Способ коррекции краниосиностоза при недостаточной толщине костей черепа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/80 A61F2/02 A61F2/28 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии. Преимущественно изобретение может быть использовано при хирургической коррекции диспропорции черепа с применением титановых пластин - имплантов.

Изучая патенты на изобретения и научную мировую медицинскую литературу, становится очевидным, что усовершенствование методов хирургического лечения краниосиностозов остается актуальным до сих пор.

На сегодняшний день одной из значимых проблем, с которой сталкиваются при хирургической коррекции краниосиностоза, являются тонкие, местами лизированные, кости свода черепа, способствующие формированию менингоцеле на фоне повышенного внутричерепного давления. (JoseHinojosa. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques (Sixth Edition), Chapter 65 - Methods of Cranial Vault Reconstruction for Craniosynostosis, 2012, Pages 768-790).

Недостаток общепринятого способа установки титановых винтов при фиксации титанового импланта к своду черепа заключается в поиске наиболее «толстой» части кости свода черепа. Данный критерий является одним из ключевых причин в выборе возраста пациента для оперативной коррекции деформации черепа. При несоблюдении равенства длины винта с толщиной костей свода черепа, где винт оказывается длиннее, после фиксации винтами титановой пластины происходит повреждение острым концом винта твердой мозговой оболочки (ТМО) и возможно паренхимы головного мозга. (Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 340 с. Бельченко В.А., Притыко А.Г., Климчук А.В., Филлипов В.В. Черепно-лицевая хирургия в формате 3D: атлас. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с).

На сегодняшний день существует множество фирм, изготавливающих искусственные твердые мозговые оболочки (NeuroPatch (BBraun), Duraform (Codman), Duragen (Integra) и др.), одни имеют самоклеющийся эффект, другие требуют механического сшивания. Научные эксперименты, направленные на выявление «лучшей» искусственной ТМО успехом не увенчались, все искусственные импланты имели как свои положительные, так и отрицательные стороны (Алексеев Д.Е., Алексеев Е.Д., Свистов Д.В. Сравнительный анализ эффективности пластики дефектов твердой оболочки при операциях на головном мозге. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018; 82(5), стр. 48-54; патент РФ на изобретение №2723738, опубл. 17.06.2020 Бюл. №17). Целью любой искусственной оболочки является создание надежного барьера, защищающего головной мозг от развития рубцово-спаечного процесса и развития ликвореи.

Задачей заявленного изобретения является обеспечения безопасного способа имплантации титановых винтов при фиксации титановых пластин к своду черепа, используемых при коррекции краниосиностоза.

Технический результат заявленного способа выражается в сокращении послеоперационных осложнений, путем минимизации рисков развития повреждений твердой мозговой оболочки головного мозга, приводящие в послеоперационном периоде к грозному осложнению - ликвореи, а также развитию кровотечения (например, при повреждении парасинусной венозной лакуны).

Технический результат достигается тем, что после выполнения костного моделирования выполненного электротрепаном и сформированных после остеотомии подвижных костных лоскутов, перед их фиксацией титановыми имплантами с помощью титановых винтов к неподвижным костям свода черепа, в планируемую зону установки титановых винтов, эпидурально на поверхность твердой мозговой оболочки головного мозга под неподвижную часть костей свода черепа укладывают в первую очередь искусственную твердую мозговую оболочку размерами 10×5 мм. Уложенную искусственную твердую мозговую оболочку располагают длинным основанием параллельно к костному распилу, сформированному между костными подвижными лоскутами и неподвижными костями свода черепа. Затем верх твердой мозговой оболочки головного мозга покрывают предварительно смоченной в физиологическом растворе гемостатической губкой размерами 20×15 мм, закрывая всю поверхность искусственной мозговой оболочки таким образом, чтобы искусственная твердая мозговая оболочка находилась по центру уложенной гемостатической губки. Далее высушивают поверхность гемостатической губки, тем самым фиксируя искусственную мозговую оболочку к твердой мозговой оболочке головного мозга и после этого фиксируют титановую пластину титановыми винтами.

