СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ФОВЕАЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ ПОСЛЕ ВИТРЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЭПИРЕТИНАЛЬНОГО ФИБРОЗА Российский патент 2024 года по МПК A61B3/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выявления послеоперационного фовеального смещения после витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза.

Эпиретинальный фиброз – это частая патология сетчатки, распространённость которой по данным крупных международных популяционных исследований Beaver Dam Eye Study (BDES) и Blue Mountains Eye Study (BMES) составляет от 7% до 11,8%, преимущественно средней и пожилой возрастных групп [Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021 Apr;49(3):289-308. doi: 10.1111/ceo.13914. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33656784.]. По своему составу, это клеточная пролиферация и метаплазия, которые приводят к образованию патологической фиброзно-клеточной мембраны, которая имеет контрактильные свойства, то есть может постепенно сокращаться с формированием деформации нормального контура сетчатки, что ведет к прогрессивному ухудшению зрения.

Витрэктомия с последующим удалением эпиретинальной мембраны с пилингом или без пилинга внутренней пограничной мембраны считается наиболее эффективным лечением данного заболевания.

Однако ряд исследователей приводят данные об осложнениях, связанных с пилингом внутренней пограничной мембраны [Akino K, Nagai N, Watanabe K, et al. Risk of newly developing visual field defect and neurodegeneration after pars plana vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane. Br J Ophthalmol. 2020 Oct 5.], что связывают, прежде всего, с послеоперационной дислокацией сетчатки, преимущественно, с фовеальным смещением. Поскольку центр фовеа отвечает за высокую остроту зрения даже незначительное его смещение со зрительной оси ведет к потере корректной проекции изображения и снижению остроты зрения.

В последние годы выявление фовеального смещения изучается с целью объяснения неадекватных зрительных исходов операций по поводу эпиретинального фиброза.

Y. Ichikawa, Y. Imamura, M. Ishida в своих работах, направленных на изучение зависимости метаморфопсий от тангенциального смещения сетчатки после операций по удалению эпиретинальных мембран, использовали метод оценки фовеального смещения, заключающийся в измерении расстояния от края диска зрительного нерва до выбранной точки пересечения крупных височных и носовых сосудов сетчатки, соответственно до и после операции [Ichikawa Y, Imamura Y, Ishida M. Metamorphopsia and tangential retinal displacement after epiretinal membrane surgery. Retina. 2017;37: 673–679.]. Этот же метод был использован M. Ishida, Y. Ichikawa совместно с R. Higashida в работе по изучению смещения сетчатки после хирургии по поводу идиопатического макулярного разрыва [Ishida M, Ichikawa Y, Higashida R, et al. Retinal displacement toward optic disc after internal limiting membrane peeling for idiopathic macular hole. Am J Ophthalmol 2014;157: 971–977.].

M. Yoshikawa, T. Murakami, K. Nishijima и др., используя изображения оптической когерентной томографии ангиографии (ОКТА) до и после хирургии, идентифицировали край диска зрительного нерва и предполагаемый центр фовеа, и далее измеряли папиллофовеальное расстояние после витрэктомии и пилинга внутренней пограничной мембраны на глазах с диабетическим макулярным отеком (ДМО) [Yoshikawa M, Murakami T, Nishijima K, et al. Macular migration toward the optic disc after inner limiting membrane peeling for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54: 629–635.].

Однако с вышеописанными методами данные о смещении фовеа не могут быть достаточно достоверными, так как после витрэктомии сосуды сетчатки могут менять свое расположение относительно фовеа, а не только вместе с ней и, соответственно, не могут выступать надежными ориентирами для сравнения данных до и после операций.

Наиболее близким методом выявления послеоперационного фовеального смещения является способ, предложенный Hsiao-Fan Tung, Yi-ling Chen и др. в своей работе по изучению смещения фовеа после витрэктомии и пилинга внутренней пограничной мембраны в глазах с эпиретинальным фиброзом [Hsiao-Fan Tung, Yi-Ling Chen, Hsiao-Yu Tung, Hsiao-Wei Tung, San-Ni Chen. Foveal displacement in eyes with epiretinal membrane after vitrectomy and membrane peeling. Retina. 2021 Nov 1; 41(11):2246-2252.]. Методика выбрана в качестве прототипа и сочетает в себе использование в качестве меток сосуды хориоидеи для сравнения предоперационных и послеоперационных изображений оптической когерентной томографии и измерения величины фовеального смещения. Но сложность этого метода заключается в том, что созданная программа реализуется на языке программирования Python, что, соответственно, делает ее недоступной для повседневного использования.

Таким образом, при анализе литературных данных нами не было найдено простого и доступного способа выявления послеоперационного фовеального смещения после витрэктомии.

