Способ лечения повторяющихся неудач имплантации эмбриона при вспомогательных репродуктивных технологиях Российский патент 2025 года по МПК A61K38/19 A61M31/00 A61P15/08 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может использоваться в программах Вспомогательных Репродуктивных Технологий (ВРТ) и при лечении женского бесплодия у пациентов с повторяющиеся неудачей имплантации (ПНИ) эмбриона.

Уровень техники

Повторная неудача имплантации (ПНИ) - клиническое явление, характеризующееся отсутствием имплантации после переноса нескольких эмбрионов, перенесших экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов, где количество считаются ключевыми факторами данного определения [Ma J., Gao W., Li D. Recurrent implantation failure: A comprehensive summary from etiology to treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 5; 13: 1061766. doi: 10.3389/fendo.2022.1061766. PMID: 36686483; PMCID: PMC9849692].

Считается, примерно у 10% женщин, обращающихся за лечением бесплодия с использованием ВРТ, возникает рецидив ПНИ [Coughlan C., Ledger W., Wang Q., Liu F., Demirol A., Gurgan T., Cutting R., Ong K., Sallam H., Li T.C. Recurrent implantation failure: definition and management. Reprod Biomed Online. 2014; 28: 14-38. doi: 10.1016/j.rbmo.2013.08.011].

Стоит отметить, что частота наступления беременности снижается с возрастом матери [Immediata V., Patrizio P., Parisen Toldin M.R., Morenghi E., Ronchetti C., Cirillo F. et al. Twenty-one year experience with intrauterine inseminations after controlled ovarian stimulation with gonadotropins: maternal age is the only prognostic factor for success. J Assist Reprod Genet (2020) 37: 1195-201. doi: 10.1007/s10815-020-01752-3]. Пациентам старшего возраста требуется больше циклов с переносом бластоцисты, чтобы достичь сравнимой с молодыми женщинами частоты имплантации [Ata B., Kalafat E., Somigliana E. A new definition of recurrent implantation failure on the basis of anticipated blastocyst aneuploidy rates across female age. Fertil Steril (2021) 116: 1320-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.06.045]. В настоящее время повторяющаяся неудача имплантации трактуется как неспособность наступления клинической беременности после переноса как минимум трех эмбрионов хорошего качества в трех циклах у женщин в возрасте до 40 лет [Ma J., Gao W., Li D. Recurrent implantation failure: A comprehensive summary from etiology to treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 5; 13: 1061766. doi: 10.3389/fendo.2022.1061766. PMID: 36686483; PMCID: PMC9849692].

Выдающиеся достижения эмбриологии в отборе компетентного эмбриона и физикальные методы диагностически позволяют определить стратегию терапии и существенно снизить случаи неудач имплантации, но до конца решить проблему в настоящее время не удается. Несмотря то, что возможные причины неудачи ВРТ зачастую исключаются еще до начала программ, 50-60% пациенток по-прежнему не могут забеременеть из-за неудачной имплантации эмбриона [Wei D., Liu J.Y., Sun Y. et al. Frozen versus fresh single blastocyst transfer in ovulatory women: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2019; 393 (10178): 1310-1318. doi: 10.1016/s0140-6736(18)32843-5]. Считается, что две трети неудачных попыток имплантации обусловлены субоптимальной рецептивностью эндометрия [Craciunas L., Gallos I., Chu J., Bourne T., Quenby S., Brosens J.J., Coomarasamy A. Conventional and modern markers of endometrial receptivity: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019 Mar 1; 25 (2): 202-223. doi: 10.1093/humupd/dmy044. PMID: 30624659].

Поэтому существует необходимость более подробного изучения патофизиогии неудачных попыток имплантации в поисках подбора таргетной терапии.

Эпителий матки чтобы войти в рецептивное состояние претерпевает трансформацию, включающую сложное взаимодействие между гормонами яичников, сигналами от стромальных и эпителиальных клеток, где гомеостаз имеет решающее значение для клеточного физиологического устойчивого состояния.

Успешная имплантация - это процесс иммунной толерантности матери и плода, в котором участвуют различные молекулы. Инвазия трофобластов может активировать материнский иммунный ответ на антигены плода, происходит активизация иммунных клетки, включая врожденные лимфоциты, Т-клетки, децидуальные дендритные клетки и макрофаги, и они также связаны с неблагоприятными исходами беременности, такими как ПНИ [Li D., Zheng L., Zhao D., Xu Y., Wang Y. The role of immune cells in recurrent spontaneous abortion. Reprod Sci (2021) 28: 3303-15. doi: 10.1007/s43032-021-00599-y]. Клетки uNK являются основным источником ангиогенных факторов роста, таких как плацентарный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF)-A и ангиопоэтин, которые могут управлять ангиогенезом во время имплантации эмбриона [Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., Searle R.F. et al.. Expression of angiogenic growth factors by uterine natural killer cells during early pregnancy. J Leukoc Biol (2006) 80: 572-80. doi: 10.1189/jlb.0406250]. Исследования показали, что у пациентов с ПНИ наблюдаются более аномальные сосудистые параметры, оцененные с помощью допплерометрии, при этом больше клеток uNK продуцируют больше IL-12 и IL-18. Дисфункция передачи сигналов цитокинов может нарушать ремоделирование сосудов, приводя к чрезмерному или недостаточному рекрутированию клеток uNK [Ledee-Bataille N., Dubanchet S., Coulomb-L'hermine A., Durand-Gasselin I., Frydman R., Chaouat G. A new role for natural killer cells, interleukin (IL)-12, and IL-18 in repeated implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril (2004) 81: 59-65. doi: 10.1016/j.fertnstert.2003.06.007]. Т-хелперы (Th)-клетки экспрессируют CD4 на своей поверхности, и этот белок играет решающую роль в активации Th-клеток путем связывания с молекулами человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) класса II, которые помогают иммунной системе распознавать чужеродные вещества. Клетки Th1 и Th2 являются ведущими участниками иммунологических процессов, определяющих либо отторжение, либо толерантность [Saito S., Nakashima A. Th1/Th2/Th17 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2010;63:601-610]. Наступление беременности является иммунологическим состоянием, при котором клетки Th2 демонстрируют превосходство над Th1. Напротив, когда Th1 демонстрирует превосходство над Th2, результатом является иммунологическое отторжение. Как следствие, превосходство Th1 имеет тенденцию отторгать перенесенные эмбрионы [Ng S.C., Gilman-Sachs A., Thakar P. Expression of intracellular Th1 and Th2 cytokines in women with recurrent spontaneous abortion, implantation failures after IVF-ET or normal pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2002; 48: 77-86]. У женщин с ПНИ наблюдается увеличение цитокинов Th1 [Liang P.Y., Diao L.H., Huang C.Y., Lian R.C., Chen X., Li G.G. et al. The pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokine profile in peripheral blood of women with recurrent implantation failure. Reprod BioMed Online (2015) 31: 823-6. doi: 10.1016/j.rbmo.2015.08.009]. Соответственно, неудачная имплантация может считаться случаем отторжения аллотрансплантата [Riley J.K. Trophoblast immune receptors in maternal-fetal tolerance. Immunol Invest. 2008; 37: 395-426]. Клетки Th17 могут вырабатывать противовоспалительный фактор интерлейкин-17 (IL-17), который способствует экспрессии медиаторов воспаления. Аномальное увеличение уровня Th17 в периферической крови и децидуальной оболочке связано с привычными выкидышами [Lee S.K., Kim J.Y., Hur S.E., Kim C.J., Na B.J., Lee M. et al. An imbalance in interleukin-17-producing T and Foxp3(+) regulatory T cells in women with idiopathic recurrent pregnancy loss. Hum Reprod (2011) 26: 2964-71. doi: 10.1093/humrep/der301]. Было известно, что в периферической крови пациентов с ПНИ повышенное количество клеток Th17 определяется со снижением уроня Treg-клеток [Yang H., Qiu L., Chen G., Ye Z., Lu C., Lin Q. Proportional change of CD4+CD25+ regulatory T cells in decidua and peripheral blood in unexplained recurrent spontaneous abortion patients. Fertil Steril (2008) 89: 656-61. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.03.037]. В свою очередь снижение супрессивной способности Treg-клеток связано с экспрессией CD279/PD-1, которая может играть роль в механизме ПНИ [Franceschini D., Paroli M., Francavilla V., Videtta M., Morrone S., Labbadia G. et al. PD-L1 negatively regulates CD4+CD25+Foxp3+ tregs by limiting STAT-5 phosphorylation in patients chronically infected with HCV. J Clin Invest (2009) 119: 551-64. doi: 10.1172/JCI36604].