Преимущество заявленного способа заключается в формировании защитной функции. Перед установкой титановых винтов в проекции истонченных костей свода черепа созданная прослойка из искусственной твердой мозговой оболочки и гемостатической губки, расположенная между твердой мозговой оболочкой головного мозга и костями черепа, создает дополнительный барьер для безопасного вкручивания винта, как бы увеличивая толщину кости. Гемостатическая губка с течением времени подвергнется лизису (временной этап саморассасывания для каждой гемостатической губки определяется фирмой-производителем, которая прописана в инструкции). За этот промежуток времени искусственная оболочка надежно фиксируется к собственной твердой мозговой оболочке головного мозга (в тексте слово «собственная» твердая мозговая оболочка головного мозга написана авторами для того, чтобы подчеркнуть, что данная оболочка не является искусственной, а обычная ТМО пациента). Искусственная мозговая оболочка не подвержена к саморассасыванию и с течением времени (для каждой фирмы это время разное, которое тоже определяется фирмой-производителем) плотно срастается с собственной твердой мозговой оболочкой головного мозга и защищает ее поверхность. Тем самым, даже если винт оказался длиннее толщины кости, он не повредит собственную твердую мозговую оболочку головного мозга и кончик винта остановится в толще искусственно созданного барьера. И во время второго этапа оперативного лечения, при удалении титановых имплантов (второй этап хирургического лечения краниосиностоза при использовании титановых имплантов проводится всегда в плановом порядке, после консолидации линий остеотомии, консолидации зон моделирования, которая выявляется при динамическом проведении компьютерной томографии), где удаление титановых винтов не приводит ни к ливкорее, ни к кровотечению из ложа удаленного винта.

Заявляемый способ отличается простотой, не удлиняет время оперативного лечения, сокращает риски развития ликвореи в послеоперационном периоде, а использование гемостатической губки создает надежный гемостаз в данной зоне.

Изобретение поясняется четырьмя иллюстрациями, где на фото 1 изображен снимок компьютерной томографии свода черепа во фронтальной плоскости до выполнения оперативного лечения, местами визуализируются истонченные кости свода черепа; на фото 2 - интраоперационный снимок, вид сбоку, справа, выполнена костная резекция, сформированы костные лоскуты, которые зафиксированы к своду черепа титановыми пластинами с помощью титановых винтов, а эпидурально заранее проложен защитный слой состоящий из искусственной твердой мозговой оболочки и гемостатической губки; на фото 3 - интраоперационный снимок, вид сбоку, слева, выполнена костная резекция, сформированы костные лоскуты, которые зафиксированы к своду черепа титановыми пластинами с помощью титановых винтов, также эпидурально заранее проложен защитный слой состоящий из искусственной твердой мозговой оболочки и гемостатической губки; на фото 4 - показана схема создания защитного слоя, вид сверху, где искусственная твердая мозговая оболочка находится в центре под гемостатической губкой, где размеры материала гемостатической губки 20×15 мм, размеры искусственной мозговой оболочки 10×5 мм, на фотографии одна квадратная клетка размером 5×5 мм.

Позиции на фотографиях обозначают следующее:

1 - истонченная поверхность теменной кости;

2 - левая сторона;

3 - правая сторона;

4 - лобная сторона;

5 - затылочная сторона;

6 - титановая пластина зафиксирована титановыми винтами;

7 - искусственная твердая мозговая оболочка и гемостатическая губка уложены эпидурально в проекции установки титановых винтов;

8 - гемостатическая губка размерами 20×15 мм;

9 - искусственная твердая мозговая оболочка, размерами 10×5 мм;

10 - подвижные костные лоскуты, сформированные во время остеотомии;

11 - костные пропилы, позволяющие разделить неподвижные кости свода черепа на подвижные костные лоскуты;

12 - титановый винт, фиксирующий титановую пластину.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургическое лечение краниосиностозов с использованием титановых пластин и титановых винтов делится на два этапа, где первым этапом с целью увеличения объема черепа проводится коррекция деформации черепа, сформированные во время остеотомии подвижные костные лоскуты фиксируются титановыми пластинами и титановыми винтами к неподвижным костям свода черепа. Суть хирургического лечения краниосиностоза заключается в устранении не только визуальной деформации черепа, но и увеличения его объема, для будущего нормального роста головного мозга. Целью жесткой фиксации является сохранение созданного при костном моделировании объема черепа. Спустя время, после консолидации сформированных костных лоскутов, в плановом порядке проводится второй этап хирургического лечения - удаление титановых пластин и титановых винтов. Время выполнения ребенку второго этапа оперативного лечения определяется путем динамического проведения компьютерной томографии головного мозга.

