBNP и СДЛА. С целью определения прогностической значимости вышеперечисленных показателей был проведен ROC анализ. В таблице 1 приведены результаты ROC-анализа определения «отрезных» значений для независимых факторов, ассоциированных с достижением неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на фоне терапии МСС.

По результатам ROC-анализа показатель GCW имел наибольшую диагностическую ценность. Площадь под ROC-кривой составила 0,800 с 95% ДИ: 0,684-0,889, что говорит о «высоком» качестве полученной модели на экспертной шкале AUC. Полученная модель была статистически значимой (р<0,001). Пороговое исходное значение показателя "GCW" в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена (0,4783), составило 762 мм.рт.ст. %. Наступление госпитализации по причине декомпенсаций ХСН и/или сердечнососудистой смертности прогнозировалось при значении показателя GCW <762 мм.рт.ст. %. Чувствительность и специфичность модели составили 94% и 55%, соответственно. На Фиг. 1 показана ROC-кривая для показателя «GCW исходно», характеризующие зависимость вероятности наступления декомпенсаций ХСН и/или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с имплантированными устройствами модуляции сердечной сократимости в течение 12 месяцев наблюдения.

В дальнейшем для оценки влияния вышеперечисленных переменных на риск наступления события, был выполнен однофакторный и многофакторный анализ пропорциональных рисков Кокса. В таблице 2 приведены результаты однофакторного анализа пропорциональных рисков Кокса для оценки факторов риска наступления комбинированной конечной точки в группе пациентов с имплантированными устройствами МСС в течение 12 месяцев.

По результатам однофакторного анализа пропорциональных рисков Кокса показатели GCW, СДЛА, NT-proBNP, GLS и СКФ CKD-EPI были статистически значимыми прогностическими детерминантами прогноза неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов с имплантированными устройствами МСС. В дальнейшем для оценки влияния переменных на риск наступления событий, которые продемонстрировали предикторную способность в однофакторном анализе были включены в многофакторный анализ пропорциональных рисков Кокса с использованием метода обратного пошагового включения ковариат по Вальду. Показатель GCW остался единственным независимыми значимым фактором, связанными с наступлением госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН и/или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХСН и ФП на фоне терапии МСС в течение 12 месяцев после имплантации. В таблице 3 показаны результаты многофакторного анализа пропорциональных рисков Кокса для оценки факторов риска госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН и/или сердечно-сосудистой смертности в группе пациентов с имплантированным устройствами МСС в течение 12 месяцев после имплантации устройства.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациентка А. 59 лет, с ХСН вследствие гипертонической болезни. До имплантации МСС устройства, по данным эхокардиографии показатель глобальной конструктивной работы миокарда ЛЖ GCW=966 мм.рт.ст. %, что указывает на благоприятный прогноз течения заболевания. Пациентке было имплантировано устройство МСС, на фоне терапии отмечено улучшение параметра GCW в динамике до 2195 мм.рт.ст. % через 12 месяцев лечения, снизился ФК ХСН по NYHA с 3 до 1, улучшилось качество жизни по данным Миннесотского опросника со снижением баллов с 45 до 3. Неблагоприятных событий зарегистрировано не было. Продолжена оптимальная медикаментозная терапия ХСН, доза пероральной диуретической терапии снижена.

На Фиг 2. А. Показано изображение петли «давление-деформация» Пациентки А. до лечения (параметр GCW -966 мм.рт.ст. %.)

На Фиг 2. Б. Показано изображение петли «давление-деформация» Пациентки А. через 12 месяцев после лечения (параметр GCW -2195 мм.рт.ст. %).

Пример 2.

Пациент Б., 54 лет, ХСН вследствие гипертонической болезни. До имплантации МСС устройства, по данным эхокардиографии показатель глобальной конструктивной работы миокарда ЛЖ GCW -380 мм.рт.ст. %, что указывает на неблагоприятный прогноз для установки системы МСС. Через 6 месяцев после имплантации устройства МСС у пациента зарегистрирована госпитализация по причине декомпенсации ХСН, проводилась активная диуретическая терапия, проведена коррекция оптимальной медикаментозно терапии с достижением стабилизации состояния. На фоне терапии МСС отмечено незначительное повышение параметра GCW в динамике до 588 мм.рт.ст. % через 12 месяцев лечения, не отмечалось динамики клинических параметров: ФК ХСН по NYHA 3, качество жизни по данным Миннесотского опросника 58 баллов.

На Фиг 3. А. Показано изображение петли «давление-деформация» Пациента Б. до лечения (параметр GCW -380 мм.рт.ст. %.)

На Фиг 3. Б. Показано изображение петли «давление-деформация» Пациента Б. через 12 месяцев после лечения (параметр GCW -588 мм.рт.ст. %).

Таким образом, заявляемый способ является точным и может быть использован в практическом здравоохранении для определения категории пациентов с ХСН и ФП для решения вопроса об имплантации устройства МСС пациентам, которые будут иметь максимальный клинический ответ на лечение.

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии. Выполняют трансторакальную эхокардиографию, измеряют уровень АД по методике Короткова. На основании этих данных, показателей глобальной продольной деформации определяют значение глобальной конструктивной работы миокарда ЛЖ (GCW). При значении GCW <762 мм рт. ст. % у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение последующих 12 месяцев наблюдения после имплантации системы модуляции сердечной сократимости. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. 3 ил., 3 табл., 2 пр.

Способ прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий на фоне терапии модуляции сердечной сократимости (МСС), характеризующийся тем, что выполняют трансторакальную эхокардиографию, измеряют уровень артериального давления (АД) по методике Короткова и на основании этих данных определяют значение глобальной конструктивной работы миокарда ЛЖ (GCW) и при значении GCW <762 мм рт. ст. % у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение последующих 12 месяцев наблюдения после имплантации системы МСС.