В эндометрии наблюдаются клеточные и гистологические изменения в ответ на колебания уровня гормонов на протяжении менструального цикла [Garcia-Alonso L., Handfield L.-F., Roberts K., Nikolakopoulou K., Fernando R.C., Gardner L., Woodhams B., Arutyunyan A., Polanski K., Hoo R. et al. Mapping the temporal and spatial dynamics of the human endometrium in vivo and in vitro. Nat Genet 2021; 53: 1698-1711]. Функциональный эндометрий отслаивается во время менструации, регенерирует во время пролиферативной фазы и созревает во время секреторной фазы, чтобы достичь восприимчивого потенциала для имплантируемого эмбриона [Jiménez-Ayala M., Jiménez-Ayala Portillo B. Cytology of the normal endometrium-cycling and postmenopausal. In: Endometrial Adenocarcinoma: Prevention and Early Diagnosis: Including contributions by Iglesias Goy, E. (Madrid); Rios Vallejo, M. (Madrid), S. Karger A.G., 2008, 32-39]. Большинство тканей взрослого человека не регенерируют естественным путем после повреждения. Циклический процесс отторжение-регенерация происходит каждый месяц в течение репродуктивной жизни женщины (~400 циклов). Эндометрий также полностью восстанавливается после родов. Важно отметить, что эндометрий восстанавливается без рубцевания (особенность, которая в противном случае присутствует только в ранах плода и некоторых слизистых оболочках взрослых), а затем регенерирует ткань на всю толщину (~8 мм) с функциональностью, обеспечивающей последующую успешную имплантацию эмбриона и плацентацию [Salamonsen L.A., Hutchison J.C., Gargett C.E. Cyclical endometrial repair and regeneration. Development. 2021 Sep 1; 148 (17): dev199577. doi: 10.1242/dev.199577. Epub 2021 Sep 6. PMID: 34486650]. Важно отметить, что во время менструации функциональный слой эндометрия отторгается по частям, при этом разрушение и быстрое восстановление происходят одновременно в соседних участках. Восстановление эндометрия путем реэпителизации начинается почти сразу же после начала отторжения ткани, чтобы обеспечить заживление «раны» эндометрия так же быстро, как и отторжение [Garry, R., Hart, R., Karthigasu, K.A. and Burke, C. (2009). A re-appraisal of the morphological changes within the endometrium during menstruation: a hysteroscopic, histological and scanning electron microscopic study. Hum. Reprod., 24, 1393-1401. https://doi.org/10.1093/humrep/dep036]. Менструацию можно рассматривать как строго регулируемую воспалительную реакцию на снижение концентраций прогестерона. Стромальные клетки инициируют последовательность взаимозависимых воспалительных событий, включая ядерную транслокацию NF-κB, транскрипционного фактора, который регулирует врожденный и адаптивный иммунный ответ. Передача сигналов NF-κB вызывает прогрессирующую выработку многих медиаторов воспалительных цитокинов и хемокинов, а также увеличение количества синтетических ферментов простагландинов и выработку провоспалительных простагландинов [Evans, J. and Salamonsen, L.A. (2012). Inflammation, leukocytes and menstruation. Rev. Endocr. Metab. Disord., 13, 277-288. https://doi.org/10.1007/s11154-012-9223-7]. Иммунные клетки эндометрия продуцируют широкий спектр ферментов, важных для активации других клеток (например, дегрануляции эозинофилов, индуцированной эластазой нейтрофилов) или молекулярного процесса, такого как превращение латентных в активные металлопротеиназы матрикса под действием эластазы или катепсина G. Эти комбинированные действия приводят к деградации внеклеточного матрикса (ECM) и разрушению тканей [Henriet, P., Gaide Chevronnay, H.P. and Marbaix, E. (2012). The endocrine and paracrine control of menstruation. Mol. Cell Endocrinol., 358, 197-207. https://doi.org/10.1016/j.mce.2011.07.042]. Компоненты менструальной жидкости (МЖ), которая омывает оголенную поверхность во время менструации, играют ключевую роль в стимулировании быстрой реэпителизации. МЖ содержит смесь отторгающихся клеток эндометрия, включая стволовые клетки/клетки-предшественники, растворимые факторы и кровь. МЖ также богат биоактивными молекулами, такими как протеолитические ферменты, полученные из клеток эндометрия, активированных лейкоцитов и видов микроорганизмов [Molina, N.M., Sola-Leyva, A., Saez-Lara, M.J., Plaza-Diaz, J., Tubic-Pavlovic, A., Romero, B., Clavero, A., Mozas-Moreno, J., Fontes, J. and Altmae, S. (2020). New opportunities for endometrial health by modifying uterine microbial composition: present or future? Biomolecules, 10, 593. https://doi.org/10.3390/biom10040593]. Высокая скорость восстановления, быстрая миграция эпителиальных клеток по оголенному матриксу и тот факт, что поврежденная поверхность омывается МЖ, богатой миграционными факторами, подтверждают мнение о том, что восстановление эпителия просвета эндометрия сродни заживление ран, хотя отсутствие рубцов уникально для эндометрия. Отсутствие рубцов может быть связано с микроокружением МЖ и сохранением базального слоя. Когда базальный слой поврежден или утрачен (например, при внутриматочных спайках и синдроме Ашермана) возникает рубцевание, поскольку миометрий, который может быть эквивалентен дерме в коже, вступает в прямой контакт с любым восстанавливающимся эпителием. Эта чрезвычайно быстрая реакция необходима для защиты поверхности от инфекции и ограничения кровотечения, а также для вазоконстрикции [Salamonsen L.A., Hutchison J.C., Gargett C.E. Cyclical endometrial repair and regeneration. Development. 2021 Sep 1; 148 (17): dev199577. doi: 10.1242/dev.199577. Epub 2021 Sep 6. PMID: 34486650]. Сложные механизмы восстановления и регенерации эндометрия включают баланс воспалительной, коагуляционной и фибринолитической систем [Drizi A., Djokovic D., Laganà A.S. et al. Impaired inflammatory state of the endometrium: a multifaceted approach to endometrial inflammation. Current insights and future directions. Menopause Rev/Przegląd Menopauzalny. 2020; 19 (2): 90-100]. Соответственно, отсутствие или нехватка регуляторных компонентов может привести к дисбалансу данных систем. Врожденные аномалии и приобретенные нарушения восстановления эндометрия, в том числе снижение уровня гормонов, миома матки и образование рубцов после предыдущего кесарева сечения или миомэктомии и инфекции могут нарушать циклический процесс восстановления и регенерации эндометрия [Jain V., Chodankar R.R., Maybin J.A. et al. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nat Rev Endocrinol. 2022; 18 (5): 290-308]. Нарушение впоследствии влияет на толщину эндометрия, сократимость и процесс имплантации эмбриона, что в конечном итоге приводит к маточному фактору бесплодия, выкидышу, функциональному маточному кровотечению, болям в области таза, белям и другим акушерским осложнениям. [Hong I.-S. Endometrial stem/progenitor cells: properties, origins, and functions. Genes & Diseases. 2023; 10 (3): 931-947]. Рост распространенности клинических случаев подчеркивает влияние различных нарушений на регенерацию эндометрия на протяжении менструального цикла [Kong Y., Shao Y., Ren C. et al. Endometrial stem/progenitor cells and their roles in immunity, clinical application, and endometriosis. Stem Cell Res Ther. 2021; 12: 1-16]. Эти расстройства включают нарушения менструального цикла, эндометриоз, миому и полипы эндометрия, хронические воспалительные состояния [Stuenkel C.A, Gompel A. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2023; 388 (2): 154-163].

