Способ увеличения толщины эндометрия для повышения репродуктивных исходов у пациентов с "тонким" гипопластическим эндометрием Российский патент 2025 года по МПК A61K38/19 A61K38/58 A61K38/22 A61P15/08 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может использоваться в программах Вспомогательных Репродуктивных Технологий (ВРТ) у пациентов с «тонким» гипопластическим эндометрием для восстановления толщины эндометрия.

Уровень техники

Двумя общепризнанными факторами, определяющими наступление беременности как при естественной, так и при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), являются компетентные эмбрионы и рецептивный эндометрий.

На долю эмбрионов приходится одна треть неудачных попыток имплантации, тогда как нарушенная рецептивность эндометрия и измененный диалог между эмбрионом и эндометрием ответственны за оставшиеся две трети [1].

Состояние эндометрия оценивают с помощью трансвагинального ультразвука. Толщина эндометрия была предложена Gonen et al. как прогностический критерий беременности. В 1989 году [2]. ТЭ является одним из основных общепризнанных маркеров его рецептивности [3].

Достоверно известно, тонкий эндометрий (ТЭ) <8 мм оказывает неблагоприятное влияние на перинатальные исходы: выявляются более низкие показатели клинической беременности и живорождения, причем вне зависимости от возраста пациента, времени переноса эмбриона (например, стадии дробления или стадии бластоцисты) или количества ооцитов при заборе [4]. Тонкий эндометрий связан с более высокой частотой патологии плаценты [5], а ТЭ прямо пропорциональна риску предлежания плаценты [6] и риску внематочной беременности [7]. Тонкий эндометрий увеличивает риск преждевременных родов, риск акушерских осложнений и рождение детей с малым весом [8].

Точной статистики распространённости тонкого эндометрия в литературе не содержится. Одни авторы выделяют всего от 1% до 2,5% в циклах ВРТ [9], другие считают, что эта цифра в циклах стимуляции может достигать от 38 до 66% [10].

На сегодняшний день предложено множество стратегий лечения рефрактерного тонкого эндометрия. Непостоянство в увеличении толщины эндометрия является распространенным ограничением таких методов лечения, включая цитрат тамоксифена в качестве средства для индукции овуляции, иглоукалывание, длительный прием пентоксифиллина и токоферола или только токоферола, низкие дозы хорионического гонадотропина человека во время подготовки эндометрия, аспирин, лютеиновый гонадотропин, введение агонистов, высвобождающих гормоны и расширенная терапия эстрогенами (увеличение дозы эстрогена или продление продолжительности приема эстрогена) [11]. В попытках усовершенствовать данные подходы использовалась иммуномодулирующая терапия: иммуноглобулины, инфузия интралипидов, применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, подкожное введение ингибиторов ФНО-альфа, ингибирующего фактора лейкемии, пероральное введение глюкокортикоидов противовоспалительного действия, иммунодепрессантов, препаратов, используемых для пациентов с трансплантацией (например, такролимус) [12].

Существуют физиотерапевтические методы лечения «тонкого» эндометрия, такие как электротерапия и магнитотерапия. Электролечебные методы включают электроимпульсную терапию и интерференционные токи (при сопутствующих гинекологических заболеваниях, не требующих хирургического лечения на данный момент). Метод заключается в проведении курса электроимпульсной терапии аппаратнопрограммным комплексом ЭЛМ-01 «Андро-Гин», интерференцтерапии аппаратом «АИТ-01» или терапии бегущим магнитным полем аппаратом «АМУС-01-Интрамаг Ж» пациенткам с «тонким» эндометрием начиная с 5-7 дня менструального цикла [13].

К сожалению, ни один из методов не может полностью решить задачу восстановления нормальной функции эндометрия [14].

Физиологически эндометрий представляет собой ткань с высокой регенеративной способностью в течение каждого цикла, где ответ на половые стероидные гормоны зависит от состояния локального микроокружения, которое создается стромальными, эпителиальными, эндотелиальными и иммунными клетками эндометрия [15].

Известно, что тонкий эндометрий характеризуется недостаточной пролиферацией клеток и дисфункциональными клетками [16].

Снижение количества макрофагов и естественных клеток-киллеров еще больше усугубляет истончение эндометрия. Выявлены аберрантные сигнальные пути как причины недостаточной пролиферации эндометрия [17].

При снижении ТЭ отмечается наличие аберрантной провоспалительной среды в эндометрии поздней пролиферативной фазы. Наблюдаются серьезное разрушение межклеточной связи в клетках мерцательного эпителия [18].

Экспрессия эстрогеновых рецепторов ниже в железистых клетках тонкого эндометрия, чем в нормальном эндометрии во время пролиферативной фазы [19]. Экспрессия прогестероновых рецепторов так же снижается как в эпителиальных, так и в стромальных клетках [20].

Учитывая, что ткань эндометрия претерпевает распад, отторжение и последующую регенерацию - одним из направлений терапии тонкого эндометрия является использование клеточных технологий, воздействующих на репарацию, включая использование стволовых клеток, плазмы, богатой тромбоцитами, мононуклеары периферической крови (МНК) [21] и факторов роста в качестве терапевтических агентов.

Предполагается, что эффект клеточной терапии при регенерации заключается в нормализации гомеостаза (факторы роста, цитокины и др.), остановке воспалительного процесса, а также активации ангиогенеза и резидентных стволовых клеток [22].

В целом механизм действия клеточной терапии включает выработку цитокинов, блокирование антител и факторов роста, пролиферацию клеток B10, снижение активности NK-клеток, увеличивающие клетки Th2 и Treg и уменьшающие клетки Th1 и Th17 [23].

Терапевтический эффект плазмы, богатой тромбоцитами осуществляется посредством секреции альфа-гранул тромбоцитов, что увеличивает высвобождение факторов роста, молекул адгезии и хемокинов, которые, в свою очередь взаимодействуя с местной средой, способствуют дифференцировке, пролиферации и регенерации клеток [24].

В течение изучения терапевтического эффекта стволовых клеток на эндометрий было признано, что стволовые клетки помогают в восстановлении фертильности за счет высвобождения различных биоактивных молекул, которые модулируют воспаление и другие иммунные реакции и активируют ткане-специфичные клетки-предшественники, что в конечном счете приводит к полноценной регенерации тканей эндометрия [25].

Метод внутриматочной инсеминации мононуклеарами периферической крови направлен на улучшение рецептивности эндометрия путем регулирования соотношения цитокинов Th1/Th2 и факторов роста для стимуляции многих каскадов цитокинов и действия матриксных металлопротеиназ за счет содержания регуляторных молекул в водимых клетках [26,27].

Аналогами к заявляемому являются:

Известен способ лечения тонкого эндометрия (патент РФ № RU 2646508 C1, 05.03.2018 Бюл. № 7 «Способ лечения тонкого эндометрия» авторы Кравченко Е.Н., Цыганкова О.Ю., Кропмаер К.П.) «эндометрий однократно орошают аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, в количестве 0,5-1 мл в качестве предгравидарной подготовки либо на фоне заместительной гормонотерапии в позднюю фазу пролиферации менструального цикла, а также вводят аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, парацервикально на границе передней и боковой частей свода влагалища на глубину 0,5 см объемом по 1,5 мл с одной и с другой стороны на 17 и 19 часах»

Известен способ лечения тонкого эндометрия (патент РФ № RU 2748490 C1, 26.05.2021 Бюл. № 15 «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ «ТОНКОГО» ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ПОМОЩИ АУТОЛОГИЧНОЙ ПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ» авторы Аполихина И.А., Эфендиева З.Н., Калинина Е.А., Федорова Т.А., Фатхудинов Т.Х., Быстрых О.А.) «В пролиферативную фазу менструального цикла (до 10 дня) проводят инъекционное введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet-rich plasma (PRP)), под контролем офисной гистероскопии в условиях малой операционной под внутривенной анестезией. При этом введение аутологичной PRP производится в объеме 35-40 мл иглой «МИТ» непосредственно в толщу эндометрия на глубину 2-3 мм».

Известен способ лечения тонкого эндометрия (патент РФ № RU 2765600 C1, 01.02.2022 Бюл. № 4 «Способ лечения тонкого эндометрия и игла для его осуществления» авторы Казанцев В.А., Феоктистов А.А.) «на 10 день менструального цикла проводят ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком для уточнения толщины эндометрия, и при толщине эндометрия менее 7 мм проводят подслизистое введение аутологичной плазмы, предварительно приготовленной в день процедуры. Для этого во время проведения гистероскопии с помощью заявленной иглы производят инъекции аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, в эндометрий пациентки, причем инъекции объёмом 0,5 мл проводят по всей площади полости матки на расстоянии 5 мм друг от друга».