В основу способа положена задача разработки нетривиального и в то же время доступного для широкого применения и повседневной лечебной деятельности способа выявления послеоперационного фовеального смещения после витрэктомий, на примере пациентов с эпиретинальным фиброзом.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе выявления послеоперационного фовеального смещения на примере пациентов после витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза пациенту проводят офтальмологическое обследование и оптическую когерентную томографию ангиографию (ОКТА) на томографе Optovue RTVue-XR, затем для анализа положения фовеа используют сканы Angio Retina 6-mm, состоящие из двух трехмерных сканов по 400 В-сканов каждый, и для измерения фовеального смещения сравнивают изображения ОКТА, полученные до операции и после операции, для чего на предоперационных и постоперационных изображениях пересечением x- и y-осей отмечают положение центра фовеа, затем с помощью кастомизированного пласта в толще сосудистой оболочки между двумя линиями сегментации мембраны Бруха, расположенными на уровне слоя Галлера в положении 50% в верхнем офсете и 120% в нижнем офсете толщины сосудистой оболочки, выраженной в микрометрах получают изображение крупных сосудов хориоидеи, затем полученные предоперационное и послеоперационное изображения экспортируют из программного обеспечения томографа и накладывают друг на друга по ориентирам сосудистой оболочки с помощью программы для анализа и обработки изображений ImageJ, измеряют расстояние и направление смещения фовеа на послеоперационном изображении.

Таким образом, предложенный метод выявления послеоперационного фовеального смещения после витрэктомий реализуется с помощью предоперационных и постоперационных ОКТА изображений, используемых в рутинной клинической практике. На изображениях ОКТА положение фовеа определяется относительно стационарных сосудов хориоидеи, находящихся в проекции центральных отделов глазного дна, так как эта структура не смещается после манипуляций в процессе витрэктомии и пилинга мембран. Кроме того, для этого способа используется наиболее распространенное программное обеспечение, доступных для повседневного использования.

Способ выявления послеоперационного фовеального смещения после витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза реализуется следующим образом. Каждому пациенту проводят стандартное офтальмологическое обследование и оптическую когерентную томографию ангиографию (ОКТА) на томографе Optovue RTVue-XR. Для анализа положения фовеа используют сканы Angio Retina 6-mm, состоящие из двух трехмерных сканов по 400 В-сканов каждый. Для измерения фовеального смещения сравнивают изображения ОКТА, полученные до операции и после операции. На предоперационных и постоперационных изображениях пересечением x- и y-осей отмечают положение центра фовеа. Далее с помощью кастомизированного пласта в толще сосудистой оболочки (между двумя линиями сегментации мембраны Бруха, расположенными на уровне слоя Галлера в положении 50% (верхний офсет) и 120% (нижний офсет) толщины сосудистой оболочки, выраженной в микрометрах) получают изображение крупных сосудов хориоидеи. Полученные таким образом предоперационное и послеоперационное изображения экспортируются из программного обеспечения томографа и накладываются друг на друга по ориентирам сосудистой оболочки с помощью программы для анализа и обработки изображений ImageJ. Измеряется расстояние и направление смещения фовеа на послеоперационном изображении.

Сущность метода поясняется следующими примерами. В исследование были включены пациенты с диагнозом эпиретинальный фиброз – 22 пациента, 22 глаза (средний возраст пациентов 68±10 лет, 12 мужчин, 10 женщин). В контрольную группу были включены здоровые глаза пациентов с односторонней окклюзией ветви центральной вены сетчатки – 30 пациентов, 30 глаз (средний возраст пациентов 64±12 лет, 22 мужчины, 8 женщин). В группе пациентов с эпиретинальным фиброзом (22 человек) выполнялась витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны одним хирургом. После операции пациенты наблюдались в течение 1-го года. В контрольной группе (глаза без патологии и, соответственно, без хирургического вмешательства) фовеальное смещение происходило в незначительном диапазоне, в среднем на 7,17 ± 3,7 мкм. В основной группе (глаза с эпиретинальным фиброзом, перенесшие хирургическую операцию в объеме витрэктомии, удаления эпиретинальной мембраны, с пилингом или без пилинга ВПМ) фовеальное смещение составило в среднем 188,9 мкм ± 98 мкм к среднему сроку 1 месяц после операции (p < 0.001 по сравнению с контрольной группой). При этом в большей части случаев фовеа смещалась назально – 76% (17 глаз), в височную сторону смещение происходило в 24% (5 глаз). По вертикальной оси вверх смещение происходило в 52% (12 глаз), вниз – 48% (10 глаз). В сравнении со значениями смещения фовеа между здоровыми глазам и глазами с эпиретинальным фиброзом, перенесших витрэктомию, наблюдается достоверная разница, что свидетельствует о непосредственной роли хирургических манипуляций в фовеальном движении.