Центральной предпосылкой стратегии лечения должно быть содействие восстановлению и регенерации эндометрия [Hu X., Wu H., Yong X., Wang Y., Yang S., Fan D., Xiao Y., Che L., Shi K., Li K., Xiong C., Zhu H., Qian Z. Cyclical endometrial repair and regeneration: Molecular mechanisms, diseases, and therapeutic interventions. MedComm (2020). 2023 Dec 1; 4 (6): e425. doi: 10.1002/mco2.425. PMID: 38045828; PMCID: PMC10691302].

Регенеративная медицина - это передовая и инновационная область исследований, направленная на восстановление или замену дисфункциональных клеток, тканей или органов организма [Mao A.S., Mooney D.J. Regenerative medicine: current therapies and future directions. Proc Nat Acad Sci USA. 2015; 112 (47): 14452-14459]. Одним из направлений является доставка необходимых клеток или биологически активных веществ к поврежденным тканям, ускоряющих регенерацию эндометрия [Zhao W., Jin K., Li J. et al. Delivery of stromal cell-derived factor 1α for in situ tissue regeneration. J Biol Eng. 2017; 11(1): 1-12]. В настоящее время для терапии патологий эндометрия, требующих улучшения восстановления, используются такие технологии как плазма богатая тромбоцитами (PRP), мононуклеары периферической крови (МНК) и мезенхимальные стволовые клетки (МСК). Как сообщается, в целом механизмы действия методов заключаются в индукции выработки цитокинов, факторов роста, других регуляторных молекул, что приводит к снижению активности естественных клеток-киллеров, уменьшение Th17 и Th1, а также увеличение Treg-клеток и Th2 [Gharibeh N., Aghebati-Maleki L., Madani J., Pourakbari R., Yousefi M., Ahmadian Heris J. Cell-based therapy in thin endometrium and Asherman syndrome. Stem Cell Res Ther. 2022 Jan 28; 13 (1): 33. doi: 10.1186/s13287-021-02698-8. PMID: 35090547; PMCID: PMC8796444].

PRP отличается своей безопасностью и применяется с 1970-х годов. Безопасность терапии посредством инфузии PRP объясняется тем, что ее готовят из аутологичной крови. Из PRP высвобождаются многочисленные хемокины, цитокины и факторы роста, хранящиеся в альфа-гранулах тромбоцитов, благодаря этому обеспечиваются влияние на регенерацию тканей [Etulain J. et al. An optimised protocol for platelet-rich plasma preparation to improve its angiogenic and regenerative properties. Sci Rep. 2018; 8 (1): 1-15]. Процессы, на которые влияют молекулы, включают ангиогенез, ремоделирование внеклеточного матрикса, а также дифференцировку, пролиферацию и рекрутирование стволовых клеток [Farimani M. et al. Successful pregnancy and live birth after intrauterine administration of autologous platelet-rich plasma in a woman with recurrent implantation failure: a case report. Int J Reprod BioMed. 2017; 15 (12): 803]. Согласно данным метаанализов разных лет и рандомизированным контролируемым исследованиям, использование PRP у пациенток с ПНИ повышаются показатели исходов беременности, включая частоту клинической беременности, частоту химической беременности, частоту имплантации, частоту живорождения и частоту абортов по сравнению с контрольной группой [Huang C., Ye X., Ye L., Lu L., Liu F. Platelet-Rich Plasma Intrauterine Infusion as Assisted Reproduction Technology (ART) to Combat Repeated Implantation Failure (RIF): A Systematic Review and Meta-Analysis. Iran J Public Health. 2023 Aug; 52 (8): 1542-1554. doi: 10.18502/ijph.v52i8.13394. PMID: 37744529; PMCID: PMC10512147.; Deng H., Wang S., Li Z., Xiao L., Ma L. Effect of intrauterine infusion of platelet-rich plasma for women with recurrent implantation failure: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol. 2023 Dec; 43 (1): 2144177. doi: 10.1080/01443615.2022.2144177. Epub 2022 Nov 17. PMID: 36397660; Mouanness M., Ali-Bynom S., Jackman J., Seckin S., Merhi Z. Use of Intra-uterine Injection of Platelet-rich Plasma (PRP) for Endometrial Receptivity and Thickness: a Literature Review of the Mechanisms of Action. Reprod Sci. 2021 Jun; 28 (6): 1659-1670. doi: 10.1007/s43032-021-00579-2. Epub 2021 Apr 22. PMID: 33886116.; Nazari L., Salehpour S., Hosseini M.S., Moghanjoughi P.H. The effects of autologous platelet-rich plasma in repeated implantation failure: a randomized controlled trial [Internet]. Human Fertil. 2020. 209-13. Available from: 10.1080/14647273.2019.1569268].

Согласно сравнительной оценке эффективности и безопасности 36 методов лечения или вмешательств при ПНИ внутриматочная инстилляция МНК может улучшить частоту имплантации, кумулятивную частоту наступления беременности и частоту живорождения. МНК координируют весь процесс имплантации и поддерживают эмбриональное развитие, усиливая рецептивность эндометрия через местные иммунные клетки и индукцию гормонов в микроокружении эндометрия [He Y., Tang R., Yu H., Mu H., Jin H., Dong J., Wang W., Wang L., Chen S., Wang X. Comparative effectiveness and safety of 36 therapies or interventions for pregnancy outcomes with recurrent implantation failure: a systematic review and network meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2023 Oct; 40 (10): 2343-2356. doi: 10.1007/s10815-023-02923-8. Epub 2023 Sep 4. PMID: 37661207; PMCID: PMC10504168].

Матанализ внутриматочного использования МНК при ПНИ показал вероятность клинической беременности (ОР: 1,92, 95% ДИ: 1,48–2,49; P <0,001) и вероятность живорождения (ОР: 1,93, 95% ДИ: 1,35–2,76; P <0,001) в два раза выше, чем в контрольной группе [Maleki-Hajiagha A., Razavi M., Rezaeinejad M., Rouholamin S., Almasi-Hashiani A., Pirjani R., Sepidarkish M. Intrauterine administration of autologous peripheral blood mononuclear cells in patients with recurrent implantation failure: A systematic review and meta-analysis. J Reprod Immunol. 2019 Feb; 131:50-56. doi: 10.1016/j.jri.2019.01.001. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30684765].

Использование МСК на данный момент имеет экспериментальный характер и широко не внедрен в общую практику в связи с трудоёмким и дорогостоящим процессом приготовления и культивирования клеток и сопряжен с риском канцерогенеза [Fehrer C., Lepperdinger G. Mesenchymal stem cell aging. Exp. Gerontol. 2005; 40: 926-930. doi: 10.1016/j.exger.2005.07.006]. Общепризнано, что терапевтические эффекты МСК обусловлены главным образом их иммуномодулирующей функцией, которая осуществляется наряду с противовоспалительным действием посредством регуляции лимфоцитов как адаптивной, так и врожденной иммунной системы [Schwartz R.E. et al. Multipotent adult progenitor cells from bone marrow differentiate into functional hepatocyte-like cells. J Clin Investig. 2002; 109 (10): 1291-1302]. МСК способны регулировать функцию и пролиферацию Т-клеток, балансировать активность Th2 и Th1, активировать функции Treg, подавлять функции B-клеток, ингибировать функцию и пролиферацию NK-клеток и предотвращать активацию и созревание дендритных клеток [Dai W. et al. Allogeneic mesenchymal stem cell transplantation in postinfarcted rat myocardium. Circulation. 2005; 112 (2): 214-223]. Более того, МСК способны стимулировать пролиферацию и секрецию цитокинов врожденных лимфоидных клетках. Регуляция иммуномодулирующих функций МСК осуществляется с учетом воспалительных состояний их микроокружения [Bae J.S. et al. Bone marrow-derived mesenchymal stem cells promote neuronal networks with functional synaptic transmission after transplantation into mice with neurodegeneration. Stem cells. 2007; 25 (5): 1307-1316]. Исследования влияния стволовых клеток на эндометрий показали, что высвобождение различных биоактивных молекул из МСК, которые модулируют воспаление и другие иммунные реакции и активируют ткане-специфичные клетки-предшественники, может привести к полноценной регенерации тканей эндометрия [Saha S., Roy P., Corbitt C., Kakar S.S. Application of Stem Cell Therapy for Infertility. Cells. 2021 Jun 28; 10 (7): 1613. doi: 10.3390/cells10071613. PMID: 34203240; PMCID: PMC8303590].