Известен способ лечения патологий эндометрия (патент РФ № RU 2725006 C2, 29.06.2020 Бюл. № 19 «ТЕРАПИЯ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ ПРИ ПАТОЛОГИЯХ ЭНДОМЕТРИЯ» авторы СИМОН Карлос, САНТАМАРИЯ Хавьер, ПЕЛЬИСЕР Антонио, СЕРВЕЛЬО Ирен) «введение эффективного количества аутологичных CD133+ стволовых клеток, полученных из костного мозга (BMDSC), в артерии матки у субъекта, нуждающегося в этом, для индукции регенерации эндометрия».

Недостатки аналогов

Несмотря на впечатляющие результаты в восстановлении функции эндометрия, клеточная терапия сопряжена с рядом существенных недостатков и ограничений. Они касаются доступности, низкой пролиферативной способности, качества и функциональной активности получаемых живых клеток, а так отсутствия контроля над влиянием микроокружения на поведение трансплантированных клеток. Существуют риски иммунной несовместимости, туморогенности и передачи инфекций [28].

Регенеративным эффектом плазмы, богатой тромбоцитами или мононуклеаров периферической крови или стволовых клеток (МСК), обладает не наличие концентрированных тромбоцитов или МНК или МСК, а содержание регуляторных молекул, которые тромбоциты выделяют. Именно поэтому отсутствует ожидаемое терапевтическое действие, соответственно и результативность терапии, так как определено, что на концентрацию факторов роста, цитокинов, ангиогенных факторов и т.д. в получаемой аутоплазме влияет целый ряд обстоятельств - объём и содержание тромбоцитов, содержание лейкоцитов, содержание эритроцитов, объём и форма контейнеров, скорость и продолжительность центрифугирования, вид антикоагулянта, активированное или не активированное состояние плазмы, вид активирующего агента, состояние пациента [29]. Доказано, что форменные элементы, факторы роста и цитокины в образцах аутоплазы, богатой тромбоцитами, варьируют в зависимости от используемой техники центрифугирования [30].Также было показано, что пациенты мужского пола имели более высокие уровни цитокинов и факторов роста в аутоплазме, богатой тромбоцитами, по сравнению с пациентами женского пола для воспалительных цитокинов, причем пол является более важным фактором, чем возраст. Более того, внутри групп также наблюдалась протеомная изменчивость [31, 32]. Также существует разница в содержании факторов крови между здоровым человеком и имеющим заболевание.

Применение стволовых клеток технически сложный процесс и на настоящее время является экспериментальным методом с труднопреодолимыми ограничениями, такими как - стромальные клетки, культивированные в соответствующем внеклеточном матриксе, могут модифицировать злокачественный фенотип или существует явление преждевременного старение стромальных клеток [33], что изменяет паракринные их характеристики.

Во-вторых, после выделения клетками-продуцентами цитокины, факторов роста, хемокинов и др. мессенджеры имеют очень короткий период полувыведения из кровотока. Время полураспада большинства цитокинов измеряется минутами (от нескольких секунд до мах 30 мин) [34]. Соответственно, терапевтический период введенной аутоплазмы, богатой тромбоцитами, неизвестен и ожидаемо короткий. Учитывая, что заживление ран - это сложный динамичный процесс, поддерживаемый множеством клеточных событий, которые должны быть тесно скоординированы для эффективного восстановления поврежденной ткани [35], а для полноценного заживления требуется постоянное присутствие регуляторных мессенджеров. Нарушение регуляции иммунной системы во время процесса заживления приводит к стойкому воспалению и задержке заживления, что в конечном итоге приводит к хронизации процесса [36]. В свою очередь, хронические процесс характеризуется иммунным дисбалансом, где ряд цитокинов находятся в недостатке [37]. В связи с этим для стимуляции регенеративных процессов необходимо одновременное применение факторов роста и цитокинов, генетических конструкций и т.д. в ткани на относительно длительный период времени от 1 до 3 недель, что необходимо для обеспечения регенеративного процесса [38].

В-третьих, недостатки клеточной терапии включают в себя [39,40]:

• Инвазивность метода

• Широкий перечень абсолютных и относительных противопоказаний

• Проводить процедуру должен только опытный доктор, соблюдающий все правила анестетики и подготовки крови. В противном случае возможно инфицирование и осложнения

• Риск инфицирования медицинского персонала

• Наличие сертифицированного работоспособного специального оборудования и расходных материалов для приготовления

• Наличие лицензии на медицинские виды услуг

• Наличие соответствующего помещения для проведения процедуры

• Оперативность действий при выполнении процедуры

• Готовность пациента

• Наличие противошокового оборудования и медикаментов

• Наличие достаточного времени на процедуру

• Высокая стоимость процедуры

• Отсутствие законодательной основы

Учитывая, что именно паракринные факторы, секретируемые этими клетками, в основном ответственны за терапевтические эффекты [41].

Эти паракринные факторы вместе называются «Секретом» и могут быть изолированы отдельно от клетки для терапевтических целей [42]. Секретом определяется как набор молекул и биологических факторов, которые секретируются клетками во внеклеточное пространство. Эти секреторные факторы играют важную роль во многих биологических функциях, включая гомеостаз, передачу сигналов, иммуномодуляцию, воспаление, ангиогенез, апоптоз, протеолиз, адгезию и организация внеклеточного матрикса и т.д. [43].

Секретом включает различные сывороточные белки, факторы роста, ангиогенные факторы, противомикробные пептиды, гормоны, цитокины, белки матрикса, протеазы и ферменты, а также внеклеточные везикулы, которые транспортируют липиды, белки, подтипы РНК и ДНК, хемокины, и даже в небольшом количестве - липидные медиаторы. Состав секретома динамичен и зависит от типа клеток и раздражителей микроокружения. Однако в целом известно, что секретом, к примеру стволовых клеток или мононуклеаров периферической крови (МНК), обладает терапевтическими эффектами, необходимыми для восстановления тканей, такие как проангиогенные, антиапоптотические, антифибротические, противовоспалительные и иммуномодулирующие [44-47].

Бесклеточная терапия на основе секретомов имеет существенные преимущества перед использованием живых клеток в плане безопасности применения, а также производственную масштабируемость, доступность и более длительный срок хранения [48]. В последнее десятилетие секретомная терапия стала многообещающим подходом по преодолению ограничений, связанных с клеточной терапией для регенерации тканей и органов [49].

Одним из самых доступных секретомов в выделении и производстве лекарственных форм считается секретом МНК, так как секретом стволовых клеток связан с большими финансовыми затратами на выделение, культивирование, программирование и хранение клеточного материала. Согласно исследованиям секретомы МНК и стволовых клеток имеют схожий набор регуляторных молекул и, соответственно, обладают подобным терапевтическим действием на регенерацию [47].

В мировой литературе существуют публикации, доказывающие репаративные свойства секретома МНК при применении у пациентов с язвой диабетической стопы, кожных ранах [50], после экспериментального острого инфаркта миокарда [51], ожогах, повреждениях нервов и т.д. Использование секретома МНК в терапии тонкого эндометрия в литературе не значится. Учитывая регенеративный потенциал и безопасность данного биологического метода нам представляется возможным применение секретомов для улучшения толщины и рецептивности эндометрия у пациентов с бесплодием. В России с 1987 года разработана, а позже запатентована, технология извлечения секретома из МНК, его лиофилизации и терапевтического применения [СРЕДСТВО ДЛЯ ИММУНОСТИМУЛЯЦИИ Российский патент 2000 года по МПК A61K35/14 A61K38/19 RU 2145500 C1; Патент N 1494274 от 20.03.97. "Способ получения фактора, ингибирующего миграцию макрофагов и лейкоцитов", Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В]. Термин «Секретом» был введен только в 2004 году [52]. До этого времени российская наука оперировала своим термином - «Лимфокины» - биологически активные вещества, синтезируемые и выделяемые всеми популяциями лимфоцитов, с их помощью осуществляется кооперация, координация и регуляция функции клеток [53]. Соответственно, получаемый секретом МНК, который находился в надосадочной жидкости после центрифугирования (супернатант) активированных мононуклеаров имел название «супернатант лимфокинов» или сокращенно «Суперлимф». В отличии от мировой практики до настоящего времени данный метод имеет самый большой опыт в клиническом применении (в разных нозологиях), где неоднократно демонстрировался регенеративный, противовоспалительный и антибактериальный эффект, подтвержденный в более чем 200 научно-клинических работах, на фоне отсутствия побочных явлений [www.dissercat.com]. К примеру, задолго до так называемого «прорыва в регенеративной медицине» в 2005 году, наряду с другими терапевтичекими направлениями, существовала публикация, обобщающая клинический опыт в комплексном лечении осложненного раневого процесса [54], что совпадает с более поздним полученным мировым опытом по применению секретома МНК. Также с 2010 года в гражданском обороте присутствует единственный коммерческий препарат, созданный на основе аллогенного секретома МНК под историческим названием «Суперлимф» в суппозиториях вагинальных и ректальных, имеющий МНН «Белково-пептидный комплекс из лейкоцитов крови свиней» [ЛП-№(004385)-(РГ-RU)]. Препарат Суперлимф® представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, трансформирующего фактора роста. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовирусным и противомикробным действием, стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Механизмы действия лекарственного препарата в соответствии с уровнем реализации эффекта подкреплены клиническими данными. Согласно Государственному реестру лекарственных средств 2023 года препарат Суперлимф определяется по фармакотерапевтической группе как стимулятор репарации тканей [55].