Способ поясняется клиническими примерами:

Пациентка Л., 81 год в 2022 году в связи с появлением жалоб на снижение остроты зрения обратилась в клинику офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова, на момент осмотра острота зрения правого глаза составляла 0,7, острота зрения левого глаза – 0,2. Пациентке был выполнен стандартный офтальмологический осмотр, а также выполнено ОСТ (в том числе ОКТА) макулярной области, после чего был установлен диагноз эпиретинальный фиброз левого глаза. В мае 2022 года было выполнено хирургическое лечение в объеме витрэктомии, удаления эпиретинальной мембраны на левом глазу. Далее пациентка наблюдалась в клинике офтальмологии ВМедА им С.М.Кирова в течение 1 года с выполнением стандартного офтальмологического осмотра и ОКТА макулярной области. На 3 месяц наблюдения с помощью предложенного способа производилось измерение фовеального смещения методом сравнения изображений ОКТА, полученных до операции и после операции, соответственно. В данном случае полученные результаты гласили о смещении фовеа в направление назально и книзу на 286,5 мкм от своего первоначального положения.

Пациент С., 75 лет в 2022 году в связи с появлением жалоб на снижение остроты зрения обратилась в клинику офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова, на момент осмотра острота зрения правого глаза составляла 0,5, острота зрения левого глаза – 0,05. Пациенту был выполнен стандартный офтальмологический осмотр, а также выполнено ОСТ (в том числе ОСТА) макулярной области, после чего был установлен диагноз эпиретинальный фиброз левого глаза. В августе 2022 года было выполнено хирургическое лечение в объеме витрэктомии, удаления эпиретинальной мембраны на левом глазу. Далее пациент наблюдался в клинике офтальмологии ВМедА им С.М.Кирова в течение 1 года с выполнением стандартного офтальмологического осмотра и ОСТА макулярной области. На 3 месяц наблюдения с помощью предложенного способа производилось измерение фовеального смещения методом сравнения изображений ОКТА, полученных до операции и после операции, соответственно. В данном случае полученные результаты гласили о смещении фовеа в направление назально и книзу на 235,6 мкм от своего первоначального положения.

Пациент З., 57 лет, с односторонней окклюзией ветви центральной вены сетчатки, как представитель контрольной группы (обследовался парный здоровый глаз) не подвергался хирургическому лечению. Пациент также наблюдался в клинике офтальмологии ВМедА им С.М.Кирова в течение 1 года с выполнением стандартного офтальмологического осмотра и ОСТА макулярной области. Далее с помощью предложенного способа производилось измерение фовеального смещения методом сравнения изображений ОКТА, полученных при первом посещении и на 3 месяц наблюдения, соответственно. В данном случае полученные результаты показывали о незначительном смещении фовеа на 2,1 мкм от своего первоначального положения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выявления послеоперационного фовеального смещения после витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза. Проводят оптическую когерентную томографию ангиографию (ОКТА). Проводят сравнение изображений ОКТА, полученных до и после витрэктомии. ОКТА проводят на оптическом когерентном томографе Optovue RTVue-XR в режиме Angio Retina с зоной сканирования 6×6 мм. На предоперационных и постоперационных изображениях пересечением осей X и Y отмечают положение центра фовеа. Выставляют уровень расположения слоя сканирования EnFace путем смещения верхней линии сегментации мембраны Бруха до слоя Галлера и смещения нижней линии сегментации мембраны Бруха до уровня 120% толщины хориоидеи. Получают изображения крупных сосудов хориоидеи. Полученные предоперационное и послеоперационное изображения с помощью программы ImageJ накладывают друг на друга, совмещая изображения крупных сосудов хориоидеи, и определяют расстояние и направление смещения фовеа на послеоперационном изображении. Способ обеспечивает точно и быстро обнаружить и измерить степень фовеального смещения после хирургического вмешательства в объеме витрэктомии за счет использования в качестве анатомических ориентиров крупных сосудов хориоидеи. 3 пр.

Способ выявления послеоперационного фовеального смещения после витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза, включающий проведение оптической когерентной томографии ангиографии (ОКТА) и сравнение изображений ОКТА, полученных до и после витрэктомии, отличающийся тем, что ОКТА проводят на оптическом когерентном томографе Optovue RTVue-XR в режиме Angio Retina с зоной сканирования 6×6 мм, на предоперационных и постоперационных изображениях пересечением осей X и Y отмечают положение центра фовеа, выставляют уровень расположения слоя сканирования EnFace путем смещения верхней линии сегментации мембраны Бруха до слоя Галлера и смещения нижней линии сегментации мембраны Бруха до уровня 120% толщины хориоидеи, получают изображения крупных сосудов хориоидеи, полученные предоперационное и послеоперационное изображения с помощью программы ImageJ накладывают друг на друга, совмещая изображения крупных сосудов хориоидеи, и определяют расстояние и направление смещения фовеа на послеоперационном изображении.