Из вышеперечисленных фактов следует вывод, что независимо от применяемого метода и вида вводимых клеточных агентов (тромбоциты, МНК, МСК) регенеративный эффект обеспечивается не самими клетками, а продуктами их секреции. С 2010 года совокупность регуляторных моллекул, экспрессируемых организмом и секретируемых во внеклеточное пространство носит собирательное название «Секретóм» [Agrawal G.K., Jwa N.S., Lebrun M.H., Job D., Rakwal R. (February 2010). "Plant secretome: unlocking secrets of the secreted proteins". Proteomics. 10 (4): 799-827. doi:10.1002/pmic.200900514. PMID 19953550. S2CID 20647387]. Секретом участвует в межклеточной коммуникации, включает в себя микровезикулы, экзосомы, факторы роста, хемокины, цитокины, иммунорегуляторные факторы, молекулы адгезии, протеазы, нуклеиновые кислоты, антимикробные пептиды, небелковые компоненты, такие как липиды, микроРНК и информационная РНК и т.д. и имеет решающее значение для регуляции ключевых биологических процессов [Waters R., Alam P., Pacelli S., Chakravarti A.R., Ahmed R.P.H., Paul A. Stem cell-inspired secretome-rich injectable hydrogel to repair injured cardiac tissue. Acta Biomater. 2018; 69: 95-106. doi: 10.1016/j.actbio.2017.12.025]. Использование в терапевтических целях выделенный секретом отдельно от клеточного компонента стал новым направлением в методах регенеративной медицины. Секретом позволяет исключить потенциальные риски, присутствующие в традиционной клеточной терапии. Выделенную субстанцию возможно стандартизировать по технологическому процессу, дозировать и оценивать эффективность и безопасность аналогичными способами традиционной медицины [Mitchell R., Mellows B., Sheard J., Antonioli M., Kretz O., Chambers D., Zeuner M.T., Tomkins J.E., Denecke B., Musante L. et al. Secretome of adipose-derived mesenchymal stem cells promotes skeletal muscle regeneration through synergistic action of extracellular vesicle cargo and soluble proteins. Stem Cell Res. Ther. 2019; 10: 116. doi: 10.1186/s13287-019-1213-1]. Секретомы тромбоцитов, МНК и МСК показывают соответствующий регенеративный эффект. К примеру, существует метод использования бесклеточной PRP с подобной обычной PRP эффективностью [Sills E.S., Rickers N.S., Wood S.H. “Intraovarian insertion of autologous platelet growth factors as cell-free concentrate: Fertility recovery and first unassisted conception with term delivery at age over 40”, Int J Reprod BioMed 2020; 18: 1081-1086. https://doi.org/10.18502/ijrm.v18i12.8030; Wu J., Piao Y., Liu Q., Yang X. Platelet-rich plasma-derived extracellular vesicles: A superior alternative in regenerative medicine? Cell Prolif. 2021 Dec; 54 (12): e13123. Doi: 10.1111/cpr.13123. Epub 2021 Oct 5. PMID: 34609779; PMCID: PMC8666280]. Полученный секретом с экзосомами из стволовых клеток костного мозга обладает эффектом аналогичным самим стволовым клетокам костного мозга в восстановлении поврежденного эндометрия [Yao Y., Chen R., Wang G., Zhang Y., Liu F. Exosomes derived from mesenchymal stem cells reverse EMT via TGF-β1/Smad pathway and promote repair of damaged endometrium. Stem Cell Res Ther. 2019 Jul 29; 10 (1): 225. doi: 10.1186/s13287-019-1332-8. PMID: 31358049; PMCID: PMC6664513]. Секретом МНК с успехом применялся для лечения острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, повреждения спинного мозга, инсульта и заживления ран [Beer L., Mildner M., Gyöngyösi M., Ankersmit H.J. Peripheral blood mononuclear cell secretome for tissue repair. Apoptosis. 2016 Dec; 21 (12): 1336-1353. doi: 10.1007/s10495-016-1292-8. PMID: 27696124; PMCID: PMC5082595]. Причём, состав секретома полученного из МНК (СМНК) имеет лишь незначительные отличия от секретома стволовых клеток в отношении пролиферации клеток [Bari E., Ferrarotti I., Torre M.L., Corsico A.G., Perteghella S. Mesenchymal stem/stromal cell secretome for lung regeneration: The long way through "pharmaceuticalization" for the best formulation. J. Control. Release. 2019; 309: 11-24. doi: 10.1016/j.jconrel.2019.07.022], хотя в получение СМНК технологически проще и дешевле, а количество МНК не ограничено по сравнению с любой популяцией стволовых клеток. Замечено, что аллогенные образцы СМНК от разных доноров можно объединять без потери терапевтического эффекта. Технология производства бесклеточного СМНК в качестве биологического лекарственного препарата в лиофилизированной форме организована в Австрии под названием APOSEC (апоптотический секретом) [Laggner M., Gugerell A., Bachmann C., Hofbauer H., Vorstandlechner V., Seibold M., Gouya Lechner G., Peterbauer A., Madlener S., Demyanets S., Sorgenfrey D., Ostler T., Erb M., Mildner M., Ankersmit H.J. Reproducibility of GMP-compliant production of therapeutic stressed peripheral blood mononuclear cell-derived secretomes, a novel class of biological medicinal products. Stem Cell Res Ther. 2020 Jan 3; 11 (1): 9. doi: 10.1186/s13287-019-1524-2. PMID: 31900195; PMCID: PMC6942406]. Исследования механизма действия показали максимальное терапевтическое действие только при совокупности всех секретируемых факторов МНК по сравнению отдельно выделенных из СМНК классов биомолекул [Laggner M., Gugerell A., Bachmann C., Hofbauer H., Vorstandlechner V., Seibold M., Gouya Lechner G., Peterbauer A., Madlener S., Demyanets S., Sorgenfrey D., Ostler T., Erb M., Mildner M., Ankersmit H.J. Reproducibility of GMP-compliant production of therapeutic stressed peripheral blood mononuclear cell-derived secretomes, a novel class of biological medicinal products. Stem Cell Res Ther. 2020 Jan 3; 11 (1): 9. doi: 10.1186/s13287-019-1524-2. PMID: 31900195; PMCID: PMC6942406]. Клиническое исследование в 2015 году (ClinicalTrials.gov: NCT02284360) с использованием секретомной терапии на основе МНК назвали «прорывом в регенеративной медицине» [https://cluster.meduniwien.ac.at/mnc/news/single- view/?tx_ttnews%5Btt_news%5D=1817&cHash=317a1cd9f936f63b862e121fa90ddb02]. В настоящее время данное направление активно развивается в ряде стран [L P.K., Kandoi S., Misra R., S V, K R, Verma R.S. The mesenchymal stem cell secretome: A new paradigm towards cell-free therapeutic mode in regenerative medicine. Cytokine Growth Factor Rev. 2019 Apr; 46: 1-9. doi: 10.1016/j.cytogfr.2019.04.002. Epub 2019 Apr 2. PMID: 30954374]. Однако пионерами в области мировой секретомной терапии были отечественные учёные. В 1987 году на кафедре иммунологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова под руководством д.м.н., профессора, академика РАЕН, заслуженного деятеля науки Российской Федерации Ковальчука Леонида Васильевича и д.м.н., профессора Ганковской Людмилы Викторовны впервые была разработана медицинская технология получения пептидов из МНК пациента, стабилизации, лиофилизации и применении их в качестве лечебного средства. Данный метод получил название «персонифицированной иммунотерапии» и был разрешен к применению [Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Локальная иммунокоррекция цитокинами // Аллергол. и клин. иммунол. 1999. №1. С. 64-71]. Регуляторные молекулы МНК в то время носили термин «Лимфокины» - биологически активные вещества, синтезируемые и выделяемые всеми популяциями лимфоцитов, с их помощью осуществляется кооперация, координация и регуляция функции клеток [«Биологический энциклопедический словарь.» Гл. ред. М.С. Гиляров; Редкол.: А.А. Бабаев, Г.Г. Винберг, Г.А. Заварзин и др. - 2-е изд., исправл. - М.: Сов. Энциклопедия, 1986]. Соответственно, супернатант, содержащий лимфокины сокращенно назывался «Суперлимф». В 2003 году на коммерческий рынок вышло лекарственное средство в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для местного применения 0,1 мг с регистрационным номером №P N002447/01-2003 от 12.05.2003 с одноименным названием «Суперлимф». Согласно инструкции, он применялся для лечения раневых процессов различной этиологии, сопровождающихся воспалением, нарушением репарации и локальных иммунных механизмов: гнойные раны, трофические язвы, вялотекущие раны у больных с иммунодефицитными состояниями, послеоперационные раны, в том числе, раны матки и передней брюшной стенки, раны промежности с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений, травмы глаза, комплексное послеоперационное лечение глаукомы с целью профилактики избыточного рубцевания. Информация о методе с использованием пептидно-белкового комплекса Суперлимф № 98/213 содержится в Государственном Реестре новых медицинских технологий Министерства здравоохранения Российской Федерации. Иммунопептиды являются универсальными регуляторами клеточных функций, играют ключевую роль в развитии практически всех типов иммунных реакций, воспалительных и регенераторных процессов [СРЕДСТВО ДЛЯ ИММУНОСТИМУЛЯЦИИ Российский патент 2000 года по МПК A61K35/14 A61K38/19, RU 2145500 C1], было доказано, что СМНК свиньи обладают сходными терапевтическими эффектами на регенеративные процессы человека. Установлена высокая степень гомологии между трансплантационными антигенами и структурой цитокинов человека и свиньи [Soller J.T., Murua-Escobar H., Willenbrock S., Janssen M., Eberle N., Bullerdiek J., Nolte I. Comparison of the human and canine cytokines IL-1(alpha/beta) and TNF-alpha to orthologous other mammalians. J Hered. 2007; 98 (5): 485-90. doi: 10.1093/jhered/esm025. Epub 2007 Jun 15. PMID: 17573384], поэтому в качестве источника МНК для лиофилизата Суперлимф используется свиная кровь, что обеспечивает возможность производить серийно препарат с доступной стоимостью. В настоящее время терапевтическая субстанция Суперлимф (Р N002448/01-2003) является основным действующим веществом одноименного лекарственного средства в вагинальных и ректальных суппозиториях (ЛП-№(004385)-(РГ-RU)). Можно считать, что в мировой практике именно Россия имеет неоспоримое преимущество в накопленном опыте клинического применения СНМК: более 300 научных трудов в разных сферах медицины и более 40 патентов на методологии с использованием препарата.