Так как отсутствует необходимость приготовления секретома (основного действующего компонента клеточных технологий) в лабораторных условиях при наличии доступной лекарственной формы использование данный препарат для терапии пациентов с тонким эндометрием определяется целесообразным.

Наиболее близким аналогом к предлагаемому нами способу лечения «тонкого эндометрия» у женщин репродуктивного возраста по достигаемому результату является способ (патент РФ № RU 2800236 C1, 19.07.2023 Бюл. № 20 авторы Мотовилова Т.М., Боровкова Л.В., Качалина Т.С., Симакова В.Ю., Пономарева И.В. Способ восстановления фертильности у женщин с эндометриальным бесплодием в анамнезе на фоне "тонкого эндометрия") «Женщинам с эндометриальным бесплодием в анамнезе на фоне «тонкого эндометрия» назначают одновременно препарат Суперлимф по 1 суппозиторию 25 ЕД 1 раз в сутки, чередуя интравагинально и ректально, в течение 40 дней, и препарат Пиявит 150 мг перорально по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 20 дней. В данном способе описывается комбинированное применение препаратов Пиявит и Суперлимф, что «позволяет получить синергетический эффект, что повышает эффективность лечения, направленного на восстановление структурных и функциональных характеристик эндометрия до уровня, необходимого для наступления и прогрессирования беременности».

К недостаткам данного способа лечения относится:

Излишняя лекарственная нагрузка дополнительным антикоагулянтным средством прямого действия Пиявит. Синергетическое с препаратом Суперлимф терапевтическое влияние на эндометрий имеет сугубо теоретическое описание. Во-первых, согласно инструкции препарата Пиявит (Р N000363/02), «взаимодействие с другими лекарственными средствами не изучалось». Во-вторых, в литературе отсутствуют исследования эффективности препарата в терапии маточной патологии. В-третьих, согласно описанию синергетического действия в патенте РФ № RU 2800236 C1, 19.07.2023 указано «Согласно инструкции, Пиявит блокирует протеолитическую активность ферментов трипсина и химотрипсина, триптазы и тканевого калликреина, в то время как Суперлимф содержит цитокины в качестве модуляторов воспаления. Пиявит воздействует на тромбоцитарно-сосудистое и плазменное звенья гемостаза прямо, в том числе проявляет тромболитическое действие за счет влияния гирудина, эглина, бделлина, в то время как Суперлимф содержит факторы роста сосудов в отсутствие регуляторов реологии крови и не обладает антитромботическим эффектом» не соответствует действительности. Известно из клинического исследования, что препарат Суперлимф в лечении пациентов с бесплодием и хроническим эндометритом улучшает показатели васкуляризации (Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Нугуманова О.Р. Улучшение процессов ангиогенеза и репродуктивных исходов у пациенток с хроническим эндометритом. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 145-152 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.145-152) Известно, что паракринные факторы секретома мононуклеаров периферической крови активируют проангиогенные и антипротеолитические процессы в клетках цельной крови и защищают эндотелиальный барьер (Copic D., Direder M., Schossleitner K., Laggner M., Klas K., Bormann D., Ankersmit H.J., Mildner M. Paracrine Factors of Stressed Peripheral Blood Mononuclear Cells Activate Proangiogenic and Anti-Proteolytic Processes in Whole Blood Cells and Protect the Endothelial Barrier. Pharmaceutics. 2022 Jul 30; 14(8):1600. doi: 10.3390/pharmaceutics14081600. PMID: 36015226; PMCID: PMC9415091). Исследования секретома мононуклеаров периферической крови демонстрируют, что терапевтические эффекты варьируют от стимулирования ангиогенеза (Wagner T., Traxler D., Simader E., Beer L., Narzt M.-S., Gruber F., Madlener S., Laggner M., Erb M., Vorstandlechner V., et al. Different pro-angiogenic potential of γ-irradiated PBMC-derived secretome and its subfractions. Sci. Rep. 2018;8:18016. doi: 10.1038/s41598-018-36928-6.), противомикробной активности (Kasiri M.M., Beer L., Nemec L., Gruber F., Pietkiewicz S., Haider T., Simader E.M., Traxler-Weidenauer D., Schweiger T., Janik S., et al. Dying blood mononuclear cell secretome exerts antimicrobial activity. Eur. J. Clin. Investig. 2016; 46: 853-863. doi: 10.1111/eci.12667.), цитопротекции (Lichtenauer M., Mildner M., Hoetzenecker K., Zimmermann M., Podesser B.K., Sipos W., Berényi E., Dworschak M., Tschachler E., Gyöngyösi M., et al. Secretome of apoptotic peripheral blood cells (APOSEC) confers cytoprotection to cardiomyocytes and inhibits tissue remodelling after acute myocardial infarction: A preclinical study. Basic Res. Cardiol. 2011; 106:1283-1297. doi: 10.1007/s00395-011-0224-6.), иммуномодуляции (Hoetzenecker K., Zimmermann M., Hoetzenecker W., Schweiger T., Kollmann D., Mildner M., Hegedus B., Mitterbauer A., Hacker S., Birner P., et al. Mononuclear cell secretome protects from experimental autoimmune myocarditis. Eur. Heart J. 2015; 36: 676-685. doi: 10.1093/eurheartj/ehs459.), улучшения реэпителизации (Mildner M., Hacker S., Haider T., Gschwandtner M., Werba G., Barresi C., Zimmermann M., Golabi B., Tschachler E., Ankersmit H.J. Secretome of peripheral blood mononuclear cells enhances wound healing. PLoS ONE. 2013; 8:e60103. doi: 10.1371/journal.pone.0060103.) до вазодилатации и ингибирования агрегация тромбоцитов (Hoetzenecker K., Assinger A., Lichtenauer M., Mildner M., Schweiger T., Starlinger P., Jakab A., Berényi E., Pavo N., Zimmermann M., et al. Secretome of apoptotic peripheral blood cells (APOSEC) attenuates microvascular obstruction in a porcine closed chest reperfused acute myocardial infarction model: Role of platelet aggregation and vasodilation. Basic Res. Cardiol. 2012;107:292. doi: 10.1007/s00395-012-0292-2.). Все вышеперечисленные эффекты так отражены и изучены при исследовании свойств препарата Суперлимф (Суперлимф в комплексном лечении осложненного раневого процесса. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Ярыгин Н.В., Ярема В.И. Суперлимф в комплексном лечении осложненного раневого процесса. Методичка, Москва, 2006). Учитывая указание в инструкции препарата Пиявит «Прием препарата Пиявит® не следует проводить одновременно с применением фибринолитических средств в связи с повышенным риском кровотечения» и исследования, где препарат «Суперлимф» использовался как способ профилактики грубого рубцевания, где присутствует опосредованный фибринолитичексий эффект, возможно, синергия препаратов Суперлимф и Пиявит обеспечивается по другим механизмам и требует дополнительных исследований для обоснования совместного применения, либо эффективность, описанная в патенте РФ № RU 2800236 C1, 19.07.2023 была присуще одному препарату Суперлимф.

Снижение терапевтической эффективности препарата Суперлимф ректальным путём введения в лечении урогенитального тракта женщин. Известно, что влагалищный путь введения препарата Суперлимф обладает более выраженным терапевтическим эффектом, проявляющимся в повышении экспрессии факторов врожденного иммунитета в эпителии половых путей (Боровкова Е.И., Залесская С.А., Степанянц И.В. «Сравнительная эффективность влагалищного и ректального применения цитокинотерапии у беременных с дисплазией шейки матки. РМЖ. Мать и дитя. 2019; 2(*):1-4.»). В патенте РФ № RU 2800236 C1, 19.07.2023 предлагается чередовать интравагинальный и ректальный путь введения.

Снижение комплаентности лекарственной терапии пациентом (своевременного приема лекарственного препарата в точном соответствии с назначенной дозой, соблюдение интервала между приемами, способа приема, продолжительности лечения и т.д.). В патенте РФ № RU 2800236 C1, 19.07.2023 при применении препарата Суперлимф предлагается чередовать интравагинальный и ректальный путь введения без указания последовательности чередования, что может снизить эффективность терапии. Более того, согласно инструкции препарата Суперлимф - основное вспомогательное вещество суппозитория: какао масло. При ректальном пути введения какао масло обладает обволакивающим, мягчительным и слабительным свойством (Титов А.Ю., Мудров А.А. Использование препаратов фармакологического ряда «Релиф» в лечении больных проктологического профиля. РМЖ. 2007; 12: 988; Thomas W.H., McCormack R. The drug release characteristics of various rectal suppositories as determined by specific ion electrodes. J Pharm Pharmacol. 1971 Jul; 23(7): 490-4. doi: 10.1111/j.2042-7158.1971.tb08695.x. PMID: 4397446.). Данный нежелательный эффект вспомогательного вещества также может снизить приверженность пациента к терапии, учитывая физиологию женщины - при отсутствии беременности каждый месяц происходит менструация, что приводит к невозможности использования интравагинального пути введения.