Первый этап оперативного лечения проводят под эндотрахеальным наркозом, положение ребенка на операционном столе зависит от формы синостоза и никак не влияет на разработанный нами новый способ. Выполняют разрез кожных покровов в той области, где произошел синостоз костного шва черепа, далее проводят по общепринятым критериям отсепаровку мягких тканей. После чего визуализируется синостоз костного шва, который и стал причиной в развитии диспропорции черепа. Выполняют с помощью электротрепана остеотомию, формируют подвижные костные лоскуты с таким расчетом, чтобы увеличить объем черепа. Далее выполняют дистракцию сформированных костных лоскутов в стороны от области синостоза. Планируют установку титановых пластин, помечая на своде черепа цветным, стерильным маркером место фиксации имплантов. Перед проведением фиксации подвижных костных лоскутов (после их дистракции) к неподвижным костям свода черепа титановыми имплантами, эпидурально между костями свода черепа и собственной твердой мозговой оболочки головного мозга в первую очередь укладывают искусственную твердую мозговую оболочку, сформировав размер данной оболочки 10×5 мм. Искусственную мозговую оболочку укладывают параллельно костному распилу в проекции планируемой установки титановых винтов, которые будут фиксировать титановые пластины. Поверх уложенной искусственной твердой мозговой оболочки затем, с целью ее фиксации к собственной твердой мозговой оболочке головного мозга, накладывают смоченную в физиологическом растворе и заранее вырезанную размером 20×15 мм гемостатическую губку, таким образом, чтобы искусственная мозговая оболочка находилась по центру, и вся ее поверхность была закрыта гемостатической губкой. Эпидурально уложенная гемостатическая губка высушивается стерильной, марлевой салфеткой, благодаря чему происходит процесс склеивания поверхности губки и искусственной мозговой оболочки к поверхности собственной твердой мозговой оболочки головного мозга. Далее в ранее отмеченной маркером зоне фиксации титановых пластин производят установку титановых имплантов и фиксацию титановыми винтами. Послеоперационная рана послойно ушивается. Накладывается асептическая повязка.

В послеоперационном периоде назначается антибактериальная, диуретическая, анальгетическая терапия. После заживления послеоперационной раны, проводим снятие швов и пациент выписывается на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Второй этап оперативного лечения «удаление титановых пластин» проводится в плановом порядке, после консолидации линий остеотомии, который определяется после выполнения компьютерной томографии.

Данный этап оперативного лечения проводится под эндотрахеальным наркозом, где положение ребенка на операционном столе также зависит от формы краниосиностоза и выполненной на первом этапе хирургической коррекции. Проводится послойная отсепаровка мягких тканей, после чего визуализируются титановые пластины. Осуществляется гемостаз. Титановые пластины удаляются. Далее выполняется послойное ушивание послеоперационной раны. На ушитую рану накладывается асептическая повязка.

Пациент наблюдается в условиях стационара до снятия швов, после чего выписывается на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Компьютерная томография выполняется через 1 год с момент выполненного второго этапа операции с целью исключить рецидив краниосиностоза.

Пример. Пациент В., 6 мес., поступил для выполнения оперативного лечения в нейрохирургическое отделение ГБУ РО «Областной детской клинической больницы». Диагноз при поступлении: «Краниосиностоз сагиттального шва - скафоцефалия».

Жалобы при поступлении у родителей со стороны ребенка на прогрессирующую деформацию черепа.

При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести. Неврологического дефицита у пациента нет, соматически ребенок компенсирован.

Локальный статус: диспропорция лобной, теменной, затылочной костей, выраженная сосудистая сеть кожных покровов головы, которая усиливается во время беспокойства или кормления ребенка, большой родничок закрыт.

По данным компьютерной томографии отмечается деформация черепа на фоне синостоза сагиттального шва, выраженные «пальцевые» вдавления на всем протяжении теменных костей с 2-х сторон, цефалический индекс=67% (при норме 75-80%), толщина теменных костей свода черепа резко истончена на фоне повышенного внутричерепного давления, вызванного основным заболеванием - краниосиностозом.

Ребенку проведено этапное оперативное лечение, где первым этапом выполнялась «хирургическая коррекция краниосиностоза с использованием титановых пластин».

Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении ребенка лежа на животе выполнен волнообразный разрез в височно-теменной области, распространяющийся от нижнего края височной области одной стороны до нижнего края височной области противоположной стороны. Послойная отсепаровка мягких тканей. После чего визуализирован синостоз сагиттального шва. С помощью электротрепана выполнены пропилы в теменной кости с 2-х сторон, сформированы подвижные костные лоскуты. После дистракции костных лоскутов была визуализирована твердая мозговая оболочка головного мозга. При пальпации твердая мозговая оболочка напряжена, наблюдается ее учащенная пульсация. Костные лоскуты разведены в стороны, тем самым увеличивая объем черепа. Запланированную зону установки титановых пластин и титановых винтов при фиксации подвижных костных лоскутов к неподвижным костям свода черепа отмечаем на своде черепа цветным, стерильным маркером. Перед проведением фиксации подвижных костных лоскутов после их дистракции к неподвижным костям свода черепа титановыми имплантами, эпидурально между костями свода черепа и собственной твердой мозговой оболочкой головного мозга в первую очередь укладываем искусственную твердую мозговую оболочку, с помощью ножниц формируем необходимый размер данного фрагмента - 10×5 мм. Искусственную мозговую оболочку укладываем параллельно костному распилу, в проекции установки титановых винтов, чтобы зафиксировать титановые пластины. Поверх уложенной искусственной твердой мозговой оболочки затем, с целью ее фиксации к собственной твердой мозговой оболочке головного мозга, накладывают смоченную в физиологическом растворе и заранее с помощью ножниц вырезанную размером 20×15 мм гемостатическую губку, таким образом, чтобы искусственная мозговая оболочка находилась по центру, и ее вся поверхность была закрыта гемостатической губкой. Эпидурально уложенная гемостатическая губка высушивается стерильной, марлевой салфеткой, благодаря чему происходит процесс склеивания поверхности губки и искусственной мозговой оболочки к поверхности собственной твердой мозговой оболочки головного мозга. Далее в ранее отмеченной маркером зоне фиксации титановых пластин производят установку титановых имплантов фиксируем их титановыми винтами. Послеоперационная рана послойно ушивается. Накладывается асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с послеоперационной раны удалены на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления, ликвореи. На 10-е сутки после выполненной операции ребенок выписан на дальнейшее наблюдение по месту жительства. Через 6 мес. после выполненного первого этапа оперативной коррекции, выполнена компьютерная томография головного мозга, при которой визуализируется удовлетворительно сформированная конфигурация черепа, устранение зоны гипертензии, консолидация между костными лоскутами, увеличение показателя цефалического индекса.

Пациенту через 6 мес.после первого этапа хирургического лечения краниосиностоза, выполнено «удаление титановых пластин» (второй этап).

Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении ребенка лежа на животе выполнен волнообразный разрез по старому рубцу. Послойная отсепаровка мягких тканей. После чего визуализируются титановые импланты, зафиксированные титановыми винтами. Титановые пластины и титановые винты удалены без технических сложностей. Признаков кровотечения и ликвореи нет. Выполнено послойное ушивание послеоперационной раны. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с послеоперационной раны удалены на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления, ликвореи. На 10-е сутки после выполненной операции ребенок выписан на дальнейшее наблюдение по месту жительства.

Данным способом в условиях нейрохирургического отделения оперировано 15 пациентов, у всех получен удовлетворительный функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.

Заявляемый способ ускоряет выздоровление и улучшает качество жизни пациентов, снижает риски ликвореи и кровотечения. Осложнений при выполнении операций не отмечается, технических интраоперационных трудностей не возникает.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии и может быть использован для краниосиностоза при недостаточной толщине костей черепа. В планируемую зону установки титановых винтов, эпидурально на поверхность твердой мозговой оболочки под кость свода черепа укладывают искусственную твердую мозговую оболочку размером 10 на 5 мм, располагая ее параллельно костному распилу, в проекции установки титановых винтов, поверх искусственной твердой мозговой оболочки накладывают смоченную в физиологическом растворе гемостатическую губку размером 20 на 15 мм, таким образом, чтобы искусственная мозговая оболочка располагалась по центру гемостатической губки. Высушивают поверхность гемостатической губки сухими стерильными марлевыми салфетками, фиксируя таким образом искусственную твердую мозговую оболочку к собственной твердой мозговой оболочке. Фиксируют титановую пластину титановыми винтами. Способ обеспечивает сокращение числа осложнений в виде послеоперационной ликвореи, улучшение гемостаза в операционной ране за счет того, что создают прослойку из искусственной твердой мозговой оболочки и гемостатической губки, расположенную между твердой мозговой оболочкой головного мозга и костями черепа, создающую дополнительный барьер для безопасного вкручивания винта. 4 ил., 1 пр.

Способ коррекции краниосиностоза при недостаточной толщине костей черепа, характеризующийся тем, что в планируемую зону установки титановых винтов, эпидурально на поверхность твердой мозговой оболочки под кость свода черепа укладывают искусственную твердую мозговую оболочку размером 10 на 5 мм, располагая ее параллельно костному распилу, в проекции установки титановых винтов, поверх искусственной твердой мозговой оболочки накладывают смоченную в физиологическом растворе гемостатическую губку размером 20 на 15 мм, таким образом, чтобы искусственная мозговая оболочка располагалась по центру гемостатической губки; высушивают поверхность гемостатической губки сухими стерильными марлевыми салфетками, фиксируя таким образом искусственную твердую мозговую оболочку к собственной твердой мозговой оболочке; затем фиксируют титановую пластину титановыми винтами.