У пациентов с бесплодием СМНК в форме суппозиториев исследовался в терапии хронического эндометрита. В рандомизированном плацебо-контролируемом слепом исследовании комбинации со стандартным лечением ХЭ был выявлен более высокий удельный вес элиминации микробных агентов из полости матки и значимо сниженная степень выраженности ХЭ, что подтверждалось результатами молекулярно-генетических и иммуногистохимического исследований. Также на фоне патогенетически обоснованной терапии верифицирована тенденция к восстановлению рецепторного профиля эндометрия [Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Савичева А.М., Копылова А.А., Глушаков Р.И., Будиловская О.В., Крысанова А.А., Горский А.Г., Гзгзян А.М., Коган И.Ю. Эффективность локальной цитокинотерапии хронического эндометрита пациенток с бесплодием. Акушерство и гинекология. 2022; 2: 91-100.; Tapilskaya N.I., Tolibova G.Kh., Savicheva A.M., Kopylova A.A., Glushakov R.I., Budilovskaya O.V., Krysanova A.A., Gorskii A.G., Gzgzyan A.M., Kogan I.Yu. The effectiveness of local cytokine therapy for chronic endometritis in patients with infertility. Obstetrics and Gynecology. 2022; (2): 91-100. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/ aig.2022.2.91-100]. Другие исследователи продемонстрировали более выраженное купирование хронического воспаления по сравнению со стандартной терапией и нормализацию рецептивности эндометрия (за счет увеличения числа пиноподий (в 1,27 раза) при сохранении превалирования экспрессии рецепторов прогестерона над рецепторами эстрогенов [Доброхотова Ю.Э., Ганковская Л.В., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С., Скальная В.С. Модулирование локальной экспрессии факторов врожденного иммунитета у пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием. Акушерство и гинекология. 2019; 5: 125-32; Dobrokhotova Yu.E., Gankovskaya L.V., Borovkova E.I., Zaidieva Z.S., Skalnaya V.S. Modulation of the local expression of innate immune factors in patients with chronic endometritis and infertility. Akusherstvo i Ginekologiya / Obstetrics and Gynecology. 2019; (5): 125–32. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.125-132]. Также использование СНМК в суппозитороиях улучшает показатели васкуляризации [Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Нугуманова О.Р. Улучшение процессов ангиогенеза и репродуктивных исходов у пациенток с хроническим эндометритом. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 145-152 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.145-152 [Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Nugumanova O.R. Improvement of angiogenesis and reproductive outcomes in patients with chronic endometritis. Akusherstvo i Ginekologiya / Obstetrics and gynecology. 2021; 3: 145-152 (in Russian) https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.145-15]. В исследовании выборкой в 2 252 пациентки с бесплодием и ХЭ общая частота наступления беременности в течение 6 месяцев после лечения составила 44,9% в группе СМНК против 26,1% (стандартная терапия). Показатель живорождения составил 37,3 и 21,1% соответственно, р<0,001 (ОР=1,77; 95% ДИ 1,55–2,03). Снижение риска выкидышей в ранние сроки в 6,3 раза и уменьшение риска рождения недоношенного ребенка в почти в 2 раза [Дикке Г.Б., Суханов А.А., Остроменский В.В., Кукарская И.И. Течение и исходы беременности у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» (рандомизированное контролируемое испытание в параллельных группах «ТЮЛЬПАН»). Акушерство и гинекология. 2023; 4: 132-144 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.74; Dikke G.B., Sukhanov A.A., Ostromensky V.V., Kukarskaya I.I. Course and outcomes of pregnancy in patients with chronic endometritis and impaired reproductive function after receiving complex treatment with drug Superlymph: randomized control trial in parallel groups “TULIP”. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2023; (4): 132-144 (in Russian) https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.74]. В исследовании с выборкой в 600 пациентов, прошедших программы ВРТ с переносом криоконсервированного эмбриона на фоне приема суппозиториев СМНК, беременность наступила у 57,0% против 38,7% (ОР=1,47; 95% ДИ: 1,24-1,75, р<0,001), живорождение - у 45,3 и 20,7% соответственно (ОР=2,19; 95% ДИ: 1,70-2,83, р<0,0001). Те же показатели среди пациенток 35 лет и более были выше при приеме препарата «Суперлимф» - в 1,6 и 2,6 раза соответственно, равно как и при бесплодии продолжительностью 5 лет и более. Терапия препаратом «Суперлимф» способствовала снижению риска выкидыша в ранние сроки, преждевременных родов и рождения маловесных детей в 2 раза по сравнению с терапией без него, преэклампсии - в 2 раза, гипоксии и задержки роста плода – в 3 раза, антенатальной гибели плода - в 6,7 раза соответственно [Суханов А.А., Дикке Г.Б., Остроменский В.В., Кукарская И.И., Шилова Н.В. Течение и исходы беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, у пациенток с хроническим эндометритом, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» на прегравидарном этапе (рандомизированное контролируемое испытание «ТЮЛЬПАН 2»). Акушерство и гинекология. 2023; 8: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.190 [Sukhanov A.A., Dikke G.B., Ostromensky V.V., Kukarskaya I.I., Shilova N.V. Course and outcomes of pregnancy following IVF in patients with chronic endometritis receiving complex treatment with the Superlymph medication at the preconception stage (TULIP 2 randomized controlled trial). Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2023; (8): B https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.190].