Отсутствие необходимости использования препарата Суперлимф, содержащего комплекс цитокинов в период менструации. Физиологические события менструации и восстановления эндометрия представляют собой модель воспаления и репарации тканей с классическими признаками таких как отёк и приток иммунных клеток, повышенного уровня факторов воспаления (в том числе цитокинов). Следовательно, трансформацию эндометрий можно считать примером поврежденной или «раневой» поверхности (Watters M., Martínez-Aguilar R., Maybin J.A. The Menstrual Endometrium: From Physiology to Future Treatments. Front Reprod Health. 2022 Jan 31;3:794352. doi: 10.3389/frph.2021.794352. PMID: 36304053; PMCID: PMC9580798). Известно, что высокий уровень избыточности компенсаторных механизмов гарантирует, что небольшие изменения иммунного ответа не вызывают нарушения заживления ран (Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev. 2003 Jul; 83(3): 835-70. doi: 10.1152/physrev.2003.83.3.835. PMID: 12843410). Согласно инструкции препарат Суперлимф представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов - универсальных стимуляторов иммунной системы с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, интерлейкина 1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО), трансформирующего фактора роста. Данные регуляторные молекулы относятся к провосполительным цитокинам. В патенте РФ № RU 2800236 C1, 19.07.2023 применение препарата Суперлимф предлагается непрерывно в течение 40 дней, где дополнительное введение факторов воспаления во время менструации не принесет желаемого терапевтического эффекта.

Строго ограниченный курс приема препарата Суперлимф снижает персонифицированный подход в терапии пациента и не учитывает его индивидуальные особенности в ответе на стимуляцию регенеративных способностей эндометрия. В патенте РФ № RU 2800236 C1, 19.07.2023 применение препарата Суперлимф предлагается непрерывно в течение 40 дней. Известно, для достижения удовлетворительных показателей готовности эндометрия к имплантации эмбриона среди трехсот пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом лечение с использованием препарата Суперлимф потребовалось: 1 курс - 21 человек (7,0%), 2 курса - 142 (47,3%), 3 - 100 (33,3%) и 4 курса - 37 (12,3%) пациенток. Один курс составлял Суперлимф в дозе 25 ЕД 1 раз в день вагинально по 20 дней в месяц. (Суханов А.А., Дикке Г.Б., Остроменский В.В., Кукарская И.И., Шилова Н.В. Течение и исходы беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, у пациенток с хроническим эндометритом, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» на прегравидарном этапе (рандомизированное контролируемое испытание «ТЮЛЬПАН 2»). Акушерство и гинекология. 2023; 8: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.190). В нашем исследовании (252 пациентки), описанном ниже в патенте - в среднем до удовлетворительных значений толщины эндометрия (более 8 мм) пациенткам понадобилось 2 последовательных курса (с 5 по 25 дни менструального цикла). У пациенток 18-29 лет - 1,7 курса, 30-35 лет - 1,6 курса, 36-40 лет - 1,9, 41-45 лет - 2,1. Из 237 один курс комбинированной терапии прошли 12 пациенток (4,8%), два курса - 133 (52,8%), три - 64 (25,4%) и четыре курса - 28 (11,1%). Что доказывает индивидуальный отклик пациента на терапию.

Задача - разработать амбулаторный неинвазивный эффективный способ лечения «тонкого» гипопластического эндометрия, который обладает пролонгированным регенеративным терапевтическим эффектом клеточной терапии, для увеличения его толщины и повышения частоты наступления беременности.

Раскрытие изобретения

Технический результат - увеличение толщины эндометрия, повышение частоты наступления беременности и рождения живым плодом у пациентов с «тонким» гипопластическим эндометрием за счет регулярной перфузии тканей эндометрия иммунными регуляторными молекулами из суппозитория, содержащего секретом МНК, на протяжении пергравидарной подготовки в комплексе с гормональной терапией.

Фолликулярная фаза менструального цикла начинается с 5 дня цикла, заканчиваются кровотечения из полости матки. В этот период начинает разрастаться поверхностный слой эндометрия с трубчатыми железами. Как правило менструальный цикл длится не менее 25 дней. Следовательно, стимуляция регенераторной способности эндометрия вагинальным путём возможна в период с 5 по 25 день менструального цикла. Именно в этот период назначаются препараты эстрагена и прогестерона, воздействующие на активность эндометрия через соответствующие рецепторы. Учитывая, что применение секретома МНК вагинально приводит к улучшению рецептивности эндометрия за счет увеличения числа пиноподий (в 1,27 раза) и соотношения стероидных рецепторов в эпителии до 1,55 [56], а также восстановлению рецепторного профиля эндометрия (количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов) [57], это может повысить эффективность гормональной заместительной терапии на ровне с регенеративным действием.

Указанный технический результат реализуется за счет нижеследующих приемов. После комплексного обследования пациенток с первичным и вторичным бесплодием и наличием тонкого эндометрия на этапе прегравидарной подготовки используется секретом мононуклеаров периферической крови - Суперлимф 25 ЕД в суппозиториях вагинально 1 раз в день с 5 по 25 менструальный день цикла на фоне гормональной заместительной терапии с 5-ого по 25-й день препараты эстрадиола валерата 2 мг один раз в день или эстрадиола в форме гемигидрата (гель трансдермальный) в дозе 1,5 мг два раза в день с добавлением в лютеиновую фазу с 16-ого по 25-й день препаратов микронизированного прогестерона перорально 100 мг 2 раза в день или прогестерона в виде вагинального геля 90 мг 1 раз в день или дидрогестерон 10-20 мг один раз в день сроком от 2 до 4 месяцев до достижения толщины эндометрия более 8 мм по данным ультразвукового исследования.

Краткое описание чертежей

Фигура. Схема прегравидарной подготовки эндометрия с применением секретома мононуклеаров периферической крови в суппозиториях.

Осуществление изобретения

Способ осуществляется следующим образом. После комплексного обследования пациенток с первичным и вторичным бесплодием и наличием тонкого эндометрия на этапе прегравидарной подготовки используется секретом мононуклеаров периферической крови - Суперлимф 25 ЕД в суппозиториях вагинально 1 раз в день с 5 по 25 менструальный день цикла на фоне гормональной заместительной терапии с 5-ого по 25-й день препараты эстрадиола валерата или эстрадиола в форме гемигидрата с добавлением в лютеиновую фазу с 16-ого по 25-й день препаратов микронизированного прогестерона или прогестерона в виде вагинального геля сроком от 2 до 4 месяцев до достижения толщины эндометрия более 8 мм по данным ультразвукового исследования.

С целью доказательства возможности использования данного метода и достижения указанного результата приводим проведенное нами клиническое исследование:

Набор пациенток осуществлялся из числа обратившихся в специализированный центр в ЭКО клинике «Источник» города Челябинска с 01 февраля 2022 по 30 ноября 2023 гг. В наблюдательное исследование клинической практики ретроспективно включены 252 пациентки репродуктивного возраста, медианное значение - 36 (33-38) лет, перед проведением программы ВРТ.

Критерии включения: возраст 18-45 лет; бесплодие (N97.0, N97.1, N97.4, N97.8, N97.9); не менее двух неудачных циклов ВРТ в анамнезе; толщина эндометрия менее 8 мм в период предполагаемого имплантационного окна; проведение терапии «тонкого эндометрия» другими методами, включая высокие дозы эстрогенов, в период подготовки эндометрия в предыдущих попытках от 2 до 6 месяцев до начала исследования, овуляторный менструальный цикл, использование агонистов ГнРГ, внутриматочные инсталляции гемопоэтическим фактором роста, магнитотерапия и др. методы.

Критерии исключения: мужской фактор бесплодия; гинекологические заболевания, связанные с нефизиологическими образованиями в теле матки, НГЭ, эндометрии и в брюшной полости: миома матки, полипы, генитальный эндометриоз; пороки развития матки; наличие соматической и онкологической патологии; инфекции, передающиеся половым путем в настоящее время и в течение предыдущих 2-3 месяцев; наличие внутриматочных вмешательств в течение предыдущих 12 недель. Всем женщинам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и трансвагинальное УЗИ. Диагностическая гистероскопия проведена 100% всем пациенткам.

В исследуемой группе УЗИ проводилось на 5, 9, 11, 14-й дни менструального цикла.

До начала исследования толщина эндометрия у пациенток варьировала от 3,2до 6,7 мм (в среднем - 6,25±0,67 мм). Клинико-статистический анализ анамнеза, состояния репродуктивного и общесоматического здоровья, социального статуса показал, что все обследованные женщины проживали в идентичных климатогеографических условиях (Урал), имели среднее (17,4%), среднее специальное (41,8%) и высшее (40,8%) образование. Работающих во вредных условиях труда не было. Гестация у 19% пациенток прекращалась в первом триместре, в сроке 4-6 нед, или же беременность не наступала вовсе (76%).