Представленные данные клинических исследований дают основание для предположения о пользе применения СМНК у пациентов с ПНИ. Согласно проведенному поиску в европейской научной литературе отсутствует использование СМНК в процедурах инстилляции полости матки, аналогичных PRP, МНК, СМК.

Отечественный лиофилизат СМНК с успехом использовали для лечения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием спаечного генеза [Снимщикова И.А., Пехото O.K., Анцупова B.C., Медведев А.И., Ререкин И.А., Шманева И.А. «Новые технологии в лечении трубно-перитонеального бесплодия спаечного генеза» 2005; Snimshchikova I.A., Pehoto O.K., Antsupova B.S., Medvedev A.I., Rerekin I.A., Shmaneva I.A. “New technologies in the treatment of tubo-peritoneal infertility of adhesive origin” 2005]. Процедура осуществлялась после тщательного туалета брюшной полости путем орошения органов малого таза раствором Суперлимфа в дозе 200 мкг на 20 мл физиологического раствора. В течение последующих двух суток (через 24 и 48 часов) инстилляции проводились путем введения препарата через модифицированный микроирригатор. В послеоперационном периоде через трое суток выполнялась гидросонография и трансцервикальная инстилляция препаратом Суперлимф в дозе 10 мкг/мл. Для сохранения пролонгированного эффекта повторный курс лечения проводили спустя 1 месяц после операции, используя суппозитории Суперлимфа 25 ЕД в течение 10 дней. Наступление беременности в сроки до двух лет наблюдалось у 45% женщин, получавших оптимизированную схему лечения, и у 26% пациенток, которым проводилась традиционная терапия.

Существует способ профилактики эндометрита после кесарева сечения (Российский патент 1999 года по МПК A61K38/19 A61B17/42): во время операции кесарева сечения полость матки и область швов орошают комплексом СНМК 150-200 мкг/мл и повторно в 1 сутки послеоперационного периода в полость матки по катетеру также вводят комплекс естественных цитокинов в количестве 6 мл.

Учитывая схемы введения в полость матки PRP, МНК и СМК, используемые в мировой практике и российский опыт, нами были разработан способ повышения репродуктивных исходов у пациентов с повторяющимися неудачами имплантацией эмбриона с использованием СНМК терапевтической субстанции Суперлимф (Р N002448/01-2003).

Известен способ лечения тонкого эндометрия (патент RU 2646508 C1, 05.03.2018, Бюл. №7 «Способ лечения тонкого эндометрия» авторы Кравченко Е.Н.,Цыганкова О. Ю., Кропмаер К. П.) «эндометрий однократно орошают аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, в количестве 0,5-1 мл в качестве предгравидарной подготовки либо на фоне заместительной гормонотерапии в позднюю фазу пролиферации менструального цикла, а также вводят аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, парацервикально на границе передней и боковой частей свода влагалища на глубину 0,5 см объемом по 1,5 мл с одной и с другой стороны на 17 и 19 часах».

Известен способ лечения тонкого эндометрия (патент RU 2748490 C1, 26.05.2021, Бюл. №15 «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ «ТОНКОГО» ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ПОМОЩИ АУТОЛОГИЧНОЙ ПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ» авторы Аполихина И. А, Эфендиева З.Н., Калинина Е.А., Федорова Т.А., Фатхудинов Т.Х., Быстрых О.А.) «В пролиферативную фазу менструального цикла (до 10 дня) проводят инъекционное введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet-rich plasma (PRP)), под контролем офисной гистероскопии в условиях малой операционной под внутривенной анестезией. При этом введение аутологичной PRP производится в объеме 35-40 мл иглой «МИТ» непосредственно в толщу эндометрия на глубину 2-3 мм».

Известен способ лечения тонкого эндометрия (патент RU 2765600 C1, 01.02.2022, Бюл. №4 «Способ лечения тонкого эндометрия и игла для его осуществления» авторы Казанцев В.А., Феоктистов А.А.) «на 10 день менструального цикла проводят ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком для уточнения толщины эндометрия, и при толщине эндометрия менее 7 мм проводят подслизистое введение аутологичной плазмы, предварительно приготовленной в день процедуры. Для этого во время проведения гистероскопии с помощью заявленной иглы производят инъекции аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, в эндометрий пациентки, причем инъекции объёмом 0,5 мл проводят по всей площади полости матки на расстоянии 5 мм друг от друга».

Известен способ лечения патологий эндометрия (патент RU 2725006 C2, 29.06.2020, Бюл. №19 «ТЕРАПИЯ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ ПРИ ПАТОЛОГИЯХ ЭНДОМЕТРИЯ» авторы СИМОН Карлос, САНТАМАРИЯ Хавьер, ПЕЛЬИСЕР Антонио, СЕРВЕЛЬО Ирен) «введение эффективного количества аутологичных CD133+ стволовых клеток, полученных из костного мозга (BMDSC), в артерии матки у субъекта, нуждающегося в этом, для индукции регенерации эндометрия».

Недостатки аналогов:

Клеточная терапия сопряжена с рядом существенных недостатков и ограничений. Они касаются доступности, низкой пролиферативной способности, качества и функциональной активности получаемых живых клеток, а так отсутствия контроля над влиянием микроокружения на поведение трансплантированных клеток. Существуют риски иммунной несовместимости, туморогенности и передачи инфекций [Mao A.S. and Mooney D.J. (2015) Regenerative medicine: current therapies and future directions. Proc. Natl. Acad. Sci 112, 14452-14459], [Laurencin C.T. and McClinton A. (2020) Regenerative cell-based therapies: cutting edge, bleeding edge, and off the edge. Regen. Eng. Transl. Med 6, 78-89], [Lukomska B. et al. (2019) Challenges and controversies in human mesenchymal stem cell therapy. Stem Cells Int. 2019, 9628536].

Определено, что регенеративным эффектом плазмы, богатой тромбоцитами или мононуклеаров периферической крови или стволовых клеток (МСК), обладает не наличие концентрированных тромбоцитов или МНК или МСК, а содержание регуляторных молекул, которые тромбоциты выделяют. Именно поэтому отсутствует ожидаемое терапевтическое действие, соответственно и результативность терапии, так как определено, что на концентрацию факторов роста, цитокинов, ангиогенных факторов и т.д. в получаемой аутоплазме влияет целый ряд обстоятельств - объём и содержание тромбоцитов, содержание лейкоцитов, содержание эритроцитов, объём и форма контейнеров, скорость и продолжительность центрифугирования, вид антикоагулянта, активированное или не активированное состояние плазмы, вид активирующего агента, пол, состояние пациента, используемая техника центрифугирования [Маланин Д.А., Трегубов А.С., Демещенко М.В., Черезов Л.Л. «PRP-Терапия при остеоартрите крупных суставов» Волгоград: Издательство ВолгГМУ, 2018].

Недостатки клеточной терапии включают в себя [Guidelines for the Use of Platelet Rich Plasma Presented by The International Cellular Medical Society DRAFT Version 1.0; Маланин Д.А., Трегубов А.С., Демещенко М.В., Черезов Л.Л. PRP-ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ Волгоград: Издательство ВолгГМУ, 2018 с дополнением]:

• Инвазивность метода;

• Широкий перечень абсолютных и относительных противопоказаний;

• Проводить процедуру должен только опытный доктор, соблюдающий все правила анестетики и подготовки крови. В противном случае возможно инфицирование и осложнения;

• Риск инфицирования медицинского персонала;

• Наличие сертифицированного работоспособного специального оборудования и расходных материалов для приготовления;

• Наличие лицензии на медицинские виды услуг;

• Наличие соответствующего помещения для проведения процедуры;

• Оперативность действий при выполнении процедуры;

• Готовность пациента;

•Наличие противошокового оборудования и медикаментов;

• Наличие достаточного времени на процедуру;

• Высокая стоимость процедуры;

• Отсутствие законодательной основы.

Секретом включает различные сывороточные белки, факторы роста, ангиогенные факторы, противомикробные пептиды, гормоны, цитокины, белки матрикса, протеазы и ферменты, а также внеклеточные везикулы, которые транспортируют липиды, белки, подтипы РНК и ДНК, хемокины, и даже в небольшом количестве - липидные медиаторы.

Бесклеточная терапия на основе секретомов имеет существенные преимущества перед использованием живых клеток в плане безопасности применения [Vizoso F.J. et al. (2017) Mesenchymal stem cell secretome: toward cell-free therapeutic strategies in regenerative medicine. Int. J. Mol. Sci 18, 1852]. В последнее десятилетие секретомная терапия стала многообещающим подходом по преодолению ограничений, связанных с клеточной терапией для регенерации тканей и органов [Daneshmandi L., Shah S., Jafari T., Bhattacharjee M., Momah D., Saveh-Shemshaki N., Lo K.W., Laurencin C.T. Emergence of the Stem Cell Secretome in Regenerative Engineering. Trends Biotechnol. 2020 Dec; 38 (12): 1373-1384. doi: 10.1016/j.tibtech.2020.04.013. Epub 2020 Jul 1. PMID: 32622558; PMCID: PMC7666064].

Перечисленные преимущества относятся к бесклеточной готовой субстанции Суперлимф (Р N002448/01-2003), содержащей лиофилизированный секретом мононуклеаров периферической крови.

Задача: Учитывая морфологические нарушения в тканях, нарушения в иммунном статусе эндометрия у пациентов с ПНИ обеспечить локально стимуляцию метаболических, регенеративных и иммунных факторов обновления эндометрия для нормализации его рецептивности, что ожидаемо улучшит репродуктивные исходы.

Раскрытие изобретения

Технический результат заключается в обеспечении локальной стимуляции метаболических, регенеративных и иммунных факторов обновления эндометрия для нормализации его рецептивности, что ожидаемо улучшит репродуктивные исходы.

Указанный технический результат достигается за счет доставка терапевтической субстанции Суперлимф (Р N002448/01-2003) непосредственно в полость матки в виде инстилляции для воздействия на ткани эндометрия. За счет нижеизложенных приемов.

Техническое воплощение:

Растворенную терапевтическую субстанцию Суперлимф от 100 до 300 мкг, содержащую лиофилизированный секретом мононуклеаров периферической крови (СМНК) растворяют в 1-2 мл 0,9% натрия хлористого для инъекций в течение 1-2 мин и вводят внутриматочно после растворения немедленно. Время экспозиции не менее 10 минут после внутриматочного введения, пациентка остаётся на гинекологическом кресле в течение этого времени.

Кратность внутриматочных инстилляций подбирается в зависимости анамнеза пациента, состояния эндометрия, согласно клинико-лабораторным данным и выраженностью подтверждённой патологии эндометрия, а также необходимостью интенсивной терапии, требующей улучшение регенеративных процессов:

Раствор «Суперлимф» От 2 до 4 раз в течение менструального цикла на 6-8, 10-12, 14-16 и 18-20 дни менструального цикла, т.е. в пролиферативную и раннюю секреторную фазу эндометрия - 4 раза при повторяющихся неудачах имплантации эмбриона с отягощенным гинекологическим анамнезом, при недостаточном развитии слизистой оболочки матки во время циклов лечения бесплодия, у женщин старше 40 лет, в связи со сниженными регенераторными способностями эндометрия; гипотрофический или рефрактерный эндометрий; низкий индекс субэндометриальной васкуляризации (VFI); повторные выкидыши (иммунологические/реологические или идиопатические); нарушения имплантации (иммунологические/реологические или идиопатические); акушерские риски, обусловленные различными патологиями плаценты).

- 3 раза в течение менструального цикла на 6-8, 10-12, 14-16 при повторяющихся неудачах имплантации эмбриона и наличии сопутствующей патологии матки и устранение маточных инфекций и воспалений – аденомиз; миома; синдром Ашермана; хронический эндометрит);

- 2 раза в течение менструального цикла на 6-8, 10-12 при повторяющихся неудачах имплантации эмбриона и остром эндометрите, тонком эндометрии.

Осуществление изобретения

Перед инстилляцией терапевтическую субстанцию Суперлимф растворяют в 1-2 мл 0,9% натрия хлористого для инъекций в течение 1-2 мин и вводят внутриматочно после растворения немедленно. Время экспозиции не менее 10 минут после внутриматочного введения, пациентка остаётся на гинекологическом кресле в течение 10-15 минут. Возможно сочетание с другими лекарственными препаратами, например с рекомбинантным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ). Для введения в полость матки используют «катетер для внутриматочной инсеминации». Курс инстилляций от 1 до 3 месяцев до удовлетворительных показателей эндометрия. Курсы проводят на этапе подготовки эндометрия к имплантации эмбриона (прегравидарной подготовки) на ряду со стандартной терапией, включающей использование циклической гормональной терапией препаратами эстрадиола и прогестерона. Как правило, после двух курсов внутриматочных инстилляций проводиться пайпель аспиратор из полости матки на иммуногистохимическое (ИГХ) исследование и рецепторный аппарат эндометрия и в зависимости от результата возможен третий курс лечения.

Клинические примеры:

Пациентка Ш. 1983 г.р. (39 лет). Бесплодие первичное - 10 лет. В анамнезе 5 протоколов ЭКО. В 2017 г. короткий с антагонистами (12/8/2) - отрицательный, в 2018 г. короткий с антагонистами (8/6/2) - внематочная беременность слева, ЛПС, тубэктомия слева. В 2019 г. длинный протокол (8/5/2) - внематочная справа, ЛПС, тубэктомия справа. В 2020 г. протокол с антагонистами (5/3/2) - отрицательный. В 2020 г. - криоперенос - отрицательный. В 2021 г. - протокол с минимальной стимуляцией, параллельно с донорскими ооцитами (ДО) и донорской спермой (ДС), 2 криопереноса- отрицательные, 1 - биохимическая беременность. Неоднократно проводились курсы АБ-терапии, гистероскопия, PRP матки. Пациентка наблюдается в клинике с октября 2021года. Антимюллеров гормон (АМГ) - 0,36нг/мл. У мужа - нормозооспермия. По результатам УЗИ - патологии не выявлено, М-эхо в периовуляторный период максимально 7,5 мм - наличие тонкого эндометрия. Сопутствующая патология - РВНС по гипертоническому типу. ИМТ - 27. Учитывая многократные неудачи паре проведена программа с ДО в 2021 г.- результат отрицательный. 2 криопереноса с ДО - отрицательные. В 2022 г. проведен перенос донорского эмбриона (ДЭ) с ПГТ-А - результат отрицательный. В 2022 г. проведена программа с ДО 3/3/2 и параллельно со своими клетки с минимальной стимуляцией 3/2/1, перенесено 2 эмбриона (1 свой, 1 с ДО), результат - отрицательный. Оставшийся эмбрион с ДО протестирован. Пациентка в мае 2023 г. препарат Суперлимф 100 мкг вводился в полость матки в 1 фазу менструального цикла на фоне циклической гормональной эстроген-гестагенной терапии на 6, 10 и 14 день менструального цикла. По результатам гистероскопии и гистологического исследования аспирата полости матки исключены хронический эндометрит и внутриматочная патология. В протоколе отмечено увеличение толщины эндометрия с 7,5 мм до 8,1 мм, уменьшение индекса резистентности в спиральных артериях по УЗДС, количества субэндометриальных сокращений. В результате лечения наступила маточная беременность, на сроке 36,4 недели проведено экстренное Кесарево сечение (ЭКС), родилась здоровая девочка.