Таблица 1. Основная характеристика пациенток

Характеристики общее количество n=252 n % Особенности репродуктивного анамнеза Нерегулярные менструации 53 21% Аменорея 8 3% Аборт (медикаментозный, хирургический) 156 62% Бесплодие вторичное 108 43% Бесплодие первичное 20 8% Выкидыши 60 24% Неудачные попытки ЭКО в анамнезе (отсутствие имплантации) 192 76% Отмена переноса в анамнезе в цикле с ЗГТ 96 38% Особенности репродуктивного статуса Хронические ВЗОМТ (Хронический эндометрит в анамнезе) 134 53% Оперативные вмешательства 111 44%

После комплексного обследования пациенток на этапе прегравидарной подготовки эндометрия перед переносом криоконсервированного эмбриона на фоне гормональной заместительной терапии с 5-ого по 25-й день по применялись препараты эстрадиола валерата или эстрадиола в форме гемигидрата с добавлением в лютеиновую фазу препаратов с 16-ого по 25-й день микронизированного прогестерона или прогестерона в виде вагинального геля использовался секретом мононуклеаров периферической крови - Суперлимф 25 ЕД в суппозиториях вагинально 1 раз в день на ночь с 5-ого по 25-й менструальный день цикла сроком от 2 до 4 месяцев до удовлетворительных ультразвуковых значений толщины эндометрия более 8 мм.

Если ТЭ на 21-23-й день менструального цикла не достигала 8 мм пациентке назначался следующих курс с применением СМНК.

Для подтверждения наступления беременности исследовали содержание бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови на 12-й и 14-й дни после переноса эмбрионов. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на 21-й и 28-й дни после переноса эмбрионов.

Результаты исследования

Проведена оценка ТЭ матки (М-Эхо) по данным УЗИ с измерением ТЭ до и после комплексной терапии. Средние статистически значимые различия данного показателя были на уровне 36%. Более подробно отображено в табл. 2.

Таблица 2. Сравнение среднего показателя М-Эхо на 21-23-й день менструального цикла до и после курса лечения

Возраст Эндометрий до лечения, мм Эндометрий после лечения, мм Прирост % p 18-29 лет (n=36) 6,3±0,5 8,6±0,7 36,5 <0,05 30-35 лет (n =94) 6,2±0,8 8,7±0,4 40,3 <0,05 36-40 лет (n =98) 6,4±0,9 8,4±0,31 31,3 <0,05 41-45 лет (n =24) 6,1±0,55 8,3±0,1 36,1 <0,05

Статистически значимое увеличение среднего показателя М-Эхо - до 8,5±0,8 мм. У 134 (53%) из 252 пациенток ТЭ составила 8,2-9,6 мм, у 68 (27%) - 9,3-11,1 мм, у 45 (18%) - 6,7-7,8 мм, у 5 (2%) ТЭ не изменилась относительно состояния до лечения и не превышала 7,4 мм. В среднем до удовлетворительных значений толщины эндометрия (более 8 мм) пациенткам понадобилось 2 последовательных курс с применением СМНК. У пациенток 18-29 лет - 1,7 курса, 30-35 лет - 1,6 курса, 36-40 лет - 1,9, 41-45 лет - 2,1. Из 237 один курс комбинированной терапии прошли 12 пациенток (4,8%), два курса - 133 (52,8%), три - 64 (25,4%) и четыре курса - 28 (11,1%).

Перенос криоконсервированного эмбриона (ПЭ) был осуществлен в 247 случаев, из которых 220 пациенток без преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) эмбрионов и 32 пациентки с проведенным ПГТ эмбрионов и наличием у них рекомендованных к переносу. ТЭ у 5 из 252 пациенток после терапии СМНК не достигла необходимых значений, несмотря на несколько проведенных курсов, было принято решение о прекращении существующей терапии и отмене переноса.

Наступление самостоятельной беременности в исследовании не зарегистрировано.

Общая частота биохимической беременности составила 42,5% (105/247), а частота клинической беременности 38,1% (94/247). Доклиническая потеря беременности (отторжение оплодотворенного ооцита в первые 10-14 дней после зачатия) определена у 11 пациенток (4,5% от числа переносов). Частота наступления клинической беременности на перенос у пациенток 18-29 лет составила 47,2% (17/36), у пациенток 30-35 лет 39,8% (37/93), у пациенток 36-40 лет 38,5% (37/96), у пациенток 41-45 лет 13,6% (3/22). Данные приведены в табл. 3.

Таблица 3. Общая частота беременности

18-29 лет 30-35 лет 36-40 лет 41-45 лет n=36 n=94 n=98 n=24 Перенос эмбрионов 36 93 96 22 Биохимическая беременность 19 42 40 4 Клиническая беременность 17 37 37 3 Замершая беременность/выкидыш 2 5 3 1 Клиническая беременность/Перенос эмбрионов % 47,2% 39,8% 38,5% 13,6%

В группе пациенток, у которых был проведен ПЭ без ПГТ, частота биохимической беременности - 39,5% (85/215), частота клинической беременности - 35% (75/215). Доклиническая потеря беременности у 10 пациенток (4,6%). Частота наступления клинической беременности на перенос у пациенток 18-29 лет составила 41,6% (15/36), у пациенток 30-35 лет 39,0% (32/82), у пациенток 36-40 лет 32,9% (26/79), у пациенток 41-45 лет 0% (0/18) (Табл. 4).

Таблица 4. Частота беременности у пациенток без ПГТ

18-29 лет 30-35 лет 36-40 лет 41-45 лет n=36 n=82 n=79 n=18 Перенос эмбрионов 36 82 79 18 Биохимическая беременность 17 37 29 2 Клиническая беременность 15 32 26 0 Замершая беременность/выкидыш 2 5 3 0 Клиническая беременность/Перенос эмбрионов % 41,6% 39,0% 32,9% 0%

В группе пациенток, у которых был проведен ПЭ с ПГТ, частота биохимической беременности - 62,5% (20/32), частота клинической беременности - 50% (16/32). Доклиническая потеря беременности -12,5% (4 пациентки). Частота наступления клинической беременности на перенос у пациенток 30-35 лет 57,2% (4/7), у пациенток 36-40 лет 52,6% (10/19), у пациенток 41-45 лет 33,3% (2/6) (Табл. 5).

Таблица 5. Частота беременности у пациенток с ПГТ

18-29 лет 30-35 лет 36-40 лет 41-45 лет n=0 n=7 n=19 n=6 Перенос эмбрионов 7 19 6 Биохимическая беременность 5 12 3 Клиническая беременность 4 10 2 Замершая беременность/выкидыш 1 2 1 Клиническая беременность/Перенос эмбрионов % 57,2% 52,6% 33,3%

На момент написания статьи для анализа данных частоты живорождения было доступно 102 пациентки за 2022 год, прошедшие комбинированное лечение с СМНК. Родами завершились 35,3% (36/102) после переноса одного криоконсервированного эмбриона. У пациенток 18-29 лет - 36,8% (7/19), 30-35 лет - 42,2% (19/45), 36-40 лет - 27,8% (10/36), 41-45 лет 0% (0/2). У данных пациентов можно было проследить общую частоту биохимической беременности - 52,0% (53/102) и частоту клинической беременности 43,1% (44/102). Доклиническая потеря беременности у 9 пациенток составила 8,8% от числа переносов. Частота наступления клинической беременности на перенос у пациенток 18-29 лет составила 36,8% (10/19), у пациенток 30-35 лет 42,2% (21/45), у пациенток 36-40 лет 27,8% (13/36), у пациенток 41-45 лет 0% (0/2). Данные приведены в табл. 6.

Таблица 6. Частота родов

18-29 лет 30-35 лет 36-40 лет 41-45 лет n=19 n=45 n=36 n=2 Перенос эмбрионов 19 45 36 2 Биохимическая беременность 13 23 16 1 Клиническая беременность 10 21 13 0 Замершая беременность/выкидыш 3 2 3 1 Клиническая беременность/Перенос эмбрионов % 36,8% 42,2% 27,8% 0 Роды 7 19 10 0

Использование секретома мононуклеаров периферической крови в суппозиториях вагинально в комбинации со стандартной терапией способствует увеличению толщины эндометрия, повышению частоты наступления беременности и живорождения у пациентов с бесплодием, имеющих в анамнезе две и более попыток, и наличием «тонкого» эндометрия, не поддающегося терапии другими методами, в том числе не отвечающего на высокие дозы эстрогенов, что может стать перспективным направлением в поиске способов преодоления репродуктивных неудач.

Клинический случай №1

Пациентка Григорьева Т.С. 1991 г.р. обратилась в 2020 году по поводу бесплодия.

В анамнезе: 2018 и 2019 гг. - внематочные беременности, маточные трубы удалены.

Спермограмма мужа - нормоспермия. Овариальный резерв достаточный.