Пациентка А., 1977 г.р. (44 года). Бесплодие вторичное 2 года, в анамнезе 1 - естественные роды в 1998 г., в 2014 г. - малое К/С на сроке 21-22 недели по мед. показаниям (тяжелый гестоз, ЗВУР) от 1 мужа. В 2016 г. - неразвивающаяся беременность на сроке 8-9 недель, abrasio, от 2 мужа, в 2017 г. - неразвивающаяся беременность на сроке 6-7 недель, медикаментозное прерывание. В 2019 г. - самопроизвольный выкидыш на сроке 6-7 недель, abrasio. В 2017 г. гидроэхолокация (ГЭЛ) - маточные трубы проходимы, гистероскопия - полипы эндометрия, удалены. Проведены 2 искусственные инсеминации спермой мужа (ИИСМ) - результат отрицательный. В клинике наблюдается с июня 2021 г., АМГ на момент обращения 0,37 нг/мл, ИМТ - 34, миома матки малых размеров. Сопутствующие заболевания - АИТ с исходом в гипотиреоз, компенсирован Эутироксом, Гипертоническая болезнь 1 ст., 2 ст., риск 3. Ожирение 1. У мужа - нормозооспермия. Учитывая анамнез, возраст пациентки предложена программа с ДО, как максимально эффективная. В 2021 г. проведено 3 переноса эмбрионов с ДО - результат отрицательный. Пациентка направлена на лапароскопию (ЛПС) для исключения патологии маточных труб, в 2022 г. проведена диагностическая ЛПС + гистероскопия (ГСК), маточные трубы интактны, полость матки без патологии. В 2022 г. пациентка настояла на своей стимуляции - в результате 3 протоколов ЭКО получен 1 эмбрион, протестирован (эуплоидный), криоперенос - результат отрицательный. В 2023 г. проведена повторная программа с ДО, криоконсервировано 4 эмбриона. В сентябре 2023 г. препарат Суперлимф 300 мкг растворяли в 2 мл 0,9% хлористого натрия, вводился в полость матки 3 раза в течение менструального цикла на 6, 10 и 14 день. При этом препарат экспозиция препарата в полости матки составила 10 минут. Проведено 2 курса инстилляций по соответствующей кратности введения. В программе отмечено значительное увеличение толщины эндометрия с 7,2 до 9,3 мм, уменьшение субэндометриальных сокращений и индекса резистентности в спиральных артериях по УЗДС. В результате крипереноса наступила маточная беременность, ЭКС на сроке 33 недели (47/2490), девочка.

Пациентка Т., 1999 г.р.

Анамнез - 2 самопроизвольных аборта в сроках 6-8 недель и 1 - замершая беременность при сроке беременности 5 недель. Результат пайпель - аспирата проведенный 07.04.2022 (21 день цикла) указал на наличие очаговой неполноценной секреторной трансформации желез на фоне хронического эндометрита. Проведены комплексные диагностическо - лечебные мероприятия с обязательным использованием лиофилизата «Суперлимф» 200 мкг в 1 мл 0,9% натрия хлористого для внутриматочной инфузии 3 раза в течение менструального цикла на 6, 12, 16 день менструального цикла. Экспозиция 10 минут в полости матки. 2 курса. Результат пайпель - аспирата проведенный 19.12.2022 (21 день цикла) указал на норморецепторный ответ из полости матки. Беременность наступила через 2 месяца после окончания лечения, беременность протекала без осложнений и закончилась рождением здорового плода.

Пациентка П., 1995 г.р.

Анамнез - 1 аборт при сроке беременности 7-8 недель. 1 - замершая беременность при сроке беременности 5-6 недель, вторичное бесплодие в течение последующих 4 лет. ЭКО - без результата (2021 год). Результат пайпель - аспирата проведенный 31.03 2023 (20 день цикла) указал на наличие Хронического эндометрита с очаговой неполноценной секреторной трансформации желез. Проведены комплексные диагностические и лечебные мероприятия с использованием лиофилизата «Суперлимф» 200 мкг для внутриматочной инфузии 4 раза в течение менструального цикла на 8, 12, 16 и 20 дни менструального цикла 2 курса. Результат пайпель-аспирата, проведенный 18.02.2024 (23 день цикла) указал на норморецепторный ответ. Уровень экспрессии стероидных гормонов соответствует дню менструального цикла. Беременность наступила после ЭКО (22.03 2023). Беременность протекала без осложнений и закончилась рождением здорового плода.

Пациентка О., 1987 г.р. В анамнезе: 2 неудачные попытки ЭКО в 2018, 2019 гг. В 2021 верифицирован диагноз Хронический Эндометрит. Неоднократно проводились курсы АБ - терапии, гистероскопия, PRP матки. Апрель 2022 года перенос 1 эмбриона отличного качества в ЕЦ, поддержка второй фазы - Ипрожин 600 мг/сут (толщина эндометрия 7,1 мм), беременность не наступила. Октябрь 2022 года - пайпель биопсия, ИГХ. Диагноз Хронический Эндометрит не снят. Январь, Февраль, Март 2023 года проведено лечение с использованием лиофилизата «Суперлимф» 100 мкг для внутриматочной инфузии 2 раза в течение менструального цикла на 8, 12 дни ментструального цикла - 3 курса на фоне приёма ЗГТ. После проведенного лечения результат пайпель-аспирата, проведенный 21.04.2023 (23 день цикла) - норморецепторный ответ, отсутствие воспаления. Июнь 2023 - Беременность наступила после ЭКО. Беременность протекала без осложнений. Самостоятельные роды на сроке 39-40 недель, родилась здоровая девочка.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Порошок суперлимф от 100 до 300 мкг растворяют в 1-2 мл 0,9% натрия хлористого для инъекций в течение 1-2 мин и после растворения вводят внутриматочно, время экспозиции составляет не менее 10 минут. При этом пациентка остаётся на гинекологическом кресле в течение этого времени, а раствор препарата суперлимф вводят в полость матки от 2 до 4 раз в течение менструального цикла на 6-8, и/или 10-12, и/или 14-16, и/или 18-20 дни менструального цикла. Курс инстилляций выполняют в течение 1-3 месяцев. Способ позволяет обеспечить локальную стимуляцию метаболических, регенеративных и иммунных факторов обновления эндометрия для нормализации его рецептивности, что ожидаемо улучшит репродуктивные исходы. 5 пр.

Способ лечения пациенток с повторяющимися неудачами имплантации эмбриона при вспомогательных репродуктивных технологиях, отличающийся тем, что порошок суперлимф от 100 до 300 мкг растворяют в 1-2 мл 0,9% натрия хлористого для инъекций в течение 1-2 мин и после растворения вводят внутриматочно, время экспозиции составляет не менее 10 минут, при этом пациентка остаётся на гинекологическом кресле в течение этого времени, а раствор препарата суперлимф вводят в полость матки от 2 до 4 раз в течение менструального цикла на 6-8, и/или 10-12, и/или 14-16, и/или 18-20 дни менструального цикла, курс инстилляций выполняют в течение 1-3 месяцев.