В августе 2019 года проведена первая программа ЭКО, протокол с антагонистами ГнРГ, при пункции получено 16 ооцитов, отмена переноса, витрификация 6-ти эмбрионов отличного и хорошего качества.

Май 2020 года - перенос 1 эмбриона отличного качества в ЕЦ, поддержка второй фазы - Ипрожин 600 мг/сут, беременность в левом углу матки.

Июнь 2020 года - лапаротомия, резекция левого маточного угла, метропластика.

Май 2021 года перенос 1 эмбриона отличного качества в ЕЦ, поддержка второй фазы - Ипрожин 600 мг/сут (толщина эндометрия 7,9 мм), беременность не наступила.

Сентябрь 2021 года перенос 1 эмбриона хорошего качества в цикле с ЗГТ: Эстрожель 3 мг/сут со 2 дня цикла, Крайнон 90 мг во влагалище с 16 дня цикла, толщина эндометрия 9,0 мм, прогестерон за день до переноса - 21,2 нг/мл, беременность не наступила.

Ноябрь 2021 года - гистероскопия: полость матки без патологии, небольшие участки гиперемии по задней стенке ив дне; гистология: фрагменты эндометрия пролиферативного типа без признаков воспаления.

Декабрь 2021 года проведен перенос в ЕЦ с индукцией овуляции, с 5 дня цикла - Эстрожель по 3 мг/сут, после пика ЛГ - Ипрожин (Прогестерон микронизированный 200 мг) 800 мг/сут, за 1 день до переноса уровень прогестерона крови 26,1 нг/мл, проведена разморозка 2-х эмбрионов - 3АВ и 3ВВ, проведен перенос 2 эмбрионов, беременность не наступила.

Апрель, Май 2022 года - проведена подготовка пациентки к криопереносу препаратами:

• Прогинова (эстрадиола валерат, драже) 2 мг раза 1 раз в день с 5 по 25 дни цикла;

• Утрожестан (микронизированный прогестерон) перорально 100 мг 2 раза в день с 16 по 25 дни цикла, вагинально;

• «Суперлимф» 25 ЕД, по одному суппозиторию вагинально на ночь в течение 20 дней с 5 по 25 день менструального цикла.

Июнь 2022 года - 5-ый перенос эмбриона в ЕЦ, контроль овуляции, со следующего дня после овуляции назначен Пролютекс (Прогестерон, Р-р д/п/к введения 25 мг) 25 мг/сут подкожно утром, на 6-е сутки проведен перенос 1 эмбриона хорошего качества. Прогестерон за день до переноса - 37,2 нг/мл. Результат - маточная беременность.

(Пролютекс отменен в 8 недель беременности, затем до 16 недель Миражель по 90 мг в сутки, течение беременности - без осложнений).

Самостоятельные роды на сроке 39-40 недель, родилась здоровая девочка.

Клинический случай №2

Пациентка Фазлыева Г.А. 1991 г.р. обратилась в 2021 году по поводу бесплодия и 3-х неудачных попыток ЭКО в другой Клинике.

Обратилась по поводу лечения бесплодия методом ВРТ

Бесплодие II, сочетанное (мужской фактор, снижение овариального резерва). Гипоплазия эндометрия.

Брак - 2, Роды - 1 (2003 г.)

Менструации по 5 дней, скудные, цикл 26-48 дней.

В анамнезе: 3 неудачные попытки ЭКО (2015-2018 гг.)

2016 г. - криопротокол - замершая беременность на сроке 5-6 нед. (кариотип плода с многочисленными хромосомными нарушениями).

В 2021 г. Проведена программа ВРТ с ДО. ПЭ отменен из-за полипа эндометрия. Появились жалобы на приливы.

Гормональный фон: ФСГ-23МЕ/л; АМГ-0,234нг/мл. Назначена ЗГТ.

При подготовке к крио-переносу проведено лечение хронического активного эндометрита.

В течение 6 месяцев переносы отменены из-за «тонкого эндометрия», максимальный размер достигал 6,9 мм.

Проведена подготовка пациентки к криопереносу препаратами:

• Эсрожель (Эстрадиола гемигидрат, Гель трансдермальный 600 мкг/г, при применении препарата при одном нажатии на помпу-дозатор высвобождается 1.25 г геля (что соответствует 0.75 мг эстрадиола) 1,5 мг / 2 раза в день с 5 по 25 дни цикла;

• Миражель (Прогестерон 80 мг в 1 г, Гель вагинальный 90 мг/1 доза) 90 мг 1 раз в день с 16 по 25 дни цикла, вагинально;

• Суперлимф по 25 ЕД 1 раз в день (вечер) с 5 по 25 дни цикла.

Крио-протокол проведен через 4 месяца подготовки с помощью ЗГТ.

• по УЗИ эндометрий на день перноса - 8,3мм

• ХГЧ на 14 день после переноса 389 МЕ/мл

• УЗИ на 21 день - маточная беременность

• УЗИ 1 и 2-ой скрининги в норме

• PRENETIX в 12 недель - 46XY.

Своевременные оперативные роды на сроке 38 недель. Родился здоровый мальчик.

Клинический случай №3

Пациентка М. 36 лет

Обратилась по поводу лечения бесплодия методом ВРТ (крио-протокол). Бесплодие II, трубного генеза. Распространенный генитальный эндометриоз. Менструации по 3-4 дня, скудные, цикл 22-24 дня, укорочение в течение 2-х лет. В анамнезе: 2012 г. - лапароскопия (2-х стор. кистэктомия эндометриоидных кист, коагуляция очагов эндометриоза); 2 РДВ по поводу полипов эндометрия; 2 неудачные попытки ЭКО (2018, 2019гг.)

В 2020 г. - программа ВРТ с ПГС и криоконсервацией 3 эмбрионов. Дважды отменены переносы эмбрионов, так как на фоне ЗГТ толщина эндометрия не превышала 6,0мм. Проведено 2 курса магнитотерапии, витаминотерапия, подготовка эндометрия в течение 2-х циклов с помощью ЗГТ:

- Прогинова (Эстрадиола валерат) 2 мг один раз в день с 5 по 25 дни цикла;

- Дюфастон (Дидрогестерон) 20 мг один раз в день с 16 по 25 дни цикла перорально;

- Суперлимф по 25 ЕД с 5 по 25 дни цикла, вечер.

Криоперенос на ЗГТ.

• По данным УЗИ эндометрий на день переноса - 8,5 мм

• ПЭ-1 бластоциста после ПГС

• ХГЧ на 13 день после переноса 946 МЕ/мл

• УЗИ на 21 день - маточная беременность

Самостоятельные роды на сроке 39-40 недель, родилась здоровая девочка

Список литературы

1. Craciunas L., Gallos I., Chu J., Bourne T., Quenby S., Brosens J.J., Coomarasamy A. Conventional and modern markers of endometrial receptivity: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019 Mar 1; 25(2): 202-223. doi: 10.1093/humupd/dmy044. PMID: 30624659.

2. Gonen Y., Casper R.F., Jacobson W., Blankier J. Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation: a possible predictor of implantation in in vitro fertilization. Fertil Steril. 1989; 52(3):46-50. doi: 10.1016/S0015-0282(16)60916-0.

3. Adamson G.D., et al. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology: world report on assisted reproductive technology, 2011. Fertil Steril. 2018; 110(6): 1067-1080.

4. Mahutte N., Hartman M., Meng L., Lanes A., Luo Z.C., Liu K.E. Optimal endometrial thickness in fresh and frozen-thaw in vitro fertilization cycles: an analysis of live birth rates from 96,000 autologous embryo transfers. Fertil Steril. 2022 Apr; 117(4): 792-800. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.12.025. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35109980.

5. Ganer Herman H., Volodarsky-Perel A., Ton Nu T.N., Machado-Gedeon A., Cui Y., Shaul J., Dahan M.H. Pregnancy complications and placental histology following embryo transfer with a thinner endometrium. Hum Reprod. 2022 Jul 30; 37(8): 1739-1745. doi: 10.1093/humrep/deac148. PMID: 35771669.

6. Rombauts L., Motteram C., Berkowitz E., Fernando S. Risk of placenta praevia is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study of 4537 singleton assisted reproduction technology births. Hum Reprod. 2014 Dec; 29(12): 2787-93. doi: 10.1093/humrep/deu240. Epub 2014 Sep 19. PMID: 25240011.

7. Zhao Y., Liu D., Liu N., Li Y., Yao Z., Tian F., Xu A., Li Y. An Endometrial Thickness < 8 mm Was Associated With a Significantly Increased Risk of EP After Freeze-Thaw Transfer: An Analysis of 5,960 Pregnancy Cycles. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jun 16; 13: 884553. doi: 10.3389/fendo.2022.884553. PMID: 35813636; PMCID: PMC9261458.

8. Oron G., Hiersch L., Rona S., Prag-Rosenberg R., Sapir O., Tuttnauer-Hamburger M., Shufaro Y., Fisch B., Ben-Haroush A. Endometrial thickness of less than 7.5 mm is associated with obstetric complications in fresh IVF cycles: a retrospective cohort study. Reprod Biomed Online. 2018 Sep; 37(3): 341-348. doi: 10.1016/j.rbmo.2018.05.013. Epub 2018 Aug 23. PMID: 30146441.

9. Eftekhar M., Tabibnejad N., Tabatabaie A.A. The thin endometrium in assisted reproductive technology: an ongoing challenge. Middle East Fertil Soc J. 2018; 23(1): 1-7.

10. Liu K.E., Hartman M., Hartman A. Management of thin endometrium in assisted reproduction: a clinical practice guideline from the Canadian Fertility and Andrology Society. Reprod Biomed Online. 2019 Jul; 39(1):49-62. doi: 10.1016/j.rbmo.2019.02.013. Epub 2019 Mar 20. PMID: 31029557.

11. Liu K.E., Hartman M., Hartman A. Management of thin endometrium in assisted reproduction: a clinical practice guideline from the Canadian Fertility and Andrology Society. Reprod Biomed Online. 2019 Jul; 39(1): 49-62. doi: 10.1016/j.rbmo.2019.02.013. Epub 2019 Mar 20. PMID: 31029557.

12. Nakagawa K., Kwak-Kim J., Ota K., Kuroda K., Hisano M., Sugiyama R., Yamaguchi K. Immunosuppression with tacrolimus improved reproductive outcome of women with repeated implantation failure and elevated peripheral blood TH1/TH2 cell ratios. Am J Reprod Immunol 2015; 73: 353-361.

13. Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции: дис. доктора мед. наук: 14.00.01. 14.00.51. М., 2008. 261 с.

14. Ranisavljevic N., Raad J., Anahory T., Grynberg M., Sonigo C. Embryo transfer strategy and therapeutic options in infertile patients with thin endometrium: a systematic review. J Assist Reprod Genet. 2019 Nov; 36(11): 2217-2231. doi: 10.1007/s10815-019-01576-w. Epub 2019 Sep 9. PMID: 31502111; PMCID: PMC6885488.

15. Critchley H.O.D., Maybin J.A., Armstrong G.M., Williams A.R.W., Physiology of the endometrium and regulation of menstruation. Physiol. Rev. 100, 1149-1179 (2020)] [Deng W., et al., Endothelial cells in the decidual bed are potential therapeutic targets for preterm birth prevention. Cell Rep. 27, 1755-1768.e4 (2019).

16. Gargett C.E., Schwab K.E., Deane J.A., Endometrial stem/progenitor cells: The first 10 years. Hum. Reprod. Update 22, 137-163 (2016).

17. Lv H., Zhao G., Jiang P., Wang H., Wang Z., Yao S., Zhou Z., Wang L., Liu D., Deng W., Dai J., Hu Y. Deciphering the endometrial niche of human thin endometrium at single-cell resolution. Proc Natl Acad Sci USA. 2022 Feb 22; 119(8): e2115912119. doi: 10.1073/pnas.2115912119. PMID: 35169075; PMCID: PMC8872762.

18. Xu L., Fan Y., Wang J., Shi R. Dysfunctional intercellular communication and metabolic signaling pathways in thin endometrium. Front Physiol. 2022 Nov 24; 13: 1050690. doi: 10.3389/fphys.2022.1050690. PMID: 36505055; PMCID: PMC9729336.

19. Gao M., Cao C., Zhang X., et al. Abnormal expression of estrogen receptor is associated with thin endometrium. Gynecol Endocrinol. 2019; 35: 544-547.

20. Zhang X., Li Y., Chen X., Jin B., Shu C., Ni W., Jiang Y., Zhang J., Ma L., Shu J. Single-cell transcriptome analysis uncovers the molecular and cellular characteristics of thin endometrium. FASEB J. 2022 Mar; 36(3):e22193. doi: 10.1096/fj.202101579R. PMID: 35201635.

21. Sheikhansari G., Pourmoghadam Z., Danaii S., Mehdizadeh A., Yousefi M. Etiology and management of recurrent implantation failure: A focus on intra-uterine PBMC-therapy for RIF. J Reprod Immunol. 2020 Jun; 139: 103121. doi: 10.1016/j.jri.2020.103121. Epub 2020 Mar 18. PMID: 32240947.

22. Tabeeva G., Silachev D., Vishnyakova P., Asaturova A., Fatkhudinov T., Smetnik A., Dumanovskaya M. The Therapeutic Potential of Multipotent Mesenchymal Stromal Cell-Derived Extracellular Vesicles in Endometrial Regeneration. Int J Mol Sci. 2023 May 29; 24(11): 9431. doi: 10.3390/ijms24119431. PMID: 37298382; PMCID: PMC10253661.

23. Pourakbari, R., Ahmadi, H., Yousefi, M., & Aghebati-Maleki, L. (2020). Cell therapy in female infertility-related diseases: Emphasis on recurrent miscarriage and repeated implantation failure. Life Sciences, 118181. doi:10.1016/j.lfs.2020.118181.

24. Mercuri S.R., Vollono L., Paolino G. The Usefulness of Platelet-Rich Plasma (PRP) for the Treatment of Vitiligo: State of the Art and Review. Drug Des Devel Ther. 2020; 14: 1749-1755 https://doi.org/10.2147/DDDT.S239912; Hesseler M.J., Shyam N. Platelet-rich plasma and its utility in medical dermatology: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2019; 81: 834-846. doi:10.1016/j.jaad.2019.04.037.

25. Saha S., Roy P., Corbitt C., Kakar S.S. Application of Stem Cell Therapy for Infertility. Cells. 2021 Jun 28; 10(7): 1613. doi: 10.3390/cells10071613. PMID: 34203240; PMCID: PMC8303590.

26. Benkhalifa M., Zayani Y., Bach V., Copin H., Feki M., Benkhalifa M., Allal-Elasmi M. Does the dysregulation of matrix metalloproteinases contribute to recurrent implantation failure? Expert Rev. Proteom. 2018; 15:311-323. doi: 10.1080/14789450.2018.1464915.

27. Yoshioka S., Fujiwara H., Nakayama T., Kosaka K., Mori T., Fujii S. Intrauterine administration of autologous peripheral blood mononuclear cells promotes implantation rates in patients with repeated failure of IVF-embryo transfer. Hum. Reprod. 2006; 21: 3290-3294. doi: 10.1093/humrep/del312.

28. Mao A.S. and Mooney D.J. (2015) Regenerative medicine: current therapies and future directions. Proc. Natl. Acad. Sci 112, 14452-14459] [Laurencin C.T. and McClinton A. (2020) Regenerative cell-based therapies: cutting edge, bleeding edge, and off the edge. Regen. Eng. Transl. Med 6, 78-89] [Lukomska B. et al. (2019) Challenges and controversies in human mesenchymal stem cell therapy. Stem Cells Int. 2019, 9628536.

29. Маланин Д.А., Трегубов А.С., Демещенко М.В., Черезов Л.Л. «PRP- Терапия при остеоартрите крупных суставов» Волгоград: Издательство ВолгГМУ, 2018.

30. Pochini A.C., Antonioli E., Bucci D.Z., Sardinha L.R., Andreoli C.V., Ferretti M., Ejnisman B., Goldberg A.C., Cohen M. Analysis of cytokine profile and growth factors in platelet-rich plasma obtained by open systems and commercial columns. Einstein (Sao Paulo). 2016 Jul-Sep; 14(3): 391-397. doi: 10.1590/S1679-45082016AO3548. PMID: 27759829; PMCID: PMC5234752.

31. Xiong G., Lingampalli N., Koltsov J.C.B., Leung L.L., Bhutani N., Robinson W.H., Chu C.R. Men and Women Differ in the Biochemical Composition of Platelet-Rich Plasma. Am J Sports Med. 2018 Feb; 46(2): 409-419. doi: 10.1177/0363546517740845. Epub 2017 Dec 6. PMID: 29211968.

32. Tian J., Li X.J., Ma Y., Mai Z., Yang Y., Luo M., Xu W., Chen K., Chen X., Tang J., Cheng B, Cui X. Correlation of bioactive components of platelet rich plasma derived from human female adult peripheral blood and umbilical cord blood with age. Sci Rep. 2023 Oct 27;13(1):18428. doi: 10.1038/s41598-023-45747-3. PMID: 37891219; PMCID: PMC10611812.

33. Fehrer C., Lepperdinger G. Mesenchymal stem cell aging. Exp. Gerontol. 2005;40:926-930. doi: 10.1016/j.exger.2005.07.006.

34. Тарасова И.В. "дирижеры" межклеточных взаимодействий - цитокины (часть 1) // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2011. №1 (24). Лебедев Н.В., Климов А.Е., Черепанова О.Н., Бархударов А.А. Биомаркеры и индикаторы воспаления в диагностике и прогнозе абдоминального сепсиса. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018; (10): 9298.

35. Wilkinson H.N., Hardman M.J. Wound healing: cellular mechanisms and pathological outcomes. Open Biol. 2020; 10(9):200223. doi:10.1098/rsob.200223.

36. Raziyeva K., Kim Y., Zharkinbekov Z., Kassymbek K., Jimi S., Saparov A. Immunology of Acute and Chronic Wound Healing. Biomolecules. 2021 May 8; 11(5):700. doi: 10.3390/biom11050700. PMID: 34066746; PMCID: PMC8150999.

37. Frykberg R.G., Banks J. Challenges in the Treatment of Chronic Wounds. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015; 4(9): 560-582. doi:10.1089/wound.2015.0635.

38. Регенерация тканей: учебное пособие. Исправленное и дополненное. - Благовещенск, 2019. - 136 с. Сергей Семенович Целуйко, Надежда Павловна Красавина, Дмитрий Александрович Семенов.

39. Guidelines for the Use of Platelet Rich Plasma Presented by The International Cellular Medical Society DRAFT Version 1.0.

40. Маланин Д.А., Трегубов А.С., Демещенко М.В., Черезов Л.Л. PRP-ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ Волгоград: Издательство ВолгГМУ, 2018 с дополнением.

41. Turinetto V et al. (2016) Senescence in human mesenchymal stem cells: functional changes and implications in stem cell-based therapy. Int. J. Mol. Sci 17, 1164] [Beer L, Mildner M, Gyöngyösi M, Ankersmit HJ. Peripheral blood mononuclear cell secretome for tissue repair. Apoptosis. 2016 Dec; 21(12): 1336-1353. doi: 10.1007/s10495-016-1292-8. PMID: 27696124; PMCID: PMC5082595.

42. Maguire G. (2013) Stem cell therapy without the cells. Commun. Integr. Biol 6, e26631] [Zhou Y. et al. (2019) The immunomodulatory functions of mesenchymal stromal/stem cells mediated via paracrine activity. J. Clin. Med 8, 1025.

43. Konala V.B.R. et al. (2016) The current landscape of the mesenchymal stromal cell secretome: a new paradigm for cell-free regeneration. Cytotherapy 18, 13-24,] [Caccia D. et al. (2013) Bioinformatics tools for secretome analysis. Biochim. Biophys. Acta Proteins Proteomics 1834, 2442-2453.

44. Kusuma G.D. et al. (2017) Effect of the microenvironment on mesenchymal stem cell paracrine signaling: opportunities to engineer the therapeutic effect. Stem Cells Dev. 26, 617-631.

45. Tran C and Damaser MS (2015) Stem cells as drug delivery methods: application of stem cell secretome for regeneration. Adv. Drug Deliv. Rev 82, 1-11.

46. Haque N. et al. (2018) Secretome: pharmaceuticals for cell-free regenerative therapy In Stem Cell Drugs - a New Generation of Biopharmaceuticals, pp. 17-35, Springer.

47. Gugerell A., Sorgenfrey D., Laggner M., Raimann J., Peterbauer A., Bormann D., Suessner S., Gabriel C., Moser B., Ostler T., Mildner M., Ankersmit H.J. Viral safety of APOSECTM: a novel peripheral blood mononuclear cell derived-biological for regenerative medicine. Blood Transfus. 2020 Jan; 18(1): 30-39. doi: 10.2450/2019.0249-18. Epub 2019 Feb 21. PMID: 30865581; PMCID: PMC7053523.

48. Vizoso F.J. et al. (2017) Mesenchymal stem cell secretome: toward cell-free therapeutic strategies in regenerative medicine. Int. J. Mol. Sci 18, 1852.

49. Daneshmandi L., Shah S., Jafari T., Bhattacharjee M., Momah D., Saveh-Shemshaki N., Lo K.W., Laurencin C.T. Emergence of the Stem Cell Secretome in Regenerative Engineering. Trends Biotechnol. 2020 Dec; 38(12): 1373-1384. doi: 10.1016/j.tibtech.2020.04.013. Epub 2020 Jul 1. PMID: 32622558; PMCID: PMC7666064.

50. Bormann D., Gugerell A., Ankersmit H.J., Mildner M. Therapeutic Application of Cell Secretomes in Cutaneous Wound Healing. J Invest Dermatol. 2023 Jun; 143(6): 893-912. doi: 10.1016/j.jid.2023.02.019. PMID: 37211377.

51. Mildner C.S., Copic D., Zimmermann M., Lichtenauer M., Direder M., Klas K., Bormann D., Gugerell A., Moser B., Hoetzenecker K., Beer L., Gyöngyösi M., Ankersmit H.J., Laggner M. Secretome of Stressed Peripheral Blood Mononuclear Cells Alters Transcriptome Signature in Heart, Liver, and Spleen after an Experimental Acute Myocardial Infarction: An In Silico Analysis. Biology (Basel). 2022 Jan 13; 11(1): 116. doi: 10.3390/biology11010116. PMID: 35053121; PMCID: PMC8772778.

52. Tjalsma, H.; Antelmann, H.; Jongbloed, J.D.H.; Braun, P.G.; Darmon, E.; Dorenbos, R.; Dubois, J.-Y.F.; Westers, H.; Zanen, G.; Quax, W.J.; Kuipers, O.P.; Bron, S.; Hecker, M.; van Dijl, J. M. (8 June 2004). "Proteomics of Protein Secretion by Bacillus subtilis: Separating the "Secrets" of the Secretome". Microbiology and Molecular Biology Reviews. 68 (2): 207-233. doi:10.1128/MMBR.68.2.207-233.2004. PMC 419921. PMID 15187182.

53. «Биологический энциклопедический словарь.» Гл. ред. М. С. Гиляров; Редкол.: А.А. Бабаев, Г.Г. Винберг, Г.А. Заварзин и др. - 2-е изд., исправл. - М.: Сов. Энциклопедия, 1986.

54. Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская с соавт. Суперлимф в комплексном лечении осложненного раневого процесса. Москва 2005.http://www.immunopathology.com/ru/article.php?carticle=169.

55. Юшкова Т.А., Слабинская Е.В., Яковлев А.А. Клиническая фармакология Суперлимфа при заболеваниях урогенитального тракта через призму уровней реализации его эффектов. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (37): 44-53. DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-37-44-53.

56. Доброхотова Ю.Э., Ганковская Л.В., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С., Скальная В.С. Модулирование локальной экспрессии факторов врожденного иммунитета у пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием. Акушерство и гинекология. 2019; 5: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.

57. Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Савичева А.М., Копылова А.А., Глушаков Р.И., Будиловская О.В., Крысанова А.А., Горский А.Г., Гзгзян А.М., Коган И.Ю. Эффективность локальной цитокинотерапии хронического эндометрита пациенток с бесплодием. Акушерство и гинекология. 2022; 2: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.2.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может использоваться в программах Вспомогательных Репродуктивных Технологий (ВРТ) у пациентов с «тонким» гипопластическим эндометрием для увеличения толщины эндометрия. На этапе подготовки эндометрия к имплантации эмбриона на фоне гормональной заместительной терапии с 5-го по 25-й день применяют эстрадиола валерата 2 мг один раз в день или эстрадиола в форме гемигидрата - гель трансдермальный в дозе 1,5 мг два раза в день. В лютеиновую фазу с 16-го по 25-й день применяют микронизированный прогестерон перорально 100 мг 2 раза в день или прогестерон в виде вагинального геля 90 мг 1 раз в день или дидрогестерон 10-20 мг один раз в день сроком от 2 до 4 месяцев. Также применяют препарат «Суперлимф» 25 ЕД по одному суппозиторию вагинально на ночь в течение 20 дней с 5 по 25 день менструального цикла на протяжении от 2 до 4 месяцев до достижения толщины эндометрия более 8 мм по данным ультразвукового исследования. Изобретение обеспечивает активизацию регенераторных процессов, способствует восстановлению морфофункциональной структуры эндометрия, повышению рецептивности эндометрия, соответственно увеличивается частота наступления беременности и снижается риск репродуктивных потерь в программах ВРТ. 1 ил., 6 табл., 3 пр.

Способ увеличения толщины эндометрия для повышения репродуктивных исходов у пациентов с «тонким» гипопластическим эндометрием на этапе подготовки эндометрия к имплантации эмбриона на фоне гормональной заместительной терапии с 5-го по 25-й день применяют эстрадиола валерата 2 мг один раз в день или эстрадиола в форме гемигидрата - гель трансдермальный в дозе 1,5 мг два раза в день, в лютеиновую фазу с 16-го по 25-й день применяют микронизированный прогестерон перорально 100 мг 2 раза в день или прогестерон в виде вагинального геля 90 мг 1 раз в день или дидрогестерон 10-20 мг один раз в день сроком от 2 до 4 месяцев, а также применяют препарат «Суперлимф» 25 ЕД, по одному суппозиторию вагинально на ночь в течение 20 дней с 5 по 25 день менструального цикла на протяжении от 2 до 4 месяцев до достижения толщины эндометрия более 8 мм по данным ультразвукового